KATA PENGANTAR

Assalammualaikum Wr, Wb.

Puji syukur senantiasa penulis haturkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, yang telah

melimpahkan rahmat, serta energi yang positif, sehingga penyusun telah dapat menyelesaikan buku

panduan ini dengan baik. Salam tak lupa penyusun sampaikan kepada setiap inspirasi dan motivasi

yang selalu ada menemani peneliti selama menyusun pedoman ini.

Buku ini berjudul Panduan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) di Rumah

Sakit PKU Muhammadiyah Wonosari, diharapkan dapat menjadi acuan dalam proses pelayanan

yang dapat memenuhi kebutuhan pasien terutama ketika pasien diharuskan untuk mengisi surat

pernyataan persetujuan tindakan meis yang akan dilakukan terhadap dirinya. Selain itu dapat

memerikan acuan kepada pasien dan atau keluarganya mengenai siapa yang berhak melakukan

pernyataan persetujuan tindakan medis. Selama penyusunan buku panduan ini penyusun

mendapatkan bantuan dari berbagai pihak, baik berupa bantuan moril, bimbingan, pengarahan,

pemikiran dan saran-saran yang sangat berarti dan bermanfaat bagi penyusun didalam penyusunan

buku panduan ini. Untuk itulah, penyusun ingin mengucapkan banyak terima kasih.

Akhir kata penyusun berharap agar buku panduan ini dapat berguna dan bermanfaat bagi

semua pihak khususnya bagi karyawan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Wonosari, sehingga

dapat tercipta pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Tim Penyusun

i
 SAMBUTAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

Assalamualaikum Wr.Wb

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat atas segala karunia dan petunjuk-Nya sehingga
penyusunan Buku Panduan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Wonosari telah dapat diselesaikan pada waktunya.
Proses penyusunan Buku Panduan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Wonosari ini melibatkan beberapa disiplin klinis di rumah sakit.
Dengan telah disusunnya buku panduan ini diharapkan dapat menunjang mutu pelayanan pasien di
rumah sakit terutama dalam hal peningkatan layanan rumah sakit dalam menghormati hak pasien
terutama hak dalam memberikan perstujuan tindakan medis yang aan dilakukan terhadapnya
Akhirnya kami menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada semua pihak atas
bantuan dan perhatiannya yang telah diberikan dalam penyusunan Buku Panduan Persetujuan
Tindakan Medis (Informed Consent) di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Wonosari
Semoga Allah SWT senantiasa memberikan bimbingan dan petunjuk kepada kita sekalian
dalam melaksanakan tugas ini.Amin.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Wonosari 2018
Direktur
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Dr. Kunto Budi Santoaso

ii
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN
PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)
DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
NOMOR :
DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

Menimbang :
Bahwa dalam rangka membantu pasien dan atau keluarga pasien dalam proses
pengambilan keputusan tindakan medis maka rumah sakit dipandang perlu untuk membentuk tim
penyusun panduan persetujuan tindakan medis (Informed Consent)

Mengingat :
1. Undang Undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit,
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis,
3. Peraturan Mentri Kesehatan No 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Dokter,
4. Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006 Tentang Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
TENTANG TIM PENYUSUN PANDUAN PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT) DI RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH
KEDUA : Tim Penyusun Buku Panduan Persetujuan Tindakan Medis (Informed
Consent) Di Rumah Sakit pku muhammadiyah adalah sebagai berikut :
Koordinator : Edi Nuryanto S.Kep Ns
Sekretaris : Yuyun Suryanadewi A.Md Rmik
Anggota : 1. dr. Kunto budi santoso
2. dr Ariesta
3. Dita A.Md Rmik
4. Leni Dwi Astuti AMD
iii
 5. Wiyono Sag
6.Ari tri

KETIGA : Tugas Tim yaitu mengadakan rapat persiapan dan koordinasi dengan
pihak terkait, menyusun Draf Panduan Persetujuan Tindakan Medis
(Informed Consent) Di Rumah Sakit pku muhammadiyah
KEEMPAT : Dalam menjalankan tugasnya, Tim dapat mengundang organisasi profesi
atau pihak – pihak lain yang terkait untuk mendapatkan masukan guna
mendapatkan hasil yang maksimal
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali apabila dipandang perlu

Wonosari, 2018
Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

dr. Kunto Budi Santoso

iv
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
TENTANG PENETAPAN PANDUAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)
DI RUMAH PKU MUHAMMADIYAH
NOMOR :
DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

Menimbang :
Bahwa dalam rangka membantu pasien dan atau keluarga pasien dalam proses pengambilan
keputusan tindakan medis maka rumah sakit dipandang perlu untuk membentuk panduan
persetujuan tindakan medis (Informed Consent)

Mengingat :
1. Undang Undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit,
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis,
3. Peraturan Mentri Kesehatan No 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Dokter,
4. Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006 Tentang Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

TENTANG PENETAPAN PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIS (INFORMED CONSENT) DI RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH
KEDUA : Buku Panduan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Wonosari adalah sebagai acuan untuk
membantu pasien dan atau keluarganya dalam melakukan pengambilan
keputusan tindakan medis
KETIGA : Lampiran dalam Buku Panduan Panduan Persetujuan Tindakan Medis
(Informed Consent) Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Wonosari
merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan

v
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali apabila dipandang perlu

Wonosari, 2018
Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

dr. Kunto Budi Santoso

DAFTAR PUSTAKA

vi
 Halaman
HALAMAN JUDUL ……………………………………………………………………… -
KATA PENGANTAR ……………………………………………………………………. i
KATA SAMBUTAN ……………………………………………………………………… ii
SK DIREKTUR TENTANG TIM PENYUSUN PANDUAN ……………………………. iii
SK DIREKTUR TENTANG PENETAPAN PANDUAN ……………………………….. v
DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………… vii
BAB I DEFINISI …………………………………………………………………………. 1
BAB II RUANG LINGKUP ……………………………………………………………… 6
A. Tindakan Yang Memerlukan Persetujuan ……………………………………. 6
B. Ketentuan Persetujuan Tindakan …………………………………………………….. 13
BAB III TATA LAKSANA PERSETUJUAN ……………..………………………........... 15
A. Tata Laksana Persetujuan Umum …………………………………………………. 14
B. Tata Laksana Persetujuan Tindakan ………………………………………………. 14
C. Tata Laksana Persetujuan Anastesi ……………………………………………. 15
D. Tata Laksana Penolakan Tindakan …………………………………………….. 15
BAB IV DOKUMNETASI …………………………………………………………….... 17
BAB V PENUTUP ……………………………………………………………………….. 18
DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………………... 19

vii