Joint Commission International Accreditation Standards

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
ACCREDITATION STANDARDS
PROFIL INDIKATOR KUNCI

PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TUMBUH KEMBANG

2014
i
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ......................................................................................................... i
DAFTAR ISI ………………….………………………………………………………………………………...……….. ii
BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………………………….………..……….. 1
Latar Belakang ……………………………………………………………………………………………………. 1
Pengantar……………………………………………………………………………………………………………… 1
BAB II PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN ……………………….…………………………. 2

2.1 Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien …. 2
2.2 Laporan Rugi Laba Rumah Sakit Tersusun Tepat Waktu …………………………………. 6
2.3 Manajemen dan Penanganan Resiko …………………………………………………………….. 9
2.4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya / Utilisasi …………………………………………. 12
2.5 Harapan dan Kepuasan Pasien Beserta Keluarga .………………………………………… 17
2.6 Harapan dan Kepuasan Karyawan ………………………………………………………………….. 18
2.7 Indikator Keuangan yang Baik di Rumah Sakit .……………………………………………… 29
BAB III INDIKATOR MUTU AREA KLINIS ……………….………….…………………………………… 31

3.1 Asesmen Pasien …………………………………………………………………………………………….. 32
3.2 Pelayanan Laboratorium ………………………………………………………………………………… 34
3.3 Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging ..……………………………………………….. 36
3.4 Prosedur Bedah ……………………………………………………………………………………………… 39
3.5 Penggunaan Antibiotik ..…………………………………………………………………………………… 41
3.6 Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera ..………………. 43
3.7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi ..………………………………………………………………….. 45
3.8 Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Catatan Medis ………………………………………… 47
3.9 Pencegahan, Kontrol, Surveilans dan Pelaporan Infeksi di Rumah Sakit ………… 50
BAB IV INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN ..……………………………………………. 56

4.1 Ketepatan Identifikasi Pasien ………………………………………………………………………. 57
4.2 Peningkatan Komunikasi Efektif ……………………………………………………………………… 60
4.3 Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai …………………………………… 62
4.4 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Operasi ………………………………… 64
4.5 Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan Kebersihan Tangan
dengan Metode Enam Langkah dan Lima Menit …………..……………………………… 70
4.6 Pengurangan Risiko Pasien Jatuh..………………………………………………………………… 73
BAB V PENUTUP ………………………………………………………………………………………………… 76
ii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.
1
BAB II
PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN
2.1 Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien

2.1.1 Profil Indikator
Frekuensi Permintaan Obat dna Alat Kesehatan CITO

JUDUL INDIKATOR
untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien
Proses &
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome
Outcome
Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan

TUJUAN
stok obat rumah sakit
Permintaan obat adan alat kesehatan CITO adalah

permintaan yang diajukan oleh bagian farmasi karena stok
obat tertentu berada di bawah batas minimum dan belum
dilakukan pembelian terkait obat tersebut sehingga harus
dilakukan pembelian segera untuk memnuhi kebutuhan
obat tersebut bagi pasien.
DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah minimum merupakan ketetapan dari pihak
manajemen rumah sakit yang mengatur jumlah minimum
obat yang seharusnya tersedia di rumah sakit. Jumlah
minimum ditetapkan berdasarkan rata-rata penggunaan
obat atau alat kesehatan dalam dua minggu per jenis
obat/alkes.
Jumlah obat yang berada di bawah batasan minimum yang

ditetapkan menjadi suatu alarm/warning sign akan potensi
kebahisan obat terkait. Stok obat / alkes harus dijaga dalam
ALASAN/IMPLIKASI/RASIONALISASI rentang minimum-maksimum untuk menjaga kelangsungan
stok obat agar dapat digunakan pada saat diperlukan. Hal
tersebut dilakukan untuk mengurangi resiko keterlambatan
pelayanan obat kepada pasien
Jumlah permintaan pembelian obat / alkes secara CITO :

FORMULA
Jumlah keseluruhan permintaan pembelian obat / alkes
Jumlah permintaan pembelian obat / alkes secara CITO per

NUMERATOR
bulan
2
Jumlah keseluruhan permintaan pembelian obat / alkes per
DENOMINTAOR
bulan
TARGET <5%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling yaitu

dengan pencatatan dan rekapitulasi seluruh obat / alkes
SAMPLING
yang sempat berada di bawah batas minimum setiap
bulannya
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf

PENCATATAN Instalasi Farmasi apabila ada obat / alkes yang
membutuhkan pembelian untuk memenuhi stok rumah sakit
Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan olek Kepala

Instalasi Farmasi sebagai infromasi awal untuk kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada pihak
ANALISA & PELAPORAN manajemen mutu dan direktur RS. Secara umum data akan
di evaluasi dan di publikasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan melalui koordinasi tim
manajemen mutu RS
AREA Rumah Sakit Ibu & Anak Tumbuh Kembang
PIC Ka. Instalasi Farmasi
FORMAT PENCATATAN No Tgl Jenis Jumlah Batas Jumlah Keterangan

Obat Saat Minimum yang
3
yang
dibeli Jenis
Pencatatan Dipesam
Secara Obat
CITO
1 2 3 4 5 6 7
2
3
4
5
Verifikasi :
2.1.2 Rekapitulasi Data RSIA Tumbuh Kembang

Rekapitulasi per Bulan Pembelian Obat dan Alat Kesehatan secara CITO Periode 6 Bulan
( Okt ’13 – Mar ’14 )
4
Rekapitulasi Jumlah Purchase Request
Total Purchse Purchase Request
Bulan Persentase
Request CITO
Oktober 2013 61 5143 1.19%
November 2013 63 5724 1.10%
Desember 2013 58 5161 1.12%
Januari 2014 21 5516 0.38%
Februari 2014 32 6443 0.50%
Maret 2014 12 4527 0.275
2.2 Laporan Rugi – Laba Rumah Sakit Tersusun Tepat Waktu

JUDUL
INDIKATOR
TIPE Proses &
Struktur Proses Outcome
INDIKATOR Outcome
Tergambarnya ketetapan waktu pengiriman laporan setiap tanggal 10

TUJUAN pada bulan berikutnya, untuk mendapatkan umpan balik yang lebih
cepat.
Laporan keuangan tersusun tepat waktu adalah laporan keuangan

DEFINISI
rumah sakit yang dapat diselesaikan dan dipresentasikan sebelum
OPERASIONAL
tanggal 10 setiap bulannya.
ALASAN
/IMPLIKASI/ Ketetapan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap
RASIONALISASI rumah sakit swasta kepada Govening Board untuk selanjutnya
digunakan sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan
5
kesehatan rumah sakit tersebut
Jumlah laporan tersusun sebelum tanggal 10 (pcs) : jumlah laporan total

FORMULA
(pcs) x 100% = %
Jumlah laporan bulanan yang tersusun sebelum tanggal 10 dalam satu

NUMERATOR
tahun
DENOMINATOR Jumlah laporan bulanan total dalam satu athun
TARGET 100%
Pengumpulan data dilakukan dengan totdal sampling, yaitu dengan

SAMPLING mencatat laporan yang diselesaikan dan dipresentasikan oleh bagian
keuangan ke Governing Board
KRITERIA
Laporan yang dipresentasikan bagian keuangan ke Govening Board
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh departemen

PENCATATN keuangan terkait laporan yang disusun dan dipresentasikan ke
Governing Board
Rekapitulasi dan analisi sederhana dilaksanakan oleh Kepala

ANALISIS &
Departemen Keuangan kemudian setiap tahun data akan dilaporkan
PELAPORAN
kepada Direktur RS.
AREA
Rumah Sakit Ibu & Anak Tumbuh Kembang
PIC
Ka. Departemen Keuangan RSIA Tumbuh Kembang
FORMAT Tanggal Laporan Selesai

Tanggal
PENCATATAN Bulan Presentasi Tepat Waktu Keterangan
Laporan Selesai
Laporan ( Ya / Tidak )
1 2 3 4 5
6
Januari
Februari
Maret
April
Dst …
Verifikasi :

Pencatatan Rekapitulasi Data Periode Tahun 2013
Tanggal Tanggal Laporan Selesai
Bulan Laporan Presentasi Tepat Waktu Keterangan
Selesai Laporan ( Ya / Tidak )
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Grafik Pencapaian Target Periode Tahun 2013
7
2.3 Manajemen dan Penanganan Resiko
JUDUL
Manajemen Penanganan Insiden Tertusuk Jarum
INDIKATOR
TIPE Proses &

INDIKATOR Outcome
Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi

dan menangani insiden tertusuk jarum
TUJUAN
Sebagai indicator kualitas manajemen dalam perlindungan karyawan
Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang
beresiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSIA Tumbuh
DEFINISI
Kembang baik staf medis, penunjang atau nonmedis. Penanganan ini
OPERASIONAL
sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat kerja
oleh Tim PPI RS
Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden

ALASAN
yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini
/IMPLIKASI/
dapat terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin
RASIONALISASI
oleh PPI RS
FORMULA Jumlah kejadian tertusuk jarum di unit pelayanan medis
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

SAMPLING
mencatat laporan insiden termasuk jarum yang terjadi setiap bulan
8
KRITERIA
Seluruh insiden tertusuk jarum
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan

PENCATATAN oleh Tim PPI-RS dari laporna setiap unit yang mengalami insiden
tersebut
Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI RS sebagai

informasi awal, kemudian setiap bulan data dilaporkan pihak manajemen
ANALISI &
mutu dan direksi RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
PELAPORAN
dipublikasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
melalui koordinasi bagian manajemen mutu
AREA Unit Pelayanan Medis RSIA Tumbuh Kembang
PIC Ka. Tim PPI RS
Penanganan
Waktu Nama Tempat
No Tgl Sesuai SOP Keterangan
Kejadian Petugas Kejadian
(Ya / Tidak )
1 2 3 4 5 6 7
2
3
FORMAT 4
PENCATATAN 5
Verifikasi :

Insiden Kejadian Tertusuk Jarum Periode 201… - 201…
9
Insiden Kejadian Tertusuk Jarum Berdasarkan Tempat Kejadian
10
2.4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya / Utilisasi
JUDUL
Ketepatan Pemanfaatan Genset
INDIKATOR
TIPE Proses &

INDIKATOR Outcome
Mengetahui manajemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif dan

TUJUAN
efisien
Pemanfaatan genset adalah upaya penggunaan genset dalam keadaan

yang membutuhkan dukungan sumber daya listrik cadangan dan upaya
pemeliharaan dalam rangka menjaga fungsi genset sebagaimana
DEFINISI
seharusnya
OPERASIONAL
Ketepatan pemanfaatan genset dinilai dengan upaya pemeliharaan rutin
berupa pemanasan genset selama 15 menit setiap minggu
Genset merupakan sumber daya listrik cadangan yang dapat mendukung

suplai listrik rumah sakit apabila daya listrik dari sumber daya utama
ALASAN mengalami masalah. Pemeliharaan mutlak dilakukan untuk menjaga
/IMPLIKASI/ fungsi genset tetap terjaga, terutama pada saat dibutuhkan. Tindakan
RASIONALISASI pemanasan genset merupakan upaya menjaga fungsi optimal genset
agar menjadi tepat guna di saat dibutuhkan, sekaligusa menjaga
mekanisme kontrol deteksi gangguan fungsi pada genset
Frekuensi pemanasan genset (kali) : jumlah periode minggu dalam satu

FORMULA
tahun (kali) X 100% = ____ %
11
NUMERATOR Frekuensi pemanasan genset
DENOMINATOR Jumlah periode minggu dalam satu tahun
TARGET 100%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu pada saat

SAMPLING
dilakukan pemanasan genset
KRITERIA
-
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap minggu saat pemanasan oleh staf departemen pelayanan umum
Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala

Departemen Pelayanan Umum sebagai informasi awal untuk unitnya
ANALISIS & kemudian setiap bulannya data dilaporkan kepada pihak manajemen
PELAPORAN mutu dan direksi RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dipublikasikan kepada seluruh komponen rumah sakit saetiap tahun
melalui koordinasi bagian manajemen mutu
AREA Departemen Pelayanan Umum
PIC Ka. Departemen Pelayanan Umum

Dilakukan
Keterangan
Minggu Pemanasan Tanggal Jika Tidak,
Bulan (Temuan pada
Ke- Genset Pemanasan Alasan ____
Genset)
(Ya/Tidak)
Januari 1 2 3 4 5
2
3
FORMAT 4
Februari 1
PENCATATAN 2
3
4
dst......
Verifikasi :

Pelaksanaan Pemanasan Genset Per Minggu Periode Tahun 2013
12
13
Pencatatan Daftar Tilik Pemanasan Genset Periode Tahun 2013
HASIL PENGECEKAN
LAMA TEMP TEMP
TGL VOLT FREG RPM BATTERAY FISIK SOLAR
PEMANASAN ENGINE WATER
PETUGAS
G1 G2
G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 BLN DAILY
(R-S) (R-S)
14
15
16
2.5 Harapan dan Kepuasan Pasien Beserta Keluarga
JUDUL
Umpan Balik Kepuasan Pasien
INDIKATOR
TIPE Proses &

Struktur Proses Outcome 
INDIKATOR Outcome
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan rumah sakit

TUJUAN berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan rumah sakit dengan tingkat kepuasan  90% berdasarkan
DEFINISI
elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan
OPERASIONAL
yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal
tiga hari, dan pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan,

Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada
ALASAN persepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas
/IMPLIKASI/ yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak
RASIONALISASI penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang atau persepsi
pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan
penilaian menyeluruh atau keunggulan suatu jasa.
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit

FORMULA dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam
bulan yang sama (orang) X 100 % = ____%
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
NUMERATOR
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang di survey dalam bulan yang sama
TARGET  80 %
Pengumpulan data dilaksanakan dengan consecutive sampling sesuai

SAMPLING
kriteria inklusi, dilakukan oleh staf perawat dan customer service
1. Pasien Dewasa ( umur  12 tahun )

KRITERIA 2. Pasien telah dirawat inap minimal 3 ( tiga ) hari
INKLUSI 3. Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
4. Pasien bersedia mengisi kuisioner dengan sekarela
17
1. Penunggu Pasien
KRITERIA 2. Keluarga Pasien
EKSKLUSI 3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
Pencatan dilaksanakan setiap ada pasien pulang dilakukan oleh staf

PENCATATAN
Manajemen Mutu setiap minggu
Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Manajemen Mutu
sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
ANALISIS &
akan dilaporkan kepada Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi
PELAPORAN
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
(tiga) bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu
AREA Seluruh area rawat inap
PIC Ka. Manajemen Mutu

Keterang
Kode Nilai Indeks
No Tgl Area (Puas/Tidak
Responden Kepuasan
Puas)
1 2 3 4 5 6
2
FORMAT 3
PENCATATAN 4
dst.....
Verifikasi :
Format Kuisioner terlampir

Pencapaian Akses Sumber Data
Kegiatan Target Pencapaian Keterangan
Pemantauan kepuasan pasien dan keluarga

Rawat Jalan 30% 10% Data UBA dan
Rawat Inap 30% 30% kunjungan terlampir
Kunjungan dan 30% 25%
wawancara pasien
rawat inap yang akan
pulang
Jumlah Komplain
Ringan 0% 3,7% Terkait Pelayanan
Sedang 0% 0,0011% RS
Berat 0% 0,0006% Etik-medikolegal
18
2.6 Harapan dan Kepuasan Karyawan
JUDUL
Kepuasan Karyawan
INDIKATOR
TIPE Proses &

 Struktur Proses Outcome
INDIKATOR Outcome
Tergambarnya persepsi pekerja terhadap elemen “ Kepemimpinan, Motivasi

TUJUAN
dan Kesejahteraan “.
Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pekerja terhadap

kepemimpinan, motivasi, dan kesejahteraan yang ditetapkan rumah sakit
dengan tingkat kepuasan baik  80%. Pekerja yang dimaksud adalah pekerja
DEFINISI
yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti dan secara aktih masih
OPERASIONAL
bekerja di RSIA Tumbuh Kembang
Tingkat kepuasan “baik” dinilai dengan pengisian pilihan sangat setuju atau
setuju pada keseluruhan faktor atau per area kepuasan.
Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka

terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak
ALASAN
mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil,
/IMPLIKASI/
pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta
RASIONALISASI
kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja
karyawan akan buruk (Timmreck,2001).
Jumlah pekerja yang menyatakan kepuasan baik terhadap elemen-elemen

tingkat kepuasan pekerja yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan  80
FORMULA
%) dalam 1 tahun (orang); jumlah seluruh pekerja yang di survey dalam
periode yang sama (orang) X 100%=____%
Jumlah pekerja yang menyatakan puas terhadap elemen-elemen tingkat

NUMERATOR
kepuasan pekerja yang ditetapkan rumah sakit dalam satu tahun
DENOMINATO
Jumlah seluruh pekerja yang di survey dalam periode yang sama
R
TARGET  80 %
1. Pekerja yang telah bekerja minimal 1 tahun

SAMPLING
2. Pekerja yang secara aktif masih bekerja di RSIA Tumbuh Kembang
KRITERIA 1. Pekerja yang sedang cuti

INKLUSI 2. Pekerja yang sedang sakit
19
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Pencatatan dilaksankan oleh staf pegawai Bagian SDM pada bulan Januari
PENCATATAN tahun berikutnya. Jumlah sampel yang digunakan adalah dengan promosi
minimal 15% dari keseluruhan populasi pekerja RSIA Tumbuh Kembang
Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala bagian PSDM

sebagai informasi awal untuk unitnya. Analisis tersebut disampaikan ke
ANALISIS &
bagian manajemen mutu, kemudian dilaporkan kepada pihak Direksi. Secara
PELAPORAN
umum data di evaluasi serta di publikasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit melalui koordinasi bagian manajemen mutu
AREA Seluruh area Rumah Sakit Ibu dan Anak Tumbuh Kembang
PIC Ka. Departemen PSDM RSIA Tumbuh Kembang
Area
uasa
No
FORMAT
PENCATATAN
Dst...
Verifikasi :
Format Kuisioner terlampir
20
DAFTAR PERTANYAAN / KUISIONER
Bapak / ibu / Sdr Yth.,

Kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Sdr untuk memberikan informasi di bawah ini. Semua
keterangan dan jawaban yang diperoleh semata-mata untuk kepentingan Rumah Sakit.
Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Jawablah setiap pertanyaan di bawah ini sesuai pendapat Bapak/Ibu/Sdr sejujur-jujurnya dan
bahwa jawaban dari kuisioner ini tidak berhubungan benar atau salah.
2. Pilih jawaban dengan memberi tanda checklist () pada salah satu jawaban yang paling sesuai
ALTERNATIF JAWABAN IDENTITAS KARYAWAN TANDA TANGAN
STS = Sangat Tidak Setuju Nama Lengkap : .......................................
TS = Tidak Setuju NIK : .......................................
KS = Kurang Setuju Jabatan : .......................................
S = Setuju Bagian : .......................................
SS = Sangat Setuju Departemen : .......................................
SS S KS TS SS
NO PERNYATAAN
5 4 3 2 1
A.1. VISI & MISI RUMAH SAKIT

