Surat Tugas

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MANGKUPALAS
Jalan Mas Penghulu RT.08 Kel. Mesjid, Kec.Samarinda Seberang, Telp: (0541) 261489
SAMARINDA KALIMANTAN TIMUR KODE POS 75133
SURAT TUGAS
No : 095 / / 100.02.009
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si
NIP : 19751225 200911 2001
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Mangkupalas
Memberikan tugas kepada:
NO NAMA NIP/NRPTT GOLONGAN JABATAN
1 Dr. Deasi Nursanti Natsir, M.S.i 19751225 200911 2001 Penata Tk. I, III/D Kepala Puskesmas
2 Drg. Giri Binar Mentari 19820315 201403 1 002 Penata Muda Tk I, III/B Dokter Umum
3 Dr. Illa Sidharta 19870508 201403 2 007 Penata Muda Tk I, III/B Dokter Umum
4 Saibatul Hairiyah, AMG 19760913 200604 2 002 Penata Muda Tk. I, III/B Nutrisionis
5 Sy. Farah S,S.Kep 19850619 200903 2 001 Pengatur Tk.I, II/D Perawat
6 Dian Pratiwi, P.A.Md.Keb 19870302 200902 2 001 Pengatur Tk.I, II/D Bidan
7 Julita, A.Md. Dwi Irawati KL 19840304 201403 2 003 Pengatur Tk,I, II/D Sanitarian
8 Tuti Indah Kurniati, A.Md.Keb 19910821 201403 2003 Pengatur, II/C Bidan
9 NunungNiken S,SKM - Pengatur, II/C Administrasi Umum
10 Nella Evinnelyana, A.Md.Kep - PTTH Perawat
Untuk mengikuti :
Kegiatan : Pendampingan Akreditasi
Hari/ Tanggal : Kamis, 15 Februari 2018
Tempat : Dinas Kesehatan Kota Samarinda
Waktu : 09.00 Wita - selesai
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Samarinda, 13 Februari 2018

Kepala UPT. Puskesmas Mangkupalas
dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si

NIP. 19751225 200911 2001
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
No : 095 / /100.02.009
NIP : 19751225 200911 2001
Jabatan : UPT. Puskesmas Mangkupalas
Memberikan tugas kepada:
1 Nuarika Anggraini A, S.Kep - PTTH Perawat
Untuk mengikuti :
Kegiatan : Pertemuan Petugas PKPR Puskesmas Tahun 2018
Hari/ Tanggal : Kamis, 8 Maret 2018
Waktu : 09.00 Wita - Selesai
Tempat : Ruang Germas Dinas Kesehatan Kota Samarinda
Jl. Milono No.01 Samarinda
Mengetahui, 05 Maret 2018

PLH Kepala UPT. Puskesmas Mangkupalas
Rosipin, SKM
NIP. 19641020 198901 1 005
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
No : 095 / /100.02.009
NIP : 19751225 200911 2001
Jabatan : Kepala Puskesmas Mangkupalas
Memberikan tugas kepada :

1 Nunik Purwandini,AMG 199110022014032003 II/c Nutrisionis
2 Eri Fahmi Sofyanda,Amd.Kep - Honorer Surveilens
Untuk mengikuti :
Kegiatan : Mengikuti Pameran Expo Kaltim 2017
Hari Tanggal : Jum’at, Tanggal.25 Agustus 2017
Tempat : Stadion Sempaja Convention Hall

Jln.M.Yamin Samarinda
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat delaksanakan sebaik-baiknya.
Mengetahui, 19 Agustus 2017

Kepala Upt. Puskesmas Mangkupalas

NIP: 19751225 200911 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
No : 058 /1-I-d/TU-PKM/I/102.17/2016
Ditugaskan kepada :
1. Dian Arisinta, A.Md. Kes.Gigi 19860815 201403 2 002 II/c Staf Puskesmas
2. Melati Lepong - PTTH Staf Puskesmas
Untuk kegiatan : Bakti Sosial Dalam Rangka HUT Kota Samarinda Ke-348, HUT Pemkot
Samarinda Ke-56, Peringatan Hari Gizi Nasional, Dan HUT PDGI Ke-66.
NO TEMPAT TANGGAL BERANGKAT TANGGAL KEMBALI
1. GOR SEGIRI Samarinda

Pukul :
Kamis, 21 Januari 2016 Kamis, 21 Januari 2016
Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas Mangkupalas

NIP: 19751225 200911 2 001
DINAS KESEHATAN
TANDA TERIMA ALAT TULIS KANTOR (ATK) PERTEMUAN KADER WILAYAH KERJA
PUSKESMAS MANGKUPALAS TAHUN 2016
TANDA
NO NAMA POSYANDU ALAMAT
TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19 20
20 21
21 22
22 23
23 24
24 25
25 26
26 27
27 28
28 29
29 30
30
Samarinda, 06 Pebruari 2016

Kepala UPTD Puskesmas
Mangkupalas
dr. Deasi Nursanti Natsir, M. Si

NIP. 19751225 200911 2 001
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PESERTA PENYULUHAN PHBS

DI SEKOLAH SDN 010
TAHUN 2018
NO NAMA SDN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
DINAS KESEHATAN
Samarinda, 17 Agustus 2017

Kepala UPT. Puskesmas
Mangkupalas
dr. Deasi Nursanti Natsir, M. Si

NIP. 19751225 200911 2 001
Ketua DPC Patelki

Samarinda
Di –
Samarinda
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP/NIK : 19751225 200911 2 001
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Mangkupalas
Instansi : UPT. Puskesmas Mangkupalas
Menerangkan bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran I adalah benar merupakan
tenaga Ahli Teknik Laboratorium Medik yang masih aktif bekerja di instasi UPT. Puskesmas
Mangkupalas hingga saat ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Samarinda, 11 April 2017

DINAS KESEHATAN

NIP. 19751225 2009112001
DAFTAR HADIR PESERTA POSYANDU LANSIA KENANGA
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
DINAS KESEHATAN
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Samarinda, Mei 2017

Kepala Puskesmas
dr. Deasi Nursanti N.M.Si

NIP : 19751225 200911 2 001
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PESERTA POSYANDU LANSIA CUMI-CUMI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Samarinda, Mei 2017

Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
NIP : 19751225 200911 2 001
DAFTAR HADIR PESERTA POSBINDU CUMI-CUMI

WILAYAH KERJA UPT. PUSKESMAS MANGKUPALAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Samarinda, Mei 2017

Kepala Puskesmas
DINAS KESEHATAN

NIP : 19751225 200911 2 001
DAFTAR HADIR PESERTA KAJI BANDING


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Samarinda, Mei 2017

Kepala Puskesmas
DINAS KESEHATAN

NIP : 19751225 200911 2 001
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19751225 200911 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I, III/D
Jabatan : UPT. Kepala Puskesmas
Menyatakan dengan sesungguhnya selaku Kepala Puskesmas Mangkupalas bahwa Pegawai

Negeri Sipil :
Nama : Rumiati, A.Md.Kep
DINAS KESEHATAN
NIP : 19640807 198511 2 002

Jabatan : Perawat Penyelia
Tidak sedang dalam masa hukuman disiplin dan tidak pernah dijatuhi hukuman disipln sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Samarinda, 7 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Puskesmas

NIP : 19751225 200911 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 440 / 414 / 100.02.009

1. Nama : dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si
2. NIP : 19751225 200911 2 001
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Tk.I, III/D
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : Dewi Angraini,A.Md.Keb
2. NIP : 19821023 201704 2 007
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur, II/C
4. Jabatan : Bidan
5. Surat Keputusan tentang Pengangkatan Pegawai :
a. Pejabat yang Mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
b. Nomor : 813 /004/300.04
c. Tanggal : 31 Maret 2017
d. Tanggal Mulai berlakunya Mutasi Pegawai sebagai
Pengangkatan : 31 Maret 2017
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 18 September 2017.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan : di Samarinda
Pada Tanggal : 10 Agustus 2017
Kepala Puskesmas
DINAS KESEHATAN

