Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dIbawah ini

Nama : AHMAD HAYDIR

Nip : 1513298

Jabatan : KOLEKTOR

Alamat : JL.VETERAN RT 01. JUMBA AMUNTAI

Dengan ini menyatakan bahwa benar saudara AHMAD HAYDIR kehilangan / tercecer surat berharga
berupa Kwitansi.

- 1 (satu ) Buah / Lembar Kwitansi Pembayaran dari PT.NSS dengan Nomor :


KC2914000555

Telah terjadi pada hari Jumat tanggal 01 Agustus 2014 skj. 15.00 WITA.

Hilang / Tercecer dari Rumah di Flamboyan menunju Kantor NSS Pembataan sedang tagihan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanjung, 04, AGUSTUS 2015

Mengetahui, Pengaju,

FERDIANSYAH AHMAD HAYDIR

1222794/PIC A/R 1513298/KOLEKTOR