LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

BAB I
STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN
Laporan ini berdasarkan kasus yang diambil dari seorang pasien berjenis
kelamin perempuan berusia 11 tahun dimana pasien merupakan salah satu dari
pasien varicella yang berada di wilayah Puskesmas Tanggulangin, kabupaten
Sidoarjo. Mengingat kasus ini masih ditemukan di masyarakat beserta
permasalahannya seperti masih kurangnya pengetahuan masyarakat tentang
varicella terutama masalah penanganannya. Oleh karena itu penting kiranya bagi
penulis untuk memperhatikan dan mencermatinya untuk kemudian bisa
menjadikannya sebagai pengamatan di lapangan.
Diharapkan dengan adanya kegiatan home visite ini, kita dapat lebih
mengenal kehidupan pasien seperti mengetahui keadaan lingkungan rumah dan
perilaku pasien beserta keluarga dalam proses terjadinya penyakit dan proses
penyembuhannya, disamping itu juga lebih meningkatkan pemahaman kita
terhadap pasien sebagai dokter. Dengan kegiatan ini juga diharapkan dapat
memotivasi pasien untuk kesembuhannya.

B. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. K
Umur : 11 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikkan : SD
Alamat : Puri kalitengah AI - 33, RT 01 / RW 09, Kel / Desa
Kalitengah, Kec. Tanggulangin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 2 Desember 2015
Tanggal Home Visite : 5 Desember 2015
8 Desember 2015
C. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Bintik-bintik merah di lengan dan punggung
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh 2 hari sebelum periksa puskesmas Tanggulangin,
badannya terasa panas (sumer-sumer). Keesokan harinya, siang muncul
bintik-bintik merah yang awalnya pada daerah lengan dan paha, dan
malam harinya menyebar ke punggung. Bintik-bintik kemudian berunah
berisi cairan, dan pasien juga mengeluh gatal-gatal pada daerah yang
terdapat bintik-bintik, sehingga mengganggu tidur malam. Selain itu,
pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan capek semua. Pusing (+),
mual (-), muntah (-), makan dan minum (+) dalam batas normal, BAB
dan BAK (+) dalam batas normal. Menurut, keterangan pasien
disekolahnya temen satu kelas pasien menderita keluhan yang sama 1
minggu yang lalu, dan sekarang sudah sembuh
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
a. Belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
b. Riwayat kelainan jantung : Tidak ada
c. Riwayat asma : Tidak ada
d. Riwayat kejang : Tidak ada
e. Riwayat alergi obat/ makanan : Tidak ada
f. Riwayat Operasi : Tidak ada
g. Riwayat Imunisasi Dasar : Lengkap
h. Riwayat MRS : Tidak ada
4. Penyakit Keluarga:
a. Kedua orang tua pasien pernah mengalami keluhan yang sama
dengan pasien waktu kecil
b. Kakak pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.
c. Riwayat DM : Tidak ada
d. Riwayat Hipertensi : Tidak ada
e. Riwayat Asma : Tidak ada
f. Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
g. Riwayat alergi obat/makanan : Tidak ada
5. Riwayat Kebiasaan:
Pasien suka membeli jajan disekolah, dan pasien sehari-sehari mandi 2x
(pagi dan sore), disaat waktu luang pasien sering nonton TV bersama dan
berbincang-bincang dengan keluarga.
 6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita tinggal serumah dengan ayah, ibu, dan kakak. Kondisi rumah
satu lantai berlantai keramik dan berdinding tembok. Kebutuhan rumah
tangga tersebut dipenuhi oleh Tn. W dengan total penghasilan rata-rata
perbulan Rp. 4.500.000,-. Ayah pasien bekerja sebagai buruh dipabrik
roti, sedangkan ibu pasien bekerja setiap pagi berjualan nasi pecel dengan
penghasilan kurang lebih perhari Rp. 150.000,-. Kesan perekonomian
keluarga pasien cukup dan kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi.
7. Riwayat Gizi:
Pasien mengatakan makan 3x sehari (nasi, lauk, sayur), jarang makan
buah dan minum susu.
8. Riwayat Pengobatan:
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
9. Kondisi Lingkungan Rumah:
Rumah terdiri dari dua kamar tidur, satu kamar mandi, ruang tamu, ruang
keluarga, dan dapur. Dari depan rumah tampak tidak rapi, barang-barang
yang tidak terpakai, terkumpul di depan pojok rumah, di teras terdapat
gerobak jualan nasi. saat masuk dapur dan kamar mandi, terlihat kotor
dan kurang tertata rapi.

D. ANAMNESIS SISTEM
1. Kulit : warna kulit sawo matang, kulit gatal (+), bintik-bintik
merah dan berisi cairan (+)
2. Kepala : bentuk kepala normal, pusing (+), rambut kepala tidak
rontok (-)
3. Mata : penglihatan normal, tidak ada keluhan.
4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-)
5. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)
6. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-)
7. Tenggorokan : sakit menelan (-), serak (-)
8. Pernafasan : sesak nafas (-), mengi (-), batuk (-)
9. Kadiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
10. Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun
(-), nyeri perut (-), BAB tidak ada keluhan
 11. Genitourinaria : BAK lancar, 2-3 kali/hari warna dan jumlah biasa
12. Neuropsikiatri : Neurologik : kejang (-), lumpuh (-)
Psikiatrik : emosi stabil
13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri otot (-)
14. Ekstremitas : Atas : bengkak (-), sakit (-)
Bawah : bengkak (-), sakit (-)

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik, compos mentis, GCS : 456
2. Tanda Vital dan Status Gizi
 Tanda Vital
Nadi : 108 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 37,2 °C
Tensi : 100/70 mmHg
 Status Gizi
TB : 141 cm
BB : 39 kg
BMI : BB = 39 = 19,6
TB² 1,41²
Status Gizi : Kesan Baik
3. Kulit : warna kulit sawo matang
4. Kepala : bentuk kepala normal
Mata
 Konjunctiva Pucat : (-)
 Sklera Ikterik : (-)
 Penglihatan kabur : (-)
Hidung
 Pernafasan Cuping Hidung : (-)
 Septum deviasi : (-)
 Rinorhea : (-)
Mulut
 Sianosis : (-)
 Bibir kering : (-)
Telinga :
Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping
telinga dalam batas normal.
Tenggorokan :
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)
5. Leher :
 JVP dalam batas normal, trakea ditengah, pembesaran tiroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-).
6. Thoraks :
Simetris, retraksi interkostal (-).
- Cor :
I : Iktus Kordis tak tampak
P : iktus kordis tidak teraba
P : batas kiri atas : ICS II parasternal sinistra
Batas kanan atas : ICS II parasternal dextra
Batas kiri bawah : ICS V midklavikular line sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV parasternal dextra
Batas jantung kesan : Normal
A : S1-S2 tunggal, mur-mur (-), gallop (-)
- Pulmo :
I : pergerakan paru simetris
P : fremitus raba kiri sama dengan kanan
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler
suara tambahan rhonki (-/-), whezing (-/-)
7. Abdomen
I : dinding perut sejajar dengan dinding dada
A : Bising Usus (+) normal
P : timpani seluruh lapang perut
P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba
8. Sistem Collumna Vertebralis
I : Deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-).
P : Nyeri tekan (-)
P : Nyeri Ketok CV (-)
9. Ektremitas : akral dingin oedem
- - - -
- - - -
 10. Sistem Genitalia : dalam batas normal
11. Pemeriksaan Neurologik
Fungsi Luhur : dalam batas normal
Fungsi Vegetatif : dalam batas normal
Fungsi Sensorik : dalam batas normal
Fungsi Motorik :
5 5
5 5
12. Pemeriksaan Psikiatrik
Penampilan : Sesuai umur, perawatan diri cukup
Kesadaran : Kualitatif tidak berubah, kuantitatif compos mentis
Orientasi : Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
Afek : Adekuat
Psikomotor : Normal
Proses Pikir : Bentuk : Realistik
Isi : Waham (-), halusinasi (-), ilusi (-)
Arus : Koheren
Insight : Baik
13. Status Dermatologis
Didapatkan efflorosensi papulae eritema, dan pustule dengan distribusi
tersebar paling banyak di regio manus dekstra, erosi (+), pus (+),
terowongan tidak terlihat

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan
G. RESUME
Pasien mengeluh 2 hari sebelum periksa puskesmas Tanggulangin, badannya
terasa panas (sumer-sumer). Keesokan harinya, siang muncul bintik-bintik
merah yang awalnya pada daerah lengan dan paha, dan malam harinya
menyebar ke punggung. Bintik-bintik kemudian berubah berisi cairan, dan
pasien juga mengeluh gatal-gatal pada daerah yang terdapat bintik-bintik,
sehingga mengganggu tidur malam. Selain itu, pasien juga mengeluh badan
terasa lemas dan capek semua. Pusing (+), mual (-), muntah (-), makan dan
minum (+) dalam batas normal, BAB dan BAK (+) dalam batas normal.
Menurut, keterangan pasien disekolahnya temen satu kelas pasien menderita
keluhan yang sama 1 minggu yang lalu, dan sekarang sudah sembuh.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, compos mentis, GCS :
456. Tanda vital N : 108 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 37,3oC, BB : 39 kg, TB :
141 cm, status gizi baik.

H. PATIENT CENTERED DIAGNOSIS

Diagnosis Biologis : Varicella
Diagnosis Psikologis : (-)
Diagnosis Sosial Ekonomi dan Budaya :
- Status ekonomi cukup.
- Kondisi lingkungan rumah kurang sehat.

I. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa / Non Farmakologis
a. Istirahat
b. Jaga daya tahan tubuh, dengan makan makanan yang bergizi tinggi
protein, karbohidrat, dan serat
c. Menjaga kebersihan diri pasien dengan membiasakan mencuci tangan
sebelum makan, tidak bermain di tanah, mengganti baju minimal 2
kali sehari dan kebersihan lingkungan rumah.
d. Tidak kontak dengan penderita yang memiliki gejala serupa
2. Medikamentosa / Farmakologis
a. Acyclovir 400mg 1tab tiap 5jam/x
b. Paracetamol 3x1tab
c. Antasida 3x1tab
d. Vit C 1x1tab

J. FOLLOW UP
Tanggal 5 desember 2015
S : Pasien mengatakan setalah minum obat bintik-bintik berisi cairan semakin
bertambah, dan sebagian pecah, gatal (+), badan terasa lemas dan capek
semua (+), demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), makan dan
minum (+) dalam batas normal, BAB dan BAK (+) dalam batas normal.
O : Keadaan umum : cukup, kesadaran: compos mentis
Tanda Vital : TD : 100/70 mmHg
Nadi : 102 x/menit
Suhu : 36,7 oC
RR : 20 x/menit
 Status Generalis
 Kepala : dalam batas normal
 Mata : konjungtiva pucat (-/-)
 Mulut : sariawan (-), mulut kering (-)
 Thoraks : simetris
 Pulmo : vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
 Abdomen : Hepar/lien tidak teraba besar, timpani, Bising Usus
(+) normal
 Ekstremitas atas dan bawah: akral dingin (-/-), oedem (-/-)
A : Varicella
P : Medikamentosa
a. Acyclovir 400mg 1tab tiap 5jam/x
b. Paracetamol 3x1tab
c. Antasida 3x1tab
d. Vit C 1x1tab
Non Medikamentosa
Istirahat yang cukup, Jaga daya tahan tubuh, konsumsi makanan
bergizi, Menjaga kebersihan diri dengan membiasakan mencuci
tangan sebelum makan, tidak bermain di tanah, mengganti baju
minimal 2 kali sehari dan kebersihan lingkungan rumah, Tidak kontak
dengan penderita yang memiliki gejala serupa

Makan makanan bergizi

Tanggal 8 desember 2015

S : pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan, gatal (+), demam (-), pusing
(-), mual (-), muntah (-), makan dan minum (+) dalam batas normal,
BAB dan BAK (+) dalam batas normal.
O : Keadaan Umum : cukup, kesadaran: compos mentis
Tanda Vital: TD : 100/70 mmHg
Nadi : 107 x/menit
Suhu : 36,5 oC
RR : 20 x/menit
Status Generalis
 Kepala : dalam batas normal
 Mata : konjungtiva pucat (-/-)
 Mulut : sariawan (-), mulut kering (-)
 Thoraks : simetris
 Pulmo : vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
 Abdomen : Hepar/lien/ren tidak teraba, timpani, Bising Usus (+)
normal
 Ekstremitas atas dan bawah: akral dingin (-/-), oedem (-/-)
A : Varicella
P : Medikamentosa
a. Acyclovir 400mg 1tab tiap 5jam/x
b. Paracetamol 3x1tab
c. Antasida 3x1tab
d. Vit C 1x1tab
Non Medikamentosa
Istirahat yang cukup, Jaga daya tahan tubuh, konsumsi makanan
bergizi, Menjaga kebersihan diri dengan membiasakan mencuci
tangan sebelum makan, tidak bermain di tanah, mengganti baju
minimal 2 kali sehari dan kebersihan lingkungan rumah, Tidak kontak
dengan penderita yang memiliki gejala serupa
FLOW SHEET
Nama : An. K
Diagnosis : Varicella
Tanggal Problem N/R T TD BB TB Planning Target
R kg cm
5-12-15 - bintik- 102/ 36, 100/7 39 14 - Acyclovir - mengurangi
bintik 20 7 0 1 1tab tiap rasa gatal dan
diseluruh 5jam/x mengurangi
tubuh - Paracetamol keluhan utama
berisi 3x1tab
cairan (+) - Antasid
- gatal 3x1tab
pada kulit - Vit C 1x1tab
yang
timbul
bintik-
bintik (+)
- badan
terasa
lemas dan
capek
semua (+)
8-12-15 - bintik- 107/ 36, 100/7 39 14 - Acyclovir - mengurangi
bintik 20 5 0 1 1tab tiap rasa gatal dan
diseluruh 5jam/x mengurangi
tubuh (+) - Paracetamol keluhan utama
- gatal 3x1tab
pada kulit - Antasid
yang 3x1tab
timbul - Vit C 1x1tab
bintik-
bintik (+)