NIP. 19751225 200911 2 001
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 440 / 414 / 100.02.009

1. Nama : dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si
2. NIP : 19751225 200911 2 001
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Tk.I, III/D
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : Dewi Angraini, A.Md.Keb
2. NIP : 19821023 201704 2 007
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur, II/C
4. Jabatan : Bidan
DINAS KESEHATAN
5. Surat Keputusan tentang Pengangkatan Pegawai :

a. Pejabat yang Mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
b. Nomor : 813 /004/300.04
c. Tanggal : 31 Maret 2017
d. Tanggal Mulai berlakunya Mutasi Pegawai sebagai
Pengangkatan : 31 Maret 2017
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 18 September 2017.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan : di Samarinda
Pada Tanggal : 18 September 2017
Kepala Puskesmas

NIP. 19751225 200911 2 001
Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Badan Kepegawaian Daerah Kota Samarinda
2. Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
3. Inspektorat Daerah Kota Samarinda.
4. Arsip
DINAS KESEHATAN
DAFTAR PENDISTRIBUSIAN KARTU
Jml Kartu
No Puskesmas Jml Kartu Yg Diserahkan Sisa KET
Diterima
1 Mangkupalas
Kelurahan
Mengetahui, 19 April 2017


Penata Tk. I, III/D
NIP. 19751225 200911 2 001
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth.
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Aset
Daerah Kota Samarinda
dsa Samarinda
SURAT PENGANTAR
Nomor : 440 / / 100.02.009
NO JENIS LAPORAN/ SURAT BANYAKNYA KETERANGAN

DINAS KESEHATAN
1 DAFTAR USULAN CALON 1 (satu) Berkas Disampaikan dengan

PENGURUS hormat dan agar
BARANG/PENYIMPANAN kiranya dapat
BARANG DAN ATASAN diketahui dan
LANGSUNG dipergunakan
sebagaimana
mestinya

Kepala Puskesmas

NIP. 19751225 200911 2 001

NIP. 19751225 200911 2 001
PLH. Kepala Puskesmas
ROSIPIN, SKM
NIP. 19641020 198901 1005
Nomor ; 441.8/ 207/ 100.02.009

DINAS KESEHATAN
Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Jawaban Kaji Banding
Kepada Yth.
Kepala UPT. Puskesmas Remaja
Di –
Samarinda
Sehubungan dengan surat dari Puskesmas Remaja Nomor : 870/ 162/100.02.012/2017

Perihal Kaji Banding di Puskesmas Mangkupalas dengan ini kami pada prinsipnya tidak
berkeberatan untuk menerima kunjungan dalam rangka kaji banding persiapan Akreditasi di
Puskesmas Remaja pada hari sabtu tanggal 22 April 2017.
Demikian surat ini di buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

NIP. 19751225 200911 2 001
Nomor : 423.6/ 068 / 100.02.009

Sifat : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Balasan Surat Ijin Magang
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth.
Kepala KEMENKES RI POLTEKKES
BANJARMASIN
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti surat dari POLITEKNIK KESEHATAN

BANJARMASIN Nomor : PP.10.01/13/0221/2018, tertanggal 29 Januari – 12 Februari
2018 dengan perihal Permohonan Pemagangan Akademik Mandiri di UPT.Puskesmas
Mangkupalas dalam rangka Mengisi Waktu Libur Akademik Mahasiswa.
Adapun mahasiswa yang tersebut adalah :
Nama : BINTI MAULIDA PUTRI
NIM : P0 71312150089
Semester :V
Jurusan : Gizi
Prodi : DIV
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya di ucapkan terima kasih.

