Nama : Tn. EYW No.

DM : 10 76 09
Umur : 82 tahun MRS : 19/07/2018
JK : Laki-laki Tanggal : 23/07/2018
ANAMNESA Suku : Papua
Agama : KP
Pekerjaan : -
Status : Menikah
Sumber : Keluarga (ayah/ibu/suami/istri/saudara/anak)

Daftar Masalah
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif
1 Kejang Umum Tonik Klonik 23/7/2018 -
2 Todd’s Paralyse → 1 23/7/2018 -

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Keluhan Utama : Kejang
 Onset : Tiba-tiba, ± 2 jam sebelum ke PKM Sarmi
 Lokasi : Intrakranial
 Kualitas : Kejang Umum Tonik Klonik
 Kuantitas : Activity daily life of living : Mild Dependent
 Kronologis : Pasien merupakan rujukan dari PKM Sarmi dengan keluhan kejang ± 2
jam sebelum masuk PKM. Kejang berlangsung ± 2 menit. Saat kejang pasien tidak
sadar, dan sadar sesaat setelah pasien kejang. Pasien juga mengeluarkan busa dari mulut
saat kejang. Sebelum kejang pasien demam ± 1 hari. Kejang yang dialami pasien sudah
sering terjadi, sejak pertengahan tahun 2017.
 Faktor yang memperingan : -
 Faktor yang memperberat : -
 Gejala penyerta : nyeri kepala (-), lidah tergigit (-), demam (+), batuk (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Kejang yang dialami pasien sudah sering terjadi, sejak pertengahan tahun 2017.
 Riwayat DM (-)
 Hipertensi (-)
 Jantung (-)
 Kolesterol (-)
 Asam urat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat DM (-)
 Hipertensi (-)
 Jantung (-)
  Kolesterol (-)

Riwayat Sosial-Ekonomi
 Riwayat merokok (-)
 Riwayat alkohol (-)

2. PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Status Vital
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis , GCS = 15 (E4V5M6)
 Tekanan darah : 120/90 mmHg
 Nadi : 72 x/m
 Respirasi : 16 x/m
 Suhu badan : 36,6 oC
 SpO2 : 98 %

2.2 Status Generalis

1. Kepala dan Leher
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-), pupil isokor,
refleks cahaya (+/+)
 Hidung : Deformitas (-), sekret (-/-)
 Telinga : Deformitas (-), sekret (-/-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
2. Thoraks:
 Jantung: BJ I – II Reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru: Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
3. Abdomen:
 I : Datar
 A : Bising Usus (+) normal
 P : Supel, hati/limpa : tidak teraba, nyeri tekan (-)
 P : Timpani
4. Ekstremitas: Akral hangat, pucat (-/-), udem(-), jejas (-), CRT < 2detik
5. Genitalia: Tidak dievaluasi
6. Vegetatif: - Makan/minum: Baik
- BAB/BAK: Baik
2.3 Status Neurologis
- Tingkat Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
- Sikap Tubuh : Duduk
- Rangsang Meningeal:
 Rangsang Meningeal Interptretasi
Kaku Kuduk -
Laseque -/-
Kernig -/-
Bruzinski I/II/III -/-/-

- Refleks Fisiologis :
Refleks Fisiologi Ekstremitas Kanan Ekstremitas Kiri
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Radialis ++ ++
Achiles ++ ++
Patella ++ ++

- Refleks Patologis :
Refleks Patologi Ekstremitas Dextra Ekstremitas Sinistra
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaefer - -
Hoffman - -
Tromner - -

- Motorik: Bentuk : normal

Tonus : normal

444 555
Kekuatan Otot :
444 555

- Sensorik : Dalam batas normal

 - Nervus Cranialis :
N. Olfaktorius Membedakan bau yang dirasakan (kopi +, tembakau +)

N. Optikus Isokor,  <2 mm, refleks cahaya (+/+)

- Media : baik
- Obliq : baik
N. Oculomotorius - Bawah : baik
- Atas : baik
Obliq media bawah : baik
N. Trochlearis
- N. Ophtalmikus (+)
N. Trigeminus - N. Maxilaris (+)
- N. Mandibularis (+)
Lateral : baik
N. Abdusen
- Mengerutkan dahi (+)
- Menutup mata (+)
N. Fasialis - Tersenyum sambil memperlihatkan
Gigi (+)
Pendengaran (+) dan keseimbangan (+)
N. Vestibulokoklearis
Membedakan rasa manis dan asam (+)
N. Glosofaringeus
Refleks muntah (+), menelan (+)
N. Vagus
- Mengangkat bahu (+)
N. Accesorius - Memalingkan wajah (+)
- Deviasi lidah (-), Atrofi (-)
N. Hypoglosus - Lidah bisa kembungkan pipi (+/+)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
3.1 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
19/7/2018 Rujukan
Hemoglobin 11,2 11,5 – 16,5 gr %
Hematokrit 33,6 35 – 47 %
Leukosit 11,26 4.000 – 10.000 mm3
Trombosit 200 150.000 – 400.000 /uL
Eritrosit 4,34 3.690.000 - 4.460.000/uL
 Kimia Darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
19/7/2018 Rujukan
GDS 94 ≤ 140mg/dL
BUN 8,8 7 - 18 mg/dL
Creatinin 0,60 ≤ 0,95 mg/dL
Kalium darah 3,34 3,50 mEq/L
Natrium darah 139,10 135 - 148 mEq/L
CL darah 104,40 98 - 106 mEq/L
Calcium ion 1,16 1,15 - 1,35 mEq/L

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai

23/7/2018 Rujukan
GDS 89 ≤ 140 mg/dL
Trigliserida 72 ≤ 150 mg/dL
Cholesterol total 148 ≤ 200 mg/dL
Cholesterol HDL 36 40 - 60 mg/dL
Cholesterol LDL 91 ≤ 100 mg/dL
Albumin 3,3 3,5 - 5,2 mg/dL
CT-Scan Kepala tanpa kontras (19-07-2018)

Interprestasi:
Kesan: Dalam batas normal
Barthel Indeks
No Kegiatan Kemampuan Score Nilai
1 BAB  Tidak terkendali / tidak teratur 0 2
(butuh pencahar)
 Kadang tidak teratur 1
 Terkendali / teratur 2
2 BAK  Tidak terkendali / tidak teratur 0 2
(butuh pencahar)
 Kadang tidak teratur 1
 Terkendali / teratur 2
3 Membersihkan diri  Membutuhkan orang lain 0 0
(mandi, sikat gigi,  Mandiri 1
bercukur, dll)
4 Penggunaan jamban  Membutuhkan orang lain 0 0
(keluar masuk WC),  Bila memerlukan bantuan pada 1
memakai pakaian, beberapa aktifitas
menyiram WC  Mandiri 2
5 Makan  Tidak mampu / membutuhkan 0 2
orang lain
 Membantu sebagian 1
 Mandiri 2
6 Berpindah posisi  Membutuhkan orang lain 0 2
(Transfer) dari (banyak)
tempat tidur ke kursi  Membutuhkan 2 orang 1
roda  Membutuhkan 1 orang 2
 Mandiri / sendiri 3
7 Mobilitas  Tidak mampu 0 2
 Memakai kursi roda 1
 Bila dipapah 1 orang 2
 Bisa sendiri / mandiri 3
8 Berpakaian  Bila bergantung pada orang lain 0 1
 Membutuhkan orang lain
 Sendiri / mandiri 1
2
9 Naik turun tangga  Tidak mampu 0 0
(step)  Memerlukan orang lain 1
 Mandiri 2
10 Mandi  Tidak mampu 0 0
 Sendiri / mandiri 1

TOTAL 11
Interprestasi:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
Kesimpulan : 11 (Ketergantungan sedang)

RESUME
♂, usia 82 tahun rujukan dari PKM Sarmi dengan keluhan kejang umum tonik klonik ± 2 jam
sebelum masuk PKM. Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran: kualitatif; compos
mentis, kuantitaif; GCS 15 (E4V5M6) / ADL terganggu; mild dependent. Vital sign: Tekanan
darah : 120/90 mmHg, Nadi: 72 x/m, Respirasi: 16 x/m, Suhu badan: 36,6 oC, SpO2: 98 %.
Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Status neurologis: Rangsang meningeal:
tidak didapatkan tanda yang positif; Refleks fisiologis: dalam batas normal; Refleks patologis:
tidak didapatkan tanda yang positif. Pemeriksaan penunjang; laboratorium : dalam batas
normal. CT-scan kepala; kesan: dalam batas normal.

Diagnosa Kerja :
 Diagnosa Klinis: Kejang umum tonik klonik
 Diagnosa Topis: Intrakranial
 Diagnosa Etiologi: Kejang primer

Pengobatan
 IVFD NaCl 0.9 % 1500cc + Clinimix 500cc /24jam
 Inj. Ranitidine 2x50mg
 Inj. Fenitoin 2x100mg
 Neurodex 2x1tab
 KSR 2x600mg
 Antasida syr 3x1cth
 As. folat 1x1tab
 Vit. B6 1x1tab

Prognosa
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Co-Ass bertugas, Dokter yang merawat,

Finni Dwi Ratnasari dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med. FINS, FINA