Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

TIM PPI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASSALAM

Fasilitas : RS Periode : Sesi :Pagi/siang/malam


Pelayanan : RSIA Tanggal : Observer :
Ruang : Waktu Mulai-Selesai : Halaman :
Departemen : Lama Sesi : ......... menit Kota/Kab : Bogor
Negara : Indonesia
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Kode : Kode : Kode : Kode :
Nomor : Nomor : Nomor : Nomor :
Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH
patan patan patan patan
1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN


TIM PPI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASSALAM

Fasilitas : RS Periode : Sesi :Pagi/siang/malam


Pelayanan : RSIA Tanggal : Observer :
Ruang : Waktu Mulai-Selesai : Halaman :
Departemen : Lama Sesi : ......... menit Kota/Kab : Bogor
Negara : Indonesia
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Kode : Kode : Kode : Kode :
Nomor : Nomor : Nomor : Nomor :
Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH
patan patan patan patan
1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk