Anda di halaman 1dari 132

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang,09 November2018


Lampiran :-
Perihal : Konfirmasi Kewenangan Plt. Direktur
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Bapak Sekretaris Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah keluarnya Surat Perintah Pelaksana Tugas (Plt) Direktur RS. Jiwa
Prof. HB. Saanin Padang Provinsi Sumatera Barat Nomor : 821/4641/IV/BKD-2018 tanggal 08
Oktober 2018, terdapat hal yang perlu kami pertanyakan antara lain :

Berdasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : K.26-30/V.20-3/99 tanggal


05 Februari 2016, terdapat beberapa Kewenangan Pelaksana Tugas (Plt) sebagai berikut :

a. Menetapkansasarankerjapegawaidan penilaian prestasi kerja;


b. Menetapkan kenaikan gaji berkala;
c. MenetapkancutiselainCutidiLuar Tanggungan Negara (CLTN);
d. Menetapkan suratpenugasan pegawai;
e. Menyampaikan usul mutasi kepegawaian kecuali perpindahan antarinstansidan
f. Memberikan izin belajar, izin mengikutiseleksi jabatan pimpinantinggi/administrasi,
dan izin tidak masuk kerja.
g. Tugas-tugas strategis lainnya dikoordinasikan dengan pimpinan.

Selain poin a - g tersebut, apakah Plt Direktur memiliki kewenangan terhadap


KebijakanInternal dan masalah – masalah keuangan di Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak diucapkan terima kasih.

Plt. DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. AKLIMA, MPH


NIP. 19680203 200212 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 12 November 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Daftar PNS yang tidak sesuai dengan Data SAPK
pada RS. Jiwa. Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah diadakannya Sosialisasi Aplikasi Pengukuran Indeks


Profesionalitas Aparatur Sipil Negara pada tanggal 8 November 2018, terdapat beberapa data
PNS yang tidak sesuai dengan data SAPK di RS. Jiwa. Prof. Hb. Saanin Padang, bersama ini
kami meminta perubahan data PNS pada SAPK agar dapat melajutkan penginputan data
pada aplikasi ip-jasn.bkn.go.id. (Terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plt. DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. AKLIMA, MPH


NIP. 19680203 200212 2 002

Tembusan :
1. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 05 November 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permintaan Narasumber TIM Penilai Angka Kredit
Jabatan Fungsional Dokter

Kepada Yth :
Ka. UPTD BKOM & PELKES.
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan TIM Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Dokter di RS. Jiwa Prof.
HB. Saanin Padang adalah TIM dari Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, bersama ini
kami meminta Narasumber dari TIM Penilai Angka Kredit Dokter untuk memberikan arahan
mengenai proses pengurusan angka kredit Jabatan Fungsional Dokter demi kelancaran
proses penilaian angka kredit dimaksud.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plt. DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. AKLIMA, MPH


NIP. 19680203 200212 2 002

Tembusan :
1. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Direktur : dr. Lily Gracediani, M.Kes


Email Direktur : liemdinkes.sumbar@gmail.com
HP Direktur : 082174458764

Kontak Person untuk Perjanjian Kerjasama :


Wadir Pelayanan : dr. Aklima, MPH
HP : 082170201414

Ka. Subag Kepegawaian, Humas,


Organisasi & Hukum : Wira Firmalinda, SKM, M.I.Kom
HP : 085263635618
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 11 Oktober 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pengisian Form LKE Evaluasi Reformasi Birokrasi

Kepada Yth :
Ka. Biro Organisasi
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat dari Sekretariat Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera Barat
Nomor : 065/3200/ORG-2018 tanggal 04 Oktober 2018 tentang Pengisisan Form LKE
Evaluasi RB.

Bersama ini kami kirimkan Form Evaluasi Reformasi Birokrasi yang telah diisi di Lingkungan
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang. (terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Plt. DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. AKLIMA, MPH


NIP. 19680203 200212 2 002

Tembusan :
2. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN


ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 48/SE/1990
TANGGAL : 22 DESEMBER 1990

SURAT KETERANGAN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN


NOMOR : ........................................

Berdasarkan surat tanggal 14 Agustus 2018 yang disampaikan oleh :


1. Nama : Purmana
2. NIP : 19620812 200701 2 004
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda / II.a
4. Jabatan / Pekerjaan : Staf Instalasi Gizi
5. Satuan Organisasi : RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
6. Agama / Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam

Tentang pemberitahuan adanya gugatan perceraian dari suaminya :


1. Nama : Tamsir Bakti Utomo
2. No. Identitas : 1371081005570004
3. Pangkat / Gol. Ruang :-
4. Jabatan / Pekerjaan :-
5. Satuan Organisasi :-
6. Agama / Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
7. Alamat : Jl. Merpati IV Blok M No. II Pondok Permai RT 04 RW 03, Kel.
Limau Manis Selatan, Kec. Pauh Kota Padang

Dapat disimpulkan bahwa alasan-alasan dan bukti-bukti yang dikemukakan oleh saudaraTamsir Bakti
Utomo tersebut untuk melakukan perceraian, dapat diterima oleh akal sehat dan tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian keterangan ini untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, 05 Oktober 2018


DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan Keputusan ini disampaikan dengan hormat kepada :


3. Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat di Padang
4. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 09 Oktober 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Nama Calon Peserta Uji Kompetensi
Kenaikan Jenjang Jabatan Fungsional Kesehatan
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang Tahun 2018

Kepada Yth :
Ka. Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat dari Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat nomor:
446/2548/SDMK/X/2018 tanggal 08 Oktober 208 tentang Penyelenggaraan Uji Kompetensi
Kenaikan Jenjang Jabatan Fungsional Kesehatan.

Bersama ini kami kirimkan nama calon peserta Uji Kompetensi Kenaikan Jenjang Jabatan
Fungsional Kesehatan di Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang Tahun 2018. (Data
terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan :
5. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : 800/308-KP/V-2015 Padang, 27 Mei 2015


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pelaksanaan Kenaikan Pangkat PNS

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
Di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat
Nomor : 823/2394/II-BKD/2015 tanggal 18 Mei 2015, tentang Pelaksanaan Kenaikan
Pangkat Pegawai Negeri Sipil periode 1 Oktober 2015. Bersama ini kami kirimkan nama-
nama pegawai kami yang naik pangkat periode 1 Oktober 2015 (daftar terlampir).
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 20 Januari 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Pengurusan Karpeg

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan Usulan Pengurusan Karpeg Pegawai kami, atas nama:

No Nama / Nip Pangkat/ Gol. Jabatan

dr. Rozi Yuliandi Penata Muda Tk.I,


1. Dokter Umum
Nip. 19870723 201403 1 001 III/b

dr. Rifa Nezty Penata Muda Tk.I,


2. Dokter Umum
Nip. 19880219 201403 2 001 III/b

Ns. Novita Bolin, S.Kep Penata Muda,


3. Perawat Ahli
Nip. 19861106 201403 2 001 III/a

Untuk itu kiranya dapat diproses Kartu Pegawai tersebut, sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan berkas, sebagai berikut :

a. Pas Foto 2 x 3 3 Lembar


b. Foto copy SK CPNS
c. Foto copy SK PNS
d. Foto copy Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : 800/308-KP/V-2015 Padang, 27 Mei 2015


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pelaksanaan Kenaikan Pangkat PNS

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
Di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat
Nomor : 823/2394/II-BKD/2015 tanggal 18 Mei 2015, tentang Pelaksanaan Kenaikan
Pangkat Pegawai Negeri Sipil periode 1 Oktober 2015. Bersama ini kami kirimkan nama-
nama pegawai kami yang naik pangkat periode 1 Oktober 2015 (daftar terlampir).
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 1 Februari 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Data Wajib Lapor LHKPN

Kepada Yth :
Ketua KPK
di
Jakarta

Dengan hormat,

Menindak lanjuti Surat Sekretariat Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor : 700/586/Insp-
SAU/2015, perihal Pengiriman Data Wajib lapor LHKPN.

Berkenaan dengan hal tersebut diatas bersama ini dikirimkan nama yang belum
mengirimkan laporannya :

No. NAMA / NIP PANGKAT / GOL JABATAN


1. Herlinda Penata Muda Tk.I/ Bendahara
19630705 198303 2 006 III/b

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :


1. Inspektorat Provinsi Sumatera Barat
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 25 Februari 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Data PNS

Kepada Yth :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Menindak lanjuti Surat Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat, Nomor 800 /
626 / BKD/ 2016 tanggal 11 Februari 2016 tentang Data PNS di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Sumatera Barat.

Berkenaan dengan hal tersebut diatas bersama ini kami kirimkan daftar nominatif PNS di
lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang sesuai dengan format. (Data Terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :


1. Bapak Gubernur Sumatera Barat
2. Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Barat
3. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 5 Maret 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permintaan Penilai Kredensial

Kepada Yth :
Bpk. dr. Syarif Indra, Sp.S
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilakukannya penetapan kewenangan klinis Dokter Spesialis


Syaraf di Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, dengan ini kami mohon kesediaan
Bapak untuk melakukan kredensial atas nama dr. Novi Arius, Sp.S, M. Biomed.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :


1. Ketua Komite RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
2. Ka. Bidang Pelayanan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
3. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 5 Maret 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permintaan Penilai Kredensial

Kepada Yth :
Bpk. dr. Heriyezi Tahir, Sp.KJ
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilakukannya penetapan kewenangan klinis Dokter Spesialis Jiwa
di Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, dengan ini kami mohon kesediaan Bapak
untuk melakukan kredensial atas nama dibawah ini :

1. Dr. Shinta Brisma, Sp.KJ


2. Dr. Arma Diani, Sp.KJ
3. Dr. Silvia Ervan, Sp.KJ
4. Dr. Dian Budianti Amalina, M.Ked.KJ, Sp. KJ

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :


1. Ketua Komite RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
2. Ka. Bidang Pelayanan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
3. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 5 Maret 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permintaan Penilai Kredensial

Kepada Yth :
Ibu. Drg. Andelisya
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilakukannya penetapan kewenangan klinis Dokter Gigi di Rumah
Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, dengan ini kami mohon kesediaan ibu untuk melakukan
kredensial atas nama Drg. Zulfaeda.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :


1. Ketua Komite RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
2. Wadir Pelayanan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
3. Ka. Bidang Pelayanan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
4. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Padang, 5 Maret 2016

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Bersedia melakukan penilaian Kredensial untuk nama di bawah ini :

Nama : dr. Novi Arius, Sp.S, M. Biomed

Jabatan : Dokter Spesialis Syaraf

Pangkat / Gol : Penata, III/d

Demikianlah pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Padang, 5 Maret 2016

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Bersedia melakukan penilaian Kredensial untuk nama di bawah ini :

Nama : dr. Arma Diani, Sp.KJ

Jabatan : Dokter Spesialis Jiwa

Pangkat / Gol : Penata Tk.I, III/d

Demikianlah pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Padang, 5 Maret 2016

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Bersedia melakukan penilaian Kredensial untuk nama di bawah ini :

Nama : dr. Silvia Erfan, Sp.KJ

Jabatan : Dokter Spesialis Jiwa

Pangkat / Gol : Penata Tk.I, III/d

Demikianlah pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Padang, 5 Maret 2016

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Bersedia melakukan penilaian Kredensial untuk nama di bawah ini :

Nama : dr. Dian Budianti Amalina, M.Ked, Sp.KJ

Jabatan : Dokter Spesialis Jiwa

Pangkat / Gol : Penata Tk.I, III/d

Demikianlah pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Padang, 5 Maret 2016

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Bersedia melakukan penilaian Kredensial untuk nama di bawah ini :

Nama : dr. Shinta Brisma, Sp.KJ

Jabatan : Dokter Spesialis Jiwa

Pangkat / Gol : Penata, III/c

Demikianlah pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Padang, 5 Maret 2016

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Heriyezi Tahir, Sp.KJ

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Bersedia melakukan penilaian Kredensial untuk nama di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Demikianlah pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Padang, 5 Maret 2016

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Bersedia melakukan penilaian Kredensial untuk nama di bawah ini :

Nama : drg. Zulfaeda

Jabatan : Dokter Gigi

Pangkat / Gol :Pembina Tk.I, IV/b

Demikianlah pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 15 Maret 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Data Pegawai

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
Di
Padang

Dengan hormat,

Menindak lanjuti Surat Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat, Nomor 800 /
876 / III - BKD/ 2016 tanggal 29 Februari 2016 tentang Pengumpulan Data Pegawai di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat.

Berkenaan dengan hal tersebut diatas bersama ini kami kirimkan data PNS RS. Jiwa Prof.
HB. Saanin Padang sesuai dengan format. (Data Terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
Tembusan :
1. Ka. Inspektorat Provinsi Sumatera Barat
2. Ka. Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
3. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 6 April 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,
Bersama ini kami teruskan Permohonan Usulan Izin Belajar Pegawai kami, atas nama:

Pendidikan
No Nama / Nip Pangkat/ Gol. Jabatan yang Diikuti
S1 dan Profesi
Eli Murni, Amd.Kep Penata Muda Perawat
NERS pada
1. Nip. 19740113 199802 2 Tk.I, Pelaksana
Stikes Syedza
002 III/b Lanjutan
Saintika
S1 dan Profesi
Rosita Fitrayanti, Amd.Kep
Pengatur Tk.I, Perawat NERS pada
2. Nip. 19840406 200802 2
II/d Pelaksana Stikes Syedza
001
Saintika

Pada Prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan untuk melanjutkan Pendidikan Izin
Belajar.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas sebagai berikut :


1. Foto copy Karpeg
2. Foto copy SK CPNS dan PNS
3. Foto copy DP 3 Terakhir
4. Surat Keterangan pendidikan dari kampus
5. Uraian tugas pekerjaan
6. Foto copy ijazah terakhir
7. Foto copy Surat pernyataan izin belajar
8. Surat dari BAN PT Akreditasi B
9. Rekomendasi melanjutkan pendidikan izin belajar

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : .............................................. Padang, 11 April 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Klarifikasi Nilai Pada Penetapan Angka Kredit
a.n Alimar, S.St

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
Di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya kekeliruan dalam penjumlahan angka kredit jabatan fungsional
sanitarian periode Januari 2008 sampai dengan Juni 2009 atas nama Alimar, S.St.
Penetapan Angka Kredit yang tertera 204,609, sedangkan jumlah seharusnya 203,609.
Berdasarkan hal tersebut diatas, kami mohon kiranya Bapak dapat menanda tangani Revisi
Penetapan Angka Kredit yang bersangutan.
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


Pembina Utama Muda
NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 11 April 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Nama Pegawai Berprestasi

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor : 861 / 638 /
BKD / V-2016 tanggal 11 februari 2016 perihal Penilaian Pegawai Negeri Sipil Berprestasi di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Tahun 2016.
Bersama ini kami usulkan nama – nama pegawai kami, sebagai berikut :
No Nama / Nip Pangkat/ Gol.
dr. Dian Budianti Amalina Penata Tk.I,
1.
Nip. 19760829 200604 2 012 III/d
Wira Firmalinda, SKM, M.I.Kom Penata,
2.
Nip. 19780924 200003 2 002 III/c
dr. Nasramita Penata Muda Tk.I,
3.
Nip. 19841103 201001 2 029 III/b
Ns. Firsti Andriyani, S.Kep, M.Kep Penata Muda Tk.I,
4.
Nip. 19710827 201101 2 002 III/b
Ns. Nisa Lentari, S.Kep Penata Muda Tk.I,
5.
Nip. 19850505 200901 2 001 III/b
Ns. Surya Efendi, S.Kep Penata Muda,
6.
Nip. 19890529 201001 1 002 III/a
Rosita Fitrayanti, Amd.Kep Pengatur Tk.I,
7.
Nip. 19840406 200802 2 001 II/d
Shinta Tarmizi, Amd.Kep Pengatur,
8.
Nip. 19870507 201001 2 018 II/c
Yamerita, Amd.Kep Pengatur,
9.
Nip. 19830123 201101 2 002 II/c

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas sebagai berikut :


1. Foto copy SK CPNS dan SK Pangkat Terakhir
2. Surat pernyataan tiodak pernah dijatuhi hukuman disiplin berat dan sedang oleh
Pimpinan SKPD
3. Laporan prestasi kerja calon peserta PNS berprestasi (sembilan rangkap).

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 28 Mei 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Pembebasan dari Jabatan
Fungsional Sdr. Ritalia, S.Psi

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
Di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera


Barat Nomor : 821.22/063/IV-BKD/2016 tanggal 7 Januari 2016, tentang penjelasan
mengenai usulan pembebasan Sdr. Ritalia, S.Psi dari Jabatan Fungsional Perawat Penyelia.
Bersama ini kami jelaskan bahwa:
1. Yang bersangkutan menyelesaikan pendidikan S1 Psikologi Universitas Putra Indonesia
(YPTK) Padang tahun 2010.
2. TMT 1 Oktober 2011 ditetapkan penyesuaian pendidikan dan pemakaian gelar
Akademis Pegawai Negeri Sipil sebagai Sarjana Psikologi (S.Psi), dengan Surat
Keputusan Gubernur Sumatera Barat Nomor 823.3/2900/BKD-2011 tentang
Penyesuaian Pendidikan dan Pemakaian Gelar Akademis.
3. TMT 01 Juni 2013 ditempatkan sebagai staf Instalasi Rehab Mental sebagai Perawat.
4. Dalam Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir TMT 1 April 2014 sesuai dengan
Keputusan Gubernur Sumatera Barat Nomor 823.3/564/BKD-2014 tanggal 17 Februari
2014 yang bersangkutan masih menduduki jabatan Perawat Penyelia.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan
terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 1 Juni 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usul Kebutuhan Dokter Spesialis Tahun 2016

Kepada Yth :
Ka. Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
Di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat Nomor :
890.725/SDK-DIKLIT/KES/IV/2016 tanggal 4 April 2016, tentang Usul Kebutuhan Dokter
Spesialis Tahun 2016. Bersama ini kami kirimkan usulan tersebut sesuai dengan format.
(Berkas terlampir)
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 20 Juni 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan BAZIZ

Kepada Yth :
Pengurus BAZIZ
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak / Ibu agar dapat kiranya
memberikan zakat kepada pegawai kami yang masih berpenghasilan rendah. (Daftar nama
terlampir).
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 1 Juni 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Nama Pegawai RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
Yang Membutuhkan Rumah

Kepada Yth :
Sekretaris Dewan KORPRI
Provinsi Sumatera Barat
Di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya bantuan Perumahan dari KORPRI bagi Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Provinsi Sumatera Barat, bersama ini kami kirimkan nama-nama Pegawai RS.
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang yang membutuhkan Perumahan tersebut. (Daftar nama
terlampir)
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 28 Juni 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,
Bersama ini kami teruskan Permohonan Usulan Izin Belajar Pegawai kami, atas nama:

Pendidikan
No Nama / Nip Pangkat/ Gol. Jabatan yang Diikuti
S1 dan Profesi
Penata Muda Perawat
Novariza Dwi Putri, A.Md.Kep NERS pada
1. Tk.I, Pelaksana
Nip. 19771103 199703 2 002 Stikes Syedza
III/b Lanjutan
Saintika
Pada Prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan untuk melanjutkan Pendidikan Izin
Belajar.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas sebagai berikut :


1. Foto copy Karpeg
2. Foto copy SK CPNS dan PNS
3. Foto copy DP 3 Terakhir
4. Surat Keterangan pendidikan dari kampus
5. Uraian tugas pekerjaan
6. Foto copy ijazah terakhir
7. Foto copy Surat pernyataan izin belajar
8. Surat dari BAN PT Akreditasi B
9. Rekomendasi melanjutkan pendidikan izin belajar

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 29 Juni 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permintaan Tenaga Dokter Spesialis
Kedokteran Jiwa

Kepada Yth :
Ka. Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340 tahun 2010 tentang
klasifikasi Rumah Sakit. Sesuai dengan klasifikasi Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
Kelas A Khusus, membutuhkan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 8 (delapan) orang. Tenaga
yang ada saat ini 4 (empat) orang. Untuk kelancaran pelayanan di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang, maka dengan ini kami mohon penambahan Tenaga Dokter Spesialis Kedokteran
Jiwa.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
Tembusan :
1. Ka. Inspektorat Provinsi Sumatera Barat
2. Ka. Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
3. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 22 Maret 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Nilai SKP Pejabat Struktural
Tahun 2016

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera


Barat tanggal 3 Maret 2017 perihal Permintaan Nilai SKP Pejabat Struktural Tahun 2016,
bersama ini dikirimkan nilai SKP Pejabat Pimpinan Tinggi (Eselon II), Administrator (Eselon
III) dan Pengawas (Eselon IV) tahun 2016 yang ada di lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang. (terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
2. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : 800/351-KP-IV/2017 Padang, 04 April 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Data PNS Asisten Tenaga Kesehatan
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Permenkes Nomor 41 tahun 2016 tentang Program Percepatan


Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan, bahwa tenaga kesehatan harus
memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah Diploma III bidang kesehatan sehingga tenaga
kesehatan dengan kualifikasi pendidikan dibawah itu harus meningkatkan pendidikannya
paling lambat tahun 2020.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas bersama ini dikirimkan nama-nama tenaga
kesehatan pada RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang yang masih berpendidikan setingkat SLTA.
(Terlampir)

Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, April 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan 2017

Kepada Yth :
Bapak Gubernur Sumatera Barat
Cq. Sekretaris Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini dikirimkan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2017, terhitung mulai hari
Jumat 21 April 2017 atas nama:

Nama : dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP : 19640728 199101 2 002
Jabatan : Direktur
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Satuan Organisasi : RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Selama menjalankan cuti, alamat saya di Jl. Raya Jatinangor Km 21,5, RT 01 RW 01 Desa
Hegarmanah, Kecamatan Jatinangor 45363, Kabupaten Sumedang, Provinsi Jawa Barat.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, saya mohon kiranya Bapak dapat memberikan izin
untuk menjalankan cuti.
Demikianlah disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, April 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan 2017

Kepada Yth :
Bapak Gubernur Sumatera Barat
Cq. Sekretaris Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini dikirimkan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2017, terhitung mulai hari
Jumat 21 April 2017 atas nama:

Nama : dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP : 19640728 199101 2 002
Jabatan : Direktur
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Satuan Organisasi : RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Selama menjalankan cuti, alamat saya di Jl. Raya Jatinangor Km 21,5, RT 01 RW 01 Desa
Hegarmanah, Kecamatan Jatinangor 45363, Kabupaten Sumedang, Provinsi Jawa Barat.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, saya mohon kiranya Bapak dapat memberikan izin
untuk menjalankan cuti.
Demikianlah disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, April 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Ujian Dinas PNS
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini dikirimkan nama – nama Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang yang diusulkan untuk mengikuti Ujian Dinas, sbb:

NO. NAMA / NIP PANGKAT / GOL JABATAN


1 Zulfa Emna, S.Pd Penata Tk.I/ Ka. Bidang Penunjang
NIP. 19630818 198803 2 006 III.d Medis
2 Ns. Syafrizal, S.Kep Penata Tk.I/ Ka. Bidang Keperawatan
NIP. 19670503 198803 1 004 III.d
3 Destari Pengatur Tk.I/ Fungsional Umum
NIP. 19740805 199903 2 006 II.d
4 Hengki Kurniawan Putra Pengatur Tk.I/ Fungsional Umum
NIP.19860201 201101 1 003 II.d
5 Bahri Putra Lubis, AMF Pengatur Tk.I/ Fungsional Umum
NIP. 19861028 201101 1 003 II.d
6 Rani Fitriana, Amd.FT Pengatur Tk.I/ Fungsional Umum
NIP. 19880514 201101 2 003 II.d

Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan berkas sebagai berikut:

1. Foto copy sah Surat Keputusan Pangkat terakhir telah dilegalisir


2. Foto copy sah Surat Keputusan Pengangkatan Dalam Jabatan Struktural eselon III
3. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar

Demikianlah disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, April 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat PNS
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini dikirimkan nama – nama Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang yang diusulkan untuk mengikuti Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat, sbb:

NO. NAMA / NIP PANGKAT / GOL JABATAN


1 Rani Fitriana, A.Md.Ft Pengatur Tk.I/ Fungsional Umum
NIP. 19880514 201101 2 003 II.d
2 Rani Fitrizia Pengatur / Fungsional Umum
NIP. 19780214 200801 2 002 II.c
3 Helena Desfaroza Hamzah Pengatur / Fungsional Umum
NIP. 19781208 200901 2 006 II.c
4 Yefrinaldi Pengatur / Fungsional Umum
NIP. 19760515 200701 1 004 II.c

Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan berkas sebagai berikut:

1. Foto copy sah Surat Keputusan Pangkat terakhir telah dilegalisir


2. Foto copy sah Ijazah yang dilegalisir oleh kampus
3. Pas Foto 3x4 4 lembar
4. Foto copy sah Surat Keterangan Izin Belajar telah dilegalisir
5. Lampirkan data kemahasiswaan dari website forlap dikti

Demikianlah disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, April 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Perubahan Jabatan Fungsional

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini dikirimkan usulan perubahan jabatan fungsional perawat, atas nama :

JABATAN
NO. NAMA / NIP PANGKAT / GOL
LAMA BARU

Ns. Shinta Margaret, S.Kep Penata Muda/ Perawat Perawat


1
NIP. 19880314 200901 2 001 III.a Pelaksana Pertama
Perawat
Hermifebriyen, Amd.Kep Penata Muda Perawat
2 Pelaksana
NIP. 19800203 199903 2 001 Tk.I/ III.b Pertama
Lanjutan

Untuk itu kiranya dapat diterbitkan Surat Keputusan Perubahan Jabatan Fungsional, sebagai
bahan pertimbangan dilampirkan berkas sebagai berikut:

1. Foto copy Surat Keputusan Pangkat terakhir


2. Foto copy PAK terakhir
3. Foto copy SK Fungsional terakhir
4. Foto copy Ijazah terakhir, legalisir kampus
5. Foto copy SK Izin Belajar
6. Foto copy SKP terakhir

Demikianlah disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, April 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Data PPPK

Kepada Yth :
Ka. Biro Organisasi
Sekretariat Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat dari Sekretariat Daerah Provinsi Sumatera Barat tanggal 03 April
2017 perihal permintaan data Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK),
bersama ini dikirimkan data Pegawai PTT Provinsi dan Tenaga Kontrak BLUD yang ada di
Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang. (Data Terlampir)

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, April 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Revisi SK Kenaikan Pangkat PNS

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah keluarnya Surat Keputusan Gubernur Sumatera Barat


tentang Kenaikan Pangkat dan Pemakaian Gelar Periode April 2016 dan April 2017, terdapat
kesalahan pada Surat Keputusan yang diterbitkan.
Bersama ini dikirimkan nama-nama pegawai yang pada SK Kenaikan Pangkatnya
terdapat kesalahan. (Daftar nama terlampir)
Berkenaan dengan permasalahan tersebut, kami lampirkan Surat Keputusan asli dan
persyaratan lain yang diperlukan untuk perbaikan, dapat kiranya perubahan tersebut
diterbitkan kembali.
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, April 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Rekapitulasi Daftar Hadir ASN
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat Edaran Gubernur Provinsi Sumatera Barat Nomor 800/1246/BKD-


2017 tanggal 15 Maret 2017 perihal Penyampaian Rekapitulasi Daftar Hadir.

Berkenaan dengan hal tersebut diatas, bersama ini dikirimkan Rekapitulasi Daftar Hadir ASN
di Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang bulan Januari 2017, Februari 2017 dan
Maret 2017.

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 02 April 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Kebutuhan Aparatur Sipil Negara
pada RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera


Barat nomor 800/1941/III-BKD-2017 tanggal 28 April 2017 tentang Kebutuhan Aparatur
Sipil Negara pada Instansi Pemerintah, bersama ini dikirimkan data Kebutuhan Aparatur
Sipil Negara RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang. (Data terlampir)

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 05 Mei 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Susunan Formasi 2017
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat Sekretariat Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera Barat nomor


800/1704/III-BKD-2017 tanggal 13 Maret 2017 tentang Penyusunan Formasi 2017, bersama
ini dikirimkan Susunan Formasi 2017 Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang. (Data
terlampir)

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 16 Mei 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permintaan Pengembangan Menu Website
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Dinas Komunikasi dan Informatika
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka mendukung program ON SMART Pemerintah Provinsi Sumatera Barat,


dimohon kepada Bapak/Ibu untuk mengembangkan menu website RS Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang sesuai dengan kebutuhan yang menunjang program tersebut.

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 16 Mei 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permintaan Bimtek Aplikasi SIMAYA
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Dinas Komunikasi dan Informatika
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka mendukung program implementasi SIMAYA (Sistim Administrasi Perkantoran


MAYA), dimohon kepada Bapak/Ibu untuk dapat memberikan Pelatihan/Bimtek kepada RS
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang terkait program tersebut. (SOTK Terlampir)

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 14 Juni 2017


Lampiran : 3 (Tiga) Berkas
Perihal : Optimalisasi Pengelolaan Logistik Keperawatan

Kepada Yth :
Bapak Kepala Biro Organisasi
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya kegiatan Proyek Perubahan peserta Diklat PIM IV Pola Baru
angkatan IV an. Ns. Netrida, M.Kep, Sp.Kep.J dengan judul ”Optimalisasi pengelolaan
logistik keperawatan melalui pembuatan Pedoman, Panduan, dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) pada RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang ”, bersama ini kami kirimkan tiga
berkas draf dimaksud.

Untuk itu kami mengharapkan adanya masukan dan koreksi dari Bapak demi kesempurnaan
Pedoman, Panduan, dan Standar Operasional Prosedur (SOP) pada RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 15 Juni 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Laporan Penilaian Prestasi Kerja
PNS Tahun 2016

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pemerintah Provinsi


Sumatera Barat Nomor : 800/2432/IV-BKD/2017 tanggal 05 Juni 2017 tentang Laporan
Penilaian Prestasi Kerja PNS tahun 2016, bersama ini kami kirimkan data Laporan Penilaian
Prestasi Kerja PNS dimaksud. (Data terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 06 Juni 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Edaran Cuti Tahun 2017

Kepada Yth :
Ka.Bag/ Ka.Bid…………………………
di
Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan surat dari Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor:
800/248/VII/BKD-2017 tanggal 06 Juli 2017. Bersama ini disampaikan beberapa hal
mengenai cuti tahun 2017, sebagai berikut:
1. Berkaitan dengan BAB XII Pasal 309-341 Peraturan Pemerintah nomor 11 Tahun 2017
yang menjelaskan tentang Cuti, telah diterbitkan Keputusan Presiden Nomor 18 tahun
2017 tentang cuti bersama sebagai landasan operasionalnya,
2. Kepres ini menyatakan bahwa cuti bersama tidak mengurangi cuti bersama PNS. Cuti
Tahunan 2017 yang semula dialokasikan selama 12 hari, hanya dapat diberikan selama
11 hari, karena 1 hari cuti bersama telah dilaksanakan pada tanggal 2 Januari 2017
yang lalu,
3. Cuti bersama yang tercantum dalam Kepres tersebut dialokasikan selama 5 hari yaitu
pada tanggal 23, 27, 28, 29, dan 30 Juni 2017,
4. Khusus untuk OPD bidang Pelayanan, jika Pegawai Negeri Sipilnya tidak mengambil cuti
bersama, maka cuti tahunan dapat diberikan selama 16 hari,
5. Begitu juga kegiatan pelayanan pada waktu cuti lebaran atau diluar cuti bersama teknis
pelayanannya diserahkan kepada masing-masing OPD Pelayanan atau dengan
menugaskan piket kepada pegawainya,
6. Himbauan Kementrian PANRB agar tidak memberikan cuti tahunan kepada pegawai
sebelum dan sesudah pelaksanaan cuti bersama.

Demikianlah surat ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan Terima Kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 07 Juli 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Data Wajib Lapor LHKASN

Kepada Yth :
Ka. Inspektorat Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat Sekretariat Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Nomor :
700/435/Insp-SAU/2017 tanggal 29 Mei 2017 tentang Permintaan Data Wajib Lapor LHKASN,
bersama ini kami kirimkan data Wajib Lapor LHKASN di Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang. (Data terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

An. D I R E K T U R
Wadir Umum dan Keuangan

IBRARODES, SKM, M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 07 Juli 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Revisi SK Kenaikan Pangkat PNS

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Cq. Ka. Bag Informasi Kepegawaian
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah keluarnya Surat Keputusan Gubernur Sumatera Barat


tentang Kenaikan Pangkat dan Pemakaian Gelar Periode April 2016, Oktober 2016 dan April
2017, terdapat kesalahan nama pada Surat Keputusan yang diterbitkan.
Bersama ini dikirimkan nama-nama pegawai yang pada SK Kenaikan Pangkatnya
terdapat kesalahan pada nama. (Daftar nama terlampir)
Berkenaan dengan permasalahan tersebut, kami lampirkan Surat Keputusan asli dan
persyaratan lain sebagai berikut:
1. Foto copy KARPEG
2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy PNS
4. Foto copy SK Terakhir
5. Foto copy Ijazah
6. Foto copy Akte Kelahiran
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 06 Juni 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Edaran Cuti Tahun 2017

Kepada Yth :
Ka.Bag/ Ka.Bid…………………………
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan beberapa kebijakan Direktur mengenai cuti bagi Pegawai RS. Jiwa
Prof. HB. Saanin Padang, sebagai berikut:

1. Bagi Pegawai yang mengambil cuti alasan penting lebih dari jumlah cuti tahunan,
maka cuti tahunan yang bersangkutan dianggap hangus,
2. Bagi Pegawai yang mengambil cuti alasan penting kurang dari Jumlah cuti tahunan,
maka yang bersangkutan diperbolehkan mengambil cuti tahunan.

