Anda di halaman 1dari 492

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Kepala Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 1 Juli 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan kunjungan rumah & pendampingan bumil KEK yang mendapat PMT

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1. Holifatur Rosida 01/07/2016
Ahli Gizi
02/07/2016
2. Staff
11/07/2016
Susiyana Puskesmas
12/07/2016
13/07/2016
14/07/2016
15/07/2016
16/07/2016
18/07/2016
19/07/2016
20/07/2016
21/07/2016
22/07/2016
23/07/2016
25/07/2016
26/07/2016
27/07/2016
28/07/2016
29/07/2016
30/07/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan kunjungan rumah & pendampingan bumil KEK yang mendapat PMT
Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 1 Juli 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan kunjungan rumah & Pendampingan balita kurus / gibur
yang mendapat PMT pemulihan
MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1. Yanti 01/07/2016
Bidan
02/07/2016
2. Heni Wijayanti Bidan 11/07/2016
12/07/2016
13/07/2016
14/07/2016
15/07/2016
16/07/2016
18/07/2016
19/07/2016
20/07/2016
21/07/2016
22/07/2016
23/07/2016
25/07/2016
26/07/2016
27/07/2016
28/07/2016
29/07/2016
30/07/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan kunjungan rumah & pendampingan balita kurus /gibur yang
mendapat PMT pemulihan
Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 2 Juli 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan kunjungan rumah & pendampingan bumil KEK yang
mendapat PMT
MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
11/07/2016
1. Nur Udi Hayati 12/07/2016
Bidan
13/07/2016
2. Nur Isma R Bidan 14/07/2016
2.
15/07/2016

Untuk : Melaksanakan kegiatan kunjungan rumah & pendampingan bumil KEK yang mendapat
PMT

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 2 Juli 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 16 Juli 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan kunjungan rumah & Pendampingan balita kurus / gibur
yang mendapat PMT pemulihan
MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1. Nur Udi Hayati 18/07/2016
Bidan
19/07/2016
2. Nur Isma R Bidan 20/07/2016
21/07/2016
22/07/2016
23/07/2016
2.

25/07/2016
26/07/2016
27/07/2016
28/07/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan kunjungan rumah & pendampingan balita kurus /gibur yang
mendapat PMT pemulihan
Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 16 Juli 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 1 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pengukuran pertumbuhan ( D / S )

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1 Rizky Hidayati Bidan 06/06/2016
07/06/2016
08/06/2016
09/06/2016
15/06/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan pengukuran pertumbuhan ( D / S )

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 6 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1. Desy Aryati Bidan 07/06/2016
NRPTT.13.4.033.188
2 Wardatus Soleha Bidan 21/06/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 6 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 6 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1. Dewi Indrawati Bidan 09/06/2016
NRPTT.13.4.081.5421
2 Dian Mei Bidan 23/06/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 6 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo
H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 6 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1. Hj.Endang D.P Bidan 15/06/2016
NIP.19631023 198403
2 007
2 Nur Udi H Bidan 29/06/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 6 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 6 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1. Yosi Rizky Bidan 15/06/2016
NRPTT.13.4.027.756
2 Mumayyizatul Bidan 29/06/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 6 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 6 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1. Hj.Najmiyah Bidan 14/06/2016
NIP.19690506 199102 2 002
2 Rizky Hidayati Bidan 28/06/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 6 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo
H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Imunisasi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 13 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan sweeping imunisasi rutin

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1. Dewi Indrawati Bidan 18/06/2016
NRPTT.13.4.081
2 Dian Bidan 18/06/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan sweeping imunisasi rutin

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Imunisasi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 13 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan sweeping imunisasi rutin

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1. Hj.Najmiyah Bidan 18/06/2016
NIP.19690506 199102 2 002
2 Rizky Hidayati Bidan 18/06/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan sweeping imunisasi rutin

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Imunisasi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 13 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan sweeping imunisasi rutin

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1. Yosi Rizky Bidan 18/06/2016
NRPTT.13.4.027.756
2 Mumayyizatul Bidan 18/06/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan sweeping imunisasi rutin

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Imunisasi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 13 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan sweeping imunisasi rutin

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1. Hj.Endang Dwi Bidan 18/06/2016
NIP.19631
023
198403 2
007

2 Suwanah Bidan 18/06/2016


NIP.19590720 198603
2 004

Untuk : Melaksanakan Kegiatan sweeping imunisasi rutin

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Imunisasi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 13 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan sweeping imunisasi rutin

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1. Desy Aryati Bidan 18/06/2016
NRPTT.13.4.033.18
2 Nur Isma R Bidan 18/06/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan sweeping imunisasi rutin

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Imunisasi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 6 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pengambilan vaksin & logistik

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1. Erwin Susanti Bidan 10/06/2016


NIP.19790723 200

Untuk : Melaksanakan Kegiatan pengambilan vaksin tanggal


Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Imunisasi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan imunisasi TT WUS
MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1. Desy Aryati Bidan 13/06/2016


NRPTT.13.4.033.188

Untuk : Melaksanakan Kegiatan imunisasi TT WUS

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Imunisasi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan imunisasi TT WUS

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1. Hj.Endang Dwi P Bidan 16/06/2016


NIP.19631023 198403
2 007

Untuk : Melaksanakan Kegiatan imunisasi TT WUS

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Imunisasi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan imunisasi TT WUS

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1. Dewi Indrawati Bidan 16/06/2016


NRPTT.13.4.081.5421
Untuk : Melaksanakan Kegiatan imunisasi TT WUS

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Imunisasi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan imunisasi TT WUS
MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1. Hj.Najmiyah Bidan 21/06/2016


NIP.19690506 199102 2 002

Untuk : Melaksanakan Kegiatan imunisasi TT WUS

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Imunisasi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan imunisasi TT WUS

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1. Yosi Rizky Bidan 22/06/2016


NRPTT.13.4.027.756

Untuk : Melaksanakan Kegiatan imunisasi TT WUS

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Kesehatan Lingkungan Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 4 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pemeriksaan kualitas air minum

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1.
Masitah Petugas kesling 06/06/2016

NIP.19870922
201101 2 022 07/06/2016

08/06/2016
09/06/2016

10/06/2016

11/06/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan pemeriksaan kualitas air minum tanggal

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016
Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Kesehatan Lingkungan Puskesmas Wongsorejo
Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan monev TTU dan TPm yang memenuhi syarat

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1. Masitah Petugas kesling 14/06/2016


NIP.19870922
201101 2 022 15/06/2016
16/06/2016
2 Siti Haisah Staff Puskesmas 17/06/2016
18/06/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan monev TTU dan TPM yang memenuhi syarat

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pemantauan & pembersihan lagun dan penjangkauan
terhadap terjadinya resiko
MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1 Gofur Kader 14/06/2016


2 Jaelani Kader 15/06/2016
3 Rofiq Kader 16/06/2016
4 Gufron Kader 17/06/2016
5 Abd.Azis Kader 18/06/2016

Untuk : Melaksanakan kegiatan pemantauan & pembersihan lagun dan penjangkauan terhadap
terjadinya resiko

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 18 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pemantauan Jentik Berkala

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
20/06/2016
1 Moh.Yusuf Perawat 21/06/2016
NIP.19770228
201101 1 002 22/06/2016
23/06/2016
2 Hasan Perawat 24/06/2016
25/06/2016
27/06/2016
28/06/2016
29/06/2016
30/06/2016

Untuk : Melaksanakan kegiatan pemantauan Jentik Berkala

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pemantauan Epidemiologi

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1 Agus Hadi N Perawat 14/06/2016


NIP. 19770916
201407 1 002 15/06/2016
16/06/2016
2 Hasan Perawat 17/06/2016
18/06/2016

Untuk : Melaksanakan kegiatan pemantauan Epidemiologi

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 4 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan surveylans rutin PD3I tertentu

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1 Wajak Perawat 07/06/2016


NIP.19800404
201407 1 003 08/06/2016
2 Ferdian Dwi Ari Perawat 09/06/2016
10/06/2016
11/06/2016

Untuk : Melaksanakan kegiatan surveylans rutin PD3I tertentu

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016
NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pencatatan dan pelaporan serta analisa data masalah
kesehatan
MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1 Wajak Perawat 14/06/2016


NIP.19800404
201407 1 003 15/06/2016
2 Ferdian Dwi Ari Perawat 16/06/2016
17/06/2016
18/06/2016
Untuk : Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan serta analisa data masalah kesehatan

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016
Dasar : Nota Dinas dari Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo
Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 8 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pencarian kasus pasung dan pencegahan bunuh diri

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1 Reni Anjarwati Bidan 10/06/2016


NRPTT.13.4.048.706
8 11/06/2016
2 Sulita Hikmawati Bidan
NRPTT.13.4.027.757

Untuk : Melaksanakan kegiatan pencarian kasus pasung dan pencegahan bunuh diri

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator UKK Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 6 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pembinaan dan pemantauan kesehatan kerja

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1 Agus Hadi N Perawat


NIP.19770916
201407 1 002 08/06/2016
2 Afrida Staff Puskesmas
NIP.19640711 198512 2 003

Untuk : Melaksanakan kegiatan pembinaan & pemantauan kesehatan kerja

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 1 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pelayanan lanjut usia di posbindu,Posyandu lansia

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1 M.T Hudha Perawat 01/06/2016


NIP.19680420 198812
1 002 02/06/2016
2 Dini Eka Safitri Bidan 06/06/2016
07/06/2016
09/06/2016
11/06/2016
20/06/2016
21/06/2016
22/06/2016
23/06/2016

Untuk : Melaksanakan kegiatan pelayanan lanjut usia di posbindu,Posyandu lansia

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016
Dasar : Nota Dinas dari Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo
Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 21 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pemantauan lansia Resti

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1 Yosi Rizky Bidan 23/06/2016


NRPTT.13.4.027.756 24/06/2016
2 Mummayyizatul Bidan 25/06/2016
27/06/2016
28/06/2016

Untuk : Melaksanakan kegiatan pemantauan lansia Resti

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 21 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 9 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pengiriman laporan & konsultasi ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1 Dewi Retno Ningty Perawat 10/06/2016


NIP.19811031
200501 2 010

Untuk : Melaksanakan kegiatan pengiriman laporan & konsultasi ke Dinas Kesehatan


Kab.Banyuwangi

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 9 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pengiriman laporan & konsultasi ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1 Dewi Retno Ningty Perawat 13/06/2016


NIP.19811031
200501 2 010
Untuk : Melaksanakan kegiatan pengiriman laporan & konsultasi ke Dinas Kesehatan
Kab.Banyuwangi

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016
Dasar : Nota Dinas dari Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo
Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 16 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pengiriman laporan & konsultasi ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1 Dewi Retno Ningty Perawat 17/06/2016


NIP.19811031
200501 2 010

Untuk : Melaksanakan kegiatan pengiriman laporan & konsultasi ke Dinas Kesehatan


Kab.Banyuwangi

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator UKK Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 13 Juni 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko PTm di
Posbindu
MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN

1 Agus Hadi N Perawat


NIP.19770916
201407 1 002 15/06/2016
2 Listyowati Kader

Untuk : Melaksanakan kegiatan Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko PTm di Posbindu

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pengukuran pertumbuhan ( D / S )

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1 Sulita Hikmawati Bidan 11/07/2016
12/07/2016
13/07/2016
14/07/2016
15/07/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan pengukuran pertumbuhan ( D / S )

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo
H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pelaksanan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1 Sahwati Kader 11/07/2016
2 ????? 12/07/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan pengukuran pertumbuhan ( D / S )

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo
H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pelaksanan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1 Venty Kader 15/07/2016
2 Musrifah 16/07/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan pengukuran pertumbuhan ( D / S )

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo
H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pelaksanan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1 Maisaroh Kader 20/07/2016
2 Yuli Kader 21/07/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan pengukuran pertumbuhan ( D / S )

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo
H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pelaksanan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1 Karyani Kader 22/07/2016
2 Marhuma Kader 23/07/2016

Untuk : Melaksanakan Kegiatan pengukuran pertumbuhan ( D / S )

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo
H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pelaksanan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1 Kader 27/07/2016
2 Kader 28/07/2016

Untuk : Melaksanakan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo
H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01. /2016

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo


Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pembinaan pelayanan (Supervisi Fasilitatif dari Bikor ke Polindes dan Pustu)

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN
PELAKSANAAN
1 Ni Nyoman A Bidan 11/07/2016
12/07/2016
13/07/2016
14/07/2016
20/07/2016

Untuk : Melaksanakan kegiatan Pembinaan pelayanan (Supervisi Fasilitatif dari Bikor ke Polindes
dan Pustu)

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016
Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

2016
dampingan bumil KEK yang mendapat PMT

TUJUAN

ngan bumil KEK yang mendapat PMT


n di Wongsorejo
gal : 1 Juli 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

o
2016
dampingan balita kurus / gibur

TUJUAN
pingan balita kurus /gibur yang
an
n di Wongsorejo
gal : 1 Juli 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

o
2016
pendampingan bumil KEK yang

TUJUAN
ingan bumil KEK yang mendapat

n di Wongsorejo
gal : 2 Juli 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

o
i 2016
dampingan balita kurus / gibur

TUJUAN
pingan balita kurus /gibur yang
an
n di Wongsorejo
gal : 16 Juli 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

o
2016
n(D/S)

TUJUAN

Desa Alasrejo
Desa Bengkak
Desa Wongsorejo
Desa Bangsring
Desa Alasbuluh

S)

n di Wongsorejo
gal : 1 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453
co.id

16

o
2016
mil

TUJUAN

Desa Alasrejo

n di Wongsorejo
gal : 6 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

o
2016
mil

TUJUAN

Desa Bangsring

n di Wongsorejo
gal : 6 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo
M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

o
2016
mil

TUJUAN
Desa Wongsorejo

n di Wongsorejo
gal : 6 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453
co.id

16

o
2016
mil

TUJUAN

Desa Alasbuluh

n di Wongsorejo
gal : 6 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

o
2016
mil

TUJUAN

Desa Bengkak

n di Wongsorejo
gal : 6 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo
M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

gsorejo
ni 2016
TUJUAN

Desa Bangsring

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

gsorejo
ni 2016

TUJUAN

Desa Bengkak

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

gsorejo
ni 2016

TUJUAN

Desa Alasbuluh

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

gsorejo
ni 2016
TUJUAN

Desa Wongsorejo

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

gsorejo
ni 2016

TUJUAN

Desa Alasrejo

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

gsorejo
2016
gistik

TUJUAN

Dinas Kesehatan
Kab.Banyuwangi
n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

gsorejo
ni 2016
TUJUAN

Desa Alasrejo

si TT WUS

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

gsorejo
ni 2016

TUJUAN

Desa Wongsorejo

si TT WUS

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

gsorejo
ni 2016

TUJUAN

Desa Bangsring
si TT WUS

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

gsorejo
ni 2016
TUJUAN

Desa Bengkak

si TT WUS

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

gsorejo
ni 2016

TUJUAN

Desa Alasbuluh

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

kesmas Wongsorejo
2016
minum

TUJUAN

HIPPAM Nurul Fattah


Alasrejo
DAM AGA 86
Alasbuluh
HIPPAM Rimba Asri
Bangsring
DAM Reverse
Osmosis Green
Bengkak
DAM AGA 123
Bangsring
DAM Fathqua
Bangsring

m tanggal

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16
kesmas Wongsorejo
ni 2016
g memenuhi syarat

TUJUAN

Desa Alasrejo
Desa Wongsorejo
Desa Alasbuluh
Desa Bengkak
Desa Bangsring

menuhi syarat

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

ni 2016
han lagun dan penjangkauan

TUJUAN

Lagun Kandangan
Lagun Loji Utara
Lagun Loji selatan
Lagun Kampe
Lagun Kluwih

un dan penjangkauan terhadap

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

ni 2016
la

TUJUAN

Desa Alasrejo

Desa Wongsorejo

Desa Alasbuluh

Desa Bengkak
Desa Bangsring

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16
ni 2016
gi

TUJUAN

Desa Alasrejo
Desa Wongsorejo
Desa Alasbuluh
Desa Bengkak
Desa Bangsring

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

i 2016
tentu

TUJUAN

Desa Alasrejo
Desa Wongsorejo
Desa Alasbuluh
Desa Bengkak
Desa Bangsring

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16
429.114.01. /2016

ni 2016
n serta analisa data masalah

TUJUAN

Desa Alasrejo
Desa Wongsorejo
Desa Alasbuluh
Desa Bengkak
Desa Bangsring
analisa data masalah kesehatan

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16
i 2016
dan pencegahan bunuh diri

TUJUAN

Desa Alasrejo
Desa Wongsorejo

cegahan bunuh diri

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

jo
i 2016
uan kesehatan kerja

TUJUAN

Posy UKK Samudra


Bakti

hatan kerja

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

i 2016
posbindu,Posyandu lansia

TUJUAN

Posy.anggur
Posy.Jambu
Posy.Sunan Kalijogo
Posy.Sunan Ampel
Posy.Delima
posy.Durian
Posy.Sunan Bonang
Posy.Cut Nyak Dien
Posy.Sayu Wiwit
Posy.Minak Jinggo

u,Posyandu lansia

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16
ni 2016

TUJUAN

Desa Bengkak
Desa Alasbuluh
Desa Bangsring
Desa Wongsorejo
Desa Alasrejo

n di Wongsorejo
gal : 21 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

i 2016
nsultasi ke Dinas Kesehatan

TUJUAN

Dinas Kesehatan
Kab.Banyuwangi

i ke Dinas Kesehatan

n di Wongsorejo
gal : 9 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

ni 2016
nsultasi ke Dinas Kesehatan

TUJUAN

Dinas Kesehatan
Kab.Banyuwangi
i ke Dinas Kesehatan

n di Wongsorejo
gal : 11 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16
ni 2016
nsultasi ke Dinas Kesehatan

TUJUAN

Dinas Kesehatan
Kab.Banyuwangi

i ke Dinas Kesehatan

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

jo
ni 2016
saan faktor resiko PTm di

TUJUAN

Desa Wongsorejo

ktor resiko PTm di Posbindu

n di Wongsorejo
gal : 13 Juni 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

o
i 2016
n(D/S)

TUJUAN

Desa Alasrejo
Desa Bengkak
Desa Wongsorejo
Desa Bangsring
Desa Alasbuluh

S)

n di Wongsorejo
gal : 11 Juli 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo
M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

o
i 2016
oleh kader dengan penerapan CQR

TUJUAN

Desa Alasrejo

S)

n di Wongsorejo
gal : 11 Juli 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo
M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

o
i 2016
oleh kader dengan penerapan CQR

TUJUAN

Desa Wongsorejo

S)

n di Wongsorejo
gal : 11 Juli 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo
M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

o
i 2016
oleh kader dengan penerapan CQR

TUJUAN

Desa Alasbuluh

S)

n di Wongsorejo
gal : 11 Juli 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo
M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

o
i 2016
oleh kader dengan penerapan CQR

TUJUAN

Desa Bengkak

S)

n di Wongsorejo
gal : 11 Juli 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo
M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

o
i 2016
oleh kader dengan penerapan CQR

TUJUAN

Desa Bangsring

kader dengan penerapan CQR

n di Wongsorejo
gal : 11 Juli 2016

Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo
M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
P. 19641110 198502 1 002

WANGI

EJO
yuwangi 68453

co.id

16

o
i 2016
i Bikor ke Polindes dan Pustu)

TUJUAN

Desa Alasrejo
Desa Bengkak
Desa Wongsorejo
Desa Bangsring
Desa Alasbuluh

isi Fasilitatif dari Bikor ke Polindes

n di Wongsorejo
gal : 11 Juli 2016
Yang memerintahkan :
ala Puskesmas Wongsorejo

M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


P. 19641110 198502 1 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 1 Juli 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan kunjungan rumah & pendampingan bumil KEK yang
mendapat PMT

Dalam rangka Kegiatan kunjungan rumah & pendampingan bumil kek yang
mendapat PMT

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1. Holifatur Rosidah 01/07/2016


Ahli Gizi
02/07/2016
2. Staff
11/07/2016
Susiyana Puskesmas
12/07/2016
13/07/2016
14/07/2016
15/07/2016
16/07/2016
18/07/2016
19/07/2016
20/07/2016
21/07/2016
22/07/2016
23/07/2016
25/07/2016
26/07/2016
27/07/2016
28/07/2016
29/07/2016
30/07/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih


Wongsorejo, 1 Juli 2016
Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo

Holifatur Rosidah

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 1 Juli 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan kunjungan rumah & pendampingan balita kurus & gizi
buruk yang mendapat PMT

Dalam rangka Kegiatan kunjungan rumah & pendampingan bumil kek yang
mendapat PMT

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1. Yanti 01/07/2016
Bidan
02/07/2016
2. Heni Wijayanti Bidan 11/07/2016
12/07/2016
13/07/2016
14/07/2016
15/07/2016
16/07/2016
18/07/2016
19/07/2016
20/07/2016
21/07/2016
22/07/2016
23/07/2016
25/07/2016
26/07/2016
27/07/2016
28/07/2016
29/07/2016
30/07/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 1 Juli 2016


Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo

Holifatur Rosidah

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 2 Juli 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan kunjungan rumah & pendampingan bumil KEK yang
mendapat PMT

Dalam rangka Kegiatan kunjungan rumah & pendampingan bumil kek yang
mendapat PMT

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

11/07/2016
1. Nur Udi Hayati 12/07/2016
Bidan
13/07/2016
2. Nur Isma R Bidan 14/07/2016
15/07/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 2 Juli 2016


Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo

Holifatur Rosidah

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 16 Juli 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan kunjungan rumah & pendampingan balita kurus & gizi
buruk yang mendapat PMT
Dalam rangka Kegiatan kunjungan rumah & pendampingan bumil kek yang
mendapat PMT

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1. Nur Udi Hayati 18/07/2016
Bidan
19/07/2016
2. Nur Isma R Bidan 20/07/2016
21/07/2016
22/07/2016
23/07/2016
25/07/2016
26/07/2016
27/07/2016
28/07/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 16 Juli 2016


Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo

Holifatur Rosidah

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 1 Juni 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan pengukuran pertumbuhan ( D / S )

Dalam rangka Kegiatan pengukuran pertumbuhan ( D / S )

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1 Rizky Hidayati Bidan 06/06/2016 Desa Alasrejo
07/06/2016 Desa Bengkak
08/06/2016 Desa Wongsorejo
09/06/2016 Desa Bangsring
15/06/2016 Desa Alasbuluh

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 1 Juni 2016


Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo

Holifatur Rosidah
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 6 Juni 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

Dalam rangka Kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1. Desy Aryati Bidan 07/06/2016
NRPTT.13.4.033.188
Desa Alasrejo
2 Wardatus Soleha Bidan 21/06/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 6 Juni 2016


Koordinator KIA
Hj.Najmiyah
NIP. 19690506 199102 2 002

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 6 Juni 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

Dalam rangka Kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1. Dewi Indrawati Bidan 09/06/2016
NRPTT.13.4.081.5421
Desa Bangsring
2 Dian Mei Bidan 23/06/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 6 Juni 2016


Koordinator KIA

Hj.Najmiyah
NIP. 19690506 199102 2 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 6 Juni 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

Dalam rangka Kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1. Hj.Endang D.P Bidan 15/06/2016
NIP.19631023 198403 2 007
Desa Wongsorejo
2 Nur Udi H Bidan 29/06/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 6 Juni 2016


Koordinator KIA

Hj.Najmiyah
NIP. 19690506 199102 2 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 6 Juni 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

Dalam rangka Kegiatan pertemuan kelas ibu hamil


TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1. Yosi Rizky Bidan 15/06/2016
NRPTT.13.4.027.756
Desa Alasbuluh
2 Mumayyizatul Bidan 29/06/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 6 Juni 2016


Koordinator KIA

Hj.Najmiyah
NIP. 19690506 199102 2 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 6 Juni 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

Dalam rangka Kegiatan pertemuan kelas ibu hamil

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1. Hj.Najmiyah Bidan 14/06/2016
NIP.19690506 199102 2 002 Desa Bengkak
2 Rizky Hidayati Bidan 28/06/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 6 Juni 2016


Koordinator KIA

Hj.Najmiyah
NIP. 19690506 199102 2 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator imunisasi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 13 Juni 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan sweeping imunisasi rutin

Dalam rangka Kegiatan sweeping imunisasi rutin

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1. Dewi Indrawati Bidan 18/06/2016
NRPTT.13.4.081.5421 Desa Bangsring
2 Dian Bidan 18/06/2016
Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 13 Juni 2016


Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator imunisasi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 13 Juni 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan sweeping imunisasi rutin

Dalam rangka Kegiatan sweeping imunisasi rutin

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1. Hj.Najmiyah Bidan 18/06/2016
NIP.19690506 199102 2 002
Desa Bengkak
2 Rizky Hidayati Bidan 18/06/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 13 Juni 2016


Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator imunisasi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 13 Juni 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan sweeping imunisasi rutin

Dalam rangka Kegiatan sweeping imunisasi rutin

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1. Yosi Rizky Bidan 18/06/2016
NRPTT.13.4.027.756
Desa Alasbuluh
2 Mumayyizatul Bidan 18/06/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 13 Juni 2016


Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator imunisasi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 13 Juni 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan sweeping imunisasi rutin

Dalam rangka Kegiatan sweeping imunisasi rutin

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1. Hj.Endang Dwi P Bidan 18/06/2016
NIP.19631023 198403 2 007
Desa Wongsorejo
2 Suwanah Bidan 18/06/2016
NIP.19590720 198603 2 004

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 13 Juni 2016


Kepala Puskesmas Wongsorejo

H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes


NIP. 19641110 198502 1 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator imunisasi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 13 Juni 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan sweeping imunisasi rutin

Dalam rangka Kegiatan sweeping imunisasi rutin

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1. Desy Aryati Bidan 18/06/2016
NRPTT.13.4.033.188 Desa Alasrejo
2 Nur Isma R Bidan 18/06/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 13 Juni 2016


Kepala Puskesmas Wongsorejo
H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
NIP. 19641110 198502 1 002

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator imunisasi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 6 Juni 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan pengambilan vaksin & logistik
Dalam rangka Kegiatan pengambilan vaksin & logistik

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1. Erwin Susanti Bidan 10/06/2016 Dinas Kesehatan


NIP.19790723 200801 2 030 Kab.Banyuwangi

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 6 Juni 2016


Koordinator imunisasi

Erwin Susant
NIP. 19790723 200801 2 030
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator imunisasi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : Saturday, June 11, 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan melayani imunisasi TT WUS

Dalam rangka Kegiatan imunisasi TT WUS

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1. Desy Aryati Bidan 13/06/2016 Desa Alasrejo


NRPTT.13.4.033.188

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juni 2016


Koordinator imunisasi

Erwin Susant
NIP. 19790723 200801 2 030

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator imunisasi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : Saturday, June 11, 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan melayani imunisasi TT WUS

Dalam rangka Kegiatan imunisasi TT WUS

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1. Hj.Endang Dwi P Bidan 16/06/2016 Desa Wongsorejo


NIP.19631023 198403 2 007

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juni 2016


Koordinator imunisasi

Erwin Susant
NIP. 19790723 200801 2 030
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator imunisasi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : Saturday, June 11, 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan melayani imunisasi TT WUS

Dalam rangka Kegiatan imunisasi TT WUS

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1. Dewi Indrawati Bidan 16/06/2016 Desa Bangsring


NRPTT.13.4.081.5421

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juni 2016


Koordinator imunisasi

Erwin Susant
NIP. 19790723 200801 2 030
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator imunisasi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : Saturday, June 11, 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan melayani imunisasi TT WUS

Dalam rangka Kegiatan imunisasi TT WUS

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1. Hj.Najmiyah Bidan 21/06/2016 Desa Bengkak


NIP.19690506 199102 2 002
Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juni 2016


Koordinator imunisasi

Erwin Susant
NIP. 19790723 200801 2 030

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator imunisasi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : Saturday, June 11, 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan melayani imunisasi TT WUS

Dalam rangka Kegiatan imunisasi TT WUS

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1. Yosi Rizky Bidan 22/06/2016 Desa Alasbuluh


NRPTT.13.4.027.756

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juni 2016


Koordinator imunisasi

Erwin Susant
NIP. 19790723 200801 2 030
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator imunisasi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : Saturday, June 11, 2016
Nomor : 094/ /429.114.01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan pemeriksaan kualitas air minum

Dalam rangka Kegiatan pemeriksaan kualitas air minum

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1. HIPPAM Nurul
Petugas kesling 06/06/2016
Masitah Fattah Alasrejo
NIP.19870922 201101 2 022 DAM AGA 86
07/06/2016
Alasbuluh
HIPPAM Rimba
08/06/2016
Asri Bangsring
DAM Reverse
09/06/2016 Osmosis Green
Bengkak
DAM AGA 123
10/06/2016
Bangsring
DAM Fathqua
11/06/2016
Bangsring
Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 04 Juni 2016


Koordinator Kesling

Masitah
NIP. 19870922 201101 2 022

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator kesling Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : Saturday, June 11, 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan monev TTU dan TPM yang memenuhi syarat

Dalam rangka kegiatan Monev TTU dan TPM yang memenuhi syarat

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1. Masitah Petugas kesling 14/06/2016 Desa Alasrejo


NIP.19870922 201101 2 022 15/06/2016 Desa Wongsorejo
16/06/2016 Desa Alasbuluh
2 Siti Haisah Staff Puskesmas 17/06/2016 Desa Bengkak
18/06/2016 Desa Bangsring

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juni 2016


Koordinator Kesling

Masitah
NIP. 19870922 201101 2 022
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : Saturday, June 11, 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan pemantauan & pembersihan lagun dan penjangkauan
terhadap terjadinya resiko
Dalam rangka kegiatan pemantauan & pembersihan lagun dan penjangkauan terhadap terjadinya
resiko
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1 Gofur Kader 14/06/2016 Lagun Kandangan


2 Jaelani Kader 15/06/2016 Lagun Loji Utara
3 Rofiq Kader 16/06/2016 Lagun Loji selatan
4 Gufron Kader 17/06/2016 Lagun Kampe
5 Abd.Azis Kader 18/06/2016 Lagun Kluwih

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juni 2016


Koordinator P2

M.T.Hudha
NIP. 19680420 198812 1 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : Saturday, June 18, 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan pemantauan Epidemioligi

Dalam rangka kegiatan pemantauan Epidemiologi

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
20/06/2016
Desa Alasrejo
1 Moh.Yusuf Perawat 21/06/2016
NIP.19770228 201101 1 002 22/06/2016
Desa Wongsorejo
Desa Wongsorejo
23/06/2016
2 Hasan Perawat 24/06/2016
Desa Alasbuluh
25/06/2016
27/06/2016
Desa Bengkak
28/06/2016
29/06/2016
Desa Bangsring
30/06/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 18 Juni 2016


Koordinator P2

M.T.Hudha
NIP. 19680420 198812 1 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : ###
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan pemantauan Jentik Berkala

Dalam rangka kegiatan pemantauan Jentik Berkala

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1 Agus Hadi N Perawat 17/06/2016 Desa Alasrejo


NIP. 19770916 201407 1 002
2 Hasan Perawat 18/06/2016 Desa Wongsorejo

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 15 Juni 2016


Koordinator P2

M.T.Hudha
NIP. 19680420 198812 1 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : Saturday, June 04, 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan surveylans rutin PD3I

Dalam rangka kegiatan psurveylans rutin PD3I

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1 Wajak Perawat 07/06/2016 Desa Alasrejo


NIP.19800404 201407 1 003 08/06/2016 Desa Wongsorejo
2 Ferdian Dwi Ari Perawat 09/06/2016 Desa Alasbuluh
10/06/2016 Desa Bengkak
11/06/2016 Desa Bangsring
Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 4 Juni 2016


Koordinator P2

M.T.Hudha
NIP. 19680420 198812 1 002

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : Saturday, June 11, 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan pencatatan dan pelaporan serta analisa data masalah
kesehatan
Dalam rangka kegiatan pencatatan dan pelaporan serta analisa data masalah kesehatan

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1 Wajak Perawat 14/06/2016 Desa Alasrejo


NIP.19800404 201407 1 003 15/06/2016 Desa Wongsorejo
2 Ferdian Dwi Ari Perawat 16/06/2016 Desa Alasbuluh
17/06/2016 Desa Bengkak
18/06/2016 Desa Bangsring

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juni 2016


Koordinator P2

M.T.Hudha
NIP. 19680420 198812 1 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator Kesehatan Jiwa Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : ###
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan pencarian kasus pasung dan pencegahan bunuh diri

Dalam rangka kegiatan pencarian kasus pasung dan pencegahan bunuh diri

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1 Reni Anjarwati Bidan 10/06/2016 Desa Alasrejo


NRPTT.13.4.048.7068 11/06/2016 Desa Wongsorejo
2 Sulita Hikmawati Bidan
NRPTT.13.4.027.757

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 8 Juni 2016


Koordinator Kesehatan Jiwa
Reni Anjarwat
NRPTT.13.4.048.7068

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator UKK Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : Monday, June 06, 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan posyandu UKK

Dalam rangka kegiatan posyandu UKK


TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1 Agus Hadi N Perawat


NIP.19770916 201407 1 002 Posy UKK amudra
08/06/2016
2 Afrida Staff Puskesmas Bakti
NIP.19640711 198512 2 003

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 6 Juni 2016


Koordinator UKK

Anik Suratningsih
NIP.19831214 200312 2 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator Posyandu lansia Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : ###
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan lanjut usia di posbindu,Posyandu lansia

Dalam rangka kegiatan pelayanan lanjut usia di posbindu,Posyandu lansia

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1 M.T Hudha Perawat 01/06/2016 Posy.anggur


NIP.19680420 198812 1 002 02/06/2016 Posy.Jambu
Posy.Sunan
2 Dini Eka Safitri Bidan 06/06/2016
Kalijogo

07/06/2016 Posy.Sunan Ampel


09/06/2016 Posy.Delima
11/06/2016 posy.Durian
Posy.Sunan
20/06/2016
Bonang
Posy.Cut Nyak
21/06/2016
Dien
22/06/2016 Posy.Sayu Wiwit
23/06/2016 Posy.Minak Jinggo

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih


Wongsorejo, 1 Juni 2016
Koordinator Posyandu lansia

Yosi Rizky
NRPTT.13.4.027.756

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator Posyandu lansia Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : Tuesday, June 21, 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk melaksanakan kegiatan pemantauan lansia resti

Dalam rangka kegiatan pemantauan lansia Resti


TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1 Yosi Rizky Bidan 23/06/2016 Desa Bengkak


24/06/2016 Desa Alasbuluh
2 Mummayyizatul Bidan 25/06/2016 Desa Bangsring
27/06/2016 Desa Wongsorejo
28/06/2016 Desa Alasrejo

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 23 Juni 2016


Koordinator Posyandu lansia

Yosi Rizky
NRPTT.13.4.027.756
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator Posyandu lansia Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : Monday, June 13, 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk melaksanaan kegiatan Pengukuran dan pemeriksaan faktor
resiko PTm di Posbindu
Dalam rangka kegiatan Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko PTm di Posbindu

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1 Agus Hadi N Perawat


NIP.19770916 201407 1 002
15/06/2016 Desa Wongsorejo
2 Listyowati Kader

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 13 Juni 2016


Koordinator Posbindu

Agus Hadi
NIP.19770916 201407 1 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Pengelola Keuangan Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : ###
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk melaksanakan kegiatan Pengiriman laporan & Kosultasi ke Dinas Kesehatan Kab.

Dalam rangka kegiatan Pengiriman laporan & Kosultasi ke Dinas Kesehatan Kab.

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1 Dewi Retno Ningtyas Perawat 10/06/2016


Dinas Kesehatan
Kab.Banyuwangi
NIP.19811031 200501 2 010 Dinas Kesehatan
Kab.Banyuwangi

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 9 Juni 2016


Pengelola Keuangan BOK

Dewi Retno Ningtyas


NIP.19811031 200501 2 010
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Pengelola Keuangan Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : Saturday, June 11, 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk melaksanakan kegiatan Pengiriman laporan & Kosultasi ke Dinas Kesehatan Kab.

Dalam rangka kegiatan Pengiriman laporan & Kosultasi ke Dinas Kesehatan Kab.

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1 Dewi Retno Ningtyas Perawat 13/06/2016


NIP.19811031 200501 2 010 Dinas Kesehatan
Kab.Banyuwangi

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juni 2016


Pengelola Keuangan BOK

Dewi Retno Ningtyas


NIP.19811031 200501 2 010
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Pengelola Keuangan Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : ###
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk melaksanakan kegiatan Pengiriman laporan & Kosultasi ke Dinas Kesehatan Kab.

Dalam rangka kegiatan Pengiriman laporan & Kosultasi ke Dinas Kesehatan Kab.

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1 Dewi Retno Ningtyas Perawat 17/06/2016


NIP.19811031 200501 2 010 Dinas Kesehatan
Kab.Banyuwangi
Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo,16 Juni 2016


Pengelola Keuangan BOK

Dewi Retno Ningtyas


NIP.19811031 200501 2 010

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 11 Juli 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan pengukuran pertumbuhan ( D / S )

Dalam rangka Kegiatan pengukuran pertumbuhan ( D / S )

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1 Sulita Hikmawati Bidan 11/07/2016 Desa Alasrejo
12/07/2016 Desa Bengkak
13/07/2016 Desa Wongsorejo
14/07/2016 Desa Bangsring
15/07/2016 Desa Alasbuluh

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juli 2016


Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo
Holifatur Rosidah

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 11 Juli 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

Dalam rangka kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1 Sahwati Kader 11/07/2016
Desa Alasrejo
2 ?????? 12/07/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juli 2016


Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo

Hj.Najmiyah
NIP. 19690506 199102 2 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 11 Juli 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

Dalam rangka kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1 Venty Kader 15/07/2016
Desa Wongsorejo
2 Musrifah 16/07/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juli 2016


Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo

Hj.Najmiyah
NIP. 19690506 199102 2 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 11 Juli 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

Dalam rangka kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1 Maisaroh Kader 20/07/2016
Desa Alasbuluh
2 Yuli Kader 21/07/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juli 2016


Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo

Hj.Najmiyah
NIP. 19690506 199102 2 002

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 11 Juli 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan
penerapan CQR

Dalam rangka kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1 Karyani Kader 22/07/2016
Desa Bengkak
2 Marhuma Kader 23/07/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juli 2016


Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo

Hj.Najmiyah
NIP. 19690506 199102 2 002

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 11 Juli 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR
Dalam rangka kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1 Kader 27/07/2016
Desa Bangsring
2 Kader 28/07/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juli 2016


Koordinator KIA Puskesmas Wongsorejo

Hj.Najmiyah
NIP. 19690506 199102 2 002

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Bidan Koordinator Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 11 Juli 2016
Nomor : 094/ /429.114. 01 /2016
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan kegiatan Pembinaan pelayanan (Supervisi Fasilitatif dari Bikor ke
Polindes dan Pustu)

Dalam rangka kegiatan Pembinaan pelayanan (Supervisi Fasilitatif dari Bikor ke Polindes dan
Pustu)
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1 Ni Nyoman A Bidan 11/07/2016 Desa Alasrejo
NIP.19710419 199202 2 003 12/07/2016 Desa Bengkak
13/07/2016 Desa Wongsorejo
14/07/2016 Desa Bangsring
20/07/2016 Desa Alasbuluh

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juli 2016


Bidan Koordinator Puskesmas Wongsorejo

Ni Nyoman Armiyani
NIP.19710419 199202 2 003
ndu,Posyandu lansia
si ke Dinas Kesehatan Kab.
si ke Dinas Kesehatan Kab.
si ke Dinas Kesehatan Kab.
n penerapan CQR
n penerapan CQR
n penerapan CQR
penerapan CQR
LAPORAN PERJALAN DINAS DALAM DAERAH

I. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi


Nomor :445/ /429.114.01/2016 Tanggal : 1 Juli 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan kegiatan kunjungan rumah &
pendampingan bumil KEK yang mendapat PMT

II. Maksud dan tujuan : Pelaksanaan kegiatan kegiatan kunjungan rumah & pendampingan
bumil KEK yang mendapat PMT

III. Waktu Pelaksanaan 1,2,11,12,13,14,15,16,18,19,20,21,22,23,25,26,27,28,29,30 Juli 2016

IV. Nama Petugas : Holifatur Rosidah,Susiyana

V Daerah Tujuan/Inst. :

VI. Petunjuk / arahan :


yang diberikan

VII. Masalah/ temuan :

VIII. Saran/ Tindakan :

IX. Lain-lain :

Wongsorejo, 30/07/2016
Mengetahui Yang melapor :
Kepala Puskesmas Wongsorejo Pelapor 1

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes Holifatur Rosidah

Pelapor 2

Susiyana

LAPORAN PERJALAN DINAS DALAM DAERAH

I. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi


Nomor :445/ /429.114.01/2016 Tanggal : 2 Juli 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan kegiatan kunjungan rumah &
pendampingan bumil KEK yang mendapat PMT

II. Maksud dan tujuan : Pelaksanaan kegiatan kegiatan kunjungan rumah & pendampingan
bumil KEK yang mendapat PMT

III. Waktu Pelaksanaan 11,12,13,14,15 Juli 2016

IV. Nama Petugas : Nur Udi Hayati, Nur Isma R

V Daerah Tujuan/Inst. :

VI. Petunjuk / arahan :


yang diberikan
VII. Masalah/ temuan :

VIII. Saran/ Tindakan :

IX. Lain-lain :

Wongsorejo, 15/07/2016

Mengetahui Yang melapor :


Kepala Puskesmas Wongsorejo Pelapor 1

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes Nur Udi Hayati

Pelapor 2

Nur Isma R

LAPORAN PERJALAN DINAS DALAM DAERAH

I. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi


Nomor :445/ /429.114.01/2016 Tanggal : 1 Juli 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan kegiatan kunjungan rumah &
pendampingan balita kurus & gibur y ang mendapat PMT

II. Maksud dan tujuan : Pelaksanaan kegiatan kegiatan kunjungan rumah & pendampingan
balita kurus & gibur y ang mendapat PMT

III. Waktu Pelaksanaan 1,2,11,12,13,14,15,16,18,19,20,21,22,23,25,26,27,28,29,30 Juli 2016

IV. Nama Petugas : Ni Nyoman A, Heni Wijayanti

V Daerah Tujuan/Inst. :
VI. Petunjuk / arahan :
yang diberikan

VII. Masalah/ temuan :

VIII. Saran/ Tindakan :

IX. Lain-lain :

Wongsorejo, 30/07/2016

Mengetahui Yang melapor :


Kepala Puskesmas Wongsorejo Pelapor 1

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes Yanti

Pelapor 2

Heni Wijayanti

LAPORAN PERJALAN DINAS DALAM DAERAH

I. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi


Nomor :445/ /429.114.01/2016 Tanggal : 16 Juli 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan kegiatan kunjungan rumah &
pendampingan balita kurus & gibur y ang mendapat PMT
II. Maksud dan tujuan : Pelaksanaan kegiatan kegiatan kunjungan rumah & pendampingan
balita kurus & gibur y ang mendapat PMT

III. Waktu Pelaksanaan 18,19,20,21,22,23,25,26,27,28 Juli 2016

IV. Nama Petugas : Nur Udi Hayati, Nur Isma R

V Daerah Tujuan/Inst. :

VI. Petunjuk / arahan :


yang diberikan

VII. Masalah/ temuan :

VIII. Saran/ Tindakan :

IX. Lain-lain :

Wongsorejo, 28/07/2016

Mengetahui Yang melapor :


Kepala Puskesmas Wongsorejo Pelapor 1

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes Nur Udi Hayati

Pelapor 2
Nur Isma R

LAPORAN PERJALAN DINAS DALAM DAERAH

I. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi


Nomor :445/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pengukuran pertumbuhan D/S

II. Maksud dan tujuan : Pelaksanaan kegiatan pengukuran pertumbuhan D/S

III. Waktu Pelaksanaan 11,12,13,14,15 Juli 2016

IV. Nama Petugas : Sulita Hikmawati

V Daerah Tujuan/Inst. : Desa Alasrejo,Bengkak,Wongsorejo,Bangsring,Alasbuluh

VI. Petunjuk / arahan :


yang diberikan

VII. Masalah/ temuan :

VIII. Saran/ Tindakan :

IX. Lain-lain :
Wongsorejo, 15/07/2016

Mengetahui Yang melapor :


Kepala Puskesmas Wongsorejo Pelapor 1

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes Rizky Hidayati

LAPORAN PERJALAN DINAS DALAM DAERAH

I. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi


Nomor :445/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pelaksanan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penera
CQR
II. Maksud dan tujuan : Pelaksanan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

III. Waktu Pelaksanaan 11,12 Juli 2016

IV. Nama Petugas : Sahwati,

V Daerah Tujuan/Inst. : Desa Alasrejo

VI. Petunjuk / arahan :


yang diberikan

VII. Masalah/ temuan :


VIII. Saran/ Tindakan :

IX. Lain-lain :

Wongsorejo, 12/07/2016

Mengetahui Yang melapor :


Kepala Puskesmas Wongsorejo Yang melapor :
Pelapor 1

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes
Sahwati

Pelapor 2

LAPORAN PERJALAN DINAS DALAM DAERAH

I. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi


Nomor :445/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pelaksanan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penera
CQR
II. Maksud dan tujuan : Pelaksanan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

III. Waktu Pelaksanaan 15,16 Juli 2016

IV. Nama Petugas : Venty,Musrifah

V Daerah Tujuan/Inst. : Desa Wongsorejo


VI. Petunjuk / arahan :
yang diberikan

VII. Masalah/ temuan :

VIII. Saran/ Tindakan :

IX. Lain-lain :

Wongsorejo, 16/07/2016

Mengetahui Yang melapor :


Kepala Puskesmas Wongsorejo Pelapor 1

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes Venty

Pelapor 2

Musrifah

LAPORAN PERJALAN DINAS DALAM DAERAH

I. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi


Nomor :445/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pelaksanan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penera
CQR
II. Maksud dan tujuan : Pelaksanan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

III. Waktu Pelaksanaan 20,21 Juli 2016

IV. Nama Petugas : Maisaroh, Yuli

V Daerah Tujuan/Inst. : Desa Alasbuluh

VI. Petunjuk / arahan :


yang diberikan

VII. Masalah/ temuan :

VIII. Saran/ Tindakan :

IX. Lain-lain :

Wongsorejo, 21/07/2016

Mengetahui Yang melapor :


Kepala Puskesmas Wongsorejo Pelapor 1

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes Maisaroh

Pelapor 2

Yuli
LAPORAN PERJALAN DINAS DALAM DAERAH

I. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi


Nomor :445/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pelaksanan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penera
CQR
II. Maksud dan tujuan : Pelaksanan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

III. Waktu Pelaksanaan 22,23 Juli 2016

IV. Nama Petugas : Karyani,Marhuma

V Daerah Tujuan/Inst. : Desa Bengkak

VI. Petunjuk / arahan :


yang diberikan

VII. Masalah/ temuan :

VIII. Saran/ Tindakan :

IX. Lain-lain :

Wongsorejo, 23/07/2016

Mengetahui Yang melapor :


Kepala Puskesmas Wongsorejo Pelapor 1
Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes Karyani

Pelapor 2

Marhuma

LAPORAN PERJALAN DINAS DALAM DAERAH

I. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi


Nomor :445/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pelaksanan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penera
CQR
II. Maksud dan tujuan : Pelaksanan kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR

III. Waktu Pelaksanaan 27,28 Juli 2016

IV. Nama Petugas :

V Daerah Tujuan/Inst. : Desa Bangsring

VI. Petunjuk / arahan :


yang diberikan

VII. Masalah/ temuan :


VIII. Saran/ Tindakan :

IX. Lain-lain :

Wongsorejo, 28/07/2016

Mengetahui Yang melapor :


Kepala Puskesmas Wongsorejo Yang melapor :
Pelapor 1

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes

Pelapor 2

LAPORAN PERJALAN DINAS DALAM DAERAH

I. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi


Nomor :445/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pembinaan pelayanan (Supervisi Fasilitatif dari Bikor ke Polindes dan Pus

II. Maksud dan tujuan : Pelaksanaan kegiatan Pembinaan pelayanan (Supervisi Fasilitatif dari Bikor ke Pol
dan Pustu)

III. Waktu Pelaksanaan : 11,12,13,14,15 Juli 2016

IV. Nama Petugas : Ni Nyoman Armiyani


V Daerah Tujuan/Inst. : Desa Alasrejo,Desa WongsoreDesa Alasbuluh,Desa Bengkak,Bangsring

VI. Petunjuk / arahan :


yang diberikan

VII. Masalah/ temuan :

VIII. Saran/ Tindakan :

IX. Lain-lain :

Wongsorejo, 15/07/2016

Mengetahui Yang melapor :


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes Ni Nyoman Armiyani


NIP.19641110 196502 1 002 NIP.19710419 199202 2 003
eh kader dengan penerapan

r dengan penerapan CQR


eh kader dengan penerapan

r dengan penerapan CQR


eh kader dengan penerapan

r dengan penerapan CQR


eh kader dengan penerapan

r dengan penerapan CQR


eh kader dengan penerapan

r dengan penerapan CQR


Bikor ke Polindes dan Pustu)

asilitatif dari Bikor ke Polindes


RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 445/ /429.114.01/2016


Tanggal : Friday, July 01, 2016

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH


1 Jarak 0 - 5 km Rp 1,400,000
( Pkm Wongsorejo- Desa Alasrejo,Desa Wongsorejo,Desa
Alasbuluh,Desa Bengkak,Desa Bangsring-Pkm Wongsorejo )
2 Org x 20 Hri x Rp 35,000

Jumlah Rp 1,400,000
TERBILANG : Satu juta empat ratus ribu rupiah

Lunas Dibayar tgl


Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 1,400,000 Rp. 1,400,000

Yang menerima :

( DIAN PUSPITA, SE ) Holifatur Rosidah


NIP. 19760506 200901 2 006

Susiyana

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 1,400,000


Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran
dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 445/ /429.114.01/2016


Tanggal : Friday, July 01, 2016

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH


1 Jarak 0 - 5 km Rp 1,400,000
( Pkm Wongsorejo- Desa Alasrejo,Desa Wongsorejo,Desa
Alasbuluh,Desa Bengkak,Desa Bangsring-Pkm Wongsorejo )
2 Org x 20 Hri x Rp 35,000

Jumlah Rp 1,400,000
TERBILANG : Satu juta empat ratus ribu rupiah

Lunas Dibayar tgl


Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 1,400,000 Rp. 1,400,000

Yang menerima :

( DIAN PUSPITA, SE ) Yanti


NIP. 19760506 200901 2 006

Heni Wijayanti

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 1,400,000


Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 445/ /429.114.01/2016


Tanggal : Saturday, July 02, 2016

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH


1 Jarak 0 - 5 km Rp 350,000
( Pkm Wongsorejo- Desa Alasrejo,Desa Wongsorejo,Desa
Alasbuluh,Desa Bengkak,Desa Bangsring-Pkm Wongsorejo )
2 Org x 5 Hri x Rp 35,000

Jumlah Rp 350,000
TERBILANG : Tiga ratus lima puluh ribu rupiah

Lunas Dibayar tgl


Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 350,000 Rp. 350,000

Yang menerima :

( DIAN PUSPITA, SE ) Nur Udi Hayati


NIP. 19760506 200901 2 006
Nur Isma R

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 350,000


Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 445/ /429.114.01/2016


Tanggal : 16 Juli 2016

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH


1 Jarak 0 - 5 km Rp 700,000
( Pkm Wongsorejo- Desa Alasrejo,Desa Wongsorejo,Desa
Alasbuluh,Desa Bengkak,Desa Bangsring-Pkm Wongsorejo )
2 Org x 10 Hri x Rp 35,000

Jumlah Rp 700,000
TERBILANG : Tujuh ratus ribu rupiah

Lunas Dibayar tgl


Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 700,000 Rp. 700,000

Yang menerima :

( DIAN PUSPITA, SE ) Nur Udi Hayati


NIP. 19760506 200901 2 006

Nur Isma R

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 700,000


Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 445/ /429.114.01/2016


Tanggal : 11 Juli 2016

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH


1 Jarak
( Pkm0- 5 km
Wongsorejo- Rp 150,000
Ds.Alasrejo,Ds.Bengkak,Ds,Wongsorejo,Ds.Bangsring,Ds.Alasb
uluh -Pkm
1 Org x Wongsorejo
5 Hri x) Rp 30,000

Jumlah Rp 150,000
TERBILANG : Seratus lima puluh ribu rupiah

Lunas Dibayar tgl


Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 150,000 Rp. 150,000

Yang menerima :

( DIAN PUSPITA, SE ) Sulita Hikmawat


NIP. 19760506 200901 2 006

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : ###


Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002
RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 445/ /429.114.01/2016


Tanggal : 11 Juli 2016

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH


1 Jarak 0- 5 km Rp 120,000
( Pkm Wongsorejo- Ds.Alasrejo -Pkm Wongsorejo )
2 Org x 2 Hri x Rp 30,000

Jumlah Rp 120,000
TERBILANG : Seratus dua puluh ribu rupiah

Lunas Dibayar tgl


Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 120,000 Rp. 120,000

Yang menerima :

( DIAN PUSPITA, SE ) Sulita Hikmawat


NIP. 19760506 200901 2 006

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 120,000


Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran
dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 445/ /429.114.01/2016


Tanggal : 11 Juli 2016

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH


1 Jarak 0- 5 km Rp 120,000
( Pkm Wongsorejo- Ds.Alasrejo -Pkm Wongsorejo )
2 Org x 2 Hri x Rp 30,000

Jumlah Rp 120,000
TERBILANG : Seratus dua puluh ribu rupiah

Lunas Dibayar tgl


Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 120,000 Rp. 120,000

Yang menerima :

( DIAN PUSPITA, SE ) 1.Sahwat


NIP. 19760506 200901 2 006

2.
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 120,000


Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 445/ /429.114.01/2016


Tanggal : 11 Juli 2016

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH


1 Jarak 0- 5 km Rp 120,000
( Pkm Wongsorejo- Ds.Alasbuluh -Pkm Wongsorejo )
2 Org x 2 Hri x Rp 30,000

Jumlah Rp 120,000
TERBILANG : Seratus dua puluh ribu rupiah

Lunas Dibayar tgl


Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 120,000 Rp. 120,000
Yang menerima :

( DIAN PUSPITA, SE ) 1.Maisaroh


NIP. 19760506 200901 2 006

2.Yuli

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 120,000


Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 445/ /429.114.01/2016


Tanggal : 11 Juli 2016

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH


1 Jarak 0- 5 km Rp 120,000
( Pkm Wongsorejo- Ds.Bengkak -Pkm Wongsorejo )
2 Org x 2 Hri x Rp 30,000

Jumlah Rp 120,000
TERBILANG : Seratus dua puluh ribu rupiah

Lunas Dibayar tgl


Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 120,000 Rp. 120,000

Yang menerima :

( DIAN PUSPITA, SE ) 1.Karyani


NIP. 19760506 200901 2 006

2.Marhuma

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 120,000


Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002
RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 445/ /429.114.01/2016


Tanggal : 11 Juli 2016

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH


1 Jarak 0- 5 km Rp 120,000
( Pkm Wongsorejo- Ds.Bangsring -Pkm Wongsorejo )
2 Org x 2 Hri x Rp 30,000

Jumlah Rp 120,000
TERBILANG : Seratus dua puluh ribu rupiah

Lunas Dibayar tgl


Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 120,000 Rp. 120,000

Yang menerima :

( DIAN PUSPITA, SE ) 1.
NIP. 19760506 200901 2 006

2.

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 120,000


Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -
Pejabat yang berwenang
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 445/ /429.114.01/2016


Tanggal : 11 Juli 2016

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH


1 Jarak 0- 5 km Rp 150,000
( Pkm Wongsorejo-
Ds.Alasrejo,Ds.Wongsorejo,Ds.Alasbuluh,Ds.Bengkak,Ds.Bang
sring -Pkm Wongsorejo )
1 Org x 5 Hri x Rp 30,000

Jumlah Rp 150,000
TERBILANG : Seratus lima puluh ribu rupiah

Lunas Dibayar tgl


Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 150,000 Rp. 150,000

Yang menerima :
( DIAN PUSPITA, SE ) Ni Nyoman Armiyani
NIP. 19760506 200901 2 006 NIP.19710419 199202 2 003

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000


Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002
DAERAH

KETERANGAN

1,2,11,12,13,14,15,16,18,19,20,21
,22,23,25,26,27,28,29,30 Juli 2016

rima jumlah uang sebesar

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran
dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

DAERAH

KETERANGAN

1,2,11,12,13,14,15,16,18,19,20,21
,22,23,25,26,27,28,29,30 Juli 2016

rima jumlah uang sebesar


Pejabat yang berwenang
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

DAERAH

KETERANGAN

11,12,13,14,15 Juli 2016

rima jumlah uang sebesar


Pejabat yang berwenang
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

DAERAH

KETERANGAN

18,19,20,21,22,23,25,26,27,28,29,
30 Juli 2016

rima jumlah uang sebesar


Pejabat yang berwenang
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

DAERAH

KETERANGAN
11,12,13,14,15 Juli 2016

rima jumlah uang sebesar

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002
DAERAH

KETERANGAN

11,12 Juli 2016

rima jumlah uang sebesar

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran
dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

DAERAH

KETERANGAN

11,12 Juli 2016

rima jumlah uang sebesar


Pejabat yang berwenang
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

DAERAH

KETERANGAN

20,21 Juli 2016

rima jumlah uang sebesar


Pejabat yang berwenang
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

DAERAH

KETERANGAN
22,23 Juli 2016

rima jumlah uang sebesar

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002
DAERAH

KETERANGAN

27,28 Juli 2016

rima jumlah uang sebesar


Pejabat yang berwenang
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002

DAERAH

KETERANGAN

11,12,13,14,15 Juli 2016

rima jumlah uang sebesar


Pejabat yang berwenang
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Najmiah
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: Penyuluhan Anemia pada Rematri di
Maksud Perjalanan Dinas Sekolah
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. SMP N 1 Wongsorejo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. ###
c. Tanggal Harus Kembali c. Tuesday, September 26, 2017

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Endang Bidan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 26 September 2017

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Holifatur Rosidah
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas Gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan bumil
Alat angkut yang di gunakan KEK yang mendapat
: Kendaraan Umum PMT
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Alasrejo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 11,12 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 11,12 Juli 2016
Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 Susiyana Staff Pkm

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Holifatur Rosidah
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas Gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan bumil
Alat angkut yang di gunakan KEK yang mendapat
: Kendaraan Umum PMT
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Alasrejo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 13-Jul-16
c. Tanggal Harus Kembali c. 13-Jul-16

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Susiyana Staff Pkm

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Holifatur Rosidah
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas Gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan bumil
Alat angkut yang di gunakan KEK yang mendapat
: Kendaraan Umum PMT
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Wongsorejo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 14,15 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 14,15 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Susiyana Staff Pkm

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo
Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes
Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Holifatur Rosidah
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas Gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan bumil
Alat angkut yang di gunakan KEK yang mendapat
: Kendaraan Umum PMT
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Wongsorejo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 16,18 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 16,18 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Susiyana Staff Pkm
Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Holifatur Rosidah
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas Gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: kunjungan rumah & pendampingan bumil KEK yang
Maksud Perjalanan Dinas mendapat PMT
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Wongsorejo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 19-Jul-16
c. Tanggal Harus Kembali c. 19-Jul-16

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Susiyana Staff Pkm

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Holifatur Rosidah
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas Gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan bumil
Alat angkut yang di gunakan KEK yang mendapat
: Kendaraan Umum PMT
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Alasbuluh

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 20,21 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 20,21 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Susiyana Staff Pkm

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo
Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes
Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Holifatur Rosidah
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas Gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: kunjungan rumah & pendampingan bumil KEK yang
Maksud Perjalanan Dinas mendapat PMT
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Alasbuluh

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 22,23 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 22,23 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Susiyana Staff Pkm

Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Holifatur Rosidah
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas Gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: kunjungan rumah & pendampingan bumil KEK yang
Maksud Perjalanan Dinas mendapat PMT
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo
b. Tempat Tujuan b. Desa Alasbuluh

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 25-Jul-16
c. Tanggal Harus Kembali c. 25-Jul-16

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Susiyana Staff Pkm

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Holifatur Rosidah
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas Gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan bumil
Alat angkut yang di gunakan KEK yang mendapat
: Kendaraan Umum PMT
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Bengkak

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 26,27 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 26,27 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Susiyana Staff Pkm

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Holifatur Rosidah
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas Gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan bumil
Alat angkut yang di gunakan KEK yang mendapat
: Kendaraan Umum PMT
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Bengkak

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 28,29 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 28,29 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Susiyana Staff Pkm

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Holifatur Rosidah
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas Gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan bumil
Alat angkut yang di gunakan KEK yang mendapat
: Kendaraan Umum PMT
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Bengkak

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 30-Jul-16
c. Tanggal Harus Kembali c. 30-Jul-16
Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 Susiyana Staff Pkm

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Nur Udi Hayati
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: kunjungan rumah & pendampingan bumil
Maksud Perjalanan Dinas KEK yang mendapat PMT
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Bangsring

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 11,12 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 11,12 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Susiyana Staff Pkm

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 2 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Nur Udi Hayati
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan bumil
Alat angkut yang di gunakan KEK yang mendapat
: Kendaraan Umum PMT
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Bangsring

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 13,14 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 13,14 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Susiyana Staff Pkm

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 2 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Nur Udi Hayati
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan bumil
Alat angkut yang di gunakan KEK yang mendapat
: Kendaraan Umum PMT
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Bangsring

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 15-Jul-16
c. Tanggal Harus Kembali c. 15-Jul-16

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Susiyana Staff Pkm
Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 2 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Yanti
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: kunjungan rumah & pendampingan balita kurus & gibur
Maksud Perjalanan Dinas yang mendapat PMT
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Alasrejo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 1,2 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 1,2 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Heni Wijayanti Bidan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Yanti
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: kunjungan rumah & pendampingan balita kurus & gibur
Maksud Perjalanan Dinas yang mendapat PMT

Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum


a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Alasrejo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 11,12 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 11,12 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Heni Wijayanti Bidan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo
Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes
Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Yanti
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: kunjungan rumah & pendampingan balita kurus & gibur
Maksud Perjalanan Dinas yang mendapat PMT
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Alasrejo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 13,14 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 13,14 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Heni Wijayanti Bidan
Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Yanti
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: kunjungan rumah & pendampingan balita kurus & gibur
Maksud Perjalanan Dinas yang mendapat PMT
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Wongsorejo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 15,16 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 15,16 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Heni Wijayanti Bidan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Yanti
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: kunjungan rumah & pendampingan balita kurus & gibur
Maksud Perjalanan Dinas yang mendapat PMT
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Wongsorejo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 18,19 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 18,19 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Heni Wijayanti Bidan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo
Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes
Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Yanti
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan balita kurus & gibur
Alat angkut yang di gunakan yang mendapat
: Kendaraan PMT
Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Wongsorejo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 20,21 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 20,21 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Heni Wijayanti Bidan
Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Yanti
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan balita kurus & gibur
yang mendapat PMT
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Alasbuluh

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 22,23 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 22,23 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Heni Wijayanti Bidan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Yanti
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan balita kurus & gibur
Alat angkut yang di gunakan yang mendapat
: Kendaraan PMT
Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Alasbuluh

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 25,26 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 25,26 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Heni Wijayanti Bidan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Yanti
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan balita kurus & gibur
Alat angkut yang di gunakan yang mendapat
: Kendaraan PMT
Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Alasbuluh

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 27,28 Juli
c. Tanggal Harus Kembali c. 27,28 Juli

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Heni Wijayanti Bidan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01
Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Yanti
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Petugas gizi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan balita kurus & gibur
Alat angkut yang di gunakan yang mendapat
: Kendaraan PMT
Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Bengkak

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 29,30 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 29,30 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Heni Wijayanti Bidan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Nur Udi Hayati
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: kunjungan rumah & pendampingan balita kurus & gibur
Maksud Perjalanan Dinas yang mendapat PMT
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Bengkak

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 18,19 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 18,19 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Nur Isma R Bidan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 16 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Nur Udi Hayati
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan balita kurus & gibur
Alat angkut yang di gunakan yang mendapat
: Kendaraan PMT
Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Bengkak

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 20,21 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 20,21 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Nur Isma Bidan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 16 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo
Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes
Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Nur Udi Hayati
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan balita
Alat angkut yang di gunakan kurus & gibur
: Kendaraan yang mendapat PMT
Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Bangsring

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 22,23 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 22,23 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Nur Isma R Bidan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 16 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Nur Udi Hayati
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : kunjungan rumah & pendampingan balita
Alat angkut yang di gunakan kurus & gibur
: Kendaraan yang mendapat PMT
Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Bangsring

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 25,26 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 25,26 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Nur Isma R Bidan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 16 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Nur Udi Hayati
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: kunjungan rumah & pendampingan balita kurus & gibur
Maksud Perjalanan Dinas yang mendapat PMT
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Bangsring

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 27,28 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 27,28 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Nur Isma R Bidan

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 16 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo
Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes
Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Sulita Hikmawati
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : Pengukuran pertumbuhan D/S
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Alasrejo & Desa Wongsorejo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 11,12 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 11,12 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1
Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Sulita Hikmawati
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : Pengukuran pertumbuhan D/S
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. Desa Desa Alasbuluh & Desa Bengkak

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. : 13,14 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. : 13,14 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Sulita Hikmawati
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : Pengukuran pertumbuhan D/S
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. : Desa Wongsorejo & Desa Bangsring

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 15-Jul-16
c. Tanggal Harus Kembali c. 15-Jul-16

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01
Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Sahwati
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Kader
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan
Maksud Perjalanan Dinas CQR
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. : Desa Alasrejo


a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 11,12 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 11,12 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 8/12/1974 Kader

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Venty
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Kader
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan
Maksud Perjalanan Dinas CQR
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. : Desa Wongsorejo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 15,16 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 15,16 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Musrifah 11/8/1971 Kader

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Maisaroh
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Kader
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan
Maksud Perjalanan Dinas CQR
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. : Desa Alasbuluh

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 20,21 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 20,21 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Yuli 5/23/1970 Kader
Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Karyani
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Kader
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan
Maksud Perjalanan Dinas CQR
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. : Desa Bengkak

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. : 22,23 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. : 22,23 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Marhuma 3/17/1969 Kader

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Ni Nyoman Armiyani
a. Pangkat dan Golongan : III C
b. Jabatan : Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: Permohonan kegiatan Pembinaan pelayanan (Supervisi
Maksud Perjalanan Dinas Fasilitatif dari Bikor ke Polindes dan Pustu)

Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum


a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. : Desa Wongsorejo & Desa Bangsring

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. : 13,14 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. : 13,14 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01
Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Ni Nyoman Armiyani
a. Pangkat dan Golongan : III C
b. Jabatan : Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: Permohonan kegiatan Pembinaan pelayanan (Supervisi
Fasilitatif dari Bikor ke Polindes dan Pustu)
Maksud Perjalanan Dinas

Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum


a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo
b. Tempat Tujuan b. : Desa Alasrejo & Desa Bengkak

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. : 11,12 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. : 11,12 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : Ni Nyoman Armiyani
a. Pangkat dan Golongan : III C
b. Jabatan : Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
: Permohonan kegiatan Pembinaan pelayanan (Supervisi
Fasilitatif dari Bikor ke Polindes dan Pustu)
Maksud Perjalanan Dinas

Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum


a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. : Desa Alasbuluh

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. : 20 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. : 20 Juli 2016

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo
Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes
Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP :
a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Kader
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud Perjalanan Dinas : Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan
Alat angkut yang di gunakan CQR
: Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. Tempat Tujuan b. : Desa Bangsring

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. : 27,28 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. : 27,28 Juli 2016
Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 11/30/1966 Kader

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
JO
453

Keterangan
Bidan

: Wongsorejo
: 26 September 2017

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
Keterangan
Staff Pkm

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
Keterangan
Staff Pkm

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002
JO
453

Keterangan
Staff Pkm

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo
ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453

Keterangan
Staff Pkm
: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
an bumil KEK yang

Keterangan
Staff Pkm

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
Keterangan
Staff Pkm

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo
ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453

an bumil KEK yang

Keterangan
Staff Pkm
: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453

an bumil KEK yang


Keterangan
Staff Pkm

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
Keterangan
Staff Pkm

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002
JO
453

Keterangan
Staff Pkm

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
Keterangan
Staff Pkm

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
Keterangan
Staff Pkm

: Wongsorejo
: 2 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002
JO
453

Keterangan
Staff Pkm

: Wongsorejo
: 2 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453

Keterangan
Staff Pkm
: Wongsorejo
: 2 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
an balita kurus & gibur

Keterangan
Bidan

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
an balita kurus & gibur

Keterangan
Bidan

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo
ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453

an balita kurus & gibur

Keterangan
Bidan
: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
an balita kurus & gibur

Keterangan
Bidan

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
an balita kurus & gibur

Keterangan
Bidan

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo
ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453

an balita kurus & gibur

Keterangan
Bidan
: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453

an balita kurus & gibur


Keterangan
Bidan

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
an balita kurus & gibur

Keterangan
Bidan

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002
JO
453

an balita kurus & gibur

Keterangan
Bidan
: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453

an balita kurus & gibur


Keterangan
Bidan

: Wongsorejo
: 1 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
an balita kurus & gibur

Keterangan
Bidan

: Wongsorejo
: 16 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002
JO
453

an balita kurus & gibur

Keterangan
Bidan

: Wongsorejo
: 16 Juli 2016

wenang
Wongsorejo
ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453

Keterangan
Bidan

: Wongsorejo
: 16 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
Keterangan
Bidan

: Wongsorejo
: 16 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
an balita kurus & gibur

Keterangan
Bidan

: Wongsorejo
: 16 Juli 2016

wenang
Wongsorejo
ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453

Keterangan
: Wongsorejo
: 11 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
ngkak

Keterangan

: Wongsorejo
: 11 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002
JO
453

gsring

Keterangan
: Wongsorejo
: 11 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453

der dengan penerapan


Keterangan
Kader

: Wongsorejo
: 11 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
der dengan penerapan

Keterangan
Kader

: Wongsorejo
: 11 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453

der dengan penerapan

Keterangan
Kader
: Wongsorejo
: 11 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
der dengan penerapan

Keterangan
Kader

: Wongsorejo
: 11 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002
JO
453

n pelayanan (Supervisi
n Pustu)

gsring

Keterangan
: Wongsorejo
: 11 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453

n pelayanan (Supervisi
n Pustu)
Keterangan

: Wongsorejo
: 11 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453
n pelayanan (Supervisi
n Pustu)

Keterangan

: Wongsorejo
: 11 Juli 2016

wenang
Wongsorejo
ep,M.M Kes
I
502 1 002

JO
453

der dengan penerapan


Keterangan
Kader

: Wongsorejo
: 11 Juli 2016

wenang
Wongsorejo

ep,M.M Kes
I
502 1 002
SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 26 September 2017
Ke : Desa Alasrejo
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : SMP N 1 Wongsorejo Berangkat dari : SMP N 1 Wongsorejo

Pada Tanggal : 26 September 2017 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 26 September 2017
Kepala Sekolah

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 26 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 11,12 Juli 2016
Ke : Desa Alasrejo
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasrejo Berangkat dari : Desa Alasrejo

Pada Tanggal : 11 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 11 Juli 2016

ATMAWIYANTO

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

ATMAWIYANTO

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 26 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal 13-Jul-16
Ke : Desa Alasrejo
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasrejo Berangkat dari : Desa Alasrejo

Pada Tanggal 13-Jul-16 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal 13-Jul-16

ATMAWIYANTO

II. Tiba di Berangkat dari


Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

III. Tiba di Berangkat dari


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : 13-Jul-16
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 14,15 Juli 2016
Ke : Desa Wongsorejo
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo

Pada Tanggal : 14 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 14 Juli 2016

IMAM EKA MARTIN

II. Tiba di : Desa Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo


Pada Tanggal : 15 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 15 Juli 2016

IMAM EKA MARTIN

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 14,15 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo
Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes
Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 16,18 Juli 2016
Ke : Desa Wongsorejo
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo

Pada Tanggal : 16 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 16 Juli 2016

IMAM EKA MARTIN

II. Tiba di : Desa Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo


Pada Tanggal : 18 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 18 Juli 2016

IMAM EKA MARTIN

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 16,18 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 19 Juli 2016
Ke : Desa Wongsorejo
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo

Pada Tanggal : 19 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 19 Juli 2016

IMAM EKA MARTIN

II. Tiba di Berangkat dari


Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 19 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo
Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes
Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 20,21 Juli 2016
Ke : Desa Alasbuluh
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasbuluh Berangkat dari : Desa Alasbuluh

Pada Tanggal : 20 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 20 Juli 2016

ABU SOLEH SAID

II. Tiba di : Desa Alasbuluh Berangkat dari : Desa Alasbuluh


Pada Tanggal : 21 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 21 Juli 2016

ABU SOLEH SAID

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 20,21 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 22,23 Juli 2016
Ke : Desa Alasbuluh
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasbuluh Berangkat dari : Desa Alasbuluh

Pada Tanggal : 22 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 22 Juli 2016

ABU SOLEH SAID


II. Tiba di : Desa Alasbuluh Berangkat dari : Desa Alasbuluh
Pada Tanggal : 23 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 23 Juli 2016

ABU SOLEH SAID

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 22,23 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 25 Juli 2016
Ke : Desa Alasbuluh
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasbuluh Berangkat dari : Desa Alasbuluh

Pada Tanggal : 25 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 25 Juli 2016

ABU SOLEH SAID

II. Tiba di Berangkat dari


Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 25 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.
Penjabat yang berwenang
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 26,27 Juli 2016
Ke : Desa Bengkak
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Bengkak Berangkat dari : Desa Bengkak

Pada Tanggal : 26 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 26 Juli 2016

LUTFI EFFENDI

II. Tiba di : Desa Bengkak Berangkat dari : Desa Bengkak


Pada Tanggal : 27 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 27 Juli 2016

LUTFI EFFENDI

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba kembali di Wongsorejo
Pada Tanggal : : 26,27 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 28,29 Juli 2016
Ke : Desa Bengkak
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Bengkak Berangkat dari : Desa Bengkak

Pada Tanggal : 28 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 28 Juli 2016
LUTFI EFFENDI

II. Tiba di : Desa Bengkak Berangkat dari : Desa Bengkak


Pada Tanggal : 29 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 29 Juli 2016

LUTFI EFFENDI

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 28,29 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 30 Juli 2016
Ke : Desa Bengkak
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Bengkak Berangkat dari : Desa Bengkak

Pada Tanggal : 30 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 30 Juli 2016

LUTFI EFFENDI

II. Tiba di Berangkat dari


Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 30 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 11,12 Juli 2016
Ke : Desa Bangsring
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Bangsring Berangkat dari : Desa Bangsring

Pada Tanggal : 11 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 11 Juli 2016

TURIK , SH

II. Tiba di : Desa Bangsring Berangkat dari : Desa Bangsring


Pada Tanggal : 12 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 12 Juli 2016

TURIK , SH

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 11,12 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 13,14 Juli 2016
Ke : Desa Bangsring
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Bangsring Berangkat dari : Desa Bangsring


Pada Tanggal : 13 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juli 2016

TURIK , SH

II. Tiba di : Desa Bangsring Berangkat dari : Desa Bangsring


Pada Tanggal : 14 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 14 Juli 2016

TURIK , SH

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 13,14 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 15 Juli 2016
Ke : Desa Bangsring
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Bangsring Berangkat dari : Desa Bangsring

Pada Tanggal : 15 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 15 Juli 2016

TURIK , SH

II. Tiba di Berangkat dari


Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 15 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 1,2 Juli 2016
Ke : Desa Alasrejo
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasrejo Berangkat dari : Desa Alasrejo

Pada Tanggal : 01/07/2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 01/07/2016

ATMAWIYANTO

II. Tiba di : Desa Alasrejo Berangkat dari : Desa Alasrejo


Pada Tanggal : 2 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 2 Juli 2016
ATMAWIYANTO

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 1,2 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 11,12 Juli 2016
Ke : Desa Alasrejo
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo
:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes
NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasrejo Berangkat dari : Desa Alasrejo

Pada Tanggal : 11 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 11 Juli 2016

ATMAWIYANTO

II. Tiba di : Desa Alasrejo Berangkat dari : Desa Bengkak


Pada Tanggal : 12 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 12 Juli 2016

ATMAWIYANTO

III. Tiba di Berangkat dari


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 11,12 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.
Penjabat yang berwenang
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal :13,14 Juli 2016
Ke : Desa Alasrejo
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasrejo Berangkat dari : Desa Alasrejo

Pada Tanggal :13 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal :13 Juli 2016

ATMAWIYANTO

II. Tiba di : Desa Alasrejo Berangkat dari : Desa Alasrejo


Pada Tanggal : 14 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 14 Juli 2016

ATMAWIYANTO

III. Tiba di Berangkat dari


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba kembali di Wongsorejo
Pada Tanggal : :13,14 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 15,16 Juli 2016
Ke : Desa Wongsorejo
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo

Pada Tanggal : 15 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 15 Juli 2016
IMAM EKA MARTIN

II. Tiba di : Desa Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo


Pada Tanggal : 16 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 16 Juli 2016

IMAM EKA MARTIN

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 15,16 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 18,19 Juli 2016
Ke : Desa Wongsorejo
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo

Pada Tanggal : 18 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 18 Juli 2016

IMAM EKA MARTIN

II. Tiba di : Desa Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo


Pada Tanggal : 18 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 18 Juli 2016

IMAM EKA MARTIN

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 18,19 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo
Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes
Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 20,21 Juli 2016
Ke : Desa Wongsorejo
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo

Pada Tanggal : 20 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 20 Juli 2016

IMAM EKA MARTIN

II. Tiba di : Desa Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo


Pada Tanggal : 21 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 21 Juli 2016
IMAM EKA MARTIN

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 20,21 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 22,23 Juli 2016
Ke : Desa Alasbuluh
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo
:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes
NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasbuluh Berangkat dari : Desa Alasbuluh

Pada Tanggal : 22 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 22 Juli 2016

ABU SOLEH SAID

II. Tiba di : Desa Alasbuluh Berangkat dari : Desa Alasbuluh


Pada Tanggal : 23 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 23 Juli 2016

ABU SOLEH SAID

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 22,23 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 25,26 Juli 2016
Ke : Desa Alasbuluh
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasbuluh Berangkat dari : Desa Alasbuluh

Pada Tanggal : 25 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 25 Juli 2016

ABU SOLEH SAID

II. Tiba di : Desa Alasbuluh Berangkat dari : Desa Alasbuluh


Pada Tanggal : 26 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 26 Juli 2016

ABU SOLEH SAID

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba kembali di Wongsorejo
Pada Tanggal : : 25,26 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 27,28 Juli 2016
Ke : Desa Alasbuluh
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasbuluh Berangkat dari : Desa Alasbuluh

Pada Tanggal : 27 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 27 Juli 2016
ABU SOLEH SAID

II. Tiba di : Desa Alasbuluh Berangkat dari : Desa Alasbuluh


Pada Tanggal : 28 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 28 Juli 2016

ABU SOLEH SAID

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 27,28 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 29,30 Juli 2016
Ke : Desa Bengkak
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Bengkak Berangkat dari : Desa Bengkak

Pada Tanggal : 29 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 29 Juli 2016

LUTFI EFFENDI

II. Tiba di : Desa Bengkak Berangkat dari : Desa Bengkak


Pada Tanggal : 30 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 30 Juli 2016

LUTFI EFFENDI

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 29,30 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo
Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes
Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 18,19 Juli 2016
Ke : Desa Bengkak
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Bengkak Berangkat dari : Desa Bengkak

Pada Tanggal : 18 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 18 Juli 2016

LUTFI EFFENDI

II. Tiba di : Desa Bengkak Berangkat dari : Desa Bengkak


Pada Tanggal : 19 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 19 Juli 2016
LUTFI EFFENDI

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 18,19 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 20,21 Juli 2016
Ke : Desa Bengkak
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo
:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes
NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Bengkak Berangkat dari : Desa Bengkak

Pada Tanggal : 20 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 20 Juli 2016

LUTFI EFFENDI

II. Tiba di : Desa Bengkak Berangkat dari


Pada Tanggal : 21 Juli 2016 Ke
Pada Tanggal

LUTFI EFFENDI

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 20,21 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.
Penjabat yang berwenang
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 22,23 Juli 2016
Ke : Desa Bangsring
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Bangsring Berangkat dari : Desa Bangsring

Pada Tanggal : 22 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 22 Juli 2016

TURIK , SH

II. Tiba di : Desa Bangsring Berangkat dari : Desa Bangsring


Pada Tanggal : 23 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 23 Juli 2016

TURIK , SH

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba kembali di Wongsorejo
Pada Tanggal : : 22,23 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 25,26 Juli 2016
Ke : Desa Bangsring
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Bangsring Berangkat dari : Desa Bangsring

Pada Tanggal : 25 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 25 Juli 2016
TURIK , SH

II. Tiba di : Desa Bangsring Berangkat dari : Desa Bangsring


Pada Tanggal : 26 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 26 Juli 2016

TURIK , SH

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 25,26 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 27,28 Juli 2016
Ke : Desa Bangsring
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Bangsring Berangkat dari : Desa Bangsring

Pada Tanggal : 27 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 27 Juli 2016

TURIK , SH

II. Tiba di : Desa Bangsring Berangkat dari : Desa Bangsring


Pada Tanggal : 28 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 28 Juli 2016

TURIK , SH

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 27,28 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo
Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes
Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 13,14 Juli 2016
Ke : Desa Alasbuluh & Desa Bengkak
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasbuluh Berangkat dari : Desa Alasbuluh

Pada Tanggal : 13 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 13 Juli 2016

ABU SOLEH SAID


II. Tiba di : Desa Bengkak Berangkat dari : Desa Bengkak
Pada Tanggal : 14 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 14 Juli 2016

LUTFI EFFENDI

III. Tiba di Berangkat dari : Desa Bengkak


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 13,14 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Ke


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 11,12 Juli 2016
Ke : Desa Alasrejo,Desa Wongsorejo
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasrejo Berangkat dari : Desa Alasrejo

Pada Tanggal : 11 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 11 Juli 2016

ATMAWIYANTO

II. Tiba di : Desa Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo


Pada Tanggal : 12 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 12 Juli 2016

IMAM EKA MARTIN


III. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 11,12 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 15 Juli 2016
Ke : Desa Bangsring
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

:Ns.H.M.Shadiq ,S.Kep,M.M Kes


NIP. 19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Bangsring Berangkat dari : Desa Bangsring

Pada Tanggal : 15 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 15 Juli 2016
IMAM EKA MARTIN

II. Tiba di Berangkat dari


Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 15 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 11,12 Juli 2016
Ke : Desa Alasrejo
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
NIP.19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasrejo Berangkat dari : Desa Alasrejo

Pada Tanggal : 11 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 11 Juli 2016

ATMAWIYANTO

II. Tiba di : Desa Alasrejo Berangkat dari : Desa Alasrejo


Pada Tanggal : 12 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 12 Juli 2016

ATMAWIYANTO

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 11,12 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 15,16 Juli 2016
Ke : Desa Wongsorejo
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
NIP.19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo

Pada Tanggal : 15 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 15 Juli 2016

IMAM EKA MARTIN

II. Tiba di : Desa Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo


Pada Tanggal : 16 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 16 Juli 2016

IMAM EKA MARTIN

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 15,16 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 1 002
SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 20,21 Juli 2016
Ke : Desa Alasbuluh
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
NIP.19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasbuluh Berangkat dari : Desa Alasbuluh

Pada Tanggal : 20 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 20 Juli 2016

ABU SOLEH SAID

II. Tiba di : Desa Alasbuluh Berangkat dari : Desa Alasbuluh


Pada Tanggal : 21 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 21 Juli 2016

ABU SOLEH SAID

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 20,21 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo
Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 22,23 Juli 2016
Ke : Desa Bengkak
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
NIP.19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Bengkak Berangkat dari : Desa Bengkak

Pada Tanggal : 22 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 22 Juli 2016

LUTFI EFFENDI

II. Tiba di : Desa Bengkak Berangkat dari : Desa Bengkak


Pada Tanggal : 23 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 23 Juli 2016

LUTFI EFFENDI

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 22,23 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 1 002
SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 27,28 Juli 2016
Ke : Desa Bangsring
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
NIP.19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Bangsring Berangkat dari : Desa Bangsring

Pada Tanggal : 27 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 27 Juli 2016

TURIK , SH

II. Tiba di : Desa Bangsring Berangkat dari : Desa Bangsring


Pada Tanggal : 28 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 28 Juli 2016

TURIK , SH

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 27,28 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo
Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 11,12 Juli 2016
Ke : Desa Alasrejo & Desa Bengkak
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
NIP.19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasrejo Berangkat dari : Desa Alasrejo

Pada Tanggal : 11 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 11 Juli 2016

ATMAWIYANTO
II. Tiba di : Desa Bengkak Berangkat dari : Desa Bengkak
Pada Tanggal : 12 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 12 Juli 2016

LUTFI EFFENDI

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 11,12 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 13,14 Juli 2016
Ke : Desa Wongsorejo & Desa Bangsring
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
NIP.19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo

Pada Tanggal : 13 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 13 Juli 2016

IMAM EKA MARTIN

II. Tiba di : Desa Bangsring Berangkat dari : Desa Bangsring


Pada Tanggal : 14 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 14 Juli 2016

TURIK , SH

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 13,14 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 20 Juli 2016
Ke : Desa Alasbuluh
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
NIP.19641110 198502 1 002

I. Tiba di : Desa Alasbuluh Berangkat dari : Desa Alasbuluh

Pada Tanggal : 20 Juli 2016 Ke : Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal : 20 Juli 2016

ABU SOLEH SAID

II. Tiba di Berangkat dari


Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 20 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 1 002
VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Sadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 1 002
kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: SMP N 1 Wongsorejo

: Puskesmas Wongsorejo
: 26 September 2017

a dan semata-
para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Alasrejo

: Puskesmas Wongsorejo
: 11 Juli 2016
a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Alasrejo

: Puskesmas Wongsorejo

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002
kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Wongsorejo

: Puskesmas Wongsorejo
: 14 Juli 2016

: Desa Wongsorejo
: Puskesmas Wongsorejo
: 15 Juli 2016

a dan semata-
para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Wongsorejo

: Puskesmas Wongsorejo
: 16 Juli 2016

: Desa Wongsorejo
: Puskesmas Wongsorejo
: 18 Juli 2016

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002
kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Wongsorejo

: Puskesmas Wongsorejo
: 19 Juli 2016

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo
q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Alasbuluh

: Puskesmas Wongsorejo
: 20 Juli 2016

: Desa Alasbuluh
: Puskesmas Wongsorejo
: 21 Juli 2016
a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Alasbuluh

: Puskesmas Wongsorejo
: 22 Juli 2016
: Desa Alasbuluh
: Puskesmas Wongsorejo
: 23 Juli 2016

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002
kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Alasbuluh

: Puskesmas Wongsorejo
: 25 Juli 2016

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.
ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Bengkak

: Puskesmas Wongsorejo
: 26 Juli 2016

: Desa Bengkak
: Puskesmas Wongsorejo
: 27 Juli 2016
a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Bengkak

: Puskesmas Wongsorejo
: 28 Juli 2016
: Desa Bengkak
: Puskesmas Wongsorejo
: 29 Juli 2016

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002
kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Bengkak

: Puskesmas Wongsorejo
: 30 Juli 2016

a dan semata-
para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Bangsring

: Puskesmas Wongsorejo
: 11 Juli 2016

: Desa Bangsring
: Puskesmas Wongsorejo
: 12 Juli 2016
a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Bangsring
: Puskesmas Wongsorejo
: 13 Juli 2016

: Desa Bangsring
: Puskesmas Wongsorejo
: 14 Juli 2016

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Bangsring

: Puskesmas Wongsorejo
: 15 Juli 2016

a dan semata-
para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Alasrejo

: Puskesmas Wongsorejo
: 01/07/2016

: Desa Alasrejo
: Puskesmas Wongsorejo
: 2 Juli 2016
a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo
q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Alasrejo

: Puskesmas Wongsorejo
: 11 Juli 2016

: Desa Bengkak
: Puskesmas Wongsorejo
: 12 Juli 2016

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.
ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Alasrejo

: Puskesmas Wongsorejo
:13 Juli 2016

: Desa Alasrejo
: Puskesmas Wongsorejo
: 14 Juli 2016
a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Wongsorejo

: Puskesmas Wongsorejo
: 15 Juli 2016
: Desa Wongsorejo
: Puskesmas Wongsorejo
: 16 Juli 2016

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002
kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Wongsorejo

: Puskesmas Wongsorejo
: 18 Juli 2016

: Desa Wongsorejo
: Puskesmas Wongsorejo
: 18 Juli 2016

a dan semata-
para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Wongsorejo

: Puskesmas Wongsorejo
: 20 Juli 2016

: Desa Wongsorejo
: Puskesmas Wongsorejo
: 21 Juli 2016
a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo
q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Alasbuluh

: Puskesmas Wongsorejo
: 22 Juli 2016

: Desa Alasbuluh
: Puskesmas Wongsorejo
: 23 Juli 2016

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Alasbuluh

: Puskesmas Wongsorejo
: 25 Juli 2016

: Desa Alasbuluh
: Puskesmas Wongsorejo
: 26 Juli 2016
a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Alasbuluh

: Puskesmas Wongsorejo
: 27 Juli 2016
: Desa Alasbuluh
: Puskesmas Wongsorejo
: 28 Juli 2016

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002
kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Bengkak

: Puskesmas Wongsorejo
: 29 Juli 2016

: Desa Bengkak
: Puskesmas Wongsorejo
: 30 Juli 2016

a dan semata-
para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Bengkak

: Puskesmas Wongsorejo
: 18 Juli 2016

: Desa Bengkak
: Puskesmas Wongsorejo
: 19 Juli 2016
a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo
q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Bengkak

: Puskesmas Wongsorejo
: 20 Juli 2016

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.
ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Bangsring

: Puskesmas Wongsorejo
: 22 Juli 2016

: Desa Bangsring
: Puskesmas Wongsorejo
: 23 Juli 2016
a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Bangsring

: Puskesmas Wongsorejo
: 25 Juli 2016
: Desa Bangsring
: Puskesmas Wongsorejo
: 26 Juli 2016

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002
kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Bangsring

: Puskesmas Wongsorejo
: 27 Juli 2016

: Desa Bangsring
: Puskesmas Wongsorejo
: 28 Juli 2016

a dan semata-
para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

Desa Bengkak
kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Alasbuluh

: Puskesmas Wongsorejo
: 13 Juli 2016
: Desa Bengkak
: Puskesmas Wongsorejo
: 14 Juli 2016

: Desa Bengkak

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
P. 19641110 198502 1 002
Wongsorejo
kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Alasrejo

: Puskesmas Wongsorejo
: 11 Juli 2016

: Desa Wongsorejo
: Puskesmas Wongsorejo
: 12 Juli 2016

a dan semata-
para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q ,S.Kep,M.M Kes
0 198502 1 002

: Desa Bangsring

: Puskesmas Wongsorejo
: 15 Juli 2016
a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.M Kes
ata TK I
0 198502 1 002
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
0 198502 1 002

: Desa Alasrejo

: Puskesmas Wongsorejo
: 11 Juli 2016

: Desa Alasrejo
: Puskesmas Wongsorejo
: 12 Juli 2016

a dan semata-
para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
0 198502 1 002

: Desa Wongsorejo

: Puskesmas Wongsorejo
: 15 Juli 2016

: Desa Wongsorejo
: Puskesmas Wongsorejo
: 16 Juli 2016

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
ata TK I
0 198502 1 002
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
0 198502 1 002

: Desa Alasbuluh

: Puskesmas Wongsorejo
: 20 Juli 2016

: Desa Alasbuluh
: Puskesmas Wongsorejo
: 21 Juli 2016

a dan semata-
para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
0 198502 1 002

: Desa Bengkak

: Puskesmas Wongsorejo
: 22 Juli 2016

: Desa Bengkak
: Puskesmas Wongsorejo
: 23 Juli 2016

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
ata TK I
0 198502 1 002
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
0 198502 1 002

: Desa Bangsring

: Puskesmas Wongsorejo
: 27 Juli 2016

: Desa Bangsring
: Puskesmas Wongsorejo
: 28 Juli 2016

a dan semata-
para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
ata TK I
0 198502 1 002

esa Bengkak
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
0 198502 1 002

: Desa Alasrejo

: Puskesmas Wongsorejo
: 11 Juli 2016
: Desa Bengkak
: Puskesmas Wongsorejo
: 12 Juli 2016

a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
ata TK I
0 198502 1 002
& Desa Bangsring
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
0 198502 1 002

: Desa Wongsorejo

: Puskesmas Wongsorejo
: 13 Juli 2016

: Desa Bangsring
: Puskesmas Wongsorejo
: 14 Juli 2016

a dan semata-
para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
ata TK I
0 198502 1 002

kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
0 198502 1 002

: Desa Alasbuluh

: Puskesmas Wongsorejo
: 20 Juli 2016
a dan semata-

para pejabat
b berdasarkan
kesalahannya.

ng berwenang
kesmas Wongsorejo

q S.Kep,M.Mkes
ata TK I
0 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. Raya Situbondo No.04 Wongsorejo Banyuwangi 68453
Telp.(0333) 461486
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 445 / ….. / 429.114.01 /2016

Dasar
: Nota Dinas dari Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo
Nomor : 094/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pemantauan & pembersihan lagun dan penjangkauan terhadap ter

MEMERINTAHKAN
Kepa:

NO NAMA

1
Gofur
2
Jaelani
3 Rofiq
4
Gufron
5
Abd.Azis

Untuk
: Melaksanakan kegiatan pemantauan & pembersihan lagun dan penjangkauan terhadap terjadinya
NOTA DINAS
Kepa: Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari: Koordinator P2 Puskesmas Wongsorejo
Tang: Monday, July 11, 2016
Nom: 094/ /429.114.01 /2016
Sifat: Penting/ Segera
Lamp : --
Peri : Permohonan untuk kegiatan pemantauan & pembersihan lagun dan penjangkauan
terhadap resiko
Dalam rangka kegiatan pemantauan & pembersihan lagun dan penjangkauan terhadap resiko

TANGGAL
NO NAMA JABATAN
PELAKSANAAN
1 Gofur Kader 11/07/2016
2 Jaelani Kader 12/07/2016
3 Rofiq Kader 13/07/2016
4 Gufron Kader 14/07/2016
5 Abd Azis Kader 15/07/2016

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 11 Juli 2016


Koordinator P2

M.T.Hudha
NIP. 19680420 198812 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOR
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO
BANYU WAN G I

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP
a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
Maksud Perjalanan Dinas
Alat angkut yang di gunakan
a. Tempat Berangkat

b. Tempat Tujuan

a. Lamanya Perjalanan Dinas


b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus Kembali

Pengikut Nama
1 1 Jaelani
2 2 Rofiq
3 3 Gufron
4 4 Abd.Azis

Pembebanan Anggaran

a. Instansi
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOR
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO
BANYU WAN G I

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP
a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
Maksud Perjalanan Dinas
Alat angkut yang di gunakan
a. Tempat Berangkat

b. Tempat Tujuan
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus Kembali

Pengikut Nama
1 Jaelani
2 Rofiq
3 Gufron
4 Abd.Azis

Pembebanan Anggaran

a. Instansi

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANG


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOR
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO
BANYU WAN G I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
I. Pejabat berwenang yang memberi perintah
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP
a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
Maksud Perjalanan Dinas
Alat angkut yang di gunakan
a. Tempat Berangkat

b. Tempat Tujuan

a. Lamanya Perjalanan Dinas


b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus Kembali

Pengikut Nama
1 Jaelani
2 Rofiq
3 Gufron
4 Abd.Azis

Pembebanan Anggaran

a. Instansi
I. Tiba di : Lagun Kluwih

Pada Tanggal : 15 Juli 2016

TURIK , SH

II. Tiba di
Pada Tanggal

III. Tiba di :
Pada Tanggal :
V. Tiba kembali di Wongsorejo
Pada Tanggal : : 15 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 ! 002

VI. Catatan Lain-Lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

SPD No.
Berangkat dari
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal
Ke
Kepala UPTD P

Ns.H.M.Sh
NIP.19641
Tiba di : Lagun Loji selatan
Pada Tanggal : 13 Juli 2016

TURIK , SH

Tiba di : Lagun Kampe


Pada Tanggal : 14 Juli 2016

TURIK , SH

Tiba di :
Pada Tanggal :

Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 13,14 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 ! 002

Catatan Lain-Lain.

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.
SPD No.
Berangkat dari
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal
Ke
Kepala UPTD P

Ns.H.M.Sh
NIP.19641

Tiba di : Lagun Kandangan

Pada Tanggal : 11 Juli 2016

TURIK , SH

Tiba di : ,Lagun Loji Utara


Pada Tanggal : 12 Juli 2016

TURIK , SH

Tiba di :
Pada Tanggal :

Tiba kembali di Wongsorejo


Pada Tanggal : : 11,12 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 ! 002

Catatan Lain-Lain.

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.

LAPORAN PERJALAN DINAS DALAM DAERAH

I. Dasar Surat Tugas Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi


Nomor :445/ /429.114.01/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pemantauan & pembersihan lagun dan
penjangkauan terjadinya resiko
II. Maksud dan Pelaksanaan kegiatan pemantauan & pembersihan lagun dan
tujuan penjangkauan terjadinya resiko

III. Waktu 11,12,13,14,15 Juli 2016


Pelaksanaan

IV. Nama Petugas Gofur,Jaelani,Rofiq,Gufron,Abd.Azis

V Daerah Lagun kandangan,loji utara,loji selatan,kampe,kluwih


Tujuan/Inst.
VI. Petunjuk / arahan :
yang diberikan

MAKSUD TUJUAN TANGGAL HASIL KEGIATAN


Kegiatan Lagun 7/11/2016 Lagun Kandangan telah
Pengendalian Kandangan bersih dari lumut dan kotoran
vektor Desa yang bisa menjadi tempat
(pembersihan Bangsring perindukan nyamuk
lumut) Di Desa malaria.Dengan dilaksanakan
Bangsring kegiatan ini secara rutin
diharapkan dapat mengurangi
populasi nyamuk malaria
karena desa bangsring
merupakan salah satu desa
endemis
malaria.Pembersihan lumut
lagun dilaksanakan oleh juru
malaria desa,menggunakan
peralatan seperti galah yang
ujungnya diberi garpu
besi,sehingga bisa
menjangkau lumut ditengah
lagun.

Kegiatan Lagun Loji 7/12/2016 Lagun Loji utara telah bersih


Pengendalian Utara Desa dari lumut dan kotoran yang
vektor Bangsring bisa menjadi tempat
(pembersihan perindukan nyamuk
lumut) Di Desa malaria.Dengan dilaksanakan
Bangsring kegiatan ini secara rutin
diharapkan dapat mengurangi
populasi nyamuk malaria
karena desa bangsring
merupakan salah satu desa
endemis
malaria.Pembersihan lumut
lagun dilaksanakan oleh juru
malaria desa,menggunakan
peralatan seperti galah yang
ujungnya diberi garpu
besi,sehingga bisa
menjangkau lumut ditengah
lagun.
Kegiatan Lagun Loji 7/13/2016 Lagun Loji selatan telah
Pengendalian selatan Desa bersih dari lumut dan kotoran
vektor Bangsring yang bisa menjadi tempat
(pembersihan perindukan nyamuk
lumut) Di Desa malaria.Dengan dilaksanakan
Bangsring kegiatan ini secara rutin
diharapkan dapat mengurangi
populasi nyamuk malaria
karena desa bangsring
merupakan salah satu desa
endemis
malaria.Pembersihan lumut
lagun dilaksanakan oleh juru
malaria desa,menggunakan
peralatan seperti galah yang
ujungnya diberi garpu
besi,sehingga bisa
menjangkau lumut ditengah
lagun.

Kegiatan Lagun 7/14/2016 Lagun Kampe telah bersih


Pengendalian Kampe Desa dari lumut dan kotoran yang
vektor Bangsring bisa menjadi tempat
( pembersihan perindukan nyamuk
lumut ) Di Desa malaria.Dengan dilaksanakan
Bangsring kegiatan ini secara rutin
diharapkan dapat mengurangi
populasi nyamuk malaria
karena desa bangsring
merupakan salah satu desa
endemis
malaria.Pembersihan lumut
lagun dilaksanakan oleh juru
malaria desa,menggunakan
peralatan seperti galah yang
ujungnya diberi garpu
besi,sehingga bisa
menjangkau lumut ditengah
lagun.
Kegiatan Lagun 7/15/2016 Lagun Kluwih telah bersih dari
Pengendalian Kluwih Desa lumut dan kotoran yang bisa
vektor Bangsring menjadi tempat perindukan
(pembersihan nyamuk malaria.Dengan
lumut) Di Desa dilaksanakan kegiatan ini
Bangsring secara rutin diharapkan dapat
mengurangi populasi nyamuk
malaria karena desa
bangsring merupakan salah
satu desa endemis
malaria.Pembersihan lumut
lagun dilaksanakan oleh juru
malaria desa,menggunakan
peralatan seperti galah yang
ujungnya diberi garpu
besi,sehingga bisa
menjangkau lumut ditengah
lagun.

VII. Masalah/ temuan

VIII.Saran/ Tindakan

IX. Lain-lain

Mengetahui Pelapor 1 Pelapor 2


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Rofiq Ghofur
Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes
NIP.19641110 198502 1 002 Pelapor 3 Pelapor 4

Abd.Azis Gufron

Pelapor 5
Jaelani

RINCIAN PERJALANAN D

Lampiran SPD Nomor


Tanggal

NO RINCIAN BIAYA
1 Jarak 10 - 15 km

( Pkm Wongsorejo- lagun kandangan,loji utara,loji selatan,kampe,kluwih -Pkm Wongsorejo )

5 Org x 5

Jumlah
TERBILANG : Satu juta rupiah

Telah dibayarkan sejumlah


Rp. 1,000,000

( DIAN PUSPITA, SE )
NIP. 19760506 200901 2 006

PERHITUNGAN S

Ditetapkan sejumlah
Yang telah dibayarkan semula
Sisa kurang/lebih
UPATEN BANYUWANGI
KESEHATAN
MAS WONGSOREJO
Wongsorejo Banyuwangi 68453
33) 461486
gsorejo@yahoo.co.id

INTAH TUGAS
….. / 429.114.01 /2016

li 2016
han lagun dan penjangkauan terhadap terjadinya resiko

INTAHKAN

TANGGAL
JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

Kader 11/07/2016 Lagun Kandangan

Kader 12/07/2016 Lagun Loji Utara

Kader 13/07/2016 Lagun Loji selatan

Kader 14/07/2016 Lagun Kampe

Kader 15/07/2016 Lagun Kluwih

un dan penjangkauan terhadap terjadinya resiko

Ditetapkan di Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Wongsorejo
H. M. SHADIQ S. Kep, M.Mkes
NIP. 19641110 198502 1 002

n lagun dan penjangkauan

terhadap resiko

TUJUAN
Lagun Kandangan
Lagun Loji Utara
Lagun Loji Selatan
Lagun Kampe
Lagun Kluwih

sorejo, 11 Juli 2016


Koordinator P2

M.T.Hudha
680420 198812 1 002
AH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
USKESMAS WONGSOREJO
O NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

PERJALANAN DINAS ( SPD )


Kepala Puskesmas Wongsorejo
: Gofur
:
: Kader

-
: Pemantauan & pembersihan lagun
: Kendaraan Umum
a. Puskesmas Wongsorejo

b. : Lagun Kluwih

a. 1 (SatuHari
b. : 15 Juli 2016
c. : 15 Juli 2016

Tanggal Lahir Keterangan


8/11/1970 Kader
5/2/1965 Kader
10/20/1973 Kader
9/7/1969 Kader

a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

AH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
USKESMAS WONGSOREJO
O NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

PERJALANAN DINAS ( SPD )


Kepala Puskesmas Wongsorejo
: Gofur
:
: Kader

anan dinas -
: Pemantauan & pembersihan lagun
: Kendaraan Umum
a. Puskesmas Wongsorejo

b. : Lagun Loji Selatan,lagun Kampe


a. 2 ( Dua ) Hari
b. : 13,14 Juli 2016
c. : 13,14 Juli 2016

Tanggal Lahir Keterangan


8/11/1970 Kader
5/2/1965 Kader
10/20/1973 Kader
9/7/1969 Kader

a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

AH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
USKESMAS WONGSOREJO
O NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

PERJALANAN DINAS ( SPD )


Kepala Puskesmas Wongsorejo
: Gofur
:
: Kader

anan dinas -
: Pemantauan & pembersihan lagun
: Kendaraan Umum
a. Puskesmas Wongsorejo

b. : Lagun Kandangan,Lagun Loji Utara

a. 2 ( Dua( Dua ) Hari


b. : 11,12 Juli 2016
c. : 11,12 Juli 2016

Tanggal Lahir Keterangan


8/11/1970 Kader
5/2/1965 Kader
10/20/1973 Kader
9/7/1969 Kader

a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo
H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes
Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002

SPD No.
Berangkat dari : Puskesmas Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 15 Juli 2016
Ke : Lagun Kluwih
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes
NIP.19641110 198502 ! 002

Berangkat dari : Lagun Kluwih

Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 15 Juli 2016

TURIK , SH

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :
ntahnya dan semata-

Wongsorejo

M.Mkes

02

n dinas, para pejabat


ng jawab berdasarkan
salahan kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 ! 002

: Puskesmas Wongsorejo

: 13,14 Juli 2016


: Lagun Loji selatan, Lagun Kampe
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes
NIP.19641110 198502 ! 002
Berangkat dari : Lagun Loji selatan
Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 13 Juli 2016

TURIK , SH

Berangkat dari : Lagun Kampe


Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 14 Juli 2016

TURIK , SH

Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :

nya dan semata-

nas, para pejabat


wab berdasarkan
an kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 ! 002

: Puskesmas Wongsorejo

: 11,12 Juli 2016


: Lagun Kandangan,Lagun Loji Utara
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes
NIP.19641110 198502 ! 002

Berangkat dari : Lagun Kandangan

Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

TURIK , SH

Berangkat dari : ,La : ,Lagun Loji Utara


Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 12 : 6,7 April 2016

TURIK , SH

Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :
nya dan semata-

nas, para pejabat


wab berdasarkan
an kesalahannya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes
Penata TK I
NIP.19641110 198502 ! 002
RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

: 445/ /429.114.01/2016
: Monday, July 11, 2016

RINCIAN BIAYA JUMLAH


Rp 1,000,000

km Wongsorejo )

Hri x Rp 40,000

Jumlah Rp 1,000,000

Lunas Dibayar tgl


Banyuwangi ,
Telah menerima jumlah ua
Rp.

Yang menerima :

1.Gofur
2.Jaelani

3.Rofiq

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

: Rp 1,000,000
: Rp -
: Rp -

Pejabat ya
Plt. Kepala D
Kabupaten
se
Penggun

dr.WIDJI
Pem
NIP. 1963052
ih

Wongsorejo
Wongsorejo

Wongsorejo
16
JUMLAH KETERANGAN
Rp 1,000,000

9,10,11,12,13 Mei 2016

Rp 1,000,000

Lunas Dibayar tgl


Banyuwangi ,
Telah menerima jumlah uang sebesar
1,000,000

Yang menerima :

1.Gofur 4.Gufron
2.Jaelani 5.Abd.Azis

3.Rofiq

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002