BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 62 tahun
Alamat : Sengeti
Pekerjaan : Wiraswasta
Masuk RS : 4 Juni 2018
No. MR : 484104

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Lemas
Keluhan Tambahan: Kepala pusing, rasa kesemutan di jari kaki dan tangan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang via poli interne RSUD Ahmad Ripin dengan keluhan lemas. Lemas
dirasakan sejak ± 3 hari SMRS. lemas disertai rasa pusing. Mual (-), muntah (-).
Selain itu pasien juga mengeluh adanya rasa kesemutan pada jari kaki dan tangan yang
dirasakan sejak ± 2 minggu SMRS. keluhan lain disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat Diabetes melitus ± sejak 7 tahun yang lalu dan tidak rutin
untuk kontrol
Riwayat Penyakit keluarga
Ibu pasien mempunyai riwayat penyakit DM
Riwayat Pengobatan
.-
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan tanggal 04 Juni 2018
Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda vital
- Tensi : 140/90
- Nadi : 88x/menit, irama reguler, kuat angkat
- RR :18x/menit
- Suhu : 36,7C
 Kepala : normocephal
- Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
- Telingan : sekret (-), darah (-)
- Hidung : nafas cuping hidung(-), epistaksis (-), sekret (-)
- Mulut : sianosis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-)
 Leher : pemebesaran KGB (-)
 Thoraks : simetris, retraksi (-)
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak meledar
- Perkusi : batas jantung tidak melebar
- Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur(-)
Pulmo
- Inspeksi : pergerakan nafas simetris, retraksi (-)
- Palpasi : fremitus taktil kanan sama dengan kiri
- Perkusi : sonor (+) di seluruh lapangan paru, redup (-)
- Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
 Abdomen
- Inspeksi : cembung
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Ekstremitas : akral hangat (+), udem (-), sianosis (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 04 Juni 2018
Darah Rutin :
 Hb : 6,5 g/dl
 Ht : 21,2 %
 Eritrosit : 3,06 juta/µL
 Leukosit : 6,06 / uL
 Trombosit: 137.000/uL
 MCV : 69,7 fL
 MCH :21,2 pg
 MCHC : 30,7 g/dl

Fungsi Ginjal :

 Ureum : 16 mg/dl
 Kreatinin : 1,2 mg/dl

GDP : 203 mg/dl

GD2PP : 214 mg/dl

V. USULAN PEMERIKSAAN
- HbA1C

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis: - Anemia sedang ec susp Nefropati DM
- Neuropati DM
- DM Tipe II

Diagnosis Banding
 Anemia megaloblastik
 Anemia defisiensi besi
VII.PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
- Tirah baring
- Diet Dm

Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm
- Pantoprazol vial 1x1
- Novorapid 3x12 U
- Lovemir 1x10 U
- Candesartan tab 8mg 1x1
- Transfusi PRC II kolf
(premedikasi : Furosemid Inj 1x1 amp)

VIII. Follow Up
Tanggal Follow up Terapi
04 juni 2018 S: lemas (+), kesemutan jari kaki dan P : - IVFD RL 20 tpm
tangan, pusing - Pantoprazol vial 1x1
O: TD : 140/90 mmhg - Novorapid 3x12 U
T/N : 36,8/75x - Lovemir 1x10 U
RR : 20 x/i - Candesartan tab 8mg
CA : +/+ 1x1
Lab : Hb : 6,5 g/dl - Amlodipin tab 5 mg 1x1
A :Anemia sedang ec susp Nefropati - Transfusi PRC II kolf
DM (premedikasi:Furosemid
Neuropati DM Inj 1x1 amp)
DM Tipe II

05 juni 2018 S : lemas, pusing, susah tidur, P: - IVFD RL 20 tpm

kesemutan jari kaki dan tangan - Pantoprazol vial 1x1
O : TD : 130/90 mmhg - Novorapid 3x12 U
T/N : 36,6/80x - Lovemir 1x10 U
RR : 18x - Candesartan tab 8mg
 CA : +/+ 1x1
Lab : Hb : 6,6 g/dl - Amlodipin tab 5 mg 1x1
GDS : 203 mg/dl - Alprazolam 1x0,25 mg
GD2PP : 214 mg/dl - Transfusi PRC 1 kolf
A : - Anemia sedang ec susp Premedikasi : inj
nefropati Dm furosemide 1x1 amp
- Neuropti Dm
- DM tipe II
06 juni 2018 S : kebas pada kaki dan tangan P : IVFD RL 20 tpm
O : TD : 120/80 mmhg Pantoprazole vial 1x1
T/N : 36,7/78x Novorapid 3x12 U
RR : 20x Lovemir 1x10 U
CA :+/+ Candesartan tab 8mg 1x1
Lab : Hb : 7,5 gr/dl Amlodipine tab 5 mg 1x1
A : - Anemia sedang ec susp Alprazolam 1x0,25mg (kp)
nefropati DM Mecobalamin tab 3x1
- Neuropati DM Tranfusi PRC 1 kolf (
- DM Tipe II premedikasi : inj furosemide
1x1amp)

07 juni 2018 S : kebas pada tangan dan kaki, P : pasien BLPL

O : TD : 120/90mmhg - Novorapid 3x12 U
T/N : 36,7/76x - Lovemir 1x10 U
RR : 20x - Amlodipine tab 5 mg 1x1
Lab : HB : 9,2 gr/dl - Candesartan tan 8 mg 1x1
A : - Anemia sedang ec susp - Mecobalamin tab 3 x1
nefro[pati DM
- Neuropati DM
- DM tipe II