Anda di halaman 1dari 13

Kepada Yth,

dr. Harancang Pandih K, Sp.A

LAPORAN KASUS II

PEMBIMBING:

dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si.Med


dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si.Med
dr. Neni Sumarni, Sp.A
dr. Adriana Lukmasari, Sp.A
dr. Harancang Pandih K, Sp.A

Disusun Oleh:
Tiara Larasati Widyaswara
030.13.190

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG
PERIODE 1 OKTOBER – 7 DESEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

i
LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Tiara Larasati Widyaswara


NIM : 030.13.190
UNIVERSITAS : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
JUDUL KASUS : Seorang anak perempuan dengan demam 7 hari dan
sariawan dimulutnya

BAGIAN : Ilmu Kesehatan Anak – RSUD K.R.M.T Wongsonegoro


Semarang

PEMBIMBING : dr. Harancang Pandih K, Sp.A

ii
Semarang, 21 Oktober 2018

dr. Harancang Pandih K, Sp.A

iii
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. L
Umur : 4/6/2014 ( 4 tahun)
Jenis Kelamin : Permepuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Pedurungan , Semarang
Tanggal masuk RS : 13/10/2018
Nomor Rekam Medis : 323599
Bangsal : NAKULA 4

ORANG TUA/WALI
Ayah Ibu
Nama : Tn. D Nama : Ny. M
Umur : 30 tahun Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa

A. DATA DASAR
1. Anamnesis (Autoanamnesis atau Alloanamnesis)
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. S (ibu kandung
pasien) pada tanggal 2018 jam 10.30 WIB di ruang tunggu lt 4 gedung NAKULA 4
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang.
Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : sariawan , dan nafsu makan menurun


2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO dengan
keluhan demam sejak 1 minggu SMRS. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi dan
cenderung naik turun. Demam dirasakan membaik sejak mendapatkan obat dari
klinik terdekat tetapi demamnya muncul lagi. Pasien juga merasakan kadang-kadang
pusing dan pasien juga mengeluh ada sariawan sejak hari rabu tanggal 10/10/2018

1
dimulut , gusi , bagian dalam pipi dan dilidah, sariawan dirasakan semakin banyak
bertambah. Sariawan dirasakan terasa perih atau nyeri saat sedang makan atau
minum ,sehingga pasien menjadi tidak nafsu makan. Batuk ,sesak nafas, pilek,
mual,muntah,diare,mimisan,perdarahan,digusi,kejang,penurunan,kesadaran,ganggua
n BAK dan BAB, dan ruam kulit semuanya disangkal. Pada hari sabtu tanggal
13/10/2018 orang tua pasien membawa pasien ke IGD RSUD K.R.M.T
WONGSONEGORO karena pasien masih demam selama 1 minggu dan sariawan
sehingga susah untuk makan dan minum.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Menurut keterangan ibu pasien, anak nya tidak ada riwayat trauma, kejang,
dan kelainan bawaan, dan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga:


Tidak ada yang memiliki riwayat sakit yang sama dalam keluarga, riwayat
hipertensi disangkal, riwayat diabetes mellitus disangkal, riwayat penyakit jantung
disangkal, riwayat penyakit paru disangkal, riwayat penyakit hati disangkal, riwayat
kelainan pembekuan darah disangkal, riwayat penyakit keturunan disangkal.

5. Riwayat Lingkungan dan Sosial:


Tempat tinggal orang tuanya, di sebuah rumah 1 lantai, dengan cukup
ventilasi, tidak lembab, membuang sampah pada tempat sampah, sumber air minum
yang digunakan untuk mandi dan mencuci berasal dari air sumur, sumber air minum
yang digunakan untuk minum sehari-hari berasal dari galon air minum isi ulang.

6. Riwayat Perinatal, Persalinan, dan Kelahiran:


Saat hamil, ibu memeriksakan kehamilan sebanyak tiga kali di bidan.
Riwayat demam, infeksi saluran kencing, radang panggul, keputihan, kencing manis,
trauma, dan perdarahan selama kehamilan disangkal. Ibu rutin minum vitamin dari
bidan.

2
7. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
- Pertumbuhan
 BB lahir : 3110 gram
 BB saat ini : 10,5 kg
 PB saat ini : 100 cm
- Perkembangan
 Tidak sesuai dengan usia

8. Imunisasi
Ibu pasien mengaku bahwa anaknya diimunisasi sejak dilahirkan.
Kesan : imunisasi dasar lengkap

9. Riwayat Makan dan Minum


Tidak ada masalah dalam makan dan minum pasien selama ini.

10. Riwayat Ekonomi


Ayah bekerja sebagai wiraswasta untuk menanggung keluarga yang terdiri
dari 1 istri. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS NON PBI.

11. Pemeriksaan Fisik


Pemeriksaan fisik dilakukan tgl 2018 jam 12.30 WIB di Ruang NAKULA 4
RSUD KRMT Wongsonegoro.
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Tanda Vital
- HR 136 x/m
- RR : 42 x/m
- T 36.6
- SaO2 98 %
Status gizi berdasarkan Z-Score WHO
Berat badan sekarang :
Tinggi badan :
 WHO :
1. TB/U : kurang dari - 0,6 SD: Perawakan normal

3
2. BB/U : kurang dari -2,6 SD : Gizi kurang
3. BB/TB : kurang dari -3,2 SD : Berat badan sangat kurus
Kesan : berat badan sangat kurus , perawakan tubuh normal , status
gizi kurang

a. Status Internus
- Kepala : Normocephal, ubun-ubun besar tidak menonjol, rambut
hitam dan distribusi merata, tidak ada kaku kuduk.
- Kulit : Tidak sianosis, ikterus (-), petechie (-), turgor kembali
baik
- Mata : Pupil bulat, isokor, Ø 4mm/ 4mm, refleks cahaya (+/+)
normal, konjungtiva bulbi anemis (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), cekung
(-/-)
- Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-), nyeri (-/-)
- Mulut : Bibir kering (-), bercak kecoklatan (+), sianosis (-),
pendarahan gusi (-), lidah kotor (-), sariawan (+)
- Tenggorok: tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak
melebar, hiperemis (-)
- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe mandibula (-).

- Thorax
1. Paru
 Inspeksi: Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis.
 Palpasi : sterm fremitus dextra et sinistra simetris
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi :
- suara dasar : vesikuler
- suara tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
2. Jantung
 Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
 Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea
mid clavicula sinistra, tidak melebar,tidak kuat angkat

4
 Perkusi batas jantung: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-),
bising (-)
3. Abdomen :
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : BU (+) normal
 Perkusi : timpani (+)
 Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri
tekan abdomen (-)
4. Genitalia: perempuan tidak ada kelainan
- Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Petechie -/- -/-
Capillary Refill Time <2" <2"

5
B. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Pemeriksaan 13/08/2018 Nilai Normal
Hemoglobin (g/dl) 12.4 11-15
Hematokrit (%) 36.30 40-52
Leukosit (/ul) 6.5 3.6-11.0
Trombosit (/ul) 276 150-400
Natrium (mmol/l) 134 125-147
Kalium (mmol/l) 4.60 2.50-5.00
Kalsium (mmol/l) 1.21 1.12-1.32
Natrium (mmol/l) 135.0 135.0-147.0

S typi H Negative Negative


S typi O Negative Negative

13
Urinalisis
- pH 5.0 4.8- 7.8
- protein negative negative
Feses
-epitel Epitel squamous /lpk
Amorf Negative
Bakteri Negative
Silinder Negative
Warna Kuning muda
Kristal Negative

C. RESUME
1minggu SMRS pasien dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS.
Demam dirasakan tidak terlalu tinggi dan cenderung naik turun. Demam dirasakan
membaik sejak mendapatkan obat dari klinik terdekat tetapi demamnya muncul lagi.
Pasien juga merasakan kadang-kadang pusing dan pasien juga mengeluh ada
sariawan sejak hari rabu tanggal 10/10/2018 dimulut , gusi , bagian dalam pipi dan
dilidah, sariawan dirasakan semakin banyak bertambah. Sariawan dirasakan terasa
perih atau nyeri saat sedang makan atau minum ,sehingga pasien menjadi tidak nafsu
makan.Batuk,sesak,nafas,pilek,mual,muntah,diare,mimisan,perdarahan,digusi,kejang
,penurunan,kesadaran,gangguan BAK dan BAB, dan ruam kulit semuanya disangkal.
Pada hari sabtu tanggal 13/10/2018 orang tua pasien membawa pasien ke IGD RSUD
K.R.M.T WONGSONEGORO karena pasien masih demam selama 1 minggu dan
sariawan sehingga susah untuk makan dan minum.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan HR 1 x/m, RR : x/m, T 36.6, SaO2 98 %,BB


saat pemeriksaan 10,5 kg Kesan : berat badan sangat kurus , perawakan tubuh

14
normal , status gizi kurang . Pada status general didapatkan sariawan didaerah dalam
pipi dan lidah.

C. DIAGNOSIS BANDING
HMDF

Demam tifoid

Malnutrisi

D. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama : stomatitis
Diagnosis sekunder : demam tifoid , HMDF , malnutrisi
Diagnosis komplikasi :gangguan gizi
Diagnosis gizi : Gizi kurang
Diagnosis social ekonomi : Cukup
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar dilakukan
Diagnosis Pertumbuhan : Garis pertumbuhan tidak sesuai usia
Diagnosis Perkembangan : Perkembangan tidak sesuai usia

E. TATALAKSANA
Initial Plan Terapi
 konsul gizi dan dokter gigi anak
Medikamentosa
 Infus RL 400ml /4 jam diganti KAEN 3B 30cc/jam
 Inj. Cefotaxim 250 mg /12 jam
 Paracetamol 3x1cth
 Nystatin drop 3x1 ml

15
Non medikamentosa
EDUKASI
a. Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang dialami

F. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal Hasil Pemeriksaan
14/8/2018 S: demam – sariawan + sulit makan
O:
KU : Tampak sakit sedang
HR : 139x/m
RR : 42 x/m, Sp.O2: 98%
Suhu : 36.7 ºC
A: observasi febris , HMDF
P:
 Infus RL 400ml /4 jam diganti KAEN 3B 30cc/jam
 Inj. Cefotaxim 250 mg /12 jam
 Paracetamol 3x1cth
 Nystatin drop 3x1 ml
 Cek UR, raber Gizi , konsul dr.g anak
15/8/2018 S: sariawan + sudah enak mau makan
O:
KU : compos mentis
HR : 121x/m
RR : 48x/m Sp.O2: 95-99%
Suhu : 36.8 ºC
A:observasi febris , HMDF
P:
 Terapi lanjut

16
 Besok konsul gizi dan dr.g
16/08/2018 S: tidak ada keluhan
O:
HR 128 x/m
RR 42 x/m
T 36.3
SaO2 : 95 %
A : HMDF , Malnutrisi
P:
 Boleh pulang tunggu dr. gizi  diajarkan minum susu
 Obat pulang : cefadroxil 2 x ½ cth ( 3 hari )

17