Anda di halaman 1dari 12

RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 090 / / 429.114.01/2018


Tanggal : 16 Oktober 2018

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Jarak 5-10 km

( Puskesmas Wongsorejo - Sekolah -


Puskesmas Wongsorejo ) 4, 6, 7, 8, 10 Agustus 2018

2 Org x 5 Hr x Rp 30,000 Rp 300,000

Jumlah Rp 300,000
TERBILANG : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 300,000 Rp. 300,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima :

DIAN PUSPITA, SE 1 Holifatur Rosidah

2 Hotije

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 300,000


Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang


Kabid Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

MUJITO, SKM
Penata TK I
NIP. 19690524 199203 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 090 / / 429.114.01/2018

Dasar : Nota Dinas Koordinator Program Gizi Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Nomor : 094/ /429.114.01/2018
Tanggal : 16 Oktober 2018
Perihal : Permohonan untuk kegiatan Pemantauan garam beriodium di SD / MI

MEMERINTAHKAN

TANGGAL
NO NAMA JABATAN
Kepada : PELAKSANAAN

1 Holifatur Rosidah Ahli gizi 4 Agustus 2018

2 Hotije Admin 6 Agustus 2018

7 Agustus 2018

8 Agustus 2018

10 Agustus 2018

Untuk : Melaksanakan kegiatan Pemantauan garam beriodium di SD / MI

Di tetapkan :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

dr. Cincin hari Purwant


Pembina
NIP. 19730925 200501 2 013
NYUWANGI

NGSOREJO
WONGSOREJO 68453

GAS
/2018

Kabupaten Banyuwangi

an garam beriodium di SD / MI

TUJUAN

SDN 1 Alasrejo

MI Islamiyah Wongsorejo

MI Darul Huda 1 Alasbuluh

SDN 2 Bengkak

SDN 1 Bangsring

Wongsorejo
16 Oktober 2018

skesmas Wongsorejo

hari Purwant
embina
925 200501 2 013
LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Penugasan : Surat Perintah Tugas


Nomor : 090 / / 429.114.01/2018

II. Maksud Tujuan Melaksanakan kegiatan Pemantauan garam beriodium di SD / MI


:

III. Waktu Pelaksanaan : 4, 6, 7, 8, 10 Agustus 2018

IV. Nama Petugas 1 Holifatur Rosidah


2 Hotije

V. Daerah Tujuan/ Inst : SDN 1 Alasrejo, MI Islamiyah Wongsorejo, MI Darul Huda Alasbuluh, SDN 2 Bengkak dan SD

VI. Yang di Kunjungi :

VII. Hadir dalam pertemuan : Melaksanakan kegiatan Pemantauan garam beriodium di SD / MI

Petunjuk / Arahan yang :


VIII. di berikan

IX Masalah temuan : Tanggal Tempat Hasil Kegiatan

Dari 26 Sampel diperoleh hasil: 24 sampel me


4 Agustus 2018 SDN 1 Alasrejo iodium (> 30 ppm) dan 2 sampel tidak meng

Dari 26 Sampel diperoleh hasil: 26 sampel me


6 Agustus 2018 MI Islamiyah Wongsorejo iodium (> 30 ppm) dan 0 sampel tidak meng

Dari 26 Sampel diperoleh hasil: 24sampel me


7 Agustus 2018 MI Darul Huda 1 Alasbuluh
iodium (> 30 ppm) dan 2 sampel tidak meng

Dari 26 Sampel diperoleh hasil: 24 sampel me


8 Agustus 2018 SDN 2 Bengkak iodium (> 30 ppm) dan 2 sampel tidak meng

Dari 26 Sampel diperoleh hasil: 24 sampel me


10 Agustus 2018 SDN 1 Bangsring iodium (> 30 ppm) dan 2 sampel tidak meng

X. Saran Tindakan :

XI. Lain - Lain :

Mengetahui Wongsorejo,10 Agustus 2018


Kepala Puskemas Wongsorejo
Pelapor
dr. Cincin hari Purwanti Nama
Pembina

NIP. 19730925 200501 2 013 1 Holifatur Rosidah

2 Hotije
SDN 2 Bengkak dan SDN 1 Bangsring

Hasil Kegiatan

eh hasil: 24 sampel mengandung cukup


n 2 sampel tidak mengandung iodium

eh hasil: 26 sampel mengandung cukup


n 0 sampel tidak mengandung iodium

eh hasil: 24sampel mengandung cukup


n 2 sampel tidak mengandung iodium

eh hasil: 24 sampel mengandung cukup


n 2 sampel tidak mengandung iodium

eh hasil: 24 sampel mengandung cukup


n 2 sampel tidak mengandung iodium
Tanda Tangan

1……………………

2....................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo

Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Holifatur Rosidah


a. Pangkat dan Golongan -
b. Jabatan Petugas Gizi
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -

Maksud Perjalanan Dinas Undangan Evaluasi Hasil Surveilans Gizi

Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum


a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Aula Dinas Kesehatan Banyuwangi


b. Tempat Tujuan

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 9 Oktober 2018
c. Tanggal Harus Kembali c. 9 Oktober 2018

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 9 Oktober 2018

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

dr. Cincin hari Purwanti


Pembina
NIP. 19730925 200501 2 013
RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 094/ /429.114/2016


Tanggal : 2 April 2016

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang saku Harian Gol.III D Rp 500,000 2 April 2016
1 Org x 1 Hri x Rp 500,000

2 Biaya penginapan Rp -

3 Biaya Transport Rp -

4 Biaya Transport lokal Rp -

Jumlah Rp 500,000
TERBILANG : Lima Ratus Ribu Rupiah

Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 500,000 Rp. 500,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima :

( DIAN PUSPITA, SE ) Ns.H.M.Shadiq,S.Kep.M.M.Kes


NIP. 19760506 200901 2 006 NIP. 19641110 198502 1 002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 500,000


Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran
dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina. Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator Program Gizi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 4 Agustus 2018
Nomor : 094/ /429.114.01 /2018
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan Pemantauan garam beriodium di SD / MI

Dalam rangka untuk kegiatan Pemantauan garam beriodium di SD / MI, dengan ini kami mohon agar
memberikan tugas kepada:

TANGGAL
NO NAMA JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1 Holifatur Rosidah Ahli gizi 4 Agustus 2018 SDN 1 Alasrejo

2 Hatijah Admin 6 Agustus 2018 MI Islamiyah Wongsorejo

3 7 Agustus 2018 MI Darul Huda 1 Alasbuluh

4 8 Agustus 2018 SDN 2 Bengkak

5 10 Agustus 2018 SDN 1 Bangsring

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 4 Agustus 2018


Koordinator Gizi

Holifatur Rosidah
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP drg.Perdani Prilian Romantisa
a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan Dokter gigi
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Melaksanakan kegiatan Pemantauan garam beriodium di
Maksud Perjalanan Dinas SD / MI
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. RA Annur, RA Nurul Ihsan, RA Miftahul Ulum


b. Tempat Tujuan

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 ( Tiga ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 8,9,10 Agustus 2017
c. Tanggal Harus Kembali c. 8,9,10 Agustus 2017

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Indatin Staf Puskesmas Wongsorejo

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Agustus 2017

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002