PLH.Kepala Puskesmas
Rosipin, SKM
NIP. 19641020 198901 1 005
Nomor : 423.6/ / 100.02.009

Sifat :-
Lampiran :-
Perihal : Balasan Surat Ijin Tempat / Pengambilan Data
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth.
Kepala UPTD AKADEMI KEPERAWATAN
Di –
Samarinda
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti surat dari UPTD AKADEMI KEPERAWATAN Nomor

: 070-216/TU/Akper/2017, tertanggal 22 April – 22 Mei 2017 dengan perihal Ijin
Penelitian di UPT.Puskesmas Mangkupalas dalam rangka Penyusunan Karya Tulis Ilmiah
(KTI).
Adapun mahasiswa yang melakukan penelitian tersebut adalah :
Nama : Emilliya
NIM : 72.20.001.D.14.110
Judul : Gambaran Pola Makan pada Penyandang Diabetes Mellitus Tipe
II di Wilayah Puskesmas Mangkupalas Samarinda Seberang
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya di ucapkan terima kasih.
Samarinda, 12 Juli 2017

Kepala Puskesmas

NIP. 19751225 200911 2001
SURAT KETERANGAN SELESAI PENELITIAN

Nomor : 075 / /100.02.009

DINAS KESEHATAN
NIP : 19751225 200911 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Mangkupalas
Dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa yang beridentitas :

Nama : Nurul Huda
NIM : 1311308230723
Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhamadiyah
Jurusan : Keperawatan
Telah selesai melakukan penelitian pada UPT. Puskesmas Mangkupalas di Kelurahan Mesjid
Kota Samarinda Seberang selama 1 (satu) minggu. untuk memperoleh data dalam rangka
penyusunan Skripsi yang berjudul Hubungan Pemberian ASI Ekslusif dengan
Perkembangan Sosial pada Anak usia 3-5 tahun di TK 45 dan Paud Rasyiqah Wilayah
kerja Puskesmas Mangkupalas kota Samarinda
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PLH.Kepala Puskesmas
Rosipin, SKM
NIP. 19641020 198901 1 005
KEPALA INSTANSI UPT. PUSKESMAS MANGKUPALAS

SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 095/ 049 /100.02.009
Dasar : Nomor : 440 /0631/Kesga/V/2017

Kepada :
DINAS KESEHATAN
1. Nama : Rahmatiah, A.Md.Keb

NIP : 19810328 200803 2004
Pangkat/Gol : Pengatur, II/D
Jabatan : Bidan
Untuk : Sebagai Peserta, Pertemuan Orientasi KIE Kesehatan Reproduksi
Calon Pengantin
Tujuan : Hotel Midtown Samarinda
Jl. Hasan Basri No. 58 Samarinda
Tanggal Kegiatan : 11 Mei s/d 13 Mei 2017
Beban Anggaran : DIPA Satker Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur (03)
TA 2017
Demikian surat perintah tugas ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : Samarinda
Pada Tanggal : 09 Mei 2017
Kepala UPT.Puskesmas
dr. Deasi Nursanti Natsir,M.Si

NIP. 19751225 200911 2 001
Nomor : 441.8/ 250 / 100.02.009

Sifat :-
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Alat
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
Di –
DINAS KESEHATAN
Samarinda
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengajukan Permohonan alat kesehatan yaitu:
1. Tensimeter sebanyak 3(tiga) Buah
2. Timbangan Dewasa sebanyak 3 (Tiga) Buah
Guna menunjang pelayanan di UPT. Puskesmas Mangkupalas.
Samarinda, 17 Mei 2017


NIP. 19751225 200911 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT IJIN BELAJAR

Nomor ; 826.5 / /100.02.009
Sehubungan dengan Keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor :

HK.02,02/V/000693/2017 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program
Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Mangkupalas
Dengan ini mengizinkan kepada :

Nama : Akhmad Jazuli
NIP : 19740626 199503 1 001
Pangkat/Gol : Penata, III/C
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Instansi : Puskesmas Mangkupalas
Untuk mengikuti Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Ajaran

2017/2018 pada Program Studi DIII Keperawatan Gigi di Perguruan Tinggi (yang
ditunjuk oleh PPSDM Kemetrian Kesehatan RI )
Dengan Persyaratan :
1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara
2. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja
3. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah
kecuali jika formasi dan pertimbangan-pertimbangan obyektf lainnya
memungkinkan
4. Melaporkan kepada pimpinan instansi/atasan setiap ada kegiatan pendidikan
yang mengguanakan jam kerja.
DINAS KESEHATAN
Demikian surat Izin belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan
penuh tanggung jawab.
Samarinda, 23 Mei
2017
Kepala Puskesmas
dr. Deasi Nursanti Natsir,

