LAPORAN KERUGIAN

No.
I. PENJELASAN
1. Kerugian disebabkan :
2. Hari/tanggal dan jam :
3. Tempat kejadian :
4. Asal mula kejadian :
5. Macam kerugian :
6. Akibat kerugian :
7. Bagian yang mengalami
Kerugian :
8. Banyaknya kerugian :
9. Kiraan jumlah ongkos/
Biaya perbaikan
10. Biaya perbaikan dibayar oleh :
11. Penanggung jawab langsung :

II. PENYEBAB KERUGIAN

A. KARYAWAN
1. Nama :
2. Tanggal mulai bekerja :
3. Golongan/Peringkat :
4. Jabatan dalam pekerjaan :
5. Pada Bagian/Seksi :
6. Tempat Tinggal :

B. UNSUR-UNSUR LAIN
1. Bencana Alam :
2. Kebakaran :

III. PENYELESAIAN
1. Cara penyelesaian :
2. No./Tgl laporan kepada
Yang berwajib :
3. Keputusan yang berwajib :
4. Jumlah biaya
Penyelesaianya :
5. Biaya penyelesaian
Dibayar oleh :
6. Untuk perkembangan lebih
Lanjut akan dilapor kembali :

Tangerang,
Diperiksa oleh, Penanggung jawab, Mengetahui,

General Manager