Anda di halaman 1dari 1

Pengurus Pusat Phone : 021.

7209506
Fax : 021.7221795
Email : info@tidar.or.id
URL : www.tidar.or.id

TUNAS INDONESIA RAYA


*WAJIB DIISI
Formulir Pendaftaran Anggota TIDAR

Nama Lengkap * :

No HP * : Email * :

Facebook :
Contoh : http://www.facebook.com/NAMA_ANDA

Twitter :
Contoh : http://www.twitter.com/USER_NAME

Pendidikan terakhir * :

Program / Jurusan :

Alamat Surat Menyurat :

( Jika Berbeda dengan KTP )

RT : RW : Desa Kelurahan : Kecamatan :

Kab / Kota : Propinsi : Kode Pos :

Minat Anda ( isi seperlunya)


Olah Raga Musik Seni & Budaya

Minat Lainnya :

Tokoh Favorit : Karir / Cita cita :

Menyatakan Bahwa :
1. Pada hari ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Organisasi TIDAR – Tunas Indonesia Raya atas
kesadaran sendiri.
2. Saya menerima dan akan melaksanakan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga TIDAR, Program Umum,
Peraturan - peraturan Organisasi dan aktif mengikuti kegiatan – kegiatan Organisasi TIDAR.
Demikian Permohonan ini saya buat dengan sesunguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Formulir ini dikembalikan ke Dewan Pimpinan Cabang Organisasi atau email ke : info@tidar.or.id dengan melampirkan pasfoto
ukuran 2X3 sebanyak 2 lembar dan fotokopi KTP.

, ,
( tempat ) ( tanggal ) ( tahun )

Yang Menyatakan,

Pas Foto Pas Foto


2X3 2X3

Kantor Pusat : Jl Wolter Monginsidi No 27. Kebayoran Baru. Jakarta Selatan 12190