Demikianlah surat ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR RS. Jiwa


Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 12 Juli 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman data Subag Kepegawaian, Humas,
Organisasi & Hukum dan PIC Jaringan TIK
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Dinas Komunikasi dan Informatika
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Komunikasi & Informatika Pemerintah


Provinsi Sumatera Barat nomor: 555/371/B2/diskominfo/VII-2017 tanggal 7 Juli 2017 tentang
Data Subag Umum dan PIC Jaringan TIK pada OPD Pemprov Sumbar.
Bersama ini dikirimkan data Subag Kepegawaian, Humas, Organisasi & Hukum dan
PIC (Personal in Change/penaggungjawab Teknis) di lingkungan RS. Jiwa Prof HB Saanin
Padang, sebagai berikut:
I. Kasubag Kepegawaian, Humas, Organisasi & Hukum
Nama : Wira Firmalinda, SKM,M.I.Kom
NIP : 19780924 200003 2 002
Jabatan : Ka. Subag Kepegawaian, Humas, Organisasi & Hukum
No. HP : 085263635618
II. Sebagai PIC
Nama : Ikrar Dinata
NIP : 19760616 199903 1 008
Jabatan : Ka. Unit Teknologi & Informasi
No. HP : 081374045415
Demikianlah disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 17 Juli 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Inovasi Pelayanan Publik
RS. Jiwa Prof. HB Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Balitbang Prov. Sumbar
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Usulan Inovasi Pelayanan Publik RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang. ( Usulan terlampir)
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 08 Agustus 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Kelengkapan Berkas Kenaikan Pangkat
Periode Oktober 2017
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Kelengkapan berkas Kenaikan Pangkat Pegawai RS. Jiwa Prof.
HB. Saanin Padang Periode Oktober 2017, sebagai berikut:
No. Nama / NIP Pangkat / Gol. Naik Pangkat Ke Berkas Yang
Gol. Dilengkapi
1. Fitri Yulia, Amd.Farm Pengatur Tk.I, Penata Muda SK Perubahan
Nip. 19760403 200901 2 001 II/d Tk.I, III/a Jabatan
2. Indah Suciati, Amd.Kep Pengatur Tk.I, Penata Muda SK Perubahan
Nip. 19790922 200901 2 002 II/d Tk.I, III/a Jabatan
3. Roza Oktofia, AMK Penata Muda Tk.I, Penata, SK Perubahan
Nip. 19771030 199703 2 003 III/b III/c Jabatan
4. Eli Murni, Amd. Kep Penata Muda Tk.I, Penata, SK Perubahan
Nip. 19740113 199803 2 002 III/b III/c Jabatan
5. Neny Andriani, S.Psi, M.Psi Penata Muda Tk.I, Penata, SK Perubahan
Nip. 19800423 201001 2 016 III/b III/c Jabatan
6. Febri Yance Trisnawati, Pengatur Tk.I, Penata Muda SK Perubahan
A.Md.Kep II/d Tk.I, III/a Jabatan
Nip. 19840204 200901 2 002

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ka. Bagian Tata Usaha


RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Ns. Taufik Hidayat, S.Kep


NIP. 19741123 199503 1 001
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 10 Agustus 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Revisi Surat Keterangan Pendidikan
a/n Fitri Yulia, A.Md Farm
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Usulan Revisi Surat Keterangan Pendidikan atas nama
Fitri Yulia, A.Md Farm Nomor 826 /1233/BKD-2014 tanggal 21 April 2014. Untuk itu kami
lampirkan Usulan Penerbitan Surat Keterangan Pendidikan pada tahun 2012 sebagai acuan.
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 14 Agustus 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Kelengkapan Berkas Kenaikan Pangkat
Periode Oktober 2017
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Kelengkapan berkas Kenaikan Pangkat Pegawai RS. Jiwa Prof.
HB. Saanin Padang Periode Oktober 2017, sebagai berikut:
No. Nama / NIP Pangkat / Gol. Naik Pangkat Ke Berkas Yang
Gol. Dilengkapi
1. Ns. Basmanelly, S.Kep, M.Kep, Pembina, Pembina Tk.I, PAK Juli s/d
Sp.J IV/a IV/b Desember 2016
Nip. 19701030 199303 2 002
2. Dafriyenti Penata Muda, Penata Muda PAK Juli s/d
Nip. 19730223 200012 2 001 III/a Tk.I, III/b Desember 2016
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

An. D i r e k t u r, Wadir
Umum & Keuangan

IBRARODES, SKM, M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 15 Agustus 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Inventarisasi Pejabat Fungsional Tertentu di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat

Kepada Yth :
Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
Cq. Bidang Jabatan dan Kinerja
ASN
di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat Sekretariat Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Nomor :
821/3304/IV-BKD/2017 tanggal 1 Agustus 2017 tentang Inventarisasi Pejabat Fungsional
Tertentu di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat, bersama ini kami kirimkan data
Pejabat Fungsional Tertentu di Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang. (Data
terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang,30 April 2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Penandatanganan PAK Pejabat Fungsional
Dokter, Apoteker, dan Asisten Apoteker
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
Kepada Yth :
Ka. Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang
Dengan hormat,

Berdasarkan Kepmenpan Nomor : 139/KEP/M.PAN/11/2003 tentang Jabatan Fungsional


Dokter dan Angka Kreditnya, Permenpan Nomor : PER/07/M.PAN/4/2008 tentang Jabatan
Fungsional Apoteker dan Angka Kreditnya, dan Permenpan Nomor : PER/ 08/M.PAN/4/2008
tentang Jabatan Fungsional Asisten Apoteker dan Angka Kreditnya, bahwa Pejabat yang
berwenang menetapkan angka kredit Pejabat Fungsional tersebut adalah Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Barat. Untuk itu kami mohon Kepada Ibu untuk meandatangani
PAK Pejabat Fungsional tertentu atas nama :

Pangkat /
No. Nama / NIP Jabatan PAK Periode
Gol

1. Yuni Rahayu, S.Farm, Apt Penata , Apoteker Januari 2016 -


NIP. 19840617 200901 2 002 III/c Muda Desember
2017
2. dr. Rifa Nezti Penata Muda Dokter Januari 2016 -
NIP. 19880219 201403 2 001 Tk.I, Pertama Desember
III/b 2017
3. Ermawenti Ahmad, A.Md.Farm Pengatur Asisten Januari 2016 -
NIP. 19790727 201001 2 015 Tk.I, Apoteker Desember
II/d Pelaksana 2017
4. Rika Seprimayanti, A.Md.Farm Pengatur Asisten Januari 2016 -
NIP. 19850918 201101 2 002 Tk.I, Apoteker Desember
II/d Pelaksana 2017
5 Ifriyeni, A.Md.Farm Pengatur Asisten Januari 2016 -
NIP. 19840908 201101 2 003 Tk.I, Apoteker Desember
II/d Pelaksana 2017

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 16 Agustus 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Revisi SK Izin Belajar
a/n Dian Suhery, A.Md.Farm
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami teruskan Permohonan Revisi Surat Keputusan Izin Belajar Pegawai, atas
nama:
No. Nama / NIP Pangkat / Gol. Jabatan Ket.

1. Dian Suhery, Amd.Farm Pengatur / II.c Asisten Apoteker


NIP. 19810323 200901 2 001 Pelaksana
Sehubungan dengan Surat Edaran Menteri PAN RB Nomor 04 Tahun 2013 tentang
Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar dan Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor
55 tahun 2014 tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 79
Tahun 2012, tentang Pedoman Pemberian Izin Belajar dan Ujian Penyesuaian Kenaikan
Pangkat Bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat,
bahwa Program Studi Terakreditasi Minimal B, terhitung mulai tanggal 21 Maret 2013. Yang
bersangkutan aktif terdaftar sebagai mahasiswa pada STIFARM Padang pada bulan
September tahun 2012. Berdasarkan saran dari Badan Kepegawaian Daerah Provinsi
Sumatera Barat, agar yang bersangkutan dapat merevisi surat pengantar tahun 2012.

Untuk itu mohon kiranya Saudara dapat merevisi Surat Keputusan izin Belajar (terlampir).
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas sbb:
1. Foto copy SK CPNS
2. Foto copy SK Terakhir
3. Foto copy SK Fungsional
4. Foto copy Ijazah
5. Foto copy DP3 tahun 2011
6. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin
7. Uraian Tugas
8. Surat Pernyataan Izin Belajar
9. Akreditasi Kampus
Demikianlah disampaikan, atas perhatian Bapak di ucapkan terima kasih

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 04 September 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Melanjutkan
Cuti Tahun 2017
Kepada Yth :
Bapak Sekretaris Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan pengambilan sisa cuti tahun 2017 sebanyak 3 (tiga) hari mulai tanggal
05 s/d 07 September 2017 atas nama :

Nama : dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP : 19640728 199101 2 002
Pangkat/ Golongan : Pembina Utama Muda/ IV.c
Satuan Organisasi : Rs. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Adapun alasan mengajukan pengambilan sisa cuti tahun 2017 ini adalah karena ada keperluan
keluarga (anak sakit) di Kab. Sumedang Provinsi Jawa Barat.

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami mohon agar Bapak dapat kiranya memberikan izin.

Demikianlah disampaikan, atas pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Nomor : Padang, 04 September 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Perihal : Permohonan Melanjutkan


Cuti Tahun 2017
Kepada Yth :
Bapak Sekretaris Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan pengambilan sisa cuti tahun 2017 sebanyak 3 (tiga) hari mulai tanggal
05 s/d 07 September 2017 atas nama :

Nama : dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP : 19640728 199101 2 002
Pangkat/ Golongan : Pembina Utama Muda/ IV.c
Satuan Organisasi : Rs. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Adapun alasan mengajukan pengambilan sisa cuti tahun 2017 ini adalah karena ada keperluan
keluarga (anak sakit) di Kab. Sumedang Provinsi Jawa Barat.

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami mohon agar Bapak dapat kiranya memberikan izin.

Demikianlah disampaikan, atas pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih

a.n D I R E K T U R
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
Wadir Umum dan Keuangan

Ibrarodes, SKM. M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 08 September 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Penerimaan Pegawai Non PNS (Tenaga Kontrak)

Kepada Yth :
Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan tenaga pada RS. Jiwa
Prof. HB. Saanin Padang, untuk itu kami akan melakukan penerimaan Pegawai Non PNS
(Tenaga Kontrak) dengan Formasi :

1. D3 Teknik Sipil : 1 Orang


2. D3 Kesehatan lingkungan : 1 Orang
3. Sopir : 1 Orang

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 19 September 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Revisi SK Izin Belajar
a/n Fitri Yulia, A.Md.Farm
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah dicabutnya Surat Keputusan Gubernur Sumatera Barat Nomor
826/3773/BKD-2013 tentang Pemberian Izin Belajar Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Sumatera Barat atas nama Fitri Yulia, A.Md.Farm dan Dian Suhery,
A.Md, maka dibuatkan revisi SK Izin Belajar atas nama:

No. Nama / NIP Pangkat / Gol. Jabatan Ket.

1. Fitri Yulia, Amd.Farm Pengatur Tk.I / Asisten Apoteker


-
NIP. 19760403 200901 2 001 II.d Pelaksana

Untuk itu mohon kiranya Saudara dapat merevisi Surat Keputusan izin Belajar (terlampir).
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas sbb:
1. Foto copy SK CPNS
2. Foto copy SK Terakhir
3. Foto copy SK Fungsional
4. Foto copy Ijazah
5. Foto copy DP3 tahun 2011
6. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin
7. Uraian Tugas
8. Surat Pernyataan Izin Belajar
9. Akreditasi Kampus
10. Surat Keterangan Pendidikan

Demikianlah disampaikan, atas perhatian Bapak di ucapkan terima kasih

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 30 Oktober 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Surat Teguran dari Badan Kepegawaian
Daerah Provinsi Sumatera Barat
An. dr. Betty Hijrah

Kepada Yth :
Ketua Program Studi PPDS
Ilmu Kesehatan Anak
Universitas Andalas
di
Padang

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan surat dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera
Barat nomor : 826/4240/IV-BKD/2017 tanggal 29 September 2017 perihal Surat Teguran
Pegawai Tugas Belajar atas nama dr. Betty Hijrah.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 30 Oktober 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Surat Teguran dari Badan Kepegawaian
Daerah Provinsi Sumatera Barat
An. Nura, S.Psi

Kepada Yth :
Ketua Program Pascasarjana
Universitas Islam Indonesia
di
Yogyakarta

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan surat dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera
Barat nomor : 826/4241/IV-BKD/2017 tanggal 29 September 2017 perihal Surat Teguran
Pegawai Tugas Belajar atas nama Nura, S.Psi

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 31 Oktober 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Data Lulusan APDN/STPDN/IPDN
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat Badan Kepegawaian Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera Barat
Nomor : 800/4641/III-BKD-2017 tanggal 20 Oktober 2017 Perihal Permintaan Data Lulusan
APDN/IIP/STPDN/IPDN di Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, bersama ini kami
kirimkan data dimaksud. (Data terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : 800/1085/KP-XI/2017 Padang, 01 November 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Meninggalkan Tugas

Kepada Yth :
Bapak Gubernur Sumatera Barat
Cq. Sekretaris Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin meninggalkan tugas selama 1 (satu) hari
pada hariJumat tanggal 10 November 2017,untuk menghadiri acara Pengukuhan Guru Besar
Anggota Keluarga di Universitas Padjajaran Bandung dengan mengambil sisa cuti tahun
2017, atas nama:

