CARACTERISTICAS SEMIOLÓGICAS

DOLOR ATENUANTES, EXACERBANTES, SECRECIONES, SENSIBILIDAD, PIEL

CONCOMITANTES, HORARIO, ADYACENTE.
APARICIÓN, LOCALIZACIÓN, FRECUENCIA.
IRRADIACIÓN, CARÁCTER, INTENSIDAD,
DURACIÓN, FRECUENCIA , DISNEA
ATENUANTES, CONCOMITANTE, DERMATOSIS
EXACERBANTES, EVOLUCIÓN. APARICIÓN, COMIENZO, DURACIÓN,
INTENSIDAD, FRECUENCIA, APARICION, PRIMER BROTE, CAUSAS
Carácter del dolor ATENUANTES, EXACERBANTES, APARENTES, MEDICAMENTOS, ACIDOS
DESENCADENANTES, CONCOMITANTES, FUERTES, EXACERBANTES,
 Cólico: (aumento progresivo HORARIO CONCOMITANTES, ATENUANTES,
hasta máxima intensidad, AGRAVANTES, MEDICAMENTOS.
luego disminuye) TOS
CIANOSIS
 Quemante (Urente) APARICION, FRECUENCIA, CARÁCTER,
APARICION, DURACION, EXPOSICION,
 Sordo: (mantenido, leve, PRODUCTIVIDAD, INTENSIDAD,
EXPECTORACION/CANTIDAD/COLOR, RELACION CON ESFUERZO.
impreciso e incómodo).
ATENUANTES, CONCOMITANTES,
 Opresivo (constrictivo). EXACERBANTES, DURACION, EDEMA
FRECUENCIA, HORARIO
 Pulsátil (asociado al pulso). APARICION, LOCALIZACION, FORMA DE
INSTALACION Y PROGRESION, CAMBIOS
 Neurálgico: (recorre un EXPECTORACION
DE COLOR, COLORACION,
nervio). TEMPERATURA, FOVEA, ATENUANTES,
APARICION, FRECUENCIA, HORARIO,
 Punzante (como puñalada). CANTIDAD, COLOR, VISCOSIDAD, EXACERBANTES, CONCOMITANTES,
SABOR, OLOR, ATENUANTES, SIMETRIA, CONSISTENCIA, DURACION.
 Fulgurante (como un rayo, EXACERBANTES, CONCOMITANTES.
látigo o descarga eléctrica). ASTENIA
ICTERICIA
 Terebrante: (intenso, como APARICION, DURACION, HORARIO,
un taladro). APARICION, CIRCUNSTANCIA DE PERIODICIDAD, ATENUANTES,
APARICION, LOCALIZACION, EXACERBANTES, CON O SIN PERDIDA DE
CONCOMITANTES, ATENUANTES, PESO, CONCOMITANTES.
FIEBRE
EXACERBANTES.
ESCALOFRIO
APARICIÓN, PRECEDIDO, CONVULCIONES
CUANTIFICADA, HORARIO, APARICION, DURACION, HORARIO,
FRECUENCIA, DURACIÓN, CIRCUNSTANCIA DE APARICION, FECHA PERIODICIDAD.
ACOMPAÑADA DE, EVOLUCIÓN, DE APARICION, DURACION,
CONCOMITANTES, ATENUANTES, FRECUENCIA, TIPO (PARCIAL, ALTERACIONES DE PESO
EXACERBANTES. GENARALIZADA), PERDIDA DE
CONSCIENCIA, NUMERO DE CRISIS, % DEL PESO Y TIEMPO, EDAD O TIEMPO
DIARREA ATENUANTE, CONCOMITANTE, EN QUE COMENZO, DESENCADENANTES,
EXACERBANTE. CONCOMITANTES.
APARICIÓN, CANTIDAD, CONTENIDO,
OLOR (FÉTIDO PENETRANTE), COLOR, TUMOR PALPITACIONES
ACOMPAÑADO DE MOCO, SANGRE,
FRECUENCIA, CONCOMITANTES, APARICION, FORMA, TAMAÑO, COLOR, APARICION, VELOCIDAD, COMIENZO,
EVOLUCIÓN, ATENUANTES, CONSISTENCIA, MOVILIDAD, REGULARIDAD, LOCALIZACION,
DESENCADENANTES, EXACERBANTES. ADHERENCIA, SENSIBILIDAD, DURACION, HORARIO, FRECUENCIA,
FISTULACION, TEMPERATURA, PERIODICIDAD, COMO FINALIZAN,
VÓMITOS LOCALIZACION. ATENUANTES, EXACERBANTES,
COMCOMITANTES.
APARICION, ACOMPAÑADO DE, CIATRICES
REGURGITACION
CANTIDAD, CONSTITUCIÓN, OLOR
“FÉTIDO PENETRANTE), SABOR, COLOR, BORDES, DIMENSIONES, QUELOIDES,
TAMAÑO, ELEVACION, LIMITES, CIRCUNSTANCIA, DURACION,
CALIDAD, HORARIO, FRECUENCIA,
UBICACIÓN. FRECUENCIA, PERIODICIDAD
ATENUANTES, DESENCADENANTES,
EXACERBANTES, CONCOMITANTES.
ULCERACIONES
MAREOS
LOCALIZACION, TAMAÑO, FORMA,
APARICIÓN, DURACIÓN, ACOMPAÑADO BORDES, PROFUNCIDAD, ADENOPATIAS,
DE, INTENSIDAD, DESENCADENANTES,
SEMIOLOGIA: Es el estudio aislado de cada uno de los síntomas de una enfermedad, en todas sus características

CLINICA: estudio de un organismo con el objeto de conocer su estado de salud o enfermedad y establecer así un diagnóstico,
formular su pronóstico e instituir un tratamiento.

PROPEDEUTICA: Es el estudio que precede a la clínica propiamente dicha, nos enseña a conocer los síntomas, la manera de
obtenerlos, valorarlos e interpretarlos.

ENFERMEDAD: Es el conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales que sufre el organismo y que pueden ser producidas por
múltiples causas ya sea intrínsecas o extrínsecas.

SINDROME: Es el conjunto de síntomas y signos que se presentan de manera casi constante en una enfermedad

SINTOMATOLOGIA: Es la enumeración de los síntomas de la enfermedad

COMPONENTES DEL ESTUDIO SEMIOLÓGICO:

ANAMNESIS, INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN

HISTORIA CLÍNICA.

Contenido programático:

 Partes que componen una historia clínica.

 Relación médico-paciente.
 Concepto de síntoma, signo, síndrome y enfermedad.
 Concepto de motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares.
 Concepto de patobiografía.
 Examen funcional por aparatos y sistemas.
 Examen físico.

Introducción.

El ejercicio de la medicina tanto en la institucionalizada como en la privada va a tener como base fundamental la relación que
existe entre el médico y el paciente, es sumamente importante porque de la relación médico-paciente se va a derivar ciertos
derechos y deberes, ciertas acciones de parte del médico hacia el paciente, ciertas reacciones del paciente hacia el médico y todo
este conjunto de acciones deben ir registradas en un documento escrito, de manera que pueda facilitar la atención de ese paciente,
y pueda facilitar también la continuidad de esa relación por parte de otros galenos que puedan avocarse en un momento
determinado al estado de salud que esté comprometiendo al paciente en particular.

Historia Clínica.

Es un documento médico-legal donde queda registrada toda la relación tanto del médico como de todo el personal sanitario con
el paciente, todos los actos y actividades médico-asistenciales realizadas con él y todos los actos relativos a su salud, que se va a
elaborar con la finalidad de facilitar la asistencia de ese paciente, ese registro comienza desde el momento en que nace el paciente
que le abren una historia clínica hasta el momento de su muerte que es cuando se cierra la historia clínica, lo que quiere decir que
cuando un paciente acude a un centro asistencial en particular y se le abre una historia clínica, cada vez que ese paciente reingrese o
consulte a ese centro no se le va a abrir otra historia clínica con un número diferente, sino que sencillamente el paciente ya tiene
registrado un código que él da y se ubica la historia y lo que se le da es continuidad a la misma. Este documento puede ser utilizado
en todos los centros sanitarios donde el paciente acuda, por ejemplo si el paciente se va a trasladar a Caracas, él puede pedir una
copia de su historia clínica y llevarla a otro centro médico donde le den continuidad al tratamiento terapéutico o a los
procedimientos diagnósticos a los cuales deba ser sometido.

Podemos decir que la historia clínica es un reflejo fiel, exacto y completo del estado de salud de la persona y que se registra, y
ese registro escrito tiene connotación médico-legal.
 La historia clínica tiene como objetivo primordial recoger los datos del estado de salud del paciente, con el objeto de facilitar
su asistencia, también de ella se derivan otros objetivos o finalidades como son desde el punto de vista extra-asistencial las
siguientes:

 Tiene connotación de docencia e investigación.

 Permite evaluar la calidad asistencial, puesto que es un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la
actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

 Administrativo.
 Médico-legal, porque cada acción tiene una responsabilidad, es la única manera de defenderse en caso de demandas, puesto que
allí debe estar registrado todo. El incumplimiento o la no realización de la historia clínica puede traer como repercusiones la mala
praxis médico-asistencial por incumplimiento de la normativa legal, defecto de gestión en los servicios clínicos, riesgo de potencial
responsabilidad por perjuicios al paciente, la institución o a la administración, y el riesgo médico-legal objetivo por carencia del
elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala praxis médica.

Para que una historia clínica sea efectiva o cumpla con todos los objetivos que ya mencionamos, debe cumplir 5 aspectos que
son fundamentales:

1. Confidencialidad: Nadie excepto el médico tiene derecho o acceso a la historia clínica, lo que se escribe allí es confidencial. El
médico a no ser por una orden judicial, no puede emitir información de esa historia clínica aunque sea verdad la información.

2. Seguridad: Debe ser segura, estar bien resguardada.

3. Disponibilidad: Debe estar disponible para el personal médico que quiera en un momento determinado realizar o ejecutar alguna
acción desde el punto de vista terapéutico o diagnóstico.

4. Única: Debe tener su continuidad.

5. Legible: Escribir claramente, de manera que se entienda.

Requisitos para la Historia Clínica:

1. Veracidad: Todo lo que se escriba allí es cierto.

2. Exacta.
3. Rigor técnico de los registros: Usar bien el lenguaje semiológico.
4. Coetaneidad de registros: Quiere decir que si surge un síntoma o un signo nuevo, debe ser registrado.
5. Completa.
6. Identificación del profesional: Siempre la historia debe estar firmada por el responsable que es quien la escribe.

Esto se deriva de lo que denominamos la relación médico-paciente.

Relación médico-paciente.

Es una transacción, un sistema de interacción recíproca, tanto intelectual como emocional (hay que tratar siempre de no
involucrarse emocionalmente con los pacientes, sin perder la humanidad y el altruismo), que incorpora lo que el médico y el
enfermo piensan, sienten, hacen y reciben el uno del otro. Esta relación se basa en la comunicación (el médico la puede hacer de
manera verbal como no verbal), es mucho lo que se puede decir desde el punto de vista corporal, por ejemplo si viene un paciente
que está angustiado a decirnos que tiene un problema de salud y nosotros nunca le vemos a los ojos, estamos metidos en el papel y
bostezamos, el mensaje que le estamos dando es que no nos interesa lo que tiene, por lo tanto hay que cuidarse mucho del lenguaje
corporal.
Partes de la Historia Clínica.

La estructura básica de la historia clínica es:

A. ANAMNESIS:

1. Datos personales.
2. Motivos de consulta.
3. Enfermedad actual.
4. Antecedentes personales.
5. Antecedentes familiares.
6. Hábitos psicobiológicos.
7. Examen funcional.

B. EXAMEN FÍSICO.

C. DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO.

Síntomas.

Son las molestias o sensaciones subjetivas que el paciente siente (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo), es lo que no podemos
medir, depende de lo que el paciente nos diga, entonces, es todo lo que el paciente siente o percibe, que no podemos corroborarlo
desde el punto de vista clínico o para-clínico, a través de algunos estudios.

Signo.

Es una alteración objetiva, observada por el médico, que puede corroborarlo, ya sea durante la exploración o por exámenes
complementarios, que traduce la presencia de un proceso morboso. Ejemplo: Ictericia, lo podemos corroborar, lo podemos ver al
examinar al paciente o si en el examen aparece que tiene la bilirrubina en 5.

Síndrome.

Es un grupo de síntomas y signos que van a revelar la alteración de una función somática, que están relacionados unos con otros,
ya sea desde el punto de vista anatómico, fisiológico o bioquímico del organismo, implica una hipótesis de lo que posiblemente
presenta el paciente. Por ejemplo: Si un paciente llega amarillo y con fiebre no sabemos que enfermedad es, puede ser malaria,
dengue, hepatitis, estas enfermedades comparten esa misma sintomatología, en un principio como no sabemos todavía la causa (el
agente etiológico) decimos en el diagnóstico que el paciente tiene un síndrome (que indica que hay una alteración orgánica o
funcional) ictérico febril, que se caracteriza por fiebre y por ictericia, cuando nos llegan los estudios para-clínicos y corroboramos el
agente etiológico, nos reportan unas transaminasas en mil y pico y una serología para hepatitis B positiva, entonces decimos que el
paciente está enfermo por una hepatitis viral tipo B.

Enfermedad.

Posteriormente, sobre la base de exámenes o la evolución clínica, podrá pasar del diagnóstico de síndrome al de la enfermedad
propiamente tal. Es cuando conocemos el agente etiológico (a diferencia de en síndrome que no lo conocemos).

Ejemplo: El paciente sólo viene con fiebre de presentación de 1 ó 2 días (síndrome febril agudo), dolor en el pecho con
características coronarias, puede ser un infarto, puede ser una angina estable, una angina inestable, una angina de prinzmetal
(angina variante), no se sabe, puede ser inclusive una disección de la aorta, sencillamente pondremos síndrome coronario agudo,
después veremos con los estudios a cuales de esas entidades pertenece. Igual trombocitopénico febril, doloroso abdominal agudo,
poliarticular, ictérico febril, diarreico agudo, se pueden hacer combinaciones como fiebre y diarrea (síndrome diarreico febril),
dolores de las articulaciones y diarrea (síndrome poliarticular diarreico) o se ha prolongado mucho en el tiempo (síndrome
poliarticular crónico).
 Motivo de consulta.

Es la razón por la que el paciente busca ayuda médica, referida en las propias palabras del paciente (siempre y cuando puedan
ser entendidas), en ocasiones se le debe preguntar al paciente qué identifica él con determinada palabra para poderla colocar
dentro del motivo de consulta. Surge de preguntas como: ¿Qué le está pasando a usted?, ¿en qué puedo ayudarlo?, ¿cuál es su
problema?, ¿qué fue lo que lo trajo a este hospital?

 Hay que tener presente que la razón aparente de la consulta no siempre es la razón real de ella. A veces el paciente llega
porque se siente muy mal, porque está cansado, con un agotamiento que no aguanta, al preguntarle dice que tiene más de 15 días
con evacuaciones diarreicas, entonces ya se sabe porqué está cansado, por eso hay que estar pendiente e interrogar primero y luego
que tengamos el cuadro es que comenzamos a escribir.

 Debemos usar siempre el lenguaje semiológico y no usar el lenguaje folklórico.

 Cuando existen varios síntomas, deben jerarquizarse por orden de importancia.

 Máximo debemos escoger los 3 más representativos de toda la lista que el paciente nos dé. Por ejemplo: Un paciente que viene
con vómito en escopetazo, fiebre, cefalea, dolor articular y fotofobia, de ellas escogeríamos los vómitos en escopetazo (esto es casi
patognomónico de que hay un problema bien importante a nivel del sistema nervioso central), la fiebre que puede estar explicando
eso (puede ser de un proceso infeccioso) y la cefalea, el resto no se desecha sino que se coloca en el examen funcional, pero en
orden jerárquico esos 3 nos ayudarán a hacer una redacción en la enfermedad actual y debe acercarnos aproximadamente en un
80% el diagnóstico de lo que tiene el paciente.

 Cuando el paciente es referido, debe colocarse en el motivo de consulta el motivo por el cual consultó al médico que lo refirió
al centro, es decir, si nos mandan un paciente por cefalea del Ambulatorio de Soledad, debemos comenzar el motivo de consulta
diciendo: paciente referido del Módulo de Soledad donde consultó por cefalea.

Enfermedad Actual.

Es una descripción del motivo de consulta y de otros síntomas añadidos empezando desde la última vez que el paciente se sintió
bien, es decir, si un paciente consultó por cefalea y fiebre, se comienza a relatar cuando comenzó esa cefalea, cuánto dura, qué lo
quita, qué no lo quita, qué lo exacerba, si hay algunos otros síntomas que están relacionados con la cefalea, por ejemplo, si el
paciente dice que le molesta la luz, tiene fotofobia, entonces se describe fotofobia, es la narración de esos signos o síntomas que
hemos escogido en el motivo de consulta, la mejor forma de hacerlo es dejar que el paciente hable libremente al inicio para después
hacer preguntas dirigidas y no dirigidas para orientar el cuadro.

El paciente viene ansioso, entonces lo deja que hable 2 ó 3 min, que se desahogue, luego agarra los aspectos más importantes y
le hace preguntas dirigidas, ¿qué es lo que más le mortifica de todo lo que dijo?, ¿qué es lo que más le angustia?, ¿qué es lo que
quiere que le cure rápidamente?, ¿cómo comenzó eso?, ¿qué estaba haciendo usted?, para ubicar o establecer las 7 cualidades que
se deben describir en un síntoma o en un signo como mínimo, en otros signos o síntomas son más características. Todo signo o
síntoma debe como mínimo llevar 7 características descritas. Siempre se deben colocar todas las características de cada signo o
síntoma (si no estará malo).

 Debemos ir de lo general a lo específico.

 Las preguntas de opción múltiple son útiles cuando el paciente no puede encontrar palabras adecuadas para explicar lo que
siente.

 No usar adjetivos, no se puede decir el paciente refiere un dolor muy intenso porque no todos sienten igual.

 No incluir interpretación del paciente o del interrogador.

 Cuando existen enfermedades sistémicas crónicas previas, por ejemplo un paciente que viene por diabetes, la enfermedad actual
comenzará a partir del inicio de los síntomas que motivan la última consulta, si viene un paciente diabético por un pie diabético, lo
hospitalicé el mes pasado tuvo 10 días hospitalizado, le di de alta con tratamiento, se curó y ahora viene 10 días después con otra
lesión en otra parte del pie, la enfermedad actual comienza en esta última lesión porque la primera ya se le había curado (aunque
las lesiones están muy cerca).

Si viene un paciente por la misma lesión por la cual ya se le había dado de alta y que aparentemente ya se le había curado, pero
es la misma úlcera que otra vez se infectó, entonces la enfermedad actual comienza desde el mes pasado porque es una
continuidad, el paciente nunca estuvo realmente sano. Esto pasa en enfermedades como la hipertensión, el lupus, todas aquellas
enfermedades crónicas, en las artritis reumatoides, en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, constantemente
en los asmáticos (hay que estar pendiente de esto porque hay que saber bien desde cuando comienza, por eso se debe preguntar
cuándo fue la última vez que estuvo realmente sano, sin síntomas).

Para que la enfermedad actual pueda aportar eficacia debe cumplir las siguientes cualidades:

1. Debe ser precisa.

2. Debe ser neutro, no se puede manipular el dato.

Antecedentes Personales.

Es el registro de todas aquellas enfermedades que el paciente tuvo antes de consultar ante nosotros, estos podemos
subdividirlos en:

 Antecedentes médicos: Son todas las enfermedades que ha tenido el paciente desde las eruptivas de la infancia como la varicela,
parotiditis, la rubéola, sarampión, como también las posibles hospitalizaciones y si en ellas hubo alguna complicación o no.

 Antecedentes quirúrgicos: Hay que registrar en los antecedentes quirúrgicos al igual que en los médicos a qué edad fue, si hubo
complicación, si requirieron hospitalización o no y cuál fue el resultado final.

 Antecedentes traumáticos: Se registra la parte alérgica y la ginecobstétrica.

 Antecedentes ginecobstétricos: Debemos a la vez registrar lo que tiene que ver del ciclo menstrual de la paciente, la edad en que
inicia la menarca (menarquía), la regularidad de duración de los ciclos y si existe o no dismenorrea, los antecedentes obstétricos
están en relación con todos los embarazos, cuándo fue su última menstruación, cantidad de partos a término, si hubo abortos, si ha
habido mortinatos y la forma en como termina el embarazo y la causa, por ejemplo si le hicieron cesárea, por qué le hicieron
cesárea, porque tenía doble circular de cordón, eso es diferente a que digan que tenía 4 semanas de embarazo y no le daban dolores
de parto. Desde el punto de vista ginecológico la menopausia si es de la tercera edad, la fecha de la última citología y sus resultados,
y el método de planificación familiar si lo tiene en el momento una persona más joven, cómo se está cuidando.

 Antecedentes familiares: Comprende los parientes en primer grado de consanguinidad, debemos preguntar por las
enfermedades de hijos, hermanos, padres, abuelos, tíos y de ser posible hasta los primos, siempre haciendo énfasis en las
enfermedades de transmisión congénita, la causa de muerte y la edad en que muere el paciente, no es lo mismo que un paciente le
diga que su papá murió a los 80 años de un infarto agudo al miocardio a que le diga que falleció a los 45 años de edad por un infarto
agudo al miocardio, tienen dos connotaciones desde el punto de vista clínico completamente diferente, es importante registrar la
edad del fallecido.

Hábitos Psicobiológicos.

Es lo que nos va a proporcionar información sobre el régimen de vida del paciente tanto el actual como el pasado y a conocer
mejor el medio que lo rodea, esto incluye la situación de la familia, la clase social, si son familias completas, si son familias nucleares
o rurales, tienen características completamente diferentes, debemos preguntar los hábitos sobre la parte del consumo de tabaco,
alcohol, café, fármacos lícitos e ilícitos, la alimentación, su frecuencia en caminar, la situación laboral y el salario.

En cuanto al grado de alcohol es importante saber qué tipo de bebida consume el paciente (por aquello de la graduación), 1
gramo de alcohol es equivalente a 7 kilocalorías, es decir, una persona que se tome una botella de vodka de 700cc por ejemplo al
día, está consumiendo 1.570 kilocalorías, que es la cantidad para mantener el peso de una persona de 70 kilos, con una botella que
se beba de vodka diario ya el paciente cumple con la cantidad de kilocalorías que necesita su organismo para funcionar, lo que pasa
es que estas kilocalorías son pasivas, no proporcionan ningún tipo de nutriente. Entre los jóvenes es más frecuente la ginebra y el
vodka.
 ¿Cuántas tazas de café se toma al día?, fármacos (si utiliza), si son laxantes, analgésicos, si son hipnóticos, los pasatiempos que
ocupan al paciente en su tiempo libre, si lleva una vida sedentaria o no, si no la lleva cuáles son el tipo de actividades que realiza,
inclusive las actividades deportivas tienen riesgos, es más difícil que un paciente que su único
entretenimiento se
a jugar ajedrez tenga un traumatismo, más riesgo tiene uno que practique el alpinismo o que tenga problemas articulares, por eso
hay que preguntar en qué pasa el tiempo el paciente.

Forma de preguntar:

 En el alcohol siempre preguntar el tipo de bebida, la cantidad que bebe, la frecuencia con que lo hace y si se embriaga o no.

 Café, preguntar el promedio de consumo de tazas al día.

 Cigarrillo, precisar la cantidad promedio, si antes se fumaba 10 cajas y ahora se fuma 4 se debe sacar un promedio.

 Las drogas, se debe insistir tanto en las que son lícitas como ilícitas.

 La vida sexual, los primeros conocimientos sexuales que haya tenido el paciente, cómo fueron, cómo fue su primera relación, con
quién la hizo, si lleva una vida sexual activa, si se masturba y qué tipo de relaciones tiene en la actualidad.

 Contacto con animales domésticos, debemos preguntar porque hay unas enfermedades relacionadas con ellos, por ejemplo en el
caso del gato con la toxoplasmosis, en el perro la hidatidosis o leishmaniasis, en la paloma la criptococosis, en los periquitos la
psitacosis, en el cerdo la cistocercosis, en la vaca la teniasis.

 Enfermedades relacionadas con actividades profesionales: En los mineros es común la malaria, en los médicos o en el personal
asistencial enfermedades como hepatitis B y C, tuberculosis, VIH, dermatitis de contacto, nosotros somos un grupo de alto riesgo
para este tipo de enfermedades.

Patobiografía.

Es el resultado de la multiplicidad de hechos y vivencias ocurridas en la vida del paciente desde el momento de su concepción
(desde la vida intrauterina), continuando con el nacimiento y tomando en cuenta todas las enfermedades que padeció la madre,
dificultades de parto, la asistencia médica moderna. Es un registro de vida, no es lo mismo que un paciente le diga que es el
primogénito de mi familia, a que le diga que es el segundo o tercero de la familia o el último de la familia, ya con esta sola ubicación
se tiene un efecto en el paciente, tiene un efecto en la forma de ver la vida. Debemos investigar los hechos más remotos de la
infancia, la niñez y la adolescencia, la educación, la afectividad, los rechazos, el ambiente familiar, el desarrollo del carácter, la
evolución psicosexual, los trabajos realizados, que condiciones tenían los padres en el momento de la concepción, cómo fue el
embarazo, si hubo complicaciones, si fue completa la gestación, cómo nació (cesárea o parto vaginal), qué número ocupa en la
familia, si estuvo en la incubadora, cómo fue su infancia, su escolaridad, la edad en que se desarrolló (especialmente en las niñas),
cómo fue su primer trabajo, con quién vive, si está casado o no, cómo es la vivienda (si cuenta con los servicios básicos), si está
empleado, jubilado, incapacitado, cómo lo asimiló, si ha intentado suicidarse y cómo, no es lo mismo que diga que ha intentado
cortarse las venas o se ha tomado un montón de pastillas (es más para llamar la atención), a que diga que se ha tratado de dar un
tiro (no es para llamar la atención), el ingreso familiar, lo podemos dividir en bajo, medio, alto y elevado de acuerdo a los salarios
mínimos, entonces una persona que tenga igual o menos de un salario mínimo lo consideramos que está en una clase social baja o
es bajo su ingreso familiar, si está en medio es de 3 a 5 salarios mínimos, alto de 10 a 15 salarios mínimos y elevado más de 15
salarios mínimos.

Examen Funcional.

Es la parte de la anamnesis que recoge los fenómenos clínicos subjetivos que emergen desde la enfermedad actual y que
evolucionan paralelos a ésta con o sin relación con ella, 2 cosas que son importantes (siempre se pregunta), en el examen funcional
NUNCA van descritos signos, en el examen funcional se registra síntomas (es la parte subjetiva), esos síntomas deben estar en
relación con la enfermedad por la cual el paciente está consultando en el momento, porque de repente no tiene relación con nada,
ejemplo el paciente viene porque está vomitando sangre, tiene dolor abdominal y está haciendo heces negras y esa son las 3 cosas
que se describieron, dolor abdominal, hematemesis y melena, cuando se llega al examen funcional el paciente dice que tiene
debilidad generalizada que puede explicarse sencillamente por lo que le está sucediendo, tiene relación esa debilidad porque está
anémico, pero cuando se le está interrogando dice que tiene un dolor en el dedo gordo del pie, tiene un dolor allí por una uña
encarnada, esto no tiene relación con su enfermedad actual pero debe colocarlo en la historia clínica aunque no tenga relación con
el motivo por el cual está consultando, porque probablemente por ese dolor se le va a tener que poner analgésicos y esos
analgésicos pueden producir más daño a la mucosa gástrica y mantener en el tiempo la hemorragia, pero si no se registra el
siguiente médico que lo trate no va a saber y le manda cualquier otra cosa. Error común, el paciente manifiesta que tuvo una llaga
en el glúteo derecho, se coloca en los antecedentes porque es algo que ya pasó (no se debe colocar en el examen funcional).

A veces forma parte de la enfermedad actual pero se separa su descripción para no realizar exposiciones prolongadas, por
ejemplo si el paciente viene por 3 signos o síntomas y puedo describir en la enfermedad actual 2 nada más (los más
representativos), el tercero lo coloco en el examen funcional (que trata de la exploración de la función de órganos y sistemas) ya que
puedo colocar los síntomas que estén en relación o no con la enfermedad actual, el objetivo es obtener datos que fueron pasados
por alto en el desglose de la enfermedad actual o descubrir síntomas adicionales de un padecimiento ya estudiado, permite la
organización de lo síntomas en término de los principales órganos.

Recuerden que una enfermedad tiene un mayor índice de presentación de determinado sexo y grupo de edad por lo cual los
datos tienen particular importancia, recuerden que las enfermedades ocupacionales son una realidad y el sitio de nacimiento, la
zona geográfica, la historia de la niñez y la procedencia del paciente nos puede orientar hacia enfermedades endémicas, por ejemplo
un paciente que venga con fiebre y amarillo que venga de las minas, vamos a pensar en paludismo que es lo más frecuente.

Iatrogenia.

Es toda alteración o efecto indeseable en un paciente derivado de una acción médica. Puede ser verbal o por ciertas acciones.

Formas de evitarla:

1. Utilizar un diálogo adecuado al nivel intelectual y emocional del paciente.

2. Evitar los planteamientos dogmáticos o contradictorios.
3. Comunicar la información requerida en forma clara, sin tecnicismo.
4. Procurar que la hospitalización constituya una experiencia emocional positiva.
5. Explicar al paciente su participación en el equipo como estudiante.
6. Personalizar la situación e individualizar el trato.
7. Eliminar las discusiones diagnósticas en frente del paciente.

La historia completa más el examen físico no debe llevar más de 60 minutos (entre 45 y 60 minutos debe de lograrse, con el
diagnóstico sindromático incluido).