PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANTANG
Alamat : Jln.Raya Mantang Kec. Batukliang Kab. Lombok Tengah
Email : puskesmasmantang@yahoo.com Kode Pos 83552 Telp

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANTANG

NOMOR:

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS MANTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MANTANG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendukung suksesnya Akreditasi Puskesmas Mantang

oleh Komisi Akreditasi Nasional dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan dasar di UPT Puskesmas Mantang
b. Bhwa untuk kepentingan dinas dan kelancaran pelaksanaan tugas maka
dipandang perlu membentuk Tim Kelompok Kerja dan pembagian tugas dalam
rangka persiapan akreditasi Puskesmas Mantang.
c. Bahwa Pegawai Negeri Sipil yang mananya tersebut dalam lampiran dipandang
cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas yang baru.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut huruf a, b dan c maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mantang tentang Susunan Tim
Pokja persiapan Akreditasi UPT Puskesmas Mantang Kabupaten Lombok
Tengah Tahun 2017.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan
Informasi Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Permenkes No.65/MENKES/2013 tentang Pedoman Pelaksanaan dan
pembinaan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan;
5. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG SUSUNAN TIM

POKJA AKREDITASI PUSKESMAS MANTANG KABUPATEN LOMBOK
TENGAH TAHUN 2017
Kesatu : Susunan Tim Pokja Akreditasi di Puskesmas Mantang adalah sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Mantang
Pada tanggal : 2 Pebruari 2017
Kepala UPT Puskesmas Mantang

NURIDAN
TEMBUSAN disampaikan kepada :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
2. Tim Akreditasi
3. Pertinggal
 Lampiran I

Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mantang

Nomor : /KPTS/PKM-MTG/II /2017

SUSUNAN TIM AKREDITASI

UPT PUSKESMAS MANTANG KABUPATEN LOMBOK TENGAH
TAHUN 2017

1. PENANGGUNG JAWAB : Nuridan,S.Kep.

2. KETUA : Ns.Mirata, S.Kep.,MM
3. SEKRETARIS : Mahzanwadi

I. POKJA I : ADMINISTRASI & MANAJEMEN

 ( BAB.I : PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS/ PPP ) DENGAN 59
EP ( Elemen Penilaian )
 ( BAB.II : KEPIMPINAN & MANAJEMEN PUSKESMAS/KMP ) DENGAN 121 EP
 ( BAB. III PENINGKATAN MUTU & MANAJEMEN RESIKO/PMMR ) DENGAN 32
EP

Ketua : Lalu Jismul Akbar

Sekretaris : Lalu Alwan Hamdiy, SKM
Bety Negaria, S.Kep

Anggota :
1. Hartono
2. Nini Marsini
3. Khaeril Anwar
4. Haerul Nisak
5. Baiq Nurul Hikmah
6. Rofina Sufiyati, A.Md.Keb
7. Muh. Sami'un, A.Md.Kep
8. Husnul Khotimah, A.Md.Kep
9. Hamzanwadi, A.Md.Kep
10. Lalu Wire Sakti
11. Muhammad Syafi’i

II. POKJA II : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM )

 ( BAB. IV UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN/UPBS )
 ( BAB. V KEKEPALAAN & MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS/KMPP )
 ( BAB. VI SASARAN KINERJA & MDG’S )
Ketua : dr Handy Fujianto
Sekertaris : Ns. Agus Jayadi, S.Kep
Irwan Budiana, SKM
Anggota` :
1. Hidayaturrahmi, Amd Keb
2. Ni Wayan Suartini, A.Md.Keb
3. Hj Sri Handayani, Amd Keb
4. Isnawati, AMG
5. Baiq Astria Yosika
6. Nurhayati, Am.Kl
7. Riadatus Solihin, A. Md.Kep
8. Sri Anita, A. Md.Kep
9. Siti Maesarah
10. Riska Meida D, A.Md.kep
11. Samsul Rizal
12. Muksin
13. Marsan
14. Agnita Eni Y, A.Md.Keb
15. Edy Surya P, A. Md.Kep
16. Zam zam
17. Sulpiyani
18. Hj Tutik Trisnawati, Amd Keb
19. Hj Irhamniati,S.ST
 20. Sideman, S.Farm. Apt

III. POKJA III : UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

 ( BAB. VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN/LKBP )
 (BAB. VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS/MPLK)
 ( BAB. IX PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN/PMKP )

Ketua : dr. M. Farid As’ari S

Sekretaris : Purnawarman, Amd Kep
Ns. Nurawalina Lolopayung, S.Kep
Anggota :
1. H. Ahmad Safwan, S.Kep.
2. Suparman, S.Si.
3. Hj. Siti Fatmah, A.Md. Keb.
4. Fuji Anita Rahman, S.Kep.
5. Khaerani, A.Md. Keb
6. Lale Hartini
7. Salmiatun Hidayati, A. Md.Kep
8. drg. Baiq Indrawati
9. Maryatun,S.Kep
10. Baiq Suriani, S. Kep
11. Ilam, S. Kep.
12. Asti Ardiyan Putri, A. Md.Keb
13. Nur Arfiani, A. Md. Keb
14. Daniati
15. Nur’arfiani
16. Asti Cita Pratiwi, AMG
17. Baiq Rara Mujandari, A.Md.Keb
18. I Made Merta Gita Sastrawan

Mantang, 2 Pebruari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Mantang

Nuridan,S.Kep
Pangkat: Penata III/C
NIP. 19671231 199001 1 016