Setiap karyawan saling bekerja sama dalam mewujudkan visi &
1
misi perusahaan.
Dalam melaksanakan tugas dan pekerjaan, saya sesuaikan dengan
2
visi dan misi Rumah Sakit
Dalam melaksanakan prosedur pekerjaan, saya berpedoman pada
3
Standar Operasional Prosedur (SOP)
Dalam bekerja, saya berdasarkan peraturan yang ada di Rumah
4
Sakit
Kebijakan-kebijakan yang dibuat Rumah Sakit berorientasi pada
5 peningkatan kinerja karyawan yang memperngaruhi peningkatan
kinerja Rumah Sakit
21
SS S KS TS SS
NO PERNYATAAN
5 4 3 2 1
A.2. BUDAYA KERJA

Perusahaan memberikan sanksi kepada karyawan yang
1
melakukan pelanggaran disiplin kerja.
Karyawan saling memberikan informasi kepada karyawan lain jika
2
ada informasi mengenai Perusahaan.
Karyawan menyampaikan kepada atasan jika tidak mengerti
3
dengan pekerjaan dan tugas yang diberikan
Perusahaan memberikan penghargaan kepada karyawan yang
4
dinilai mempunyai kinerja baik.
Karywan saling menjaga sikap / perilaku terhadap karyawan yang
5
lain.
6 Setiap anggota divisi / unit dapat bekerja sama dengan baik.
Pasien / Konsumen tidak pernah komplain terhadap pelayanan

7
yang saya berikan.
A.3 PROFIL MANAJEMEN
Saya mengetahui struktur organisasi yang adadi Departemen /
1
Bagian / Unit tempat saya ditugaskan.
Dalam bekerja saya melakukan tugas sesuai dengan uraian tugas
2
yang telah diberikan.
Promosi jabatan dilakukan berdasarkan penilaian kinerja
3
karyawan.
4 Perusahaan memberikan pola karir yang jelas bagi karyawan.
5 Perusahaan memiliki budaya dan nilai positif bagi saya.
B.1 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARYAWAN
1 Saya mendapat kesempatan untuk belajar hal-hal yang baru
Atasan memberikan pelatihan-pelatihan kepada bawahan untuk

2
meningkatkan kemampuan dan ketrampilan.
Saya mengetahui pekerjaan dengan baik karena secara rutin ada
3 pengarahan dari atasan untuk menjelaskan evaluasi pekerjaan
yang kita lakukan
Rumah Sakit memberikan pelatihan yang dapat menunjang
4
pengembangan karir karyawan.
22
SS S KS TS SS
NO PERNYATAAN
5 4 3 2 1
B.2. KESEJAHTERAAN KARYAWAN
1 Karyawan loyal karena sulit mencari pekerjaan.
Besarnya gaji yang diperoleh sesuai dengan pekerjaan dan kinerja

2
yang dilakukan.
3 Saya merasa nyaman bekerja di Rumah Sakit ini.
C.1. SARANA & PRASARANA RUMAH SAKIT
1 Sarana pendukung dan peralatan bekerja sangat memadai.
2 Pencahayaan / penerangan ruang kerja sangat baik.
3 Suhu ruangan kerja sangat menunjang aktifitas.
Tidak ada suara bising / mengganggu dalam ruangan sehiongga

4
mengganggu.
5 Ruang kerja bebas dari pollution ( pencemaran )
Ruang kerja memiliki aesthetic ( faktor keindahan ) yasng dapat

6
membangkitkan semangat dan kepuasan kerja.
C.2. KENYAMANAN LINGKUNGAN / TEMPAT KERJA ( UNITNYA )
1 Hubungan kerja antara atasan dan bawahan baik dan tidak kaku.
2 Hubungan kerja dengan sesame rekan kerja berjalan dengan baik
Tugas dan tanggungjawab yang diberikan sesuai dengan

3
pendidikan dan kemampuan saya
Saya merasa nyaman dalam menjalankan tugas dan pekerjaan
4
sehari-hari
Dengan adanya penghargaan membuat karyawan bekerja lebih
5
giat.
Bila ada tugas lembur, saya termotivasi melakukan pekerjaan
6
tersebut dengan sebaik-baiknya.
Dalam bekerja, saya merasa nyaman terhadap pengawasan dari
7
atasan.
Saya merasa sulit berkonsentrasi dalam menjalankan pekerjaan
8
saya.
23
Akses pada Penilaian Pegawai
Tingkat Kepuasan Pegawai

Secara Keseluruhan
Tingkat Kepuasan baik : 85%
24
Terhadap Visi dan Misi Rumah Sakit
Tingkat Kepuasan baik : 96,91%
Terhadap Budaya Kerja Rumah Sakit
Tingkat Kepuasan Baik : 93,61%
25
Terhadap Profil Manajemen
Tingkat kepuasan baik: 94,36%
Terhadap Pendidikan dan Pelatihan Karyawan
26
Terhadap Kesejahteraan Karyawan
Terhadap Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
27
Terhadap Kenyamanan Lingkungan / Tempat Kerja
Tingkat kepuasan baik: 78,98 %
28
2.7 Indikator Keuangan yang Baik di Rumah Sakit
JUDUL
Kepuasan Karyawan
INDIKATOR
TIPE Proses &

 Struktur Proses Outcome
INDIKATOR Outcome
Tergambarnya kesehatan keuangan dan kinerja operasional rumah sakit

TUJUAN
yang baik
DEFINISI Cost recovery di definisikan sebagai jumlah pendapatan operasional dibagi

OPERASIONAL dengan jumlah pembiayaan operasional pada periode waktu yang sama.
Kesehatan keuangan rumah sakit harus dijaga dengan baik untuk terus
menunjang peningkatan mutu pelayanan, pengembangan kesejahteraan
ALASAN sumber daya manusia, dan menunjang modernisasi fasilitas dan sumber
/IMPLIKASI/ daya rumah sakit. Cost recovery menjadi gambaran dasar aliran dana
RASIONALISASI rumah sakit dalam pembiayaan operasionalnya sehingga pemantauan
terhadap indicator ini secara kontinu dapat menjadi control anggaran
rumah sakit.
Jumlah pendapatan operasional dalam 1 bulan ( rupiah ) : jumlah
FORMULA
pembiayaan operasional dalam 1 bulan ( rupiah ) X 100% = _____ %
NUMERATOR Jumlah pendapatan operasional dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pembiayaan operasional dalam 1 bulan
TARGET  40 %
Pengambilan sampel dilakukan secara total sampling dengan melakukan

SAMPLING
rekapitulasi total biaya dan pendapatan operasional setiap bulan.
KRITERIA
-
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf keuangan setiap bulan terkait
PENCATATAN
penghitungan cost recovery
Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Departemen

ANALISIS &
Keuangan terkait periode operasional selama 3 bulan. Hasil rekapitulasi
PELAPORAN
tersebut secara langsung dilaporkan kepada governing board
29
AREA Keuangan dan Governing Board Rumah Sakit Ibu & Anak Tumbuh Kembang
PIC Ka. Departemen Keuangan RSIA Tumbuh Kembang
Total Pendapatan Total Pembiayaan

Bulan Cost Recovery
Operasional Operasional
1 2 3 4
Januari
Februari
Maret
FORMAT April
PENCATATAN Dst…..
Verifikasi :

Rekapitulasi per Tiga Bulan Periode Tahun 2013
BAB III
30
INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
3.1 Asesmen Pasien
31
INDIKATOR
STANDAR Evaluasi Asesmen Awal Pasien Baru
JUDUL Kelengkapan pengisian asesmen awal pada pasien baru dalam waktu
INDIKATOR selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS
TIPE Proses &

Struktur √ Proses Outcome √
INDIKATOR Outcome
Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam

kelengkapan informasi pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal
TUJUAN pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam setelah pasien masuk
RS, sejak pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap berdasarkan surat
masuk perawatan dari admission.
Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang diisi oleh staf medis
DEFINISI dan keperawatan yang meliputi : Identitas pasien, triage, pengkajian
OPERASIONAL perawatan, pemeriksaan dokter ( dinyatakan lengkap atau tidak lengkap
oleh Koord. Ruang Rawat Inap dan Ka. Rekam Medis ).
Tanapa dukungan data asesmen yang baik dan benar, penegakan diagnose
RASIONALISASI tidak akan berhasil dan pemberian bantuan untuk memenuhi kebutuhan
pasien tidak maksimal.
Jumlah reksam medis yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
FORMULA dalam 24 jam dalam 1 bulan ( orang ) : Jumlah pasien rawat inap pada
periode yang sama X 100% = ______ %
Jumlah rekam medis yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
NUMERATOR
dalam 243 jam dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap pada periode yang sama
TARGET  80 %
.Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling ( besar sampel

400/bulan, yaitu dengan melihat adanya ketidaklengkapan pengisian
SAMPLING
asesmen awal pasien baru pada setiap rekam medis yang digunakan sebagai
sampel
KRITERIA
-
INKLUSI
32
KRITERIA
-
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap bulan
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang

Perawatan sebagai informasi awal untuk ruangannya, setiap bulan data akan
ANALISIS &
dilaporkan ke Tim Mutu RS ( PMKP ). Data dievaluasi kemudian dilaporkan ke
PELAPORAN
Direksi dan deseminasikan kepada pihak-pihak yang terkait ( komite medis,
komite keperawatan dan Ruang Rawat Inap ).
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala Ruang Rawat Inap
Dilengkapi
24 jam
Kelengkapan
Nama No Ruang ses
No. Tgl DPJP (Lengkap/tdk Keterangan
Pasien RM Perawatan termasuk
Lengkap
RS
(Ya/Tidak)
FORMAT 1 2 3 4 5 6
2
PENCATATAN 3
Dst.
Verifikasi :
3.2 Pelayanan Laboratorium

JUDUL Waktu Tunggu Pemeriksaan”Darah Rutin, Na, K, Cl Tepat Waktu
INDIKATOR Permintaan dari IGD
33
TIPE Proses &
Struktur Proses Outcome 
INDIKATOR Outcome
Tergambarnya kevepatan pelayanan laboratorium, terutama untuk kasus

TUJUAN
kegawat daruratan.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai

sampel darah diambil sampai dengan menerima hasil yang sudah divalidasi;
DEFINISI
terukur dengan satuan menit. Pelayanan laboratorium yang akan dipantau
OPERASIONAL
adalah khusus ditunjukkan untuk pemeriksaan Darah Rutin, Na, K, Cl dari
Instalasi Gawat Darurat (IGD) dengan waktu target ≤ 15 menit.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium yang singkat, khususnya

ALASAN permintaan Darah Rutin, Na, K, Cl merupakan gambaran manajemen
/IMPLIKASI/ peningkatan kualitas di unit Laboratorium Patologi Klink. Pelayanan tersebut
RASIONALISASI sangat penting dalam menunjang penegakan diagnosis dan pemantauan
terapi yang harus dilakukan dalam waktu yang cepat dan tepat.
Jumlah pasien IGD yang dikerjakan pemeriksaan laboratorium Darah Rutin,

Na, K, Cl dengan waktu ≤ 15 menit (orang) : Jumlah seluruh pasien IGD yang
FORMULA
dilakukan pemeriksaan laboratorium Darah Rutin, Na, K, Cl setiap bulan
(orang) X 100% : _____ %
Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan pemeriksaan laboratorium Darah

NUMERATOR
Rutin, Na, K, Cl dengan waktu ≤ 15 menit
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan pemeriksaan laboratorium

DENOMINATOR
Darah Rutin, Na, K, Cl setiap bulan
TARGET 100 %
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling yaitu semua pasien

SAMPLING
rawat jalan yang dilakukan pemeriksaan laboratorium Darah Rutin, Na, K, Cl
KRITERIA
Pasien IGD yang dilakukan pemeriksaan laboratorium Darah Rutin, Na, K, Cl
INKLUSI
KRITERIA
Pasien IGD yang dilakukan pemeriksaan laboratorium lain
EKSKLUSI
Rekapitulasi dilakukan pada setiap hari kerja meliputi seluruh psien IGD jalan
PENCATATAN yang menjalani pemeriksaan laboratorium secara Darah Rutin, Na, K, Cl oleh
staf Instalai Laboratorium PK
34
Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
Laboratorium PK sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
ANALISIS & bulannya data dilaporkan kepada bagian manajemen mutu dan pihak
PELAPORAN direksi. Secara umum data dievaluasi dan dipublikasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap tiga bulan melalui koordinasi bagian
manajemen mutu
AREA Instalasi Laboratorium Patologi Klinis RSIA Tumbuh Kembang
PIC Kepala Instalasui Laboratrorium PK

Jenis Jam Jam Rentang
Nama No
No Tgl Pemeriksaan Pengambilan Keluar Waktu Ket
Pasien RM
Laboratorium Sampel Hasil (Menit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
FORMAT
5
PENCATATAN 6
Verifikasi :
3.3 Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging

JUDUL
Kecepatan Pelayanan Radiologi Konvensional untuk Pasien
INDIKATOR
35
TIPE Proses &
Struktur  Proses Outcome
INDIKATOR Outcome
Tergambarnya kecepatan pelayanan, terutama radiologi konvensional

TUJUAN
sebagai esensi dasar pencitraan diagnostic.
Kecepatan pelayanan radiologi kpnvensional diukur dalam durasi waktu yang

dialami pasien sejak awal masuk dan mendapatkan pelayanan radiologi
konvensional hingga selesai menjalani pemeriksaan radiologi terkait.
Pelayanan radiologi konvensional dibagi menjadi ringan (meliputi
DEFINISI pengambilan foto 1-2 posisi), sedang (pengambilan foto 2-4 posisi), dan
OPERASIONAL berat (pengambilan foto >4 posisi). Durasi waktu yang menjadi target untuk
mengukur mutu kecepatan layanan adalah :
 Ringan ≤ 10 menit
 Sedang ≤ 20 menit
 Berat ≤ 30 menit
Pelayanan radiologi konvensional masih memiliki tempat yang penting

dalam rangkaian pemeriksaan penunjang yang diperlukan pasien, terkait
dengan kecepatan, kesederhanaan cara pengambilan, dan akses yang luas
ALASAN
terhadap layannnya. Layanan radiologi konvensional yang cepat mutlak
/IMPLIKASI/
diperlukan dalam menunjang diagnosis atau keberhasilan terapi, terutama
RASIONALISASI
pada pasien yang memiliki tingkat urgensi atau emergensi tinggi. Waktu
pelayanan yang sikat dan konsistensi kecepatan menjadi prioritas dalam
meningkatkan layanan mutu terkait pemeriksaan penunjang pada pasien.
Jumlah pasien yang menjalani pemeriksaan radiologi konvensional dalam

FORMULA waktu ≤ 30 menit (orang) : Jumlah seluruh pasien yang menjalani
pemeriksaan radiologi konvensional (orang) X 100 % = ____ %
Jumlah pasien yang menjalani pemeriksaan radiologi konvensional dalam

NUMERATOR
waktu ≤ 30 menit setiap bulan.
Jumlah seluruh pasien yang menjalani pemeriksaan radiologi konvensional

DENOMINATOR
setiap bulan.
TARGET 100 %
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling yaitu semua pasien

SAMPLING
rawat jalan yang menjalalni pemeriksaan radiologi konvensional.
1. Pasien rawat jalan RSIA Tumbuh Kembang

KRITERIA 2. Pasien rawat inap RSIA Tumbuh Kembang
INKLUSI 3. Pasien luar yang membutuhkan layanan radiologi konvensional di
RSIA Tumbuh Kembang
36
KRITERIA 1. Pemeriksaan radiologi dengan CT-Scan
EKSKLUSI 2. Pemeriksan Bone Densitometry
Setiap hari kerja, dengan total sampling pada setiap pasien rawat jalan dan
PENCATATAN rawat inap yang menjalani pemeriksaan radiologi konvensional oleh staf
Instalasi Radiologi.
Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi

Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulan data
ANALISIS &
dilaporkan kebagian manajemen mutu dan pihak direksi. Secara umum data
PELAPORAN
dievaluasi dan dipublikasikan kepada komponen rumah sakit terkait setiap
tiga bulan melalui koordinasi bagian manajemen mutu.
AREA Instalasi Radiologi RSIA Tumbuh Kembang
PIC Kepala Instalasui Radiologi

Jam
Jenis Jam Pasien Rentang
Nama No Pasien
No Tgl Pemeriksaan Mulai Waktu Ket
Pasien RM Selesai
Radiologi Diperiksa (Menit)
Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
FORMAT 4
PENCATATAN 5
6
Verifikasi :
37
3.4 Prosedur Bedah
JUDUL
Waktu Tunggu Operasi Efektif ≤ 2 x 24 jam
INDIKATOR
38
TIPE Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kemudahan dan kecepatan akses layanan medis bedah
Waktu tunggu operasi efektif adalah waktu yang dibutuhkan pasien mulai
DEFINISI dari masuk di unit rawat inap untuk persiapan operasi hingga berada di
OPERASIONAL kamar operasi untuk menjalani operasi yang telah ditentukan melalui
perjanjian sebelumnya dengan dokter ahli bedah terkait.
Waktu tunggu yang singkat menunjukkan akses yang efektif dan efisien pada
ALASAN
layanan medis bedah suatu rumah sakit. Dengan waktu tunggu yanglebih
/IMPLIKASI/
singkat, persiapan operasi di fokuskan tetap optimal dengan keuntungan bagi
RASIONALISASI
pasien berupa cost reduction yang bermakna.
Jumlah pasien yang menjalani operasi elektif dalam kurun waktu ≤ 2 x 24 jam
FORMULA sejak masuk rawat inap (orang) : Jumlah seluruh pasien yang menjalani
operasi elektif (orang) X 100 % = _____ %
Jumlah pasien yang menajalani operasi elektif dalam kurun waktu ≤ 2 x 24

NUMERATOR
jam sejak masuk rawat inap setiap bulan
DENOMINATO
Jumlah seluruh pasien yang menjalani operasi elektif setiap bulan
R
TARGET 100 %
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu semua pasien

SAMPLING
yang menjalani operasi elektif dalam periode satu bulan.
KRITERIA Pasien yang menjalani bedah elektif umum, thorax-kardiovaskuler, digestif,

INKLUSI onkologi, obstetric-ginekologi, saraf
KRITERIA Pasien yang membatalkan tindakan operasi yang telah dibuat janji
EKSKLUSI pelaksanaan dengan dokter ahli bedah terkait
Setiap hari kerja dengan total sampling pada setiap pasien di unit kamar
PENCATATAN
operasi yang menjalani operasi elektif oleh staf kamar operasi.
Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Kamar

Operasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulan data
ANALISIS &
dilaporkan kebagian manajemen mutu dan pihak direksi. Secara umum data
PELAPORAN
dievaluasi dan dipublikasikan kepada komponen terkait setiap tiga bulan
melalui koordinasi manajemen mutu.
AREA Instalasi Kamar Operasi RSIA Tumbuh Kembang
PIC Kepala Instalasui Kamar Operasi ( Bedah )
39
Tanggal
Tanggal dan dan Jam
Rentang
Nama No Jenis Jam Pasien Pasien
No Tgl Waktu Ket
Pasien RM Pembedahan Masuk Rawat Masuk
(Jam)
Inap Kamar
Operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
FORMAT 3
PENCATATAN 4
5
6
Verifikasi :
Rekapitulasi Data RSIA Tumbuh Kembang
Pencapaian Waktu Tunggu Operasi Elektif
3.5 Penggunaan Antibiotik
40
INDIKATOR KLINIK
STANDAR Penggunaan Antibiotik dan Pengobatan lainnya
JUDUL
Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
INDIKATOR
TIPE Proses &

Struktur Proses  Outcome
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya efesiensi pelayanan obat kepada pasien
Penulisan Resep Obat yang Sesuai formularium oleh Dokter adalah jumlah
intern (bukan jumlah pcs) nama/jenis obat yang ditulis dalam resep obat yang
DEFINISI
sesuai dengan formularium rumah sakit. Formularium obat adalah daftar obat
OPERASIONAL
yang digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan jumlah inter nama / jenis
obat
Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta
ALASAN
peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di
/IMPLIKASI/
suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat
RASIONALISASI
yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit.
Jumlah item obat yang sesuai daftar formulariumnya di order dalam resep
obat setiap pasien dalam 1 bulan (buah) : Jumlah seluruh item obat yang di
FORMULA
order dalam resep obat setiap pasien pada periode yang sama X 100 % =
______%
Jumlah item obat yang sesuai daftar formulariumnya yang di order dalam
NUMERATOR
resep obat setiap pasien dalam 1 bulan
Jumlah seluruh item obat yang disorder dalam resep obat setiap pasien pada
DENOMINATOR
periode yang sama
TARGET  80 %
SAMPLING Seluruh item obat yang disorder dalam resep obat pasien.
KRITERIA
-
INKLUSI
KRITERIA
Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
41
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dengan sampling setiap order obat harus
PENCATATAN diperkirakan oleh staf farmasi, item obat yang tidak sesuai maka dicatat
sebagai insiden.
Rekapitulasi dan Analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Farmasi sebagai

informasi awal untuk kemudian data akan dilaporkan kepada Ka. Administrasi
ANALISIS & Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen
PELAPORAN Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi

JUMLAH
SESUAI
ITEM
NAMA DIAGNOSA DENGAN
NO TGL NO.RM OBAT KET
PASIEN/UMUR MEDIK FORMULARIUM
YANG
RS (YA/TIDAK)
TERTULIS
1 2 3 4 5 6 7 8
2
FORMAT 3
4
PENCATATAN
5
6
Verifikasi :
42
3.6 Kesalahan Medis ( Medical Error ) dan Kejadian Nyaris Cedera
JUDUL
Kekeliruan dalam Pemberian Obat pada Pasien di Unit Rawat Inap
INDIKATOR
TIPE Proses &

Struktur Proses Outcome √
INDIKATOR Outcome
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan dalam

TUJUAN pemberian obat, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera
dalam pengobatan.
Pemberian obat merupakan kegiatan penyampaian obat kepada pasien untuk

DEFINISI
konsumsi, baik dalam bentuk enteral maupun parenteral dalam upaya terapi
OPERASIONAL
farmakologis kepada pasien.
Pemberian obat dilakukan dalam rangka upaya pemulihan atau meningkatkan

kenyamanan pasien. Dalam melakukan pemberian obat, perlu diperhatikan
ALASAN prinsip 7 benar yang meliputi; benar obat, benar dosis, benar cara, benar
/IMPLIKASI/ waktu, benar pasien, benar informasi, dan benar dokumentasi. Pemberian
RASIONALISASI obat yang kurang tepat dapat menyebabkan timbulnya kejadian-kejadian yang
tidak seharusnya terjadi, meliputi : Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak
Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan, ataupun Kejadian Sentinel.
Jumlah kekeliruan dalam pemberian obat pada pasien yang dirawat inap
FORMULA (item) : Jmlah seluruh obat yang diberikan kepada pasien yang dirawat inap
(item) X 100 %.
Jumlah kekeliruan dalam pemberian obat pada pasien yang dirawat inap
NUMERATOR
dalam satu bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat yang diberikan kepada pasien yang dirawat inap
TARGET 0%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan identifikasi

SAMPLING
seluruh kegiatan pemberian obat kepada pasien yang menjalani rawat inap
KRITERIA
Seluruh kegiatan pemberian obat pada pasien yang dirawat inap
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dan Rawat Inap
dengan melihat adanya kekeliruan dalam pemberian obat, meliputi : jenis
PENCATATAN obat yang diberikan, dosisnya, cara pemberian obat, sediaan obat, ketepatan
waktu pemberian obat, ketepatan informasi yang diberikan pada pasien
terkait kegiatan pemberian obat.
43
Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi
dan Unit Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
ANALISIS & bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS.
PELAPORAN Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh
Manajemen Mutu.
AREA Instalasi Farmasi, Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Farmasi dan Kepala Rawat Inap
Nama Jenis Medication

No Tgl Nama Pasien No.RM Ruangan
Obat Error
1 2 3 4 5 6 7
2
3
4
FORMAT 5
PENCATATAN 6
Verifikasi :
Persentase pada tahun 2014 : 0,22 %
44
3.7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi
INDIKATOR KLINIK
STANDAR Penggunaan anesthesia dan sedasi
JUDUL Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif

INDIKATOR dengan anestesi umum
TIPE Proses &

Struktur √ Proses Outcome
INDIKATOR Outcome
Mengetahui kinerja dokter anesthesia dalam melaksanakan prosedur

TUJUAN persiapan pra-anestesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam
hal anesthesi.
Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anesthesia melaksanakan

penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anesthesia
dan memberi informasi tindakan anesthesia kepada pasien dan atau
DEFINISI
keluarganya. Pengkajian pra-anesthesi dilaksanakan untuk apsien pra-operasi
OPERASIONAL
elektif dengan anesthesia umum adalah semua pasien operasi elektif dengan
anesthesia harus menerima penilaian pra-anesthesi sebelum operasi dengan
format pengkajian yang elngkap dan benar.
Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen pra-anesthesi,

ALASAN
sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan anesthesia dan sedasi
/IMPLIKASI/
yang aman dan sesuai. Perencanaan anesthesia yang baik dapat mengurangi
RASIONALISASI
insiden keselamatan pasien selama menjalani operasi.
Jumlah pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi

elektif dengan anestesi umum dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh
FORMULA
pasien pra-operasi elektif dengan anesthesia umum dalam satu bulan yang
sama (orang) X 100 %
Jumlah pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi

NUMERATOR
elektif dengan anesthesia umum dalam satu bulan.
Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesia umum dalam

DENOMINATOR
bulan yang sama
TARGET 100 %
45
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
SAMPLING mengidentifkasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan
dengan sumber sekunder rekam medis untuk format pengkajian pra-anesthesi
KRITERIA
Seluruh pasien operasi elektif dengan general anesthesi
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari oleh perawat anesthesia OK di RSIA Tumbuh Kembang
ANALISIS &
Setiap bulan oleh perawat anesthesia OK di RSIA Tumbuh Kembang
PELAPORAN
AREA Instalasi Kamar Bedah RSIA Tumbuh Kembang
PIC Koordinator Anesthesi RSIA Tumbuh Kembang
Diagnosa Pengkajian
Nama
No Tgl No.RM Medis/Tindakan Preanesthesi Kewterangan
Pasien
Operasi (Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7
2
3
FORMAT 4
PENCATATAN 5
6
Verifikasi :
46
3.8 Penggunaan Darah dan Produk Darah
JUDUL
Monitoring Tidak Terpakainya Darah yang Sudah Dipesan
INDIKATOR
TIPE Proses &

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya manajemen rasionalisme penggunaan produk darah
Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk memberikan

terapi kebutuhan darah pasien di rumah sakit. Tidak terpakainya produk darah
yang sudah di order dalam jumlah darah yang sudah dipesan yang setelah
DEFINISI
dilakukan pemeriksaan darah serta cross match, sesuai dengan indikasi klinis
OPERASIONAL
namun tidak terpakai karena beberap penyebab yang mendukung. Darah
harus dipesan sesuai dengan diagnose klinis dan harus digunakan dalam
jangka waktu yang ditentukan.
Untuk transfusi darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfuse darah

di RS dan melakukan pemeriksaan cross match, sebelum darah diberikan
kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stok darah yang telah aman (non
reaktif pada uji saring) yang berasal dari bank darah setempat. Bank darah RS
yang memiliki tanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari
donor darah sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi
serta melakukan pemeriksaan uji saring. Jika angka tidak terpakainya produk
ALASAN darah yang sudah dipesan cukup cukup tinggi, maka akan menyebabkan
/IMPLIKASI/ terbuangnya biaya untuk pemeriksaan cross match dan golongan darah, serta
RASIONALISASI terganggunya stok darah yang harus tersedia di bank darah.
Ketersediaan produk darah harus dilaksanakan dengan manajemen yang baik,

dan tertuang dalam standar COP 3,3 dengan elemen pemantauan :
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
Jumlah darah yang tidak dipakai setelah dipesan dalam waktu satu bulan
FORMULA (kantung) : Jumlah seluruh darah yang dipesan dalam satu bulan (kantung) X
100 %
NUMERATOR Jumlah produk darah yang tidak dipakai setelah dipesan dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh produk darah yang dipesan dalam satu bulan (kantung)
47
TARGET ≤ 10 %
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat

SAMPLING
seluruh darah yang dipesan
KRITERIA
Seluruh darah yang dipesan
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Bank Darah dengan mencatat
PENCATATAN
adanya darah yang tidak dipakai setelah dipesan setiap bulannya.
Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh kepala staf Bank Darah
sebagai informasi awal unitnya, kemudian setiap bulan data dilaporkan
ANALISIS &
kepada bagian manajemen mutu dan pihak direksi. Secara umum data
PELAPORAN
dievaluasi serta dipublikasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan melalui koordinasi bagian manajemen mutu.
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan trnsfusi
PIC Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSIA Tumbuh Kembang

Produk PJumlah
No Tgl Nama Pasien No.RM Keterangan
Darah DIpakai
1 2 3 4 5 6 7
2
3
FORMAT 4
PENCATATAN 5
6
Verifikasi :

Data Penggunaan darah berdasarkan ruangan tahun 2013
Keterangan Peny. Obsgin Bedah Anak Lain-lain Total
48
Dalam
Diminta 2357 269 378 35 - 3029
Cross Match (C) 2357 269 378 25 - 3029
Ditransusikan (T) 2350 268 376 24 - 3018
Tak jadi transfuse 7 1 2 1 - 11
C/T Ratio 1,003 1,004 1,005 1,042 - 1,004
Persentase Tidak
0,30 0,37 0,53 4,00 - 0,36
Dipakai
3.9 Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan Rekam Medis
49
JUDUL
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap
INDIKATOR
TIPE Proses &

INDIKATOR Outcome
Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam usaha dokumentasi data

TUJUAN
pasien untuk mendapatkan infromasi yang elngkap
Rekam medis yang elngkap adalah rekam medis yang elngkap diisi oleh staf
medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk resume dan
DEFINISI
instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas bagian rekam
OPERASIONAL
medis). Rekam medis harus disetor ke bagian rekam medis selambat-
lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.
Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek

Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis Hukum No. 269 tahun 2008.
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu
system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
ALASAN administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus
/IMPLIKASI/ dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-
RASIONALISASI satunya pelayanan kesehatan yang diberikan rumah sakit.
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis
juga merupakan skema asuransi kesehatan publik. Rata-rata ada 2 kasus per
minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan di poliklinik
karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat inap.
Jumlah rekam medis pasien rawat inap yang diisi secara lengkap oleh staf
FORMULA medis dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai
pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) X 100 %
Jumlah rekam medis yang diisi secara lengkap oleh staf medis dalam 2 x 24
NUMERATOR
jam untuik pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
DENOMINATOR
bulan yang sama (orang)
TARGET 100 %
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mancatat

SAMPLING seluruh kelengkapan rekam medis untuk pasien pualng rawat inap dalam satu
bulan
KRITERIA
Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
50
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf bagian rekam medis dengan
PENCATATAN mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat
inap setiap bulanya
Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Rekam

Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulan data
ANALISIS &
dilaporkan kepada bagian manajemen mutu dan pihak direksi. Secara umum
PELAPORAN
data dievaluasi serta dipublikasikan kepada seluruh kom[ponen rumah sakit
setiap tiga bulan melalui koordinasi bagian manajemen mutu.
AREA Bagian Rekam Medis
PIC Kepala Rekam Medis

Rekam
Nama Divisi Ruang Medis
No Tgl No.RM Keterangan
Pasien DPJP Perawatan Lengkap
(Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8
2
4
FORMAT
PENCATATAN 5
Verifikasi :

Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I – Iv tahun 2013
51
NO KOMPONEN ANALISIS AVG TW I AVG TW II AVG TW III AVG TW IV
1 Kelengkapan Identifikasi Pasien 91,00 % 88,40 % 86,60 % 86,90 %
2 Kelengkapan Catatan Yang Penting 95,90 % 96,40 % 88,90 % 89,70 %
3 Adanya Autentikasi / Keabsahan Penulis 82,10 % 81,20 % 80,90 % 80,20 %
4 Catatan Yang Baik 66,40 % 78,00 % 76,10 % 83,90 %
RATA-RATA 78,70 % 83,85 % 86,00 % 83,13 %
3.10 Pencegahan, Kontrol, Surveilans, dan Pelaporan Infeksi di Rumah Sakit
52
JUDUL Angka Kejadian Phlebitis Superfisial Infeksi pada Pemasangan Infus selama
INDIKATOR Perawatan di Rumah Sakit
TIPE Proses &

INDIKATOR Outcome
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

TUJUAN
khususnya dari infeksi nosokominal
Phlebistis superficial atau infeksi luka infuse adalah jelas atau inflamasi yang
terjadi pada vena setelah pemasangan jalur / kanul IV dalam rentang waktu >
DEFINISI
3 hari pasca pemasangan dan dinilai pada pasien yang dirawat ianp. Phlebitis
OPERASIONAL
memiliki tanda dan gejala : Kemerahan dan bengkak yang terlokalisasi, nyeri
atau rasa terbakar di sepanjang vena, vena teraba keras dan seperti benang,
Phlebitis superficial merupakan komplikasi yang sering dijumpai pasca

pemasangan kanul / kateter IV sebagai akses pareteral dalam memasukkan
ALASAN cairan pengganti darah ataupun obat-obatan. Phlebitis yang terjadi
/IMPLIKASI/ menyebabkan gangguan kenyamanan pada pasien karena perlu
RASIONALISASI dipindahkannya jalur IV ke vena lainnya. Hal tersebut dapat dihindari dengan
control yang baik terhadap tanda dan gejala, serta dalam memasukkan cairan
atau obat-obatan melalui jalur IV>
Jumlah pasien yang mengalami phlebitis pasca pemasangan kanul IV (orang) :

FORMULA Jumlah seluruh pasien yang dipasang kanul IV di Unit rawat inap (orang) X 100
% = _____ %
Jumlah pasien rawat inap yang mengalami phlebitis pasca pemasangan kanul
NUMERATOR
IV (orang) setiap bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang dipasang kanul IV (orang)
TARGET ≤ 1,5 %
Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan quick survey dengan

SAMPLING menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode
survey sesuai dengan criteria inklusi
KRITERIA Kejadian phlebitis yang terjadi dalam waktu > 3 hari pasca pemasangan kanul
INKLUSI IV
KRITERIA Reaksi peradangan local cepat pasca masuk cairan hipertonis atau elektrolit
EKSKLUSI pekat (waktu setelah pemasangan < 3 hari)
Survey ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
PENCATATAN sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sampel
tertentu, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.
53
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS kemudian
data akan dikoordinasikan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Data
rumah sakit akan direkapitulasi dan di analisa Tim KP-RS setiap bulannya yang
ANALISIS &
akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Seacara umum
PELAPORAN
data akan di evaluasi serta dideseminasikan kepada selururh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen
Mutu.
AREA Unit Rawat Inap, Tim PPI RSIA Tumbuh Kembang
PIC Kepala Unit Rawat Inap, Kepala Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Cairan IV
Nama Lama Lokasi
No Tgl No.RM yang Keterangan
Pasien Perawatan Phlebitis
Digunakan
1 2 3 4 5 6 7 8
2
4
FORMAT 5
PENCATATAN
6
Verifikasi :

Distribusi Incidence Rae Phlebitis RSIA Tumbuh Kembang Periode Januari – Desember 2013
54
Jumlah Pasien
Bulan LHPA IV Catheter Persentase
Phlebitis (n=363)
Januari 1754 27 1,54
Februari 1502 28 1,86
Maret 1506 38 2,52
April 2215 46 2,08
Mei 2094 45 2,15
Juni 1693 54 3,19
Juli 1807 30 1,66
Agustus 1831 17 0,93
September 1671 28 1,68
Oktober 1716 19 1,11
November 1551 15 0,97
Desember 1960 16 0,82
Grafik Incidence Rate Phlebitis RSIA Tumbuh Kembang Tahun 2013
BAB IV
55
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
4.1 Ketepatan Identifikasi Pasien
56
JUDUL
Kepatuhan Pasien Rawat Inap Baru Memakai Gelang Identitas Sesuai Standar
INDIKATOR
TIPE Proses &

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien rawat

inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan
menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir dan
nomor RM
Warna Gelang identifkasi yaitu :

Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
DEFINISI Kuning : resiko jatuh
OPERASIONAL Ungu : do not attempt resuscitation
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat benar, apabila
ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan makan dinyatakan
insiden nyaris cidera.
Jumlah pemakaian gelang identitas pada setiap pasien rawat inap baru
berdasarkan jenis kelamin (warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink untuk
pasien perempuan) yang berisikan nama, tanggal lahir dan nomor rekam
medis sesuai dengan standar dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien
yang rawat inap
ALASAN Penerapan kepatuhan pemakaian gelang identifikasi pasien dapat

/IMPLIKASI/ mempermudah upaya identifkasi pasien, terutama terkait manajemen terapi,
RASIONALISASI pemeriksaan penunjang dan mendukung berbagai asesmen
Jumlah pasien rawat inap baru memakai gelang identitas sesuai standar
FORMULA
(orang) : Jumlah pasien rawat inap baru (orang) X 100 % = _____ %
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai standar
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap baru
TARGET 100 %
SAMPLING Seluruh pasien warat inap baru
57
KRITERIA
Pasein pindahan ruangan lain
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
PENCATATAN -
Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat

Inap sebagai informasi awal untuk unitnya masing-masing, kemudian setiap
ANALISIS &
bulan data dilaporkan ke bagian manajemen mutu dan pihak direksi. Secara
PELAPORAN
umum data dievaluasi serta dipublikasikan kepada komponen rumah sakit
terkait setiap bulan melalui koordinasi bagian manajemen mutu.
AREA Unit Rawat Inap RSIA Tumbuh Kembang
PIC Kepala Unit Rawat Inap RSIA Tumbuh Kembang

Memakai Gelang Warna Gelang
No Tgl Nama Pasien Keterangan
Identitas (Ya/Tidak) Identitas
1 2 3 4 5 6
2
FORMAT 5
PENCATATAN Dst..
Verifikasi :

Persentase Pemakaian Gelang Identifikasi Pasien
58
Persentase Ketepatan Identifikasi
Kegiatan Target Pencapaian Keterangan

Ketepatan Identifikasi 100% 99,97% Ketidaktepatan yang terjadi
terkait pada kepemilikan dua
nama oleh pasien : nama
Tionghoa dan nama yang
digunakan dalam KTP WNI
4.2 Peningkatan Komunikasi Efektif
59
JUDUL Kepatuhan Penerapan Komunikasi Efektif dengan Metode READ BACK pada
INDIKATOR Saat Pelaporan Pasien dan Penerimaan Pasien Secara Verbal Melalui Telepon
TIPE Proses &

INDIKATOR Outcome
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam

TUJUAN
prosedur peningkatan komunikasi efektif
Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal
agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi. Melalui kegiatan
membacakan kembali instruksi dan melakukan konfirmasi bahwa apa yang
sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan atau dengan ejaan huruf apabila
instruksi dokter tentang obat yang bersifat soubd a like / ucapan mirip,
DEFINISI dilanjutkan dan pemberi instruksi harus segera menadatangani instruksi
OPERASIONAL tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam. Kriteria READ BACK yang tepat
adalah :
1. Stempel READ BACK
2. Tanda tangan dokter dan pelapor
3. Tulisan instruksi dokte
4. Tanggal dan jam pemberian instruksi
Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di

ALASAN rumah sakit, kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kesalahan
/IMPLIKASI/ instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien.
RASIONALISASI Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal
agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi
Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat dan
FORMULA benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal yang
terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) X 100 % = _____ %
Jumlah seluruh instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat dan
NUMERATOR
benar dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam satu bulan
TARGET 100 %
SAMPLING Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
KRITERIA
Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
60
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan
Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksnakan oleh Kepala Ruangan Rawat

Inap sebagai informasi awal untuk unitnya masing-masing. Data direkapitulasi
ANALISIS & kembali dan dianalisis oleh Tim KPRS setiap bulan, kemudian dilaporkan
PELAPORAN kepada bagian manajemen mutu dan pihak direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dipublikasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang akan melalui koordinasi bagian manajemen mutu
AREA Ruang Rawat Inap, IGD
PIC Kepala Tim Keselamatan Pasien Rumah sakit

Jumlah
Jumlah Instruksi Verbal
Profesi
Nama No. Instrulsi yang telah di
No Tgl Pemberi Ket
Pasien RM Verbal yang Read Back
Instruksi
Teridentifikasi dengan Tepat
dan Benar
1 2 3 4 5 6 7 8
2
FORMAT 4
PENCATATAN
5
Dst..
Verifikasi :

Indikator Target Pencapaian Keterangan
Ketepatan komunikasi 100 % 99,96 % Terjadi misses information antar
verbal melalui 3 kali kejadian petugas dengan pelanggan
telepon karena informasi yang diberikan
tidak mancakup data yang
akurat. Detail : terkait fadwal
praktek dokter
4.3 Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
61
JUDUL
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi
INDIKATOR
TIPE Proses &
INDIKATOR Outcome
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan apsien dalam

TUJUAN
pemberian obat elektrolit pekat
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) dalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event).
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Konsentrasi pekat :
a. Heparin Injeksi
b. Kontras Radiologi
c. Insulin Injeksi
d. KCL 7.64%
e. NaCl 3%
f. Natrium Bicarbonat
DEFINISI g. MGSO4  40 %
OPERASIONAL 2. Golongan Narkotik :
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik (streptokinase)
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat Kontras
Label harus diisi pada obat-obatan diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert
sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC
Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak
dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak dilaksanakan
ALASAN
manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika diberikan dalam
/IMPLIKASI/
konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah langkah pertama
RASIONALISASI
mengidentifikasi obat high alert agar diperlukan sesuai standar keamanan yang
berlaku.
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
FORMULA bulan (psc) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs)
X 100 % = _____ %
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
NUMERATOR
bulan
62
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET 100 %
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan supervise
SAMPLING Instalasi Farmasi setiap menerima order Obat High Alert yang dilaksanakan
setiap hari
KRITERIA
Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi di ruangan
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan rawat
inap sebagai infromasi awal untuk unitnya masing-masing, kemudian data
dilaporkan kepada Kepala Instalasi rawat Inap. Data beberapa ruangan rawat
inap akan direkapitulasi dan dianalisa oleh kepala instalasi rawat inap,
ANALISIS &
kemudian akan dilaporkan kepada Tim Keselmatan Pasien RS. Data Rumah Sakit
PELAPORAN
akan direkapitulasi dan dianalisa oleh Tim KPRS setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu
PIC Kepala Tim Keselamatan PasienRumash Sakit

Jumlah obat High Jumlah Obat Nama Obat Hgh
Nama Alert Diberikan High Alert Alert Tidak
No Tgl Ket
Pasien Label Sesuai Yang Diberikan Label
Standar Dipantau (Knc)
1 2 3 4 5 6 7
2
FORMAT 3
PENCATATAN 4
Dst..
Verifikasi :

Data Kualitatif
Pelabelan obat-obatan yang membutuhkan kewaspadaan tinggi dimulai sejak bulan Januari
2013 dan terus diperbarui untuk setiap stok obat baru. Pencapaian pelabelan adalah 100%.
4.4 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
63
JUDUL
Kepatuahan Pelaksanaan Prosedur Site-Marking Sebelum Tindakan Operasi
INDIKATOR
TIPE Proses &

INDIKATOR Outcome
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien

TUJUAN
tindakanoperasi
Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien pada operasi adalah sesuatu yang
mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah
akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak ada kuat anatar anggota
tim bedah, kurang tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site
marking) dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
DEFINISI
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu
OPERASIONAL
pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di
rumah sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang akan melakukan
tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga sadar jika memungkinkan dan
harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi ditandai
dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality) multiple struktur (jari
tangan, kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang)
SITE MARKING yang tepat dan benar akan :

1. Memverifikasi lokasi, prosedur dan pasien yang benar
ALASAN 2. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil
/IMPLIKASI/ pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik dan
RASIONALISASI dipampang
3. Lakukan verifikasi ketersediaan setiap perlatan khusus dan tidak
implant-implant yang dibutuhkan
Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap : Jumlah
FORMULA pasien seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-jumlah tindakan
X 100 % = ______ %
NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap
Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan ( hitung per jumlah
DENOMINATOR
tindakan)
TARGET 100 %
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling yaitu dengan melihat

SAMPLING
dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan
64
KRITERIA
Seluruh tindakan operasi
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan rawat

inap sebagai informasi awal untuk unitnya masing-masing. Kemudian data
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruangan rawat
inap akan direkapitulasi dan dianalisa oleh kepala instalasi rawat inap,
ANALISIS &
kemudian akan dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien RS. Data Rumah
PELAPORAN
Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa oleh Tim KPRS setiap bulannya yang
akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu

Jenis
Nama No. Site Marking Ada
No Tgl Tindakan Ket
Pasien RM (Ya/Tidak)
Operasi
1 2 3 4 5 6 7
2
4
FORMAT 5
PENCATATAN
Dst..
Verifikasi :
65
Persentase Site Marking Pra Operasi Periode Januari – Agustus 2013
Ketepatan Sisi Operasi, tepat Pasien, tepat Prosedur Periode Januari - Agustus 2013
66
4.5 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
INDIKATOR dengan metode enam langkah dan lima momen
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses &

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

khususnya dari infeksi noscominal
DEFINISI Kepatuha cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
OPERASIONAL tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Limas
momen adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
/IMPLIKASI/ infeksi noscominal. Tangan adalah instrument yang digunakan untuk
RASIONALISASI menyetntuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk
keperluan pribadi seperti makan dan aktifitas lainnya. Ignaz Semmelweis
adalah orang pertama yang menunjukkan betapa pentingnya penularan infeksi
melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Viena pada
tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternya dapat mencegah
penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi
komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah kumulatuif seluruh kegiatan
lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan
tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey
komponen paling penting (momen) X 100 % = _______ %
NUMERATOR Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey (moment)
DENOMINATOR Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya
diawali dengan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam periode survey yang sama (momen)
TARGET ≥ 80 %
67
SAMPLING Hanya boisa surveillance (observasi langsung) dengan purposive sampling
ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima moment
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sampel
tertentu, setiap hari ada 20 instraksi yang diukur oleh setiap surveyor
ANALISIS & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian
PELAPORAN data akan dikoordinasikan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Data
rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisa oleh Tim KP-RS setiap bulannya
yang akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.
AREA Semua Area Klinis
FORMAT BLANGKO SURVEY KEPATUHAN MELAKUKAN HAND HYGIENE

PENCATAT
AN INSTALASI : RUANG : HARI : TANGGAL : JAM : ……………… OBSERVER :
STL
SBL STL STL KEPATHN
TENAGA SBL TERPAPA
NO KONTAK KONTAK KONTAK HAND
KESEHATAN TINDKN R
PASIEN APSIEN LINGK. HYGIENE
CAIRAN
1 D P CS PL PR FT PG MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
68
TOTAL
% KEPATUHAN %
Nop 2013 Des 2013 Jan 2014 Feb 2014
% Kepatuhan
Cuci Tangan
40,00 % 52,00 % 62,00 % 65,00 %
Sesuai 5
Momen
4.5.1 Pengurang Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
69
JUDUL Insiden Kejadian Ventillator-Associated Pneumonia (VAP) pada Unit Rawat
INDIKATOR Intensif
TIPE Proses &

INDIKATOR Outcome
Tergambarnya kualitas pelayanan medis dalam mengidentifikasi dan

TUJUAN
mencegah kejadian VAP
VAP merupakan salah satu bentuk infeksi nosokimal yangs eringkali terjadi di
DEFINISI unit perawatan intensif pada pasien yang memerlukan bantuan ventilasi
OPERASIONAL melalui pemasangan ventilator dan endotracheal tube atau sejenisnya. VAP
diidentifikasi pada periode > 2 x 24 jam pasca pemasangan ventilator dan ETT
VAP merupakan infeksi yang sulit dihindari pada pasien yang membutuhkan
alat bantu pernafasan dan perawatan intensif karena penyakit berat yang
mendasarinya. Kondisi klinis sebagian besar pasin buruk sejak awal masuk
ALASAN
unit rawat intensif dan kejadian VAP meningkatkan mortalitas, morbiditas,
/IMPLIKASI/
lama rawat, dan secara tidak langsung biaya perawatan secara bermakna.
RASIONALISASI
Kemampuan mengidentifikasi dan mencegah terjadinya VAP dinilai melalui
insidens VAP di unit rawat intensif dan dapat menjadi indicator mutu
pelayanan medis di unit rawat intensif
Jumlah pasien menderitaVAP di unit rawat intensif (orang) : Jumlah seluruh

FORMULA pasien ICU yang membutuhkan ventilasi tambahan (orang) X 100 % = ______
%
NUMERATOR Jumlah pasien menderita VAP di unit rawat intensif dalam periode satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien ICU yang membutuhkan ventilasi tambahan
TARGET < 1,5 %
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat

SAMPLING
dokumentasi seluruh pasien di unit rawat intensif
KRITERIA
-
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat intensif
70
Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oelh Kepada Ruyangan rawat
intensif sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian dilaporkan kepada
ANALISIS &
Tim Keselmatan Pasien RS, bagian manajemen mutu dan pihak direksi. Secara
PELAPORAN
umum data dievaluasi serta dipublikasikan kepada komponen rumah sakit
terkait setiap tiga bulan melalui koordinasi bagian manajemen mutu
AREA Ruang Rawat Intensif
PIC Kepala Tim Keselamatan Pasien Rumah sakit, Ka. Ruang Rawat Intensif
Nama No. Diagnosis Lama Penggunaan
No Tgl Ket
Pasien RM Utama Ventilator dan ETT
1 2 3 4 5 6 7
2
4
FORMAT
PENCATATAN 5
Dst..
Verifikasi :
Bulan LHPA Jumlah Pasien VAP Persentase

Januari 108 1 0,93
Febriari 126 1 0,79
Maret 102 1 0,98
April 104 1 0,96
Mei 110 1 0,91
Juni 107 1 0,93
Juli 84 2 2,38
Agustus 102 0 0,00
September 29 0 0,00
Oktober 66 3 4,55
November 101 1 0,99
Desember 54 3 5,56
Total 1093 15 1,37
71
4.6 Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
72
JUDUL
Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatab Inap di Rumah Sakit
INDIKATOR
TIPE Proses &

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Sebagian pedoman dalam pencegahan resiko jatuh pada pasien
Pasien Jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
DEFINISI berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
OPERASIONAL tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera
ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien. Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien
ALASAN yang berisiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
/IMPLIKASI/ meminimalkan risiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman,
RASIONALISASI serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien berisiko
jatuhd\ dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi risiko
pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat professional pada
ruangan tempat perawatan pasien
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat
FORMULA menurut ruang perawatan dalam bulan yang sama (hari) X 1000 per mil = ___
oper mil
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah dari pasien dirawat menurut ruang perawatan dalam bulan yang sama
TARGET 0%
Dicari dengan total sampling setiap insiden jatuh dengan dokumentasi

SAMPLING pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang
ditetapkan rumah sakit
KRITERIA Pasein jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap yang sudah dilakukan
INKLUSI identifikasi sebagai pasien dengan risiko jatuh
KRITERIA
Pasien jatuh yang tidak diidentifikasi sebagai pasien risiko jatuh
EKSKLUSI
Pencatatn setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang

PENCATATAN
mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
73
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim KPRS/Koordinator
Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Tim
Keselmatan Pasien Rumah Sakit. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan
ANALISIS &
dianalisis oleh Tim KPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada
PELAPORAN
Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum datra akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu
PIC Kepala Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Identifikasi
Nama No. Waktu Lokasi Tuindak
No Tgl Risiko Ket
Pasien RM Jatuh Jatuh Lanjut
Jsatuh
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
FORMAT 4
PENCATATAN 5
Dst..
Verifikasi :
74
Insiden Pasien Jatuh Berdasarkan Pulang
Insiden Pasien Jatuh Berdasarkan Tempat Kejadian
75
BAB VI
PENUTUP
Indikator mutu merupakan alat ukur penilaian mutu pelayanan di suatu rumah sakit
baik menilai struktur, proses maupun outcomenya. Dari indicator-indikator yang ada, RSIA
Tumbuh Kembang telah memilih Indikator Kunci dalam mengukur mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
Profil Indikator Kunci Peningkatan Mutu ini meliputi 3 (tiga) area yang telah sepenuhnya
diukur dan diperoleh analisanya yaitu Indikator Area Manajemen, Klinis dan Keselamatan
Pasien sedangkan Area International Library of Measures yang meliputi 5 (lima) indicator kunci
telah dilakukan pengukuran untuk 2 (dua) indicator yaitu Angka Kejadian Ulcus Decubitus Gr
II / lebih akibat perawatan dan Angka Kejadian Jatuh di rumah sakit. Untuk 3 (tiga) indicator
lainnya akan dimulai pada bulan ……………
76

Joint Commission International Accreditation Standards

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Joint Commission International Accreditation Standards

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

PROFIL INDIKATOR KUNCI

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TUMBUH KEMBANG

BAB II PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN ……………………….…………………………. 2

BAB III INDIKATOR MUTU AREA KLINIS ……………….………….…………………………………… 31

BAB IV INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN ..……………………………………………. 56

BAB V PENUTUP ………………………………………………………………………………………………… 76

2.1 Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien

Frekuensi Permintaan Obat dna Alat Kesehatan CITO

Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan

Permintaan obat adan alat kesehatan CITO adalah

Jumlah obat yang berada di bawah batasan minimum yang

Jumlah permintaan pembelian obat / alkes secara CITO :

Jumlah permintaan pembelian obat / alkes secara CITO per

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling yaitu

Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf

Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan olek Kepala

AREA Rumah Sakit Ibu & Anak Tumbuh Kembang

PIC Ka. Instalasi Farmasi

FORMAT PENCATATAN No Tgl Jenis Jumlah Batas Jumlah Keterangan

2.1.2 Rekapitulasi Data RSIA Tumbuh Kembang

2.2 Laporan Rugi – Laba Rumah Sakit Tersusun Tepat Waktu

Tergambarnya ketetapan waktu pengiriman laporan setiap tanggal 10

Laporan keuangan tersusun tepat waktu adalah laporan keuangan

Jumlah laporan tersusun sebelum tanggal 10 (pcs) : jumlah laporan total

Jumlah laporan bulanan yang tersusun sebelum tanggal 10 dalam satu

DENOMINATOR Jumlah laporan bulanan total dalam satu athun

Pengumpulan data dilakukan dengan totdal sampling, yaitu dengan

Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh departemen

Rekapitulasi dan analisi sederhana dilaksanakan oleh Kepala

FORMAT Tanggal Laporan Selesai

2.2.2 Rekapitulasi Data RSIA Tumbuh Kembang

Grafik Pencapaian Target Periode Tahun 2013

TIPE Proses &

Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi

Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden

FORMULA Jumlah kejadian tertusuk jarum di unit pelayanan medis

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan

Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI RS sebagai

AREA Unit Pelayanan Medis RSIA Tumbuh Kembang

PIC Ka. Tim PPI RS

2.3.2 Rekapitulasi Data RSIA Tumbuh Kembang

TIPE Proses &

Mengetahui manajemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif dan

Pemanfaatan genset adalah upaya penggunaan genset dalam keadaan

Genset merupakan sumber daya listrik cadangan yang dapat mendukung

Frekuensi pemanasan genset (kali) : jumlah periode minggu dalam satu

DENOMINATOR Jumlah periode minggu dalam satu tahun

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu pada saat

Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala

PIC Ka. Departemen Pelayanan Umum

2.4.2 Rekapitulasi Data RSIA Tumbuh Kembang

TIPE Proses &

Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan rumah sakit

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan,

Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit

Pengumpulan data dilaksanakan dengan consecutive sampling sesuai

1. Pasien Dewasa ( umur  12 tahun )

Pencatan dilaksanakan setiap ada pasien pulang dilakukan oleh staf

PIC Ka. Manajemen Mutu

2.5.2 Rekapitulasi Data RSIA Tumbuh Kembang