BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMP
Jl. Dukuhwaluh No. 10, Purwokerto. Telp. (021) 1234567

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 99/B-11/RKBS-LD/VII/2017

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Purwokerto melalui suratnya tanggal 9 Maret 2017 No. Pol. R/154/VI/VER/RESKRIM
yang ditandatangani oleh Didi Supriadi, SH pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 55090215
dan diterima tanggal 9 Maret 2017, pukul 23.30 WIB, maka dengan ini saya dr. Agnes
Triana Dewi, SH, SpF, MKes, DFM, NIP 195202201986031001 sebagai dokter yang bekerja
di Rumah Sakit Umum UMP Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 9 Maret 2017,
pukul 23.50 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit UMP,
telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernama Andre,
dua puluh satu tahun, jenis kelamin laki-laki, belum bekerja, alamat Perumahan Dukuh Waluh
RT 01 RW 04 Dukuh Waluh Kota Purwokerto. Jenazah tersebut ditemukan di Taman Dukuh
Waluh, Purwokerto, pada hari Kamis tanggal 9 Maret 2017 sekitar jam 23.00 WIB dan diduga
meninggal akibat pembunuhan.

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut:-------------------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------

1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki - laki-------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : dua puluh satu tahun----------------------------------------------------------------------------
c. Berat badan : lima puluh lima kilogram---------------------------------------------------------------
d. Panjang badan : Seratus tujuh puluh sentimeter-----------------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang-----------------------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi mata : Hitam-----------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : Warna hitam, lurus, pendek-------------------------------------------------------------
h. Keadaan gizi : Gizi cukup-------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
d. Tahi lalat : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------
e. Cacat lahir : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
f. Penutup jenazah : sebuah penutup jenazah, bahan katun, warna putih polos--------------------
g. Pakaian : -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kaos berwarna putih, berbahan katun, ukuran L, dengan merk “POCKET 21”.
Bagian depan jaket bertuliskan “POCKET 21”. Terdapat bercak darah di depan baju
bagian dada. Terdapat dua buah robekan pada baju:--------------------------------------------
o Robekan pertama pada depan baju bagian, berbentuk huruf “L”, ukuran sisi
terpanjang delapan sentimeter, sisi terlebar tujuh sentimeter----------------------------
o Robekan kedua pada lengan kanan, dengan panjang tujuh sentimeter dan lebar nol
koma empat sentimeter------------------------------------------------------------------------
 Sebuah celana panjang warna biru berbahan jeans, merek LEVIS, ukuran L. Pada bagian
 pinggang terdapat satu kancing dan resleting dengan warna kuning tua. Pada bagian ikat
pinggang terdapat pernak pernik besi, berbentuk persegi panjang. Terdapat dua buah saku
pada bagian depan dan dua buah saku pada bagian belakang. Terdapat selembar uang
kertas pecahan lima puluh ribu rupiah pada kantong celana belakang sebelah kanan.
 Sebuah celana dalam berbahan kaos warna hitam polos, merek “CELCIUS” ukuran “M”.
Terdapat robekan pada bagian belakang dengan ukuran panjang sepuluh sentimeter------
h. Benda disamping jenazah : ----------------------------------------------------------------------------
 Sebuah telepon genggam berwarna hitam, merek samsung-------------------------------------
 Sebuah kunci motor dengan gantungan berupa dompet hitam berisikan STNK-------------
i. Perhiasan : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------
j. Lain-lain : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :--------

1. Lebam mayat : tengkuk, punggung, warna merah kebiruan, hilang dengan penekanan -----
2. Kaku mayat : pada kelopak mata, rahang, anggota gerak atas dan bawah, dapat dilawan----
3. Pembusukan : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------