Nama : dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP : 19640728 199101 2 002
Jabatan : Direktur
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Satuan Organisasi : RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Selama meninggalkan tugas, alamat saya di Jl. Raya Jatinangor Km 21,5, RT 01 RW 01 Desa
Hegarmanah, Kecamatan Jatinangor 45363, Kabupaten Sumedang, Provinsi Jawa Barat.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, saya mohon kiranya Bapak dapat memberikan izin
untuk meninggalkan tugas.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : 800/1085/KP-XI/2017 Padang, 01 November 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Meninggalkan Tugas

Kepada Yth :
Bapak Gubernur Sumatera Barat
Cq. Sekretaris Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin meninggalkan tugas selama 1 (satu) hari
pada hariJumat tanggal 10 November 2017 dengan mengambil sisa cuti tahun 2017, untuk
menghadiri acara Pengukuhan Guru Besar Anggota Keluarga di Universitas Padjajaran
Bandung, atas nama:

Nama : dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP : 19640728 199101 2 002
Jabatan : Direktur
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Satuan Organisasi : RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Selama meninggalkan tugas, alamat saya di Jl. Raya Jatinangor Km 21,5, RT 01 RW 01 Desa
Hegarmanah, Kecamatan Jatinangor 45363, Kabupaten Sumedang, Provinsi Jawa Barat.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, saya mohon kiranya Bapak dapat memberikan izin
untuk meninggalkan tugas.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 9 November 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Surat Edaran LAN RI tentang Pernyataan
Komitmen Mengimplementasikan Proyek
Perubahan Pasca Diklat

Kepada Yth :
Bpk / Ibu ……………………………
di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Surat Edaran Lembaga Administrasi Negara RI Nomor :


108/K1/HKM.02.3 tentang Pernyataan Komitmen Mengimplementasikan Proyek Perubahan
Pasca Diklat. Diharapkan kepada Pejabat Struktural yang telah mengikuti Diklat
Kepemimpinan Tingkat III dan Diklat Kepemimpinan Tingkat IV agar dapat membuat Surat
Pernyataan dimaksud dan mengacu pada Surat Edaran LAN RI. (terlampir)

Proyek Perubahan Peserta harus dapat diimplementasikan pada RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang oleh masing-masing peserta diklat, dan Pejabat yang ditunjuk agar membuat laporan
perkembangan implementasi proyek perubahan alumni, khususnya pencapaian milestone
(pentahapan) jangka panjang ke instansi penyelenggara diklat tempat peserta mengikuti diklat
dan instansi Pembina diklat (LAN).

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 9 November 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Nama Pejabat Struktural
yang Belum Mengikuti Diklat PIM III dan IV

Kepada Yth :
Ka. Badan Pengembangan
Sumber Daya Manusia
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Bersama ini di kirimkan nama-nama Pejabat Struktural yang belum mengikuti Diklat PIM III
dan IV di Lingkungan Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, atas nama :

PANGKAT
No. NAMA / NIP JABATAN PIM III PIM IV
/ GOL
Zulfa Emna, S.Pd Ka. Bidang Penunang Penata Tk.I
1. √
NIP. 19630818 198803 2 006 Medik / III.d
Ns. Syafrizal, S.Kep Penata Tk.I
2. Ka. Bidang Keperawatan √
NIP. 19670503 198803 2 006 / III.d
Ns. Taufik Hidayat, S.Kep Penata Tk.I
3. Ka. Bagian Tata usaha √
NIP. 19741123 199503 1 001 / III.d
Ka. Subag.
Wira Firmalinda, SKM, M.I.Kom Penata /
4. Kepegawaian, Humas, √
NIP. 19780924 200003 2 002 III.c
Organisasi & Hukum
Penata
Agus Purwanto, SKM Ka. Subag Anggaran &
5 Muda Tk.I / √
NIP. 19731120 199303 1 004 Perbendaharaan
III.b

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 10 November 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Data Renbut SDMK
Tahun 2017

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Dalam rangka perhitungan formasi Pegawai Negeri Sipil berdasarkan Analisis Beban Kerja di
Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang tahun 2017, bersama ini kami kirimkan
Laporan yang telah diinput pada aplikasi Renbut SDMK 2017. (terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plh. D I R E K T U R
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

IBRARODES, SKM,M.Kes
NIP. 19651209 198803 1 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 16 November 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Formulir e-filling dan e-registration
Wajib Lapor LHKPN

Kepada Yth :
Ka. Inspektorat
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat Sekretariat Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Nomor :
700/797/Insp-SAU/2017 tanggal 10 November 2017 Perihal Pengisian Formulir e-filling dan e-
registration untuk pendaftaran e-lhkpn bagi wajib lapor LHKPN di Lingkungan RS. Jiwa Prof.
HB. Saanin Padang, bersama ini kami kirimkan print out data dimaksud. (Data terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

NAMA PEGAWAI ASISTEN TENAGA KESEHATAN RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
YANG DIUSULKAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN PENDIDIKAN DIII

No Nama / Nip Pangkat / Gol Jabatan Pendidikan Terakhir


1 Eviyana Pengatur / Asisten Sekolah Asisten Apoteker
Nip. 19740411 200801 2 002 II.c Apoteker
Pelaksana
2 Ria Resmana Pengatur Asisten Sekolah Asisten Apoteker
Nip. 19850802 201101 2 013 Muda Tk.I / Apoteker
Pemula
II.b

Padang, 16 November 2017


DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 21 November 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Surat Pernyataan PNS
An. Dra. Desmery Soeshan, Apt
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Surat Pernyataan Pegawai Negeri Sipil atas nama :

Nama : Dra. Desmery Soeshan, Apt


Nip : 19580105 198503 2 004
Pangkat / gol : Pembina Utama Madya / Gol. IV/d
Jabatan : Apoteker Utama
Unit Kerja : RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Menyatakan bahwa yang bersangkutan bersedia untuk melaksanakan tugas kembali sebagai
Pegawai Negeri Sipil sampai batas usia pensiun 65 tahun, sesuai dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 , tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil pada Pasal
239 ayat (2) huruf c, sehingga akan bekerja sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa guna seperlunya. Atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 15 Januari 2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Surat Izin Mendaftar Tugas Belajar
An. Ns. Nissa Lestari, S.Kep
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Bersama ini kami memberikan izin untuk mendaftar sebagai calon peserta Tugas Belajar
pegawai RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, atas nama :

Nama : Ns. Nissa Lestari, S.Kep


Nip : 19850505 200901 2 001
Pangkat / gol : Penata / III.c
Jabatan : Perawat Muda
Unit Kerja : RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Demikian untik disampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ka. Bagian Keperawatan DIREKTUR


RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Ns. Syafrizal, S.Kep dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19670503 198803 1 004 NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 16 Januari 2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Penyampaian Kebutuhan PNS
Tahun 2018

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat Sekretariat Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Nomor :
871/4194/III-BKD/2017 tanggal 28 Desember 2017 Perihal Penyampaian Kebutuhan PNS
Tahun 2018 di Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, bersama ini kami kirimkan
usulan kebutuhan dimaksud. (Data terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plh.D I R E K T U R
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

IBRARODES, SKM, M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 24 Januari 2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Revisi Surat Keputusan Pensiun
a/n Hayatri
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan SK Pensiun Nomor 00228/KEP/MT/21300/18 Tanggal 15


Januari 2018 atas nama Hayatri terdapat kekeliruan terhadap nama anak Ybs, dimana nama
yang tertera adalah Dellaaprima Dona, nama seharusnya adalah Dela Aprima Dona.
Bersama ini kami kirimkan Usulan Revisi Surat Keputusan Pensiun tersebut. Sebagai bahan
acuan kami lampirkan Akte Kelahiran anak Ybs.
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Plh.D I R E K T U R
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

IBRARODES, SKM, M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 26 Januari 2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pendataan Kebutuhan Pendidikan Formal
bagi PNS RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Badan Pengembangan
Sumber Daya Manusia
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat Sekretariat Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Nomor :
871/4194/III-BKD/2017 tanggal 28 Desember 2017 Perihal Penyampaian Kebutuhan PNS
Tahun 2018 di Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, bersama ini kami kirimkan
usulan kebutuhan dimaksud. (Data terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plh.D I R E K T U R
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

IBRARODES, SKM, M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 07 Februari 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Klarifikasi Penetapan Angka Kredit (PAK)
Jabatan Fungsional Dokter Gigi Madya

Kepada Yth :
Setditjen Pelayanan Kementerian
Kesehatan
Cq :
Tim Penilai Angka Kredit Dokter Gigi
Madya
di
Jakarta

Dengan Hormat,

Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang nomor 5 tahun 2015 tentang Aparatur Sipil
Negara (ASN) dan untuk melengkapi persyaratan Perubahan Jabatan Fungsional & Kenaikan
Pangkat Pegawai Negeri Sipil, maka kamimeminta klarifikasi keaslian Penetapan Angka
Kredit (PAK) yang dimiliki pegawai kami, atas nama :

Nama : drg. Zulfaeda


NIP : 19620811 198902 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Nilai PAK : 892,740

Sebagai persyaratan kelengkapan berkas Kenaikan Pangkat yang bersangkutan, kami mohon
kiranya Bapak / Ibu dapat melegalisir berkas yang kami lampirkan.
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plh.D I R E K T U R
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

IBRARODES, SKM, M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
2. Ka. Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat
3. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 13 Februari 2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Penjelasan Mengenai Larangan PNS
Mendirikan Perusahaan
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah dicabut dan dinyatakan tidak berlakunya Peraturan


Pemerintah nomor 30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil, dan telah
diundangkannya Peraturan Pemerintah nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil sebagai pengganti dari PP 30 tahun 1980. Dimana pada PP 30 tahun 1980 pasal 3 ayat
1 tertuang :
a. point ‘O’ bahwa setiap PNS dilarang memiliki saham / modal dalam perusahaan yang
kegiatan usahanya berada dalam ruang lingkup kekuasaanya.
b. Point ‘P’ bahwa memiliki saham suatu perusahaan yang kegiatannya tidak berada
dalam ruang lingkup kekuasaannya yang jumlah dan sifat pemilikan itu sedemikian
rupa sehingga melalui pemilikan saham tersebut dapat langsung atau tidak langsung
menentukan penyelenggaraan atau jalannya perusahaan
c. Point ‘Q’ bahwa melakukan kegiatan usaha dagang baik secara resmi maupun
sambilan, menjadi direksi, pimpinan atau komisaris perusahaan swasta bagi yang
berpangkat Pembina golongan ruang IV/a ke atas atau yang memangku jabatan
eselon I.
Sementara pada PP 53 tahun 2010 dan Undang-undang nomor 5 tahun 2014 tentang
Aparatur Sipil Negara tidak ada larangan secara tegas bagi PNS yang ingin memiliki saham
atau mendirikan perusahaan.
Terkait dengan hal tersebut diatas kami mohon penjelasan / ketegasan dari Bapak
perihal Kewajiban dan Larangan PNS tersebut.
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Plh.D I R E K T U R
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

IBRARODES, SKM, M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 26 Februari 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Usulan Nama Koordinator Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirimkan Usulan Nama Koordinator Uji Kompetensi Jabatan Fingsional
Kesehatan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang. (Daftar nama terlampir)

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plh.D I R E K T U R
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

IBRARODES, SKM, M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
Tembusan :
1. Ka. Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat
2. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 27 Februari 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : UsulanPemberhentian Tugas Belajar PNS
An. dr. Santy Saberko, Sp.PA
Kepada Yth :
Ka. Badan Pengembangan Sumber
Daya Manusia
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat Keputusan Gubernur Sumatera Barat Nomor :


826/2306/BKD-2013 tanggal 22 Mei 2013 tentang Tugas Belajar Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat atas nama dr. Santy Saberko, Bahwa yang
bersangkutan telah menyelesaikan Program Studi Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas dan telah dinyatakan Lulus sebagai Dokter Spesialis Patologi Anatomik
pada tanggal 09 Februari 2018.
Untuk itu kami mohon kiranya Bapak dapat menerbitkan Surat Keputusan
Pemberhentian Tugas Belajar Pegawai dimaksud. Sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Surat Pengembalian dari Institusi Pendidikan


2. Fotocopy SK Tugas Belajar (legalisir)
3. Surat Keterangan Lulus dari Institusi Pendidikan
4. Fotocopy Transkip Nilai (legalisir)
5. Surat Keterangan Transkriptasi Prestasi Belajar dari Institusi Pendidikan
6. Tesis
7. Fotocopy SK Pangkat Terakhir (legalisir)

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plh.D I R E K T U R
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

IBRARODES, SKM, M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat di Padang
2. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 27 Februari 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Inventarisasi Data Pejabat Fungsional
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat Sekretariat Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera Barat


Nomor : 821/551/IV-BKD/2018 tanggal 31 Januari 2018 tentang Inventarisasi Data Pejabat
Fungsional di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat. Bersama ini kami kirimkan
Inventarisasi Data Pejabat Fungsional di Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
keadaan Januari 2018. (Data terlampir)

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plh.D I R E K T U R
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

IBRARODES, SKM, M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
Tembusan :
1. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 28 Februari 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Penjelasan Mengenai Pelaksanaan Cuti PNS
di Lingkungan Provinsi Sumatera Barat
Kepada Yth :
Bapak Sekretaris Daerah
Cq. Biro Hukum
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah diterbitkannya beberapa Peraturan Pemerintah tentang Cuti


Pegawai Negeri Sipil, dengan ini kami sampaikan peraturan yang dimaksud :

1. Surat Keputusan Bersama (SKB) 3 (tiga) Mentri nomor : 01/SKB/MENPAN-


RB/09/2017 tanggal 22 September 2017 tentang Hari Libur Nasional dan Cuti
Bersama tahun 2018
2. Edaran Gubernur Provinsi Sumatera Barat nomor : 10/ED/GSB-2017 tanggal 143
November 2017 tentang Hari Libur Nasional dan Cuti Bersama tahun 2018
3. Perka BKN nomor : 24 tahun 2017 tanggal 22 Desember 2017 tentang Tata Cara
Pemberian Cuti PNS yang merupakan pelaksanaan dari PP 11 tahun 2017 tentang
Managemen ASN
4. Berdasarkan peraturan yang telah diterbitkan pada poin 1 oleh Pemerintah tentang
cuti PNS khususnya tentang Libur Nasional dan Cuti Bersama dimana dinyatakan
bahwa pelaksaan cuti bersama mengurangi hak cuti tahunan pegawai, sedangkan
dalam Edaran Gubernur Provinsi Sumatera Barat pada poin 2 pelaksaan cuti
bersama tidak mengurangi hak cuti tahunan pegawai dan pada poin 3 tentang
Manajemen ASN telah dinyatakan bahwa ketentuan cuti bersama PNS ditetapkan
oleh Kepitusan Presiden (terdapat pada pasal 333 ayat 4)

Berdsasarkan hal tersebut diatas kami mohon kepada Bapak untuk memberikan
kejelasan / kepastian hukum sebagai acuan dalam pelaksanaan cuti tersebut.

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plh.D I R E K T U R
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

IBRARODES, SKM, M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
Tembusan :
1. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 1 Maret 2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Nama Pegawai Berprestasi
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang
Dengan hormat,

Menindaklanjuti Surat dari Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor :


861/547/V/BKD-2018 tanggal 31Januari 2018 perihal Penilaian Pegawai Negeri Sipil
Berprestasi di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Tahun 2018.
Bersama ini kami usulkan nama – nama pegawai kami, sebagai berikut :

No Nama / Nip Pangkat/ Gol.


Ns. Iva Fitri Wahyuni, S.Kep Penata,
1.
Nip. 19840311 200902 2 002 III/c
Hendri. M, SE Penata Muda Tk.I,
2.
Nip. 19800509 200901 1 002 III/b
Ns. Muharmi Sinarthi, S.Kep Penata Muda,
3.
Nip. 19850916 201001 2 021 III/a
Ns. Shinta Margaret, S.Kep Penata Muda,
4.
Nip. 19880314 200901 2 001 III/a
Desmira Yeni, A.Md.Kep Pengatur Tk.I,
5.
Nip. 19820719 201101 2 002 II/d
Mira Susanti, A.Md.Kep Pengatur Tk.I,
6.
Nip. 19790313 201001 2 013 II/d
Fitri Yulia, A.Md.Farm Pengatur Tk.I,
7.
Nip. 19760403 200901 2 001 II/d
Rani Fitrizia Pengatur,
8.
Nip. 19780214 200801 2 002 II/c

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas sebagai berikut :


1. Foto copy SK CPNS dan SK Pangkat Terakhir
2. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin berat dan sedang oleh
Pimpinan SKPD
3. Laporan prestasi kerja calon peserta PNS berprestasi (sembilan rangkap).

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Plh.D I R E K T U R
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

IBRARODES, SKM, M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 1 Maret 2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Nama Pegawai Berprestasi
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang
Dengan hormat,

Menindaklanjuti Surat dari Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor :


861/547/V/BKD-2018 tanggal 31Januari 2018 perihal Penilaian Pegawai Negeri Sipil
Berprestasi di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Tahun 2018.
Bersama ini kami usulkan nama – nama pegawai kami, sebagai berikut :

No Nama / Nip Pangkat/ Gol.


Ns. Iva Fitri Wahyuni, S.Kep Penata,
1.
Nip. 19840311 200902 2 002 III/c
Hendri. M, SE Penata Muda Tk.I,
2.
Nip. 19800509 200901 1 002 III/b
Fitri Yulia, S.Farm, Apt Penata Muda Tk.I,
3.
Nip. 19760403 200901 2 001 III/b
Ns. Muharmi Sinarthi, S.Kep Penata Muda,
4.
Nip. 19850916 201001 2 021 III/a
Ns. Shinta Margaret, S.Kep Penata Muda,
5.
Nip. 19880314 200901 2 001 III/a
Desmira Yeni, A.Md.Kep Pengatur Tk.I,
6.
Nip. 19820719 201101 2 002 II/d
Mira Susanti, A.Md.Kep Pengatur Tk.I,
7.
Nip. 19790313 201001 2 013 II/d
Rani Fitrizia Pengatur,
8.
Nip. 19780214 200801 2 002 II/c

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas sebagai berikut :


1. Foto copy SK CPNS dan SK Pangkat Terakhir
2. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin berat dan sedang oleh
Pimpinan SKPD
3. Laporan prestasi kerja calon peserta PNS berprestasi (sembilan rangkap).

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Plh.D I R E K T U R
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

IBRARODES, SKM, M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 08 Maret 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Data Jenis dan Jenjang Jabatan
Fungsional Tertentu (JFT)
Kepada Yth :
Ka. Badan Pengembangan Sumber
Daya Manusia
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat dari Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia


Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Nomor : 893/082/BPKJF/BPSDM-2018 tanggal 29
Januari 2018 perihal Data Jenis dan Jenjang Jabatan Fungsional Tertentu (JFT). Bersama ini
kami kirimkan Data Jenis dan Jenjang Jabatan Fungsional Tertentu di Lingkungan RS. Jiwa
Prof. HB. Saanin Padang keadaan Februari 2018. (Data terlampir)

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

An. Direktur,
Wadir Pelayanan

dr. Aklima, MPH


NIP. 19680203 200212 2 002
Tembusan :
1. Ka. Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat di Padang
2. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 08 Maret 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Usulan Nama
Pegawai negeri Sipil Peserta
Tes Pemetaan Potensi Pegawai
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat dari Sekretariat Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera


Barat Nomor 800/939/IV/BKD-2018 tanggal 18 Februari 2018 perihal Permintaan Usulan
Nama Pegawai Negeri Sipil Peserta Tes Pemetaan Potensi Pegawai. Bersama ini kami
kirimkan Usulan Nama Pegawai dimaksud. (Data terlampir)

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

An. Direktur,
Wadir Pelayanan

dr. Aklima, MPH


NIP. 19680203 200212 2 002
Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat di Padang
2. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 21 Maret 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi Menerima Pegawai Pindah
a.n dr. ILHAMI FITHRI
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pemerintah Provinsi
Sumatera Barat nomor : 824.3/1204/II-BKD/2018 tanggal 15 Maret 2018 perihal Permohonan
Pindah an. dr. Ilhami Fithri. Bersama ini kami sampaikan bahwa RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang sangat membutuhkan Tenaga Fungsional Dokter Umum.

Adapun untuk proses selanjutnya yang bersangkutan akan mengikuti tes MMPI sebagai salah
satu syarat untuk bekerja di RS. JIwa Prof. HB. Saanin Padang.

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plh.D I R E K T U R
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

IBRARODES, SKM, M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat di Padang
2. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 26 Maret 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Usulan Revisi SK Kenaikan Jabatan Fungsional
a/n Ns. Yenni Rahma Suhelma, S.Kep
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Bersama ini disampaikan kepada Bapak :


1. Bahwa Saudara :
Nama : Ns. Yenni Rahma Suhelma, S.Kep
NIP : 19710804 199203 2 002
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Perawat Madya
TMT Jabatan : 01 Januari 2018
Diusulkan kenaikan pangkatnya dari Gol. III/d ke Gol. IV/a TMT 01 April 2018, namun
tidak memenuhi syarat untuk ditindak lanjuti karena sertifikat uji kompetensi tidak
terlampir. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 18 Tahun 2017 bahwa
pejabat fungsional yang akan naik jabatan terhitung Januari 2018 wajib mengikuti Uji
Kompetensi.
2. Maka dari itu Tim BKN yang bekerjasama dengan Tim kenaikan pangkat BKD Provinsi
Sumatera Barat yang bekerja di Bukittinggi memberikan solusi dengan pertimbangan
sebagai berikut :
- Mengubah SK Kenaikan Jabatan Perawat Madya TMT 01 Januari 2018 menjadi TMT
Desember 2017, sesuai dengan penilaian PAK terakhir Januari s/d Juni 2017 dan Surat
Usulan Perubahan Jabatan yang telah dimundurkan menjadi bulan November 2017.

3. Berkenaan dengan hal tersebut diatas mohon SK Kenaikan Jabatan Fungsional Perawat
Madya yang bersangkutan direvisi.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plh.D I R E K T U R
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

IBRARODES, SKM, M.Kes


NIP. 19651209 198803 1 002
Tembusan :
6. Ka. Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat di Padang
7. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 06 April 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Klarifikasi Penetapan Angka Kredit (PAK)
Jabatan Fungsional Apoteker Madya

Kepada Yth :
Setditjen Pelayanan Kementerian
Kesehatan
Cq :
Tim Penilai Angka Kredit Apoteker
Madya
di
Jakarta

Dengan Hormat,

Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang nomor 5 tahun 2015 tentang Aparatur Sipil
Negara (ASN) dan untuk melengkapi persyaratan Perubahan Jabatan Fungsional & Kenaikan
Pangkat Pegawai Negeri Sipil, maka kamimeminta klarifikasi keaslian Penetapan Angka
Kredit (PAK) yang dimiliki pegawai kami, atas nama :

Nama : Dra. Zulfia Efita, Apt


NIP : 19630721 199101 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Apoteker Madya
Nilai PAK : 850,003

Sebagai persyaratan kelengkapan berkas Kenaikan Pangkat yang bersangkutan, kami mohon
kiranya Bapak / Ibu dapat melegalisir berkas yang kami lampirkan.
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
2. Ka. Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat
3. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang,13 April 2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Dokumen LHKPN
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
Kepada Yth :
Ka. Inspektorat
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Dokumen Pendukung LHKPN RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
berupa Hardcopy Lampiran 3 (Surat Kuasa Mengumumkan) dan Lampiran 4 (Surat Kuasa
Pegawai Negeri, pasangan dan anak tanggungan), atas nama :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1. dr. Lily Gracediani, M.Kes Pembina Utama Muda, Direktur / PA