M.Si
NIP. 19751225 200911 2
001
Samarnda, 23 Mei
2017
Nomor : 826.5/ /100.02.009

Sifat : Penting
Lampiran : Permohonan yang bersangkutan
Perihal : Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
di –
SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
Sesuai Surat Edaran Kementrian Kesehatan RI Nomor

HK.01.01/01/001028/2017 tentang Program Percepatan Pendidikan Tenaga
Kesehatan maka, pihak kami mendukung dan menyetujui untuk mengikuti
pendidikan Program RPL/Percepatan Pendidikan atas nama :
Nama : Akhmad Jazuli

NIP : 19740626 199503 1 001
Pangkat/Gol : Penata, III/C
Pendidikan Terakhir : SPRG
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Instansi : Puskesmas Mangkupalas Samarinda
Demikian kami sampaikan, untuk dapat diketahui dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Samarinda, 23 Mei
2017
Kepala Puskesmas

M.Si
NIP. 19751225 200911 2
001
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NIP : 19751225 200911 2001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I, III/D
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Mangkupalas
dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : dr. Gina Magda Riana
NIP :-
Pangkat/ Gol :-
Jabatan : Dokter Umum
Untuk mendapatkan Surat Izin Kerja atau Izin Praktek sebagai Dokter Umum karena yang
bersangkutan telah bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan sungguh-sungguh
menunjukkan prestasi dan disiplin yang baik
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan segabaimana mestinya.
DINAS KESEHATAN
Samarinda, 12 Juli 2017

Kepala Puskesmas

NIP. 19751225 200911 2001
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 095/ 055 / 100.02.009
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur Nomor

895.2/1570/SDK-I/VI/2017 tanggal 20 Juni 2017, perihal Undangan Pertemuan
Pembekalan Gerakan Masyarakat Cerdas mengunakan Obat (Gema Cermat)
pada Stakeholder di Kab/Kota.
Memerintahkan
Kepada :
Nama : Rizka Ariani, S.Farm.Apt
NIP : 19910812 201403 2004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I, III/B
Jabatan : Apoteker
Untuk : Mengikuti Pertemuan Pembekalan Gerakan Masyarakat

Cermat Menggunakan Obat (GEMA CERMAT) pada
Stakeholder di Kab/Kota ( Sosialisasi GEMA
CERMAT)
Tujuan : Samarinda
Lamanya : 1 (Satu) hari

DINAS KESEHATAN
Beban Anggaran : DIPA – Satker Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan

Timur (07) Program Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Tahun Anggaran 2017
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Samarinda
Pada Tanggal : 12 Juli
2017
Kepala Puskesmas

NIP. 19751225 200911 2001
Nomor : 441.8/ 250 / 100.02.009

Sifat :-
Lampiran :-
Perihal : Daftar Pasien Penderita Katarak
Kepada Yth.
Di –
Samarinda
Dengan Hormat,
DINAS KESEHATAN
Sehubungan dengan perihal Permohonan Kerja Samaperencanaan bakti sosial

Ikatan Alumni Universitas Indonesia (ILUNI-UI) akan diadakannya kegiatan Operasi
Katarak maka bersama ini kami kirimkan data identitas pasien. Sebagai berikut :
Samarinda, 17 Mei 2017


NIP. 19751225 200911 2 001
Nomor : 441.8/ 0383 / 100.02.009

DINAS KESEHATAN
Sifat : Penting
Lampiran : 1(satu)
Perihal : Permohonan Buku KIA
Kepada Yth.
Cq. Bidang KKPM
Di –
Samarinda
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan semakin meningkatnya sasaran jumlah ibu hamil di wilayah
Puskesmas Mangkupalas dan minimnya buku KIA, maka dengan ini kami mengajukan
permintaan buku KIA sebanyak 200 eksampler dengan harapan agar setiap ibu hamil bisa
mendapatkan buku KIA.
Adapun penyebaran buku KIA kami berikan kepada BPM dan Klinik yang ada
diwilayah Puskesmas Mangkupalas.
Bersama surat ini kami lampirkan catatan buku masuk dan keluar yang ada di
Puskesmas Mangkupalas sejak bulan Januari 2017 s/d Pebruari 2017.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Samarinda, 07 September 2017

PLH. Kepala Puskesmas
Rosipin, SKM
NIP. 19641020 198901 1005
DINAS KESEHATAN
Nomor : / / 100.02.009
Sifat : Penting
Lampiran : 1(satu)
Perihal : Permohonan Pengunduran Diri & Kebutuhan Tenaga
Kepada Yth.
Di –
Samarinda
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat pengajuan pengunduran diri Saudara Rosipin, SKM
tertanggal 24 Januari 2018 (terlampir), maka bersama ini kami mengajukan permohonan
tenaga Ka Sub Bag TU Untuk Puskesmas Mangkupalas agar fungsi Puskesmas bisa
berjalan dengan Baik.
Demikian surat permohonan ini kami buat untuk diketahui. Atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.
Samarinda, 24 Januari 2018


NIP. 19751225 200911 2 001
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / / 100.02.009

Sifat : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kapsul Vitamin A
Kepada Yth.
PLT. Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
Di –
Samarinda
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Permintaan Kapsul Vitamin A

sebanyak :
DINAS KESEHATAN
NO JENIS VITAMIN A PERMINTAAN
1 Vitamin A Biru 2 Botol @ 50 Kapsul 9450 Kapsul)

2 Vitamin A Merah 5 Botol @ 50 Kapsul ( 3500 Kapsul)
Demikian surat ini dibuat, besar harapan kami permohonan ini dikabulkan. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih


NIP. 19751225 200911 2 001
LAPORAN
 Kondisi Cild Chain → BAIK

 Laporan Rekapan Pelaksanaan Ori Di Puskesmas
1. PENTABIO : 164
2. Td : 103
 Laporan Rekapan Pelaksanaan ORI di Puskesmas
1. PENTABIO : 362
2. Td : 385
3. DT : 52
DINAS KESEHATAN
VISI DAN MISI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGKUPALAS
1. VISI
Menjadikan Pusat Pelayanan Kesehatan Yang Prima,
Agar Terwujud Masyarakat Sehat yang mandiri
2. MISI
a. Memberikan Pelayanan Prima yang meliputi Kegiatan
Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif.
b. Menjadikan Puskesmas Sebagai Pusat Penggerak Peran
Serta Masyarakat dibidang Kesehatan.
c. Menciptakan Manajemen Kesehatan Masyarakat Yang
Bermutu.
d. Meningkatkan Kualitas Pelayanan Dengan Meningkatkan
Kinerja Sumber Daya Aparatur (SDA) Secara Profesional.
DINAS KESEHATAN
JADWAL PETUGAS PEMBACA VISI DAN MISI

BESERTA KOMANDAN UPACARA PUSKESMAS MANGKUPALAS
NO WAKTU PELAKSANAAN NAMA KOMANDAN PEMBACA
1 Jum’at, 02 Februari 2018 Bahtiyar, SKM Hj. Mirna Ruslinda Hami

2 Senin, 05 Februari 2018 Rosipin, SKM Tri Nur Hikmah, S.Farm. APT
3 Jum’at, 09 Februari 2018 Eri Fahmi S, A.Md.Kep Supratmin, A.Md.AK
4 Senin, 12 Februari 2018 Alfiandi Aspiyandi, A.Md.Kep Dian Arisinta, A.Md. Kes.Gigi
5 Senin, 19 Februari 2018 Tauhid, S.Kep Yunita, A.A.Md.Keb
6 Jum’at, 23 Februari 2018 Bahtiyar, SKM Rosnidar, A.Md.Far
7 Senin, 26 Februari 2018 Rosipin, SKM Marwiah
8 Jum’at, 02 Maret 2018 Dr. David Septiadi Nurul Ainun
9 Senin, 05 Maret 2018 Eri Fahmi S, A.Md.Kep Dian Pratwi P, A.Md.Keb
10 Jum’at, 09 Maret 2018 Alfiandi Aspiyandi, A.Md.Kep Saibatul Hairiyah, AMG
11 Senin, 12 Maret 2018 Tauhid, S.Kep Rumiati, A.Md.Kep
12 Jum’at, 16 Maret 2018 Bahtiyar, SKM Nuarika A, A.S.Kep
13 Senin, 19 Maret 2018 Akhmad Jazuli Fery Ivana, SKM
14 Jum’at, 23 Maret 2018 Drg. Giri Binar Mentari Nella Evinnelyana, A.Md.Kep
15 Senin, 26 Maret 2018 dr. David Septiadi Sy. Farah S, S.Kep
16 Senin, 02 April 2018 Eri Fahmi S, A.Md.Kep Julita Dwi Irawati, A.Md.KL
17 Jum’at, 06 April 2018 Alfiandi Aspiyandi, A.Md.Kep Rahmatiah, A.Md. Keb
18 Senin, 09 April 2018 Tauhid, S.Kep NunugNiken, S. SKM
19 Jum’at, 13 April 2018 Bahtiyar, SKM Dewi Anggraini, A.Md.Keb
20 Senin, 16 April 2018 Akhmad Jazuli Melati Lepong
DINAS KESEHATAN
21 Jum’at, 20 April 2018 Drg. Giri Binar Mentari Tutik Indah K, A.Md.Keb
22 Senin, 23 april 2018 dr. David Septiadi Nunik Purwandini, AMG
23 Jum’at, 27 April 2018 Eri Fahmi S, A.Md.Kep Rizka Ariani, S.Farm. APT
Samarinda, 31 Januari 2018

Kepala Puskesmas
Mangkupalas

M.Si
NIP. 19751225 200911 2
001
JADWAL PEMBACAAN VISI MISI

DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 /
069 / 100.02.009
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Tenaga Dokter Umum
Kepada Yth.
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
Di –
Samarinda
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan terbatasnya jumlah tenaga Dokter Umum di Puskesmas
Mangkupalas (2 orang), 1 orang Dokter dengan kondisi tidak dapat melaksanakan
pelayanan secara maksimal karna kondisi kesehatannya. Serta mulai terganggunya
pelayanan di Puskesmas Mangkupalas. Untuk itu kami mengajukan permohonan
tambahan Tenaga Dokter Umum untuk Puskesmas Mangkupalas.
Demikian surat ini kami buat. Besar harapan kami permohonan ini di kabulkan.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.


NIP. 19751225 200911 2 001
Tembusan:
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / / 100.02.009

Sifat : Biasa
Perihal : Vitamin A Goes To Pasar
Kepada
Yth. Lurah Kelurahan __________
Di –
Samarinda
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan datangnya bulan Februari yang menrupakan bulan Vitamin

A serta untuk meningkatkan cakupan bayi dan balita yang mendapat Vitamin A di wilayah
kerja UPT. Puskesmas Mangkupalas, dengan ini kami bermaksud melaksanakan
VITAMIN A GOES TO PASAR/SWEEPING yang akan dilaksanakan sebagaimana
jadwal Terlampir. Dengan ini kami mohon dukungan serta izin untuk melakukan kegiatan
tersebut.
Demikian surat ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.


NIP. 19751225 200911 2 001
DINAS KESEHATAN
Contak Person:
Nunik : 082336373968
JADWAL KEGIATAN VITAMIN A GOES TO PASAR/SWEEPING

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MANGKUPALAS
NO. TGL KEGIATAN LOKASI PETUGAS
1 Kamis, 22 Februari 2018 Wilayah Kelurahan Mesjid 1. Kader Posyandu 1

2. Kader Posyandu 2
2 Jumat, 23 Februari 2018 Pasar Mangkupalas 1. Saibatul Hairiyah, Amd.Gz
Jl. Pattimura, Mangkupalas 2. Ferry Ivana, SKM
3. Tauhid, S.Kep
3 Sabtu, 24 Februari 2018 Wilayah Kelurahan Tenun 1. Saibatul Hairiyah, Amd.Gz

2. Ferry Ivana, SKM
3. Nung Niken S, SKM
4. Nella Evinnelyana,
A.Md.Kep
4 Selasa, 27 Februari 2018 Wilayah Kelurahan Mesjid 1. Akhmat Jazuli
2. Saibatul Hairiyah, Amd.Gz
3. Ferry Ivana, SKM
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NOMOR : 440/ /100.02.009
Sehubungan DENGAN SURAT Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan

Pelatihan Daerah Kota Samarinda Nomor : 800 / 0788/300.04 Perihal Panggilan Peserta
Diklat Golongan I, II dan III maka dengan ini kami memberikan rekomendasi untuk
mengikuti Diklat LATSAR, kepada :
Nama : Dewi Angraini,A.Md.Keb
NIP : 19821023 201704 2 007
Pangkat Gol/Ruang : Pengatur, II/C
Tempat tanggal Lahir : Samarinda, 23 Oktober 1982
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Mangkupalas
Selama Diklat Latsar Golongan I,II dan III dilingkungan Pemerintah Kota
Samarinda berlangsung, sesuai dengan peratutan dan surat pernyataan Diklat kepada yang
bersangkutan dibebas tugaskan agar tidek terhambatnya Pelaksanaan Diklat yang diikuti.
Samarinda, 2 Maret 2018

DINAS KESEHATAN

NIP. 19751225 200911 2 001

Surat Tugas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Tugas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

Nama : dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si

NIP : 19751225 200911 2001

Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Mangkupalas

Memberikan tugas kepada:

NO NAMA NIP/NRPTT GOLONGAN JABATAN

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Samarinda, 13 Februari 2018

dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si

NIP : 19751225 200911 2001

Jabatan : UPT. Puskesmas Mangkupalas

Memberikan tugas kepada:

NO NAMA NIP/NRPTT GOLONGAN JABATAN

1 Nuarika Anggraini A, S.Kep - PTTH Perawat

Mengetahui, 05 Maret 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si

NIP : 19751225 200911 2001

Jabatan : Kepala Puskesmas Mangkupalas

Memberikan tugas kepada :

NO NAMA NIP/NRPTT GOLONGAN JABATAN

Hari Tanggal : Jum’at, Tanggal.25 Agustus 2017

Tempat : Stadion Sempaja Convention Hall

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat delaksanakan sebaik-baiknya.

Mengetahui, 19 Agustus 2017

dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si

NO NAMA NIP/NRPTT GOLONGAN JABATAN

2. Melati Lepong - PTTH Staf Puskesmas

NO TEMPAT TANGGAL BERANGKAT TANGGAL KEMBALI

1. GOR SEGIRI Samarinda

Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Mangkupalas

dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si

Samarinda, 06 Pebruari 2016

dr. Deasi Nursanti Natsir, M. Si

DAFTAR HADIR PESERTA PENYULUHAN PHBS

Samarinda, 17 Agustus 2017

dr. Deasi Nursanti Natsir, M. Si

Ketua DPC Patelki

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si

NIP/NIK : 19751225 200911 2 001

Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Mangkupalas

Instansi : UPT. Puskesmas Mangkupalas

Samarinda, 11 April 2017

Kepala UPT. Puskesmas Mangkupalas

dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si

DAFTAR HADIR PESERTA POSYANDU LANSIA KENANGA

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Samarinda, Mei 2017

dr. Deasi Nursanti N.M.Si

DAFTAR HADIR PESERTA POSYANDU LANSIA CUMI-CUMI

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Samarinda, Mei 2017

dr. Deasi Nursanti N.M.Si

NIP : 19751225 200911 2 001

DAFTAR HADIR PESERTA POSBINDU CUMI-CUMI

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Samarinda, Mei 2017

dr. Deasi Nursanti N.M.Si

DAFTAR HADIR PESERTA KAJI BANDING

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN