X.

Implementasi Keperawatan

No. Dx Tgl / Jam Implementasi Ttd

1. 04-04-2014
1. Memonitor kelelahan otot pernafasan ¶
08.20 (Evaluasi : adanya kelelahan otot pernafasan)
2. Memastikan alarm ventilator hidup ¶
(Evaluasi : alarm ventilator hidup)
3. Mengecek koneksi ventilator ¶
08.25 (Evaluasi : koneksi terpasang)
4. Mengosongkan embun dari tempat penampungan air ¶
(Evaluasi : water trap dalam keadaan kosong tanpa

08.25 embun) ¶
5. Memonitor tekanan ventilator dan suara napas
(Evaluasi : ventilator tekanan positif mode Pressure

08.30 Cycled Ventilator (PCV) dengan mode SPONTAN, ¶

terdapat suara nafas tambahan yaitu gurgling)

6. Melakukan suction ¶
(Evaluasi : cairan/ sekret yang ada dimulut dan

08.30 ditracheostomy tersedot dengan jumlah 2-3 cc) ¶

7. Memberikan intake nutrisi dan cairan yang adekuat
(Evaluasi : klien mendapat diit diabetasol 6 x 200 cc

lewat NGT, terpasang IVFD RL 80 cc/jam)

8. Memberikan perawatan mulut dan tracheostomy ¶
(Evaluasi : klien dilakukan oral hygiene setiap 3 jam
¶
09.00 dan tracheostomy dibersihkan dari lendIr/ sekret)

¶
10.00 1. Mengatur posisi klien

(Evaluasi : posisi head up 45-60 derajat)

2. Mengeluarkan sekret dengan suction ¶

18
 09.15 (Evaluasi : cairan/ sekret yang ada dimulut dan

ditracheostomy tersedot dengan jumlah 2-3 cc)

¶
3. Mengauskultasi suara nafas dan mencatat adanya

suara nafas tambahan

2. 04-04-2014 (Evaluasi : bunyi nafas tambahan ronchi) ¶

08.40 4. Memonitor respirasi dan status O2 ¶

(Evaluasi : RR 36x/menit, SPO2 100%, terpasang

¶
09.00 ventilasi mekanik mode SPONTAN, FiO2 45 %,

Pressure support 12 cmH2O, PEEP/CPAP 6 ¶

cmH2O)
¶
09.15 5. Membersihkan mulut, hidung, dan secret trakea

(Evaluasi : klien dilakukan suction secara berkala ¶

dan nebulizer dengan NaCl 0,9% + bisolvon 20

10.00 tetes setiap 3 jam) ¶

6. Memonitor vital sign ¶

(Evaluasi TD 119/68 mmHg, Nadi 98x/menit,

RR 28x/menit, Temp 39o C)

09.00 ¶

1. Monitor suhu sesering mungkin

(Evaluasi : monitoring suhu dilakukan per jam) ¶

2. Monitor warna dan suhu kulit

19
 10.00 (Evaluasi : warna kulit pucat, kulit teraba panas

namun teraba dingin pada perifer)

3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR ¶

(Evaluasi : TD 112/68mmhg, Nadi 98x/menit,

3. 04-04-2014 RR 27x/menit, Temp 39o C) ¶

09.00 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran

¶
(Evaluasi : Tingkat kesadaran sopor coma, GCS 4,
¶
09.30 E2M1V1)

5. Memberikan antipiretik

(Evaluasi : klien diberikan paracetamol infus 1 gr, ¶

09.00 Temp 38,5o C)

¶
6. Mengelola antibiotik

(Evaluasi : memberikan ijeksi antibiotik ceftriaxone

09.05 1 gr, ciprofloxacin 400 mg)

¶

7. Memberikan cairan intravena

10.30 (Evaluasi : terpasang cairan RL 80cc/jam) ¶

8. Mengompres klien pada lipat paha dan aksila

(Evaluasi : panas klien turun menjadi 38,5o C) ¶

9. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban

09.10 ¶
membran mukosa
¶
(Evaluasi : turgor kulit elastisitasnya berkurang,

membran mukosa kering)

¶

20
 08.00

1. Monitor kebutuhan klien untuk alat- ¶

10.45 alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,

toileting dan makan. ¶

10.55 (Evaluasi : seluruh aktifitas kebersihan diri klien

¶
dibantu perawat, peralatan kebersihan diri sudah

disiapkan oleh perawat)

2. Membersihkan klien diatas tempat tidur,

¶
membersihkan genetalia dan memberikan oral
¶
4. 04-04-2014 higiene
¶
08.00 (Evaluasi : klien bersih dan tidak tercium bau badan)
¶

1. Mempertahankan teknik aseptik

¶
08.05 (Evaluasi : mencuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan dengan mencuci ¶

tangan 6 langkah dengan air mengalir)

2. Membatasi pengunjung
¶
(Evaluasi : membatasi kunjungan saat waktu
¶
berkunjung)

3. Menggunakan baju, sarung tangan, masker sebagai ¶

21
5. 04-04-2014 alat pelindung
¶
08.00 4. Menggunakan kateter intermiten untuk menurunkan

infeksi kandung kencing

(Evaluasi : terpasang kateter permanen, terfiksasi ¶

dengan baik sejak hari pertama perawatan di ruang

11.00 ICU) ¶

5. Memberikan terapi antibiotik

(Evaluasi : memberikan ijeksi antibiotik ceftriaxone 1

¶
08.00 gr, ciprofloxacin 400 mg)
¶
6. Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

08.35 kemerahan, panas, edema ¶

(Evaluasi : tidak tampak kemerahan pada kulit

sekitar tracheostomy dan daerah pemasangan infus, ¶

tidak ada edema)

¶
1. Memonitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan

kemampuan menelan ¶
09.10
(Evaluasi : tingkat kesadaran sopor coma, GCS 4,
¶
E2M1V1, ada reflek batuk, tidak ada kemampuan
¶
menelan)
13.00 ¶
2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

(Evaluasi : posisi kepala dipertahankan head up 45-

60 derajat)
¶
3. Melakukan suction untuk mengeluarkan sekret

(Evaluasi : membersihkan mulut dan tracheostomu

22
6. 04-04-2014 dari sekret secara berkala)

12.00 4. Mengecek nasogastrik sebelum makan ¶

(Evaluasi : tidak ada residu)
5. Menghaluskan obat sebelum makan
(Evaluasi : obat CPG 1 tablet dan amlodipine 5 mg

telah dihaluskan)
¶

1. Menggunakan pendekatan yang menyenangkan

12.10 ¶
(Evaluasi : keluarga kooperatif dan menerima

penjelasan perawat) ¶

2. Memberikan informasi faktual mengenai ¶

13.00
diagnosis, tindakan prognosis

(Evaluasi : keluarga menerima penjelasan tentang

¶
kondisi klien)
10.00
3. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien ¶

(Evaluasi : keluarga mendampingi terutama pada

10.05
jam besuk yang ditentukan)

4. Mendengarkan dengan penuh perhatian

¶
(Evaluasi : keluarga mengungkapkan kecemasan

serta menyampaikan harapan untuk kesembuhan

7. 04-04-2014
pasien, ekspresi sedih dan tegang pada keluarga) ¶
11.05

1. Memonitor kelelahan otot pernafasan ¶

11.20 (Evaluasi : adanya kelelahan otot pernafasan)
2. Memastikan alarm ventilator hidup ¶

23
 (Evaluasi : alarm ventilator hidup)
3. Mengecek koneksi ventilator
(Evaluasi : koneksi terpasang)
4. Mengosongkan embun dari tempat
¶
penampungan air
11.30 (Evaluasi : water trap dalam keadaan kosong tanpa
¶
embun)
5. Memonitor tekanan ventilator dan suara napas
(Evaluasi : ventilator tekanan positif mode Pressure
¶
11.40 Cycled Ventilator (PCV) dengan mode SPONTAN,

terdapat suara nafas tambahan yaitu gurgling) ¶

6. Melakukan suction
(Evaluasi : cairan/ sekret yang ada dimulut dan

ditracheostomy tersedot dengan jumlah 2-3 cc)

7. Memberikan intake nutrisi dan cairan yang
¶
adekuat
1. 05-04-2014 (Evaluasi : klien mendapat diit diabetasol 6 x 200 cc ¶

08.00 lewat NGT, terpasang IVFD RL 80 cc/jam) ¶

8. Memberikan perawatan mulut dan tracheostomy
(Evaluasi : klien dilakukan oral hygiene setiap 3 jam ¶

08.10 dan tracheostomy dibersihkan dari lendIr/ sekret)

¶

08.10
¶
1. Mengatur posisi klien

08.15 (Evaluasi : posisi head up 45-60 derajat) ¶

2. Mengeluarkan secret dengan suction

¶
(Evaluasi : cairan/ sekret yang ada dimulut dan

08.20 ditracheostomy tersedot dengan jumlah 2-3 cc)

3. Mengauskultasi suara nafas dan mencatat adanya ¶

24
 suara nafas tambahan ¶

(Evaluasi : bunyi nafas tambahan ronchi)

¶
08.30 4. Memonitor respirasi dan status O2

(Evaluasi : RR 36x/menit, SPO2 100%, terpasang ¶

ventilasi mekanik mode SPONTAN, FiO2 45 %,

10.00 Pressure support 12 cmH2O, PEEP/CPAP 6

¶
cmH2O)

5. Membersihkan mulut, hidung, dan secret trakea

¶
09.30 (Evaluasi : klien dilakukan suction secara berkala

dan nebulizer dengan NaCl 0,9% + bisolvon 20

tetes setiap 3 jam) ¶

6. Memonitor vital sign ¶

2. 05-04-2014 (Evaluasi : TD 106/60 mmHg, Nadi 90x/menit, RR

¶
o
08.40 27x/menit, Temp 38,7 C)

11.00
¶
1. Monitor suhu sesering mungkin

(Evaluasi : monitoring suhu dilakukan per jam) ¶

09.30 2. Monitor warna dan suhu kulit

¶
(Evaluasi : warna kulit pucat, kulit teraba panas
¶
namun teraba dingin pada perifer)
¶
12.00 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR

(Evaluasi : TD 111/67mmhg, Nadi 88x/menit,

25
 RR 26x/menit, Temp 38,7o C)

4. Monitor penurunan tingkat kesadaran

(Evaluasi : Tingkat kesadaran sopor coma, GCS 5, ¶

09.00 E2M2V1)

5. Memberikan antipiretik

(Evaluasi : klien diberikan paracetamol infus 1 gr, ¶

Temp 37,6o C)

10.00 6. Mengelola antibiotik

(Evaluasi : memberikan ijeksi antibiotik ceftriaxone ¶

1 gr, ciprofloxacin 400 mg)

7. Memberikan cairan intravena ¶

3. 05-04-2014 (Evaluasi : terpasang cairan RL 80cc/jam)

¶
08.20 8. Mengompres klien pada lipat paha dan aksila
(Evaluasi : panas klien turun menjadi 37,6o C) ¶

9. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban

08.25
membran mukosa ¶

(Evaluasi : turgor kulit elastisitasnya berkurang,

¶
membran mukosa kering)
09.00

1. Monitor kebutuhan klien untuk alat- ¶

09.05
alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,

toileting dan makan.

¶
(Evaluasi : seluruh aktifitas kebersihan diri klien

26
 10.30 dibantu perawat, peralatan kebersihan diri sudah
¶
disiapkan oleh perawat)

2. Membersihkan klien diatas tempat ¶

09.10 tidur, membersihkan genetalia dan memberikan oral ¶

higiene

(Evaluasi : klien bersih dan tidak tercium bau badan)

¶
08.00

09.20 1. Mempertahankan teknik aseptik

(Evaluasi : mencuci tangan setiap sebelum dan ¶

15.00 sesudah tindakan keperawatan dengan mencuci

¶
tangan 6 langkah dengan air mengalir)

2. Membatasi pengunjung

(Evaluasi : membatasi kunjungan saat waktu

berkunjung)

4. 05-04-2014 3. Menggunakan baju, sarung

08.00 tangan, masker sebagai alat pelindung

4. Menggunakan kateter

intermiten untuk menurunkan infeksi kandung

kencing

(Evaluasi : terpasang kateter permanen, terfiksasi

dengan baik sejak hari pertama perawatan di ruang

08.10 ICU)

27
 5. Memberikan terapi antibiotik

(Evaluasi : memberikan ijeksi antibiotik ceftriaxone 1

gr, ciprofloxacin 400 mg)

6. Menginspeksi kulit dan

5. 05-04-2014 membran mukosa terhadap kemerahan, panas,

08.00 edema

(Evaluasi : tidak tampak kemerahan pada kulit

sekitar tracheostomy dan daerah pemasangan

infus, tidak ada edema)

11.00

1. Memonitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan

08.00 kemampuan menelan

(Evaluasi : tingkat kesadaran sopor coma, GCS 5,

08.00 E2M2V1, ada reflek batuk, tidak ada kemampuan

menelan)

2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

(Evaluasi : posisi kepala dipertahankan head up 45-

60 derajat)

09.10 3. Melakukan suction untuk mengeluarkan sekret

(Evaluasi : membersihkan mulut dan tracheostomy

dari sekret secara berkala)

14.00 4. Mengecek nasogastrik sebelum makan

(Evaluasi : residu putih sisa susu sebanyak 5 cc)

28
 5. Menghaluskan obat sebelum makan
(Evaluasi : obat CPG 1 tablet dan amlodipine 5 mg

telah dihaluskan)

1. Menggunakan pendekatan yang menyenangkan

6. 05-04-2014
(Evaluasi : keluarga kooperatif dan menerima
12.00
penjelasan perawat)

2. Memberikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan prognosis

(Evaluasi : keluarga menerima penjelasan tentang

kondisi klien)
12.30
3. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien

(Evaluasi : keluarga mendampingi terutama pada

jam besuk yang ditentukan)

13.00
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian

(Evaluasi : keluarga mengungkapkan kecemasan

serta menyampaikan harapan untuk kesembuhan

13.50
pasien, ekspresi sedih dan tegang pada keluarga)

10.05

1. Memonitor kelelahan otot pernafasan

(Evaluasi : adanya kelelahan otot pernafasan)
2. Memastikan alarm ventilator hidup
(Evaluasi : alarm ventilator hidup)
3. Mengecek koneksi ventilator

29
7. 05-04-2014 (Evaluasi : koneksi terpasang)
4. Mengosongkan embun dari tempat penampungan air
11.00 (Evaluasi : water trap dalam keadaan kosong tanpa

embun)
5. Memonitor tekanan ventilator dan suara napas
(Evaluasi : ventilator tekanan positif mode Pressure

11.10 Cycled Ventilator (PCV) dengan mode SPONTAN,

terdapat suara nafas tambahan yaitu gurgling)

6. Melakukan suction
(Evaluasi : cairan/ sekret yang ada dimulut dan

ditracheostomy tersedot dengan jumlah 2-3 cc)

7. Memberikan intake nutrisi dan cairan yang adekuat
11.20 (Evaluasi : klien mendapat diit diabetasol 6 x 200 cc

lewat NGT, terpasang IVFD RL 80 cc/jam)

8. Memberikan perawatan mulut dan tracheostomy
(Evaluasi : klien dilakukan oral hygiene setiap 3 jam

11.40 dan tracheostomy dibersihkan dari lendir/ sekret)

1. Mengatur posisi klien

(Evaluasi : posisi head up 45-60 derajat)

2. Mengeluarkan sekret dengan suction

1. 06-04-2014 (Evaluasi : cairan/ sekret yang ada dimulut dan

08.10 ditracheostomy tersedot dengan jumlah 2-3 cc)

3. Mengauskultasi suara nafas dan mencatat adanya

08.15 suara nafas tambahan

(Evaluasi : bunyi nafas tambahan ronchi)

08.15 4. Memonitor respirasi dan status O2

(Evaluasi : RR 36x/menit, SPO2 100%, terpasang

30
 08.20 ventilasi mekanik mode SPONTAN, FiO2 45 %,

Pressure support 12 cmH2O, PEEP/CPAP 6

cmH2O)

08.25 5. Membersihkan mulut, hidung, dan secret trakea

(Evaluasi : klien dilakukan suction secara berkala

dan nebulizer dengan NaCl 0,9% + bisolvon 20

tetes setiap 3 jam)

09.00 6. Memonitor vital sign

(Evaluasi TD 109/68 mmHg, Nadi 104x/menit,

RR 28x/menit, Temp 39,3o C)

10.00

1. Monitor suhu sesering mungkin

(Evaluasi : monitoring suhu dilakukan per jam)

09.30
2. Monitor warna dan suhu kulit

(Evaluasi : warna kulit pucat, kulit teraba panas

namun teraba dingin pada perifer)

3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR

2. 06-04-2014
(Evaluasi : TD 102/65mmhg, Nadi 102x/menit,
08.30
RR 28x/menit, Temp 39,3o C)

4. Monitor penurunan tingkat kesadaran

09.00
(Evaluasi : Tingkat kesadaran sopor coma, GCS 5,

E2M2V1)

5. Memberikan antipiretik

31
 08.45 (Evaluasi : klien diberikan paracetamol infus 1 gr,

Temp 38,9o C)

6. Mengelola antibiotik

08.50 (Evaluasi : memberikan ijeksi antibiotik ceftriaxone

1 gr, ciprofloxacin 400 mg)

7. Memberikan cairan intravena

(Evaluasi : terpasang cairan RL 80cc/jam)

8. Mengompres klien pada lipat paha dan aksila

(Evaluasi : panas klien turun menjadi 38,9o C)
08.40
9. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban

membran mukosa

(Evaluasi : turgor kulit elastisitasnya berkurang,

membran mukosa kering)

10.00

3. 06-04-2014

09.00 1. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat

bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,

09.30 toileting dan makan.

(Evaluasi : seluruh aktifitas kebersihan diri klien

dibantu perawat, peralatan kebersihan diri sudah

09.00 disiapkan oleh perawat)

32
 2. Membersihkan klien diatas tempat tidur,

membersihkan genetalia dan memberikan oral

09.10 higiene

(Evaluasi : klien bersih dan tidak tercium bau badan)

10.30

1. Mempertahankan teknik aseptik

(Evaluasi : mencuci tangan setiap sebelum dan

09.10 sesudah tindakan keperawatan dengan mencuci

tangan 6 langkah dengan air mengalir)

2. Membatasi pengunjung

08.00 (Evaluasi : membatasi kunjungan saat waktu

berkunjung)

10.50 3. Menggunakan baju, sarung

tangan, masker sebagai alat pelindung

11.00 4. Menggunakan kateter

intermiten untuk menurunkan infeksi kandung

kencing

(Evaluasi : terpasang kateter permanen, terfiksasi

dengan baik sejak hari pertama perawatan)

5. Memberikan terapi antibiotik

(Evaluasi : memberikan ijeksi antibiotik ceftriaxone 1

gr, ciprofloxacin 400 mg)

33
4. 06-04-2014 6. Menginspeksi kulit dan

08.00 membran mukosa terhadap kemerahan, panas,

edema

(Evaluasi : tidak tampak kemerahan pada kulit

sekitar tracheostomy dan daerah pemasangan

infus, tidak ada edema)

08.10

1. Memonitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan

kemampuan menelan

(Evaluasi : tingkat kesadaran sopor coma, GCS 5,

E2M2V1, ada reflek batuk, tidak ada kemampuan

5. 06-04-2014 menelan)

08.00 2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

(Evaluasi : posisi kepala dipertahankan head up 45-

60 derajat)

3. Melakukan suction untuk mengeluarkan sekret

11.00 (Evaluasi : membersihkan mulut dan tracheostomu

dari sekret secara berkala)

4. Mengecek nasogastrik sebelum makan

(Evaluasi : tidak ada residu)
08.00 5. Menghaluskan obat sebelum makan
(Evaluasi : obat CPG 1 tablet dan amlodipine 5 mg

telah dihaluskan)
08.00

34
 1. Menggunakan pendekatan yang menyenangkan

(Evaluasi : keluarga kooperatif dan menerima

13.15 penjelasan perawat)

2. Memberikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan prognosis

(Evaluasi : keluarga menerima penjelasan tentang

kondisi klien)

3. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien

(Evaluasi : keluarga mendampingi terutama pada

jam besuk yang ditentukan)

4. Mendengarkan dengan penuh perhatian

6. 06-04-2014 (Evaluasi : keluarga mengungkapkan kecemasan

12.00 serta menyampaikan harapan untuk kesembuhan

pasien, ekspresi sedih dan tegang pada keluarga)

12.10

13.00

35
 10.00

10.05

7. 06-04-2014

11.10

11.15

11.30

11.40

36
37