NIP. 19640728 199101 2 002 IV/c
2. Ibrarodes, SKM, M.I.Kom Pembina Tk.I, Wadir Umum dan
NIP. 19651209 198803 1 002 IV/b Keuangan / KPA
3. Drs. Erizal, MM Pembina, Ka. Bagian Keuangan
NIP. 19611231 198303 1 001 IV/a / KPA
4. Eka Yulia Handayani, SE Penata Muda, Bendahara
NIP. 19780724 200003 2 003 III/a
5. Rani Fitrizia, SE Penata Muda, Bendahara
NIP. 19780214 200801 2 002 III/a
6. Nining Darmawati, SE Penata Muda, Bendahara
NIP. 19780702 200701 2 002 III/a
7. Helena Desfaroza Pengatur, Bendahara
NIP. 19781208 200901 2 006 II/c

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 14 Mei 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan legalisir PAK dan Surat Pernyataan
Keabsahan SK Penetapan Angka Kredit Jabatan
Fungsional Apoteker Madya

Kepada Yth :
Setditjen Pelayanan Kementerian
Kesehatan
Cq :
Tim Penilai Angka Kredit Apoteker
Madya
di
Jakarta

Dengan Hormat,

Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang nomor 5 tahun 2015 tentang Aparatur Sipil
Negara (ASN) dan untuk melengkapi persyaratan Perubahan Jabatan Fungsional & Kenaikan
Pangkat Pegawai Negeri Sipil, maka kami mohon kiranya Bapak / Ibu dapat melegalisir
berkas PAK dan Surat Pernyataan Keabsahan SK Penetapan Angka Kredit yang kami
lampirkan, atas nama :

Nama : Dra. Zulfia Efita, Apt


NIP : 19630721 199101 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Apoteker Madya
Nilai PAK : 850,003

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
2. Ka. Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat
3. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 21 Mei 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permintaan Tenaga Administrasi
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Permenpan RB Nomor 25 tahun 2016 tentang Nomenklatur Jabatan


Pelaksana bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Instansi Pemerintah. Bersama ini kami
sampaikan bahwa tenaga administrasi di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang masih sangat
kurang, dikarenakan adanya beberapa Pegawai Administrasi yang telah memasuki batas
usia pensiun. Adapun analisa Kebutuhan Tenaga Administrasi RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang adalah :

Jumlah Jumlah
No Kebutuhan Pegawai BUP Kekurangan
Nama Jabatan Bezzeting
. Berdasarkan Tahun 2017 Tenaga
ABK dan 2018
1. Pengadministrasi
1 1 1 1
Persuratan
2. Pengadministrasi
2 2 2 2
Umum
3. Pengadministrasi
2 2 1 1
Kepegawaian
4. Pengadministrasi
5 5 2 2
Karcis
Total 10 10 6 6

Untuk itu demi kelancaran pelaksanaan tugas administrasi di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang, kami mohon kepada Bapak agar memberikan penambahan tenaga administrasi
untuk mengisi kekurangan tenaga di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 21 Mei 2018


Lampiran : 050/ /
Perihal : Permintaan Tenaga Administrasi
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Permenpan RB Nomor 25 tahun 2016 tentang Nomenklatur Jabatan


Pelaksana bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Instansi Pemerintah. Bersama ini kami
sampaikan bahwa tenaga administrasi di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang masih sangat
kurang, dikarenakan adanya beberapa Pegawai Administrasi yang telah memasuki batas
usia pensiun. Adapun analisa Kebutuhan Tenaga Administrasi RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang adalah :

Jumlah Jumlah
No Kebutuhan Pegawai BUP Kekurangan
Nama Jabatan Bezzeting
. Berdasarkan Tahun 2017 Tenaga
ABK dan 2018
1. Pengadministrasi
1 1 1 1
Persuratan
2. Pengadministrasi
2 2 2 2
Umum
3. Pengadministrasi
2 2 1 1
Kepegawaian
4. Pengadministrasi
5 5 2 2
Karcis
Total 10 10 6 6

Untuk itu demi kelancaran pelaksanaan tugas administrasi di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang, kami mohon kepada Bapak agar memberikan penambahan tenaga administrasi
untuk mengisi kekurangan tenaga di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 21 Mei 2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pemintaan Anjab ABK Dokter Gigi Utama

Kepada Yth :
Ka. Biro Organisasi
Sekretariat Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat dari Sekretariat Daerah Provinsi Sumatera Barat tanggal 03 April 2017
perihal permintaan data Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), bersama ini
dikirimkan data Pegawai PTT Provinsi dan Tenaga Kontrak BLUD yang ada di Lingkungan
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang. (Data Terlampir)

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 21 Juni 2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Rekapitulasi Daftar Hadir ASN
Pasca Lebaran Hari Raya Idul Fitri 1439 H
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi


Birokrasi Nomor B/8/M.SM.00.01/2018 tanggal 7 Juni 2018 tentang Laporan Hasil
Pemantauan Kehadiran Aparatur Negara Sesudah Cuti Bersama Hari Raya Idul Fitri 1439 H,
bersama ini dikirimkan Rekapitulasi Daftar Hadir ASN Pasca Lebaran di Lingkungan RS. Jiwa
Prof. HB. Saanin Padang tanggal 21 Juni 2018.

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 25 Juni 2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS)
untuk ditempatkan di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Badan PPSDM Kesehatan
di
Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2017 tentang Wajib Kerja Dokter Spesialis dinyatakan bahwa setiap Dokter
Spesialis baru lulus baik peserta mandiri atau peserta penerima bantuan beasiswa wajib
mengikuti program WKSD. WKDS merupakan program pemerintah untuk meningkatkan akses
memenuhi kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan Spesialistik di Rumah Sakit.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka bersama ini kami sampaikan kepada Kepala
Badan PPSDM Kesehatan mohon kiranya menempatkan WKDS yang dibutuhkan di RS. Jiwa
Prof. HB. Saanin Padang, yaitu :

NO JENIS SPESIALIS JUMLAH


1. Dokter Spesialis Anak 1 Orang

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 29 Juni 2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan usulan Permohonan Pindah Tugas Pegawai RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang ke Rumah Sakit Umum Daerah Solok Provinsi Sumatera Barat atas nama :

Nama : dr. Santy Saberko


Nip : 19770908 200701 2 008
Pangkat / Gol. : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Fungsional Umum
Pendidikan Terakhir : Dokter Spesialis Patologi Anatomi

Pada prinsipnya kami menyetujui / tidak keberatan yang bersangkutan di proses untuk
dipindahkan ke RSUD Solok dikarenakan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang belum
membutuhkan Dokter Spesialis Patologi Anatomi. Sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Surat Permohonan yang bersangkutan


2. Foto copy Karpeg
3. Foto copy SK CPNS
4. Foto copy SK terakhir
5. Foto copy SKP Terakhir
6. Foto copy Ijazah Terakhir
7. Foto copy SK Pemberhentian Tugas Belajar
8. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
9. Surat Rekomendasi Menerima dari RSUD Solok

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 4 Juli 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Keterangan
belum Diselenggarakannya Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Ahli Utama

Kepada Yth :
Setditjen Pelayanan Kementerian
Kesehatan
di
Jakarta

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat dari Menteri Sekretaris Negara Republik Indonesia Nomor : B-
143/M.Sesneg/D-3/AP.01/02/2018 tanggal 26 Februari 2018 perihal Pengangkatan dan
Pemberhentian Dalam dan Dari Jabatan Fungsional Ahli Utama, salah satu persyaratan bagi
pengangkatan PNS dalam Jabatan Fungsional Ahli Utama melalui Promosi adalah mengikuti
dan lulus uji Kompetensi teknis, Kompetensi Manajerial, dan Kompetensi Sosial Kultural
sesuai standar kompetensi yang telah disusun oleh Instansi Pembina.
Terkait dengan hal tersebut diatas, pegawai RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang yang akan
naik jabatan ke jenjang Ahli Utama an :

Nama : drg. Zulfaeda


NIP : 19620811 198902 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Angka Kredit : 892,740

Perlu Surat dari Instansi Pembina Jabatan Fungsional Dokter Gigi yaitu Departemen
Kesehatan yang menerangkan bahwa belum terselenggaranya Uji Kompetensi utuk Kenaikan
Jabatan Fungsional Ahli Utama.
Untuk itu kami mohon agar Bapak / Ibu dapat menerbitkan Surat Keterangan yang dimaksud.

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 13 Juli 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Nama Calon Peserta RPL Farmasi
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat dari Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Nomor
: 446.1763/SDK-SDMK/2018 tanggal 11 Juli 2018 tentang Calon Peserta RPL Farmasi Tahun
2018, bersama ini kami kirimkan nama Calon Peserta RPL Farmasi di Lingkungan RS. Jiwa
Prof. HB. Saanin Padang, sebagai berikut :

No. Nama / NIP Pangkat / Gol Jabatan


1. Eviyana Pengatur / Asisten Apoteker
NIP. 19740411 200801 2 002 II.c Pelaksana
2. Ria Resmana Pengatur Muda / Asisten Apoteker
NIP. 19850802 201101 2 013 II.b Pelaksana

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 13 Juli 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Penyampaian Rekapitulasi Daftar Hadir ASN
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat dari Badan Kepegawaian Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera
Barat Nomor : 800/2523/BKD-2018 tanggal 28 Juni 2018 tentang Penyampaian Rekapitulasi
Daftar Hadir, bersama ini kami kirimkan Rekapitulasi Daftar Hadir ASN di Lingkungan RS.
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang bulan Juni 2018. (Berkas terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 13 Juli 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Nama Calon Peserta RPL Farmasi
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat dari Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Nomor
: 446.1763/SDK-SDMK/2018 tanggal 11 Juli 2018 tentang Calon Peserta RPL Farmasi Tahun
2018, bersama ini kami kirimkan nama Calon Peserta RPL Farmasi di Lingkungan RS. Jiwa
Prof. HB. Saanin Padang, sebagai berikut :

No. Nama / NIP Pangkat / Gol Jabatan


1. Eviyana Pengatur / Asisten Apoteker
NIP. 19740411 200801 2 002 II.c Pelaksana

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 23 Juli 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi Menerima Pegawai Pindah
a.n Jamuar
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Berdasarkan permohonan pindah Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Badan Pengembangan


Sumber Daya Manusia Provinsi Sumatera Barat atas nama :

Nama : Jamuar
NIP : 19700120 198811 2 001
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Fungsional Umum

Bersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami bersedia menerima yang bersangkutan
untuk pindah tugas ke RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

Demikianlah disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat di Padang
2. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 23 Juli 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi Menerima Pegawai Pindah
a.n Jamuar
Kepada Yth :
Sdri. Jamuar
di
Padang

Dengan Hormat,

Berdasarkan permohonan pindah Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Badan Pengembangan


Sumber Daya Manusia Provinsi Sumatera Barat atas nama :

Nama : Jamuar
NIP : 19700120 198811 2 001
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Fungsional Umum

Bersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami bersedia menerima yang bersangkutan
untuk pindah tugas ke RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

Demikianlah disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan :
1. Ka. Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat di Padang
2. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 23 Juli 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi Menerima Pegawai Pindah
a.n Jamuar
Kepada Yth :
Sdri. Jamuar
di
Padang

Dengan Hormat,

Berdasarkan permohonan pindah Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Badan Pengembangan


Sumber Daya Manusia Provinsi Sumatera Barat atas nama :

Nama : Jamuar
NIP : 19700120 198811 2 001
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Fungsional Umum

Bersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami bersedia menerima yang bersangkutan
untuk pindah tugas ke RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

Demikianlah disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan :
3. Ka. Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat di Padang
4. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 09 Agustus 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Penyampaian Rekapitulasi Daftar Hadir ASN
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat dari Badan Kepegawaian Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera
Barat Nomor : 800/2523/BKD-2018 tanggal 28 Juni 2018 tentang Penyampaian Rekapitulasi
Daftar Hadir, bersama ini kami kirimkan Rekapitulasi Daftar Hadir ASN di Lingkungan RS.
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang bulan Juli 2018. (Berkas terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 13 Agustus 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Penyerahan Berkas Kenaiakan Pangkat
Periode Oktober 2018

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirimkan kekurangan berkas Kenaikan Pangkat periode Oktober 2018
Pegawai RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang A.n:
No. Nama Naik ke Kelengkapan Berkas
Pangkat / Gol
1 Drg. Lisa Herman Penata Tk.I,  Lampiran Nilai PPK Pada SKP
III/d
2. Ns. Arluna Masjon, Penata Tk.I,  Nilai Pengembangan Profesi
S.Kep III.d pada PAK
3. Ns. Hermiffebriyen, Penata,  Unsur STPPL pada PAK
S.Kep III.c dikalikan 65%
4.. dr. Rifa Nezty Penata,  Klarifikasi Angka Kredit pada
III.c SK Kenaikan Jabatan
 Akumulasi PAK Januari Juni
2016
5. Werdiawati Penata Muda Klarifikasi nama jabatan baru pada
Tk.I, III/b PAK
6. Sri Susilawati, A.Md.Kep Penata Muda,  Klarifikasi nama jabatan baru
III/a pada PAK
 SK Kenaikan Jabatan
 Sertyifikat Uji Kompetensi
7. Mira Susanti, AMK Penata Muda,  Klarifikasi nama jabatan baru
III/a pada PAK
 SK Kenaikan Jabatan
 Sertyifikat Uji Kompetensi
 PAK asli tahun 2015
8. Rika Seprimayanti, Penata Muda,  Lampirkan SK Kenaikan
A.Md.Far III/a Jabatan
9. Yuli Mardeni, A.Md.Kep Penata Muda,  Kolom Rekomendasi pada PAK
III/a untuk Kenaikan Jabatan
 Klarifikasi nama jabatan baru
pada PAK
10. Imra Yudi Pratama, Penata Muda,  Klarifikasi nama jabatan baru
A.Md.Kep III/a pada PAK
 SK Kenaikan Jabatan
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

 Sertyifikat Uji Kompetensi


 PAK asli tahun 2015
11. Fanny febriany, A.Md.Ak Penata Muda,  PAK Asli Juli - Des 2017
III/a  SK Kenaikan Jabatan
12. Tri Satria, A.Md.Ak Penata Muda,  SK Kenaikan Jabatan
III/a
13. Rahmawati, AMG Penata Muda,  PAK Asli Periode Juli 2016 -
III/a Des 2017
14. Rani Murfika, A.Md.Kep Penata Muda,  SK Kenaikan Jabatan
III/a  Sertifikat Uji Kompetensi
 Klarifikasi nama jabatan baru
pada PAK
15. Anggelina Fitri, Penata Muda,  Klarifikasi nama jabatan baru
A.Md.Kep III/a pada PAK
 SK Kenaikan Jabatan
 Sertyifikat Uji Kompetensi
 PAK asli tahun 2015
16. Exti Sosila, A.Md.Kep Penata Muda,  Klarifikasi nama jabatan baru
III/a pada PAK
 SK Kenaikan Jabatan
 Sertyifikat Uji Kompetensi
 Lampiran Halaman PPK 2016,
2017
 PAK asli tahun 2015

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang,20 Agustus2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Penerimaan Pegawai Non PNS (Tenaga Kontrak)

Kepada Yth :
Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan tenaga pada RS. Jiwa
Prof. HB. Saanin Padang, untuk itu kami akan melakukan penerimaan Pegawai Non PNS
(Tenaga Kontrak) dengan Formasi :

1. Dokter Umum : 1 Orang


2. Ners Keperawatan : 1 Orang
3. S1 Kesehatan Masyarakat : 2 Orang
4. D3 Keperawatan : 2 Orang
5. D3 Terapi Wicara : 1 Orang
6. D3 Teknik Sipil : 1 Orang
7. SMK Tata Boga : 1 Orang
8. SLTA (Konselor) : 1 Orang
9. SMK Perhotelan : 1 Orang

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang,16 Agustus2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman ABK Jabatan Fungsional
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Biro Organisasi
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Analisis Beban Kerja (ABK) Jabatan Fungsional tertentu dan
Jabatan Pelaksana untuk diverifikasi dan divalidasi guna dijadikan Peta Jabatan RS. Jiwa
Prof. HB. Saanin Padang, sebagai pedoman untuk melaksanakan Inpassing Jabatan
Fungsional yaitu :

1. Analis Kepegawaian
2. Pustakawan
3. Penyuluh Kesehatan Masyarakat
4. Pengolah data penelitian dan Pengembangan

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang,28 Agustus2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman ABK Jabatan Fungsional Apoteker
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Biro Organisasi
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 2017 tentang Managemen Pegawai


Negeri Sipil, syarat untuk Kenaikan Jabatan Fungsional Ahli jenjang Utama salah satunya
adalah tersedianya Formasi dan lulus Uji Kompetensi.

Bersama ini kami kirimkan Analisis Beban Kerja (ABK) Jabatan Fungsional Apoteker untuk
diverifikasi dan divalidasi guna disediakan Formasi Jabatan Fungsional Apoteker jenjang
Utama, sebagai syarat untuk mengajukan perubahan Jabatan dan Kenaikan Pangkat PNS.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang,31 Agustus2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Laporan Dugaan Tindak Pidana PNS
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa berdasarkan Surat Perintah Penangkapan dari Polresta
Padang nomor :SP.Kap/183/8/20-18/Reskrim, TMT Tanggal 27 Agustus 2018 dilakukan
Penahanan terhadap Pegawai RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang karena diduga melakukan
tindak pidana korupsi kegiatan pekerjaan pembangunan Turap dan Penguatan Dinding Lahan
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang Tahun Anggaran 2013. (Terlampir)
atas nama :

No. Nama / Nip. Pangkat / Gol. Jabatan

1. Drs. Erizal, MM Pembina, Ka. Bagian Keuangan


NIP. 19611231 198303 1 101 IV/a
2. Bentoniwarman, SKM Pembina, Ka. Bidang Pelayanan
NIP. 19661127 198703 1 002 IV/a

Selanjutnya kami Informasikan juga bahwa saat ini Saudara Bentoniwarman, SKM sedang
mengajukan Pensiun Dini.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas kami mohon agar Bapak dapat kiranya memberikan
arahan untuk langkah selanjutnya sesuai aturan yang berlaku sehingga pelaksanaan kegiatan
di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang tidak terganggu.
Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 03 September 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi Menerima Pegawai Pindah
a.n Sefniwati
Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Berdasarkan permohonan pindah Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Badan Pengembangan


Sumber Daya Manusia Provinsi Sumatera Barat atas nama :

Nama : Sefniwati
NIP : 19650911 198603 2 001
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Fungsional Umum

Bersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami bersedia menerima yang bersangkutan
untuk pindah tugas ke RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

Demikianlah disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan :
1. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang,17 September 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pengiriman ABK RS. Jiwa Propf. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Biro Organisasi
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirimkan Hardcopy dan Softcopy Analisis beban Kerja (ABK) Pejabat
Struktural, Fungsional Tertentu dan Fungsional Umum di Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang Tahun 2018.(data terlampir)

Demikianlah disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan :
1. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang,19 September 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permintaan Bantuan Suka Duka KORPRI

Kepada Yth :
Ka. Dewan Pengurus KORPRI
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya Pegawai RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang yang meninggal
dunia atas nama :

Nama : Elbadi Putra (Alm)


Tempat/ Tgl. Lahir : Pandam Gadang / 20-05-1962
NIP : 19620520 198303 1 005
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk.I / III.b
Alamat : Jl. Kesehatan Utama, Komp. Depkes, RT. 002, RW. 007, Kel. Limau
Manis Selata, Kec. Pauh, Padang

Bersama ini kami kirimkan usulan Bantuan Uang Suka Duka KORPRI Provinsi Sumatera
Barat untuk ahli waris dari Almarhum.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut :


1. Surat Pengantar dari Direktur RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
2. Surat Keterangan Ahli Waris
3. Surat Keterangan Kematian dari Lurah
4. KP 4
5. Foto copy SK Terakhir (legalisir)
6. Foto copy KTP Ybs dan Ahli Waris
7. Foto copy Bulku Rekening Ahli Waris.

Demikianlah disampaikan atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan :
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

1. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang,21September2018
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Penetapan Formasi Kebutuhan Jabatan Fungsional
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Biro Organisasi
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Berdasarkan Analisis Beban Kerja (ABK) yang kami kirim, dan telah diverifikasi / divalidasi
oleh Biro Organisasi pada tanggal 17 September 2018, kami mohon Penetapan Formasi yang
dimaksud, sebagai pedoman untuk Inpassing dan naik jenjang jabatan fungsional Dokter
Spesialis Syaraf, Penyuluh Kesehatan Masyarakat, dan Dokter Gigi Jenjang Utama di
Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang,24 September2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pindah

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Surat dari Badan Kepegawaian Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera
Barat Nomor 824.3/4123/II-BKD/2018 tanggal 12 September 2018 perihal Permohonan Pindah
atas nama :

Nama :Ns. Eva Sumarni, S.Kep


NIP :19750312 200604 2 003
Pangkat / Gol :Penata Tk.I / III.d
Jabatan :Perawat Muda
Unit kerja Asal :Puskesmas Sikapak Pemerintah Kota Pariaman

berdasarkan hasil pertimbangan kami, bahwa yang bersangkutan dirasaKurang Tepat untuk
ditempatkan di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang,24 September 2018


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Konfirmasi Hak dan KewajibanPNS
yang Diberhentikan Sementara
dari Jabatan Negeri

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah keluarnya Keputusan Gubernur Sumatera Barat Nomor


:826/2658/BKD-2018 tanggal 17 September 2018 tentang Pemberhentian Sementara atas
nama Drs. Erizal, MM, terdapat beberapa hal yang perlu kami pertanyakan sebagai berikut :

1. Apakah pegawai yang diberhentikan sementara dari jabatan Negeri, otomatis


diberhentikan dari jabatan Struktrural.
2. Apakah sudah dapat dilakukan pengisian untuk jabatan kosong tersebut
3. Berdasarkan peraturan Gubernur Sumatera Barat nomor 12 tahun 2015 tentang
Tambahan Penghasilan bagi pegawai di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat
pasal 5 angka 2 poin C yang menyatakan bahwa kepada pegawai negeri sipil yang
diberhentikan sementara tidak diberikan tambahan penghasilan. TMT bulan berapa yang
bersangkutan tidak diberikan lagi tambahan penghasilan.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. LILY GRACEDIANI, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 26 September 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Perencanaan Tugas Belajar
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat dari Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat nomor
: 446.229/SDK-SDMK/2018 tanggal 20 September 208 tentang Perencanaan Tugas Belajar.

Bersama ini kami kirimkan Data Perencanaan Tugas Belajar Lima Tahunan di Lingkungan
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

Demikianlah disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan :
1. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 26 September 2018


Lampiran :-
Perihal : Permintaan Tenaga

Kepada Yth :
Ka. Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kekosongan jabatan Eselon III di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang, maka untuk mengisi kekosongan jabatan tersebut kami mohon kepada Ibu agar
dapat kiranya memperbantukan tenaga dari Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat atas
nama:

Nama : Kusnadi, SKM, M.Kes


NIP : 19630707 198803 1 007
Pangkat / Gol. : Pembina / IV.a
Jabatan :Ka. Subag Tata Usaha
Instansi : UPTD BKIM Provinsi Sumatera Barat

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan :
1. Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat di Padang
2. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 27 September 2018


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pembuatan Surat Keterangan
Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin

Kepada Yth :
Ka. Inspektorat
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Permohonan Pindah Pegawai Negeri Sipil RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang atas nama :

Nama : Ns. Noverina, S.Kep


NIP : 19771115 199703 2 003
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Perawat Muda
Instansi : RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Bersama ini kami mohon kiranya Bapak dapat menerbitkan Surat Keterangan Tidak Pernah
Dijatuhi Hukuman Disiplin, sebagai syarat untuk pengurusan pindah PNS yang bersangkutan.

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan :
1. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379