Anda di halaman 1dari 5

Clinical p r ac ti c E

Manifestasi Oral Kekurangan Vitamin


B12:
Laporan Kasus
Contact Author
Hélder Antônio Rebelo Pontes, DDS, MSc, PhD; Nicolau Conte Neto, DDS;
Mr. Fonseca
Karen Bechara Ferreira, DDS; Felipe Paiva Fonseca; Gizelle Monteiro Vallinoto;
Flávia Sirotheau Corrêa Pontes, DDS, MSc, PhD; Email:hotmail.com felipepfonseca@
Décio dos Santos Pinto Jr, DDS, MSc, PhD

ABSTRAK

Anemia megaloblastik adalah subkelompok anemi makrositik, di mana kelainan


morfologi yang khas terjadi pada prekursor sel darah merah di sumsum tulang, yaitu
eritropoiesis megaloblastik. Dari banyak penyebab anemia megaloblastik, yang paling
umum adalah gangguan akibat defisiensi cobalamin atau folat. Gejala klinisnya adalah
kelemahan, kelelahan, sesak napas dan kelainan neurologis. Adanya tanda dan gejala
oral, termasuk glositis, angular cheilitis, ulkus oral berulang, kandidiasis oral, mucositis
eritematosa difus dan mukosa oral pucat menawarkan kesempatan bagi dokter gigi
untuk berpartisipasi dalam diagnosis kondisi ini. Diagnosis dini penting untuk mencegah
tanda-tanda neurologis, yang bisa ireversibel. Tujuan dari makalah ini adalah untuk
menggambarkan perubahan oral pada pasien dengan anemia megaloblastik yang
disebabkan oleh defisiensi diet cobalamin.

For citation purposes, the electronic version is the definitive version of this article: www.cda-adc.ca/jcda/vol-75/issue-7/533.html

A
nemia megaloblastik adalah subkelompok manifestasi oral yang signifikan dan untuk meninjau
anemia makrositik yang disebabkan oleh literatur mengenai gejala, metode diagnostik dan
gangguan sintesis DNA yang menghasilkan pengobatan.
sel darah merah makrositik, kelainan pada
leukosit dan trombosit dan perubahan epitel, terutama Laporan Kasus
pada sel epitel yang cepat membelah di mulut dan
saluran gastrointestinal. Penyebab paling umum dari Pada Maret 2005, seorang wanita berusia 41 tahun
anemia megaloblastik adalah defisiensi cobalamin dirujuk oleh dokter gigi umumnya ke layanan bedah dan
(vitamin B12) dan folat (vitamin B9). pembedahan bukal di Rumah Sakit Universitas Joao de
Secara klinis, anemia megaloblastik Barros Barreto. Keluhan utamanya adalah kesulitan
berlangsung lambat, dan gejala termasuk kelemahan, dalam memakan jenis makanan tertentu (terutama pisang
kelelahan, sesak napas dan kelainan neurologis. Tanda dan tomat) karena sensasi terbakar dan adanya noda
dan gejala oral, termasuk glositis, angular cheilitis, merah di bagian dalam pipinya dan di lidahnya. Dia telah
ulkus oral berulang, kandidiasis oral, mucositis menjadi vegetarian ketat selama 2,5 tahun dan tidak
eritematosa difus dan mukosa oral pucat, 4,5 mengkonsumsi susu, keju, ikan, daging atau telur selama
menawarkan dokter gigi kesempatan untuk
berpartisipasi dalam diagnosis kondisi ini.
Tujuan dari makalah ini adalah untuk
melaporkan kasus anemia megaloblastik di mana

JCDA • www.cda-adc.ca/jcda • September 2009, Vol. 75, No. 7 • 1


waktu itu. Dia tidak minum obat apa pun.
Gejala saat ini sudah ada selama lebih dari
setahun. Riwayat medis dan dental masa
lalunya tidak berkontribusi dan dia tidak
melaporkan riwayat alergi.
Selama evaluasi klinis, pucat dan bibir
kering terdeteksi. Pasien juga menunjukkan
gangguan rasa (dia tidak dapat merasakan
rasa dari berbagai buah dan sayuran),
kelelahan setelah kegiatan sehari-hari yang
sederhana, paresthesia dari struktur anatomi Gambar 1a: Atrofi papiler dan Gambar 1b: Eritema melibatkan
dipersarafi oleh pembagian mandibula saraf eritema yang melibatkan batas mukosa pipi dan bagian anterior lidah.
trigeminal di sisi kirinya, gangguan memori lateral lidah sebelum pengobatan.
dan memperlambat kemampuan mental,
ditandai dengan melupakan fakta-fakta
terbaru, tanggal, janji dan kesulitan dalam
menjawab pertanyaan-pertanyaan sederhana,
masing-masing.
Pemeriksaan oral menunjukkan mukosa
mulut pucat, glositis dengan atrofi papiler
dan beberapa area eritema nyeri pada
permukaan dorsal dan batas lateral lidah dan
mukosa bukal (Gambar. 1a dan 1b). Gambar 1d: Eritema yang melibatkan
Gambar 1c: Makula eritema yang
Mukosa yang menutupi lesi tampak atrofi, mukosa pipi kanan.
berbatas tegas terlihat pada batas
tetapi tidak ada ulserasi yang jelas (Gambar
lateral lidah.
1c dan 1d). Pemeriksaan hematologi
dilakukan (Tabel 1).

Neutrofil nuklei mengalami hipersegmentasi, Tabel 1 Perbandingan hasil tes hematologi


dengan lebih dari 5 lobus. Antibodi faktor anti-intrinsik pasien dengan nilai normal.
tidak terdeteksi, oleh karena itu tidak perlu untuk
melakukan tes Schilling. Diagnosis anemia Kisaran normal Nilai-nilai
Tes
megaloblastik dibuat berdasarkan tingginya tingkat rata- (perempuan) pasien
rata volume corpuscule dan lebar distribusi sel darah RBC count (cells/µL) 3.90–5.03 1.63
merah, hipersegmentasi neutrofil dan defisiensi Hemoglobin (g/dL) 12.0–15.5 7.2
cobalamin, dan pasien dirujuk ke pusat untuk hemoterapi
dan hematologi. Pengobatan terdiri atas parenteral dosis MCV (fL) 80–100 144
cobalamin (1.000 mg / minggu hydroxocobalamin yang Hematocrit (%) 36–45 23.4
diberikan secara intramuskular selama 30 hari) dan 1 mg RDW (%) 13±1.5 25
asam folat setiap hari selama 30 hari. Jumlah sel darah
diulang setiap bulan. Pasien diminta untuk mengubah Serum folate (ng/mL) 3–16 7.73
dietnya dan menambahkan hati sapi setiap hari. Dia Serum cobalamin (pmol/L) 118–716 71.8
kembali setiap minggu untuk operasi dan layanan
patologi bukal untuk evaluasi lesi mulutnya, yang mulai MCV = rata-rata volume corpuscular; RBC = sel darah merah; RDW = lebar
distribusi sel darah merah.
berkurang selama minggu pertama terapi. Setelah 14 hari cobalamin pada orang dewasa adalah 1–2 µg.6
pengobatan, lesi telah hilang sama sekali, seperti semua Kebanyakan cobalamin dalam makanan terikat dengan
gejala lainnya (Gambar 2a – 2d). protein dan dilepaskan ketika protein dikenai pencernaan
asam-peptik di lambung. Cobretin yang dilepaskan
Diskusi dengan cepat menempel pada protein pengikat
Vitamin B12 hanya ditemukan pada bakteri, telur dan kobalamin, R-binder, hadir dalam air liur dan jus
makanan yang berasal dari hewan. Itu tidak terjadi pada lambung. R-binder di kompleks R-binder dipecah dalam
sayuran dan buah. Kebutuhan harian rata-rata untuk lingkungan alkalin jejunum oleh tripsin pankreas dan
karena mereka mungkin mendahului banyak indikator
sistemik dari defisiensi B12.4,12,13 Dengan demikian,
534 JCDA • www.cda-adc.ca/jcda • September 2009, Vol. 75, No. 7 •
––– Kekurangan Vitamin B12 –––

dokter gigi umum, yang mengetahui


nilai-nilai darah normal dan dapat
menafsirkan anomali, dapat
memerintahkan tes darah tertentu
sebelum pasien dirujuk ke ahli
hematologi. Namun, pasien harus
dirujuk ke pusat hematologi untuk
perawatan yang adekuat.
Berbagai macam tanda dan
gejala oral dapat muncul pada pasien
Gambar 2a: resolusi dramatis dari eritema
- dan Gambar 2b: Tidak adanya atrofi papilaria anemia sebagai akibat dari perubahan
semua gejala patologis setelah 1 minggu dan eritema yang sebelumnya terlihat dasar dalam metabolisme sel epitel
pengobatan dengan dosis cobalamin dan asam pada batas lateral lidah. mulut. Perubahan ini menimbulkan
folat parenteral. kelainan pada struktur sel dan pola
keratinisasi epitel mulut mengarah ke
lidah “merah” dan meradang dengan
lesi makula eritematosa pada
permukaan dorsal dan perbatasan
karena atrofi epitel ditandai dan
berkurangnya ketebalan lapisan
epitel. Dalam kasus yang dijelaskan
di atas, misalnya, makula eritematosa
muncul di permukaan mukosa pipi
dan lidah pasien. Selain itu, rasa sakit
lidah dan ulkus umum, serta
Gambar 2c: Regenerasi jaringan pada mukosa Gambar 2d: Regenerasi jaringan sensitivitas rasa berkurang, mulut
pipi tampak lengkap setelah 2 minggu lengkap di lidah setelah perawatan. sakit umum atau mulut terbakar
pengobatan. biasanya dilaporkan dalam literatur
dan melepaskan cobalamin mengikat
faktor intrinsik yang dihasilkan oleh sel parietal lambung di pada pasien kami. Diagnosis banding pasien dengan tanda
duodenum dan diangkut ke ileum distal, di mana reseptor dan gejala ini termasuk defisiensi zat besi, diabetes, alergi,
spesifik mengikat kompleks faktor B12-intrinsik yang penyakit autoimun, cedera fisik dan kimia, kandidiasis atrofi
mengakibatkan penyerapan B12. Lampiran ini tergantung dan anemia penyakit kronis.4,11,14
kalsium, kalsium yang disediakan oleh pankreas. Dengan Anemia megaloblastik berkembang perlahan dan
tidak adanya faktor intrinsik, cobalamin diserap hanya memerlukan waktu 2–5 tahun untuk berkembang, karena
sangat tidak efisien oleh difusi pasif. Kebanyakan tubuh menyimpan jumlah vitamin B12 yang relatif besar
cobalamin disimpan di hati (sekitar 4-5 mg). Anemia dibandingkan dengan kebutuhan sehari-hari.4,8 Jangka
megaloblastik terjadi ketika toko cobalamin tubuh turun di waktu ini konsisten dengan kasus klinis kami, karena pasien
bawah 0,1 mg.1,3,6-8 melaporkan bahwa dia telah vegetarian ketat selama lebih
Makrositosis karena defisiensi cobalamin atau folat dari 2 tahun.
adalah akibat langsung dari eritropoiesis yang tidak efektif Meskipun kekurangan vitamin B12 hampir selalu
atau dysplastic. Vitamin-vitamin ini adalah kofaktor yang dikaitkan dengan orang-orang yang vegetarian ketat, kondisi
paling penting yang diperlukan untuk pematangan normal ini juga terjadi akibat malabsorpsi vitamin, yang dapat
semua sel dan cobalamin diperlukan untuk sintesis DNA, terjadi sekunder karena produksi lambung yang tidak
karena kekurangannya mencegah pembelahan sel di memadai atau fungsi yang rusak dari faktor intrinsik.
sumsum. Bila salah satu dari faktor-faktor ini kekurangan, Kondisi lain yang dapat menyebabkan kekurangan vitamin
sel-sel darah merah (RBCs) menjadi eritroblas besar dengan B12 termasuk gastrektomi, pertumbuhan bakteri yang
asynchrony nuklir atau sitoplasma (poikilocytosis), berlebihan di usus kecil, diverticulitis, penyakit celiac,
karakteristik dari semua anemi megaloblastik.4,10 penyakit Crohn, alkoholisme, HIV dan obat-obatan seperti
Keterlibatan dokter gigi dalam diagnosis kondisi neomisin dan colchicine. Selain itu, malabsorpsi protein
ini didasarkan pada perubahan dalam membran mukosa vitamin B12 yang berhubungan dengan makanan telah
mulut, yang telah dilaporkan pada 50% -60% dari semua dikaitkan dengan penggunaan antagonis reseptor H2 dan
pasien dengan anemia megaloblastik.3,11 Perubahan oral ini penggunaan jangka panjang inhibitor protonpump, seperti
dapat terjadi tanpa adanya gejala anemia atau macrocytosis, omeprazole, biasanya diresepkan untuk penyakit
juga hadir dalam kasus saat ini.3,11 Meskipun kandidiasis gastroesophageal reflux. Malabsorpsi vitamin B 12 makanan
dan angular cheilitis adalah keluhan oral umum pasien dianggap sebagai hasil dari pelepasan gangguan dari protein
dengan anemia megaloblastik, masalah ini tidak diamati makanan, yang membutuhkan asam lambung dan pepsin

JCDA • www.cda-adc.ca/jcda • September 2009, Vol. 75, No. 7 • 3


sebagai langkah awal dalam proses penyerapan. Jadi, sebagai suplemen diet karena hati sapi mengandung sekitar
menurut beberapa laporan, penggunaan antagonis reseptor 110 µg cobalamin dan sekitar 140 µg folat per 100 g. 6
H2 atau penggunaan proton-pump inhibitor yang Respons optimal terhadap dosis terapi cobalamin
berkepanjangan dapat berkontribusi terhadap menegaskan diagnosis defisiensi cobalamin. Tanggapan
perkembangan defisiensi vitamin B12. Pasien yang memakai suboptimal dapat menunjukkan bahwa diagnosis awal
obat-obatan ini untuk waktu yang lama, khususnya >4 adalah salah, tetapi lebih sering merupakan hasil dari
tahun, harus dipantau untuk status vitamin B12. defisiensi besi bersama, infeksi, gangguan inflamasi kronis,
Investigasi yang cermat terhadap riwayat klinis dan gagal ginjal atau penggunaan obat-obatan seperti
pemeriksaan klinis sangat membantu dalam menentukan kotrimoksazol (kombinasi trimetoprim dan
penyebab anemia megaloblastik. Faktanya, riwayat pasien sulfametoksazol, obat sulfa).1
sering segera mengungkapkan penyebabnya. Berarti volume Kesimpulannya, anemia megaloblastik memiliki
corpuscular, RBC, tingkat hemoglobin, film darah dan patogenesis kompleks. Karena lesi oral adalah salah satu
tingkat folat serum, folat sel darah merah dan serum B12 gejala awal yang paling umum,11 dokter gigi, yang sering
adalah penyelidikan utama. Juga digunakan adalah tes untuk berkonsultasi pertama, memiliki peluang dan tanggung
serum / asam methylmalonic dan plasma total homosistein, jawab utama untuk berkontribusi dalam diagnosis.
yang keduanya substrat dari cobalamin, dan serum
holotranscobalamin II, protein aktif secara metabolik yang THE AUTHORS
mengangkut cobalamin ke reseptor membran sel.
Peningkatan kadar metabolit ini biasanya mendahului Dr. H. Pontes is a professor of oral and maxillofacial pathology at the
perkembangan kelainan hematologi dan, dengan demikian, Dental School of the Federal University of Pará and oral pathologist in the
surgery and oral pathology service, João de Barros Barreto University
dapat menandakan gangguan ini dengan tidak adanya Hospital, Pará, Brazil.
kelainan hematologi.1,4,9,13,19,20 Diagnosis pasti dari anemia
pernisiosa, bagaimanapun, adalah dibuat dengan
menggunakan tes Schilling untuk menyelidiki faktor Dr. Neto is an oral and maxillofacial surgeon in
intrinsik.4,11 Araraquara, Brazil.
Ketika kadar serum cobalamin dinilai, kadar folat
harus diuji pada saat yang sama untuk mengeksplorasi Dr. Ferreira is an oral and maxillofacial surgeon in the surgery and oral
pathology service, João de Barros Barreto University Hospital, Federal
kemungkinan bahwa kekurangan utama mungkin folat University of Pará, Brazil.
daripada cobalamin. Namun, kadar folat serum cenderung
meningkat pada pasien dengan defisiensi cobalamin,
Mr. Fonseca is an undergraduate student at the Dental
mungkin karena penurunan jalur metionin sintase dan School of the Federal University of Pará, Brazil.
akumulasi methyltetrahydrofolate, bentuk utama folat
dalam serum. Di sisi lain, tingkat folat RBC rendah terlihat
pada pasien dengan defisiensi cobalamin. Sekitar 60%
Ms. Vallinoto is an undergraduate student at the Dental
pasien dengan anemia pernisiosa memiliki kadar folat RBC School of the Federal University of Pará, Brazil.
rendah, mungkin karena cobalamin diperlukan untuk
transfer normal methyltetrahydrofolate dari plasma ke
Dr. F. Pontes is a professor of oral and maxillofacial
RBCs.9 Pada pasien kami, tingkat folat RBC tidak diselidiki. pathology at the Dental School of the Federal University of Pará and an
Dalam situasi ini, Aslinia dkk merekomendasikan bahwa oral pathologist in the surgery and oral pathology service, João de Barros
pasien yang menerima pengobatan untuk defisiensi Barreto University Hospital, Pará, Brazil.
cobalamin juga harus menerima suplementasi folat dengan
laju 400 µg / hari sampai 1 mg / hari. Dengan demikian, folat Dr. Pinto is a professor in the department of oral pathology,
diberikan kepada pasien kami. Dental School, University of São Paulo, Brazil.
Defisiensi kobalamin biasanya diobati dengan
pemberian sianokobalamin secara parenteral (intramuskular Correspondence to: Dr. Felipe Paiva Fonseca, 725 José Pio Street, Apt
atau subkutan, 1000 μg / minggu selama 1 bulan dan setiap 504, 66050240 Umarizal, Belém, Pará, Brazil.
bulan setelahnya) atau hidroksokobalamin dalam dosis yang The authors have no declared financial interests. This
sama setiap 1-3 bulan secara intramuskular. Pemberian article has been peer reviewed.
intramuskular telah digunakan selama bertahun-tahun dan,
dalam kasus ini, metode ini dipilih karena gangguan kognitif References
dan neurologis pasien. Namun, pemberian cobalamin 1. Wickramasinghe SN. Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Rev.
sublingual dan oral sama efektif.9,20 Liver direkomendasikan 2006;20(6):299-318. Epub 2006 May 22.
536 JCDA • www.cda-adc.ca/jcda • September 2009, Vol. 75, No. 7 •
––– Kekurangan Vitamin B12 –––
2. Maktouf C, Bchir A, Louzir H, Mdhaffer M, Elloumi M, Ben Abid H, et al.
Megaloblastic anemia in North Africa. Haematologica. 2006;91(7):990-1. Epub 2006
Jun 1.
3. Greenberg MS. Clinical and histologic changes of the oral mucosa in
pernicious anemia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1981;52(1):38-42.
4. DeRossi SS, Raghavendra S. Anemia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2003;95(2):131-41.
5. Red-blue lesions. In: Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RC. Oral pathology:
clinical pathologic correlations. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 107-25.
6. Chanarin I. Historical review: a history of pernicious anemia. Br J
Haematol. 2000;111(2):407-15.
7. Shah A. Megaloblastic anemia – Part I. Indian J Med Sci. 2004; 58(6):558-
60.
8. Shah A. Megaloblastic anemia – Part II. Indian J Med Sci. 2004; 58(7):309-
11.
9. Aslinia F, Mazza JJ, Yale SH. Megaloblastic anemia and other causes of
macrocytosis. Clin Med Res. 2006;4(3):236-41. Erratum in: Clin Med Res.
2006;4(4):342.
10. Koury MJ, Price JO, Hicks GG. Apoptosis in megaloblastic anemia occurs
during DNA synthesis by a p53-independent, nucleoside-reversible mechanism.
Blood. 2000;96(9):3249-55.
11. Drummond JF, White DK, Damm DD. Megaloblastic anemia with oral
lesions: a consequence of gastric bypass surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
1985;59(2):149-53.
12. Chanarin I, Metz J. Diagnosis of cobalamin deficiency: the old and the
new. Br J Haematol. 1997;97(4):695-700.
13. Field EA, Speechley JA, Rugman FR, Varga E, Tyldesley WR. Oral signs and
symptoms in patients with undiagnosed vitamin B 12 deficiency. J Oral Pathol Med.
1995;24(10):468-70.
14. Lu SY, Wu HC. Initial diagnosis of anemia from sore mouth and improved
classification of anemias by MCV and RDW in 30 patients. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Oral Endod. 2004;98(6):679-85.
15. Ruscin JM, Page RL 2nd, Valuck RJ. Vitamin B12 deficiency associated with
histamine2-receptor antagonists and a proton-pump inhibitor. Ann Pharmacother.
2002;36(5):812-6.
16. Bellou A, Aimone-Gastin I, De Korwin JD, Bronowicki JP, MoneretVautrin
A, Nicolas JP, and others. Cobalamin deficiency with megaloblastic anaemia in one
patient under long-term omeprazole therapy. J Intern Med. 1996;240(3):161-4.
17. Bradford GS, Taylor CT. Omeprazole and vitamin B 12 deficiency. Ann
Pharmacother. 1999;33(5):641-3.
18. Force RW, Nahata MC. Effect of histamine H2-receptor antagonists on
vitamin B12 absorption. Ann Pharmacother. 1992;26(10):1283-6.
19. Rajan S, Wallace JI, Beresford SA, Brodkin KI, Allen RA, Stabler SP.
Screening for cobalamin deficiency in geriatric outpatients: prevalence and influence
of synthetic cobalamin intake. J Am Geriatr Soc. 2002; 50(4):624-30.
20. Carmel R, Green R, Rosenblatt DS, Watkins D. Update on cobalamin,
folate, and homocysteine. Hematology Am Hematol Educ Program. 2003:62-81.

JCDA • www.cda-adc.ca/jcda • September 2009, Vol. 75, No. 7 • 5