TRIASE

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

- 1/ 8
RSCMD/SPO/UGD/008
STANDAR TANGGAL TERBIT Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL
1 JUNI 2017 dr. Amir Fauzi, MARS
Dir. Operasional RS Citra Medika

PENGERTIAN Sistem seleksi yang merupakan tindakan pertama pada penanganan pasien
yang datang ke unit gawat darurat
TUJUAN Agar pelayanan dapat diberikan dengan cepat dan tepat sesuai dengan
tingkat kegawatannya
KEBIJAKAN 1. Surat Keputusan Direktur RS Citra Medika Depok Tentang
kebijakan Pelayanan RSCMD No. 036/DIR-SK/RSCMD/V/2017.
2. Surat Keputusan Direktur RS Citra Medika Depok Tentang
Pedoman Pelayanan Unit Gawat Darurat 042/DIR-
SK/RSCMD/V/2017
PROSEDUR 1. Saat pasien datang lakukan survey primer; periksa jalan nafas,
pernafasan, sirkulasi dan tingkat kesadaran pasien (AVPU: alert,
verbal, pain, unresponsive). Bila terjadi masalah pada hal tersebut
pasien langsung dipindahkan ke brancard dan dibawa ke ruang
resusitasi
2. Jika jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi pasien stabil, kaji status
mobilisasi pasien, bila perlu pindahkan pasien ke kursi roda atau
brancard dan diantar ke ruang triage.
3. Perawat mengarahkan keluarga / pengantar pasien untuk melakukan
registrasi di bagian pendaftaran.
4. Perawat melakukan triage :
a. Perawat menutup gorden
b. Perawat memperkenalkan diri
c. Cuci tangan dengan alkohol handrub jika perlu pakai sarung
tangan
d. Perawat menanyakan nama dan tanggal lahir pasien
e. Perawat melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan
darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh dan SpO2) dan
mengkalkulasi score TEWS (Triage Early Warning Score)
berdasarkan hasil pemeriksaan tanda – tanda vital pada pasien
f. Kaji keluhan utama pasien, mekanisme injuri, tingkat nyeri,
riwayat penyakit dan riwayat alergi. Informasi dari RS
(Rumah Sakit) / dokter lain untuk pasien rujukan
g. Perawat menentukan kategori triage sesuai dengan jumlah
score TEWS, pengkajian pasien, mekanisme injuri dan tingkat
nyeri pasien sesuai standar Cape Triage Score
5. Perawat memindahkan pasien ke ruang sesuai dengan kategori
triagenya
a. Merah (red) ditempatkan di ruang resusitasi
b. Oranye (orange) ditempatkan di ruang akut
c. Kuning (yellow) ditempatkan di ruang subakut
d. Hijau ditempatkan untuk pemeriksaan dokter di ruang
konsultasi UGD.
 TRIASE
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
- 2/ 8
RSCMD/SPO/UGD/008
STANDAR TANGGAL TERBIT Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL
1 JUNI 2017 dr. Amir Fauzi, MARS
Dir. Operasional RS Citra Medika

e. Jika dari hasil pengkajian pasien mempunyai kemungkinan

menderita penyakit menular, pasien ditempatkan di ruang
isolasi
6. Untuk pasien DOA (Death on arrival) ditempatkan di ruang
resusitasi untuk penilaian lebih lanjut (memastikan pasien sudah
meninggal)
7. Untuk pasien yang menunggu di ruang tunggu, pastikan pasien
dinilai ulang setiap 30 menit dengan melihat kondisi pasien dan
menanyakan keluhan pasien, jika terjadi perubahan kondisi
pindahkan pasien ke ruang sesuai kategori triage terakhir pasien
INSTANSI TERKAIT UGD
Keperawatan
Perawatan Intensif
Admission
Rekam Medis
 TRIASE
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
- 3/ 8
RSCMD/SPO/UGD/008
STANDAR TANGGAL TERBIT Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL
1 JUNI 2017 dr. Amir Fauzi, MARS
Dir. Operasional RS Citra Medika

Lampiran 2 – Penilaian Triage Bayi

PENILAIAN TRIAGE BAYI

3 2 1 0 1 2 3
Normal Brancard
sesuai / Mobilita
Mobilitas usia Immobile s
20 -
< 20 26 - 39 40 - 49 50
RR 25 RR
70 -
< 70 80 - 130 131 - 159 160
HR 79 HR
Tekana
Tekanan 60 -
< 60 70 - 110 111 n
Sistolik 69
Sistolik
Suhu < 35 35 - 38.4 38.5 Suhu
Reaksi Reaksi Tidak
Sadar
terhadap terhadap ada
penuh
SRNT suara Nyeri respon SRNT
Tidah
Ada
Trauma Ada Trauma
USIA < 3 Th
Kategori 1 2 3 4
TEWS 7 atau > 5-6 3-4 0-2
Target
Waktu
Secepatnya < 10 menit < 30 menit < 60 menit
Penangana
n
Akibat
Mekanism
gesekan/benturan
e Luka
yang keras/cepat
Penampila Air liur
n berlebihan Nafas pendek
Stidor Wheezing/Mengi
Perdarahan tak SEMUA
Perdarahan terkontrol
terkontrol PASIEN
Kejang - Dengan LAINNYA
Kejang - Saat ini riwayat kejang
sebelumnya
Focal Neurology
 TRIASE
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
- 4/ 8
RSCMD/SPO/UGD/008
STANDAR TANGGAL TERBIT Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL
1 JUNI 2017 dr. Amir Fauzi, MARS
Dir. Operasional RS Citra Medika

Akut
Penurunan Kesadaran
Lemah/Floopy
Purpura
Dislokasi sendi Dislokasi jari/ibu jari
Fraktur -
Fraktur - Tertutup
Kompleks/multiple
Tidak mampu
mengangkat tubuhnya
sendiri
Luka bakar > 10% Luka bakar lainnya
Luka bakar - Listrik
Luka bakar -
Luka bakar -
Wajah / Terhirup
circumferential
Luka bakar - Kimia
Keracunan - Over
Dosis Nyeri Abdomen
Hipoglicemia -
GD < 3 mmol/L
(54 mg/dl)
Muntah - terus
Perdarahan per-rectal menerus
Tidak mau makan
Tidak kencing
Riwayat penyakit
dahulu
Menangis terus
menerus tanpa
berhenti
Ringa
Nyeri Berat Sedang n
Penilaian Dilakukan Bersama Tenaga Kesehatan Profesional Senior
 TRIASE
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
- 5/ 8
RSCMD/SPO/UGD/008
STANDAR TANGGAL TERBIT Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL
1 JUNI 2017 dr. Amir Fauzi, MARS
Dir. Operasional RS Citra Medika

Lampiran 3 – Penilaian Triage Anak

PENILAIAN TRIAGE ANAK

3 2 1 0 1 2 3
Brancard
Dapat Dengan
/ Mobilita
berjalan bantuan
Mobilitas Immobile s
15 -
< 15 17 - 21 22 - 26 27
RR 16 RR
60 -
< 60 80 - 99 100 - 129 130
HR 79 HR
Tekanan 70 - Tekanan
< 70 80 - 130 131 - 149 150
Sistolik 79 Sistolik
Suhu < 35 35 - 38.4 38.5 Suhu
Tidak
Reaksi Reaksi
Sadar ada
terhadap terhadap
penuh respo
suara Nyeri
SRNT n SRNT
Tidah
Ada
Trauma Ada Trauma
USIA 3 - 12 Th
Kategori 1 2 3 4
TEWS 7 atau > 5-6 3-4 0-2
Target
Waktu
Secepatnya < 10 menit < 30 menit < 60 menit
Penangana
n
Akibat
Mekanisme
gesekan/benturan yang
Luka
keras/cepat
Nafas pendek
Stridor
Wheezing/Mengi
Perdarahan tak
Perdarahan terkontrol
terkontrol
Kejang - Dengan
Penampila Kejang - Saat
riwayat kejang
n ini
sebelumnya
Focal Neurology
Akut
Penurunan Kesadaran
Haus berlebihan
Purpura SEMUA
 TRIASE
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
- 6/ 8
RSCMD/SPO/UGD/008
STANDAR TANGGAL TERBIT Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL
1 JUNI 2017 dr. Amir Fauzi, MARS
Dir. Operasional RS Citra Medika

PASIEN
LAINNYA
Dislokasi sendi Dislokasi jari/ibu jari
Fraktur -
Fraktur - Tertutup
Kompleks/multiple
Luka bakar > 10%
Luka bakar - Luka bakar - Listrik
Wajah / Luka bakar - Luka bakar lainnya
Terhirup circumferential
Luka bakar - Kimia
Keracunan - Over
Dosis Nyeri Abdomen
Hipoglicemia -
GD < 3 Diabetes - GD > 17
mmol/L (54 mmol/L (300 mg/dl)
mg/dl)
Muntah - terus
Perdarahan per-rectal menerus
Riwayat penyakit
dahulu
Nyeri Berat Sedang Ringan
Penilaian Dilakukan Bersama Tenaga Kesehatan Profesional Senior
 TRIASE
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
- 7/ 8
RSCMD/SPO/UGD/008
STANDAR TANGGAL TERBIT Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL
1 JUNI 2017 dr. Amir Fauzi, MARS
Dir. Operasional RS Citra Medika

Lampiran 4 – Penilaian Triage Dewasa

PENILAIAN TRIAGE DEWASA

3 2 1 0 1 2 3
Brancard
Dapat Dengan
/ Mobilita
berjalan bantuan
Mobilitas Immobile s
RR <9 9 - 14 15 - 20 21 - 29 > 29 RR
HR < 41 41 - 50 51 - 100 101 - 110 111 - 129 > 129 HR
Tekanan 71 - Tekanan
< 71 81 - 100 101 - 199 > 199
Sistolik 80 Sistolik
Suhu < 35 35 - 38.4 38.5 Suhu
Tidak
Reaksi Reaksi
Sadar ada
terhadap terhadap
penuh respo
suara Nyeri
SRNT n SRNT
Trauma Tidah Ada Ada Trauma
USIA > 12 Th
Kategori 1 2 3 4
TEWS 7 atau > 5-6 3-4 0-2
Target
Waktu
Secepatnya < 10 menit < 30 menit < 60 menit
Penangana
n
Akibat
Mekanisme
gesekan/benturan yang
Luka
keras/cepat
Nafas pendek - Akut
Batuk berdarah
Nyeri dada
Perdarahan tak
Perdarahan terkontrol
terkontrol
Kejang - Dengan
Kejang - Saat
riwayat kejang
ini
Penampila sebelumnya
n Focal Neurology
Akut
Penurunan Kesadaran
Psikosis - Agresif
SEMUA
Ancaman kerusakan
PASIEN
organ
LAINNYA
Dislokasi sendi Dislokasi jari/ibu jari
 TRIASE
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
- 8/ 8
RSCMD/SPO/UGD/008
STANDAR TANGGAL TERBIT Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL
1 JUNI 2017 dr. Amir Fauzi, MARS
Dir. Operasional RS Citra Medika

Fraktur -
Fraktur - Tertutup
Kompleks/multiple
Luka bakar > 20%
Luka bakar - Luka bakar - Listrik
Wajah / Luka bakar - Luka bakar lainnya
Terhirup circumferential
Luka bakar - Kimia
Keracunan - Over
Dosis Nyeri Abdomen
Hipoglicemia -
GD < 3 Diabetes - GD > 17
mmol/L (54 mmol/L (300 mg/dl)
mg/dl)
Muntah - terus
Muntah - Darah segar menerus
Kehamilan & Trauma
Kehamilan & Trauma Kehamilan &
Abdomen atau nyeri Perdarahan
pervaginam
Nyeri Berat Sedang Ringan
Penilaian Dilakukan Bersama Tenaga Kesehatan Profesional Senior