Makassar, 06 Oktober 2018

Yth. Walikota Makassar

di,-

Makassar
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ERNA, S.Pd.I
Tempat/Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 28 MARET 1990
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : S1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (TARBIYAH)
Jabatan yang dilamar : GURU AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA
Alamat : JL. DG TATA 1 LR. 1B KELURAHAN BONTO DURI
KECAMATAN TAMALATE, KOTA MAKASSAR,
PROVINSI SULAWESI SELATAN
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calaon
Pegawai Negeri Sipil di Pemerintahan Kota Makassar Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan
pertimbangan berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Unggah surat lamaran bermaterai Rp. 6000,- ditujukan kepada Walikota Makassar
dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (Asli)
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotocopy Surat Keterangan telah
melakukan rekaman kependudukan.
3. Unggah Ijasah (asli)
4. Unggah transkrip nilai ijasah (asli)
5. Unggah surat pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6000,- dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam (asli)
6. Unggah pas foto berlatar belakang merah ukuran 3x4 (asli)
7. Unggah surat keterangan akreditasi jurusan (copy legalisir)

Demikian surat lamaran ini dibuat, Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, Maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS
Pemerintah Kota Makassar Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Erna, S.Pdi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan yang berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negara
4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Makassar, 6 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Erna, S.Pdi
C.