PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI DOPPLER

PEMBULUH DARAH JANIN & PLASENTA

Referat Fetomaternal

Oleh :

Memmi Oktania
No. CHS : 20877

Pembimbing :

DR. Dr. Hj. Yusrawati, SpOG(K)

Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas / RSUP Dr. M. Djamil
Padang
2015
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................................................ i
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................................... 1
A. Latar Belakang .................................................................................................................. 1
BAB II ULTRASONOGRAFI DOPPLER ......................................................................................... 3
A. Penggunaan Ultrasonografi Doppler Dalam Obstetri.................................................. 3
B. Faktor Yang Mempengaruhi Arus Kecepatan Gelombang Doppler ......................... 6
C. Prinsip dan Metode Pemeriksaan Ultrasonografi Doppler ......................................... 7
1. Prinsip Doppler ............................................................................................................. 7
2. Metode Doppler............................................................................................................ 8
3. Ultrasonografi Doppler Continues Wave (CW) ....................................................... 8
4. Ultrasonografi Doppler Pulse Wave (PV)................................................................. 9
5. Pencitraan color flow ................................................................................................... 9
6. Velosimetri Doppler ................................................................................................... 10
BAB III APLIKASI KLINIS OBSTETRIK ULTRASONOGRAFI DOPPLER .............................. 13
A. Pemeriksaan Ultrasonografi Doppler Janin ................................................................ 13
1. Arteri serebral media ................................................................................................. 13
2. Aorta Thoraksik .......................................................................................................... 14
3. Arteri renalis, splenik, adrenal, dan arteri hepatik ................................................ 15
4. Aliran atrioventrikuler (AV) ....................................................................................... 15
5. Percabangan arteri pulmonal dan Duktus Arteriosus (DA) ................................. 16
B. Pemeriksaan Ultrasonografi Doppler Plasental ......................................................... 18
1. Arteri umbilikalis ......................................................................................................... 18
2. Arteri uterina ............................................................................................................... 20
BAB IV KESIMPULAN ....................................................................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................................... 25

i
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Pengaruh sudut dan sinyal frekuensi Doppler ........................................... 8

Gambar 2 Indeks Doppler ........................................................................................ 12
Gambar 3 Gambaran Doppler MCA janin pada kehamilan 30 minggu..................... 14
Gambar 4 Visualisasi aorta thoraksik dan aliran gelombang velositas ..................... 15
Gambar 5 Visualisasi gelombang normal arteri umbilikalis ...................................... 19
Gambar 6 Gambaran gelombang arteri uterina normal ............................................ 21
Gambar 7 Gambaran notching pada Doppler arteri uterina ..................................... 23

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pemeriksaan ultrasonografi Doppler merupakan metode pemeriksaan non

invasif untuk mempelajari hemodinamik janin. Investigasi arteri uterina dan arteri

umbilikal dapat memberikan informasi perfusi sirkulasi uteroplasental dan

fetoplasental, dan pemeriksaan Doppler terhadap organ janin tertentu berguna

dalam mendeteksi pengaturan hemodinamik sebagai respon dari hipoksemia

janin. Ultrasonografi Doppler telah banyak digunakan hampir di semua disiplin

ilmu kedokteran untuk mempelajari aliran darah pada kondisi kelainan, dimana

terjadi perubahan dari sistem dinamik tersebut, yang sebelumnya hanya dapat

dipelajari menggunakan teknik invasif angiografi. (Nicolaides, et al, 2002;

Barbieri, 2004)

Teknik Doppler pertama kali diperkenalkan untuk mengevaluasi aliran

darah oleh Satomura di awal tahun 1957, namun baru 20 tahun kemudian

dilaporkan oleh Fitzgerald tahun 1977 yang melakukan pemeriksaan arteri

umbilikalis menggunakan gelombang kontinyu (continuous wave). Dengan sistem

yang sama, pada tahun 1983 Campbell mempublikasikan pemeriksaan sirkulasi

uteroplasental dan indeks resistansi yang tinggi yang ditemukan pada pasien

dengan preeklamsia. Selanjutnya, pemeriksaan tersebut dilakukan menggunakan

color Doppler, dan menjadi teknik skrining penting untuk memprediksi pasien

dengan risiko preeklamsia. Pada pencitraan color Doppler, real-time, teknik

pencitraan 2 dimensi menggunankan prosesor auto-corelation untuk mendeteksi

target yang bergerak, yang menggunakan warna untuk menentukan arah aliran.
1
Aliran mendekati transduser Doppler ditampilkan dengan warna merah, aliran

yang menjauhi transduser ditampilkan dengan warna biru. Bagian yang tidak

bergerak ditampilkan dengan skala warna abu-abu. Pencitraan color flow dapat

mendeteksi pembuluh darah kecil dan velositas aliran darah yang lambat.

Dengan penggunaan color Doppler, dilaporkan oleh Wladimiroff pada tahun

1987, yang meneliti arteri serebral media pada janin dibandingkan dengan rasio

pulsatility index (PI) arteri umbilikalis untuk menggambarkan sentralisasi sirkulasi

janin. Sentralisasi mengindikasikan resistensi yang tinggi pada sirkulasi

fetoplasental, dan arteri serebral media dapat memperlihatkan adanya perfusi

serebral yang tidak adekuat. (Barbieri, 2004; O’Grady, 2011)

Akan dibahas mengenai gambaran dan aspek klinis ultrasonografi Doppler

untuk mengevaluasi aliran darah yang dapat digunakan sebagai prediktor luaran

kehamilan yang buruk pada populasi risiko tinggi.

2
 BAB II
ULTRASONOGRAFI DOPPLER

A. Penggunaan Ultrasonografi Doppler Dalam Obstetri

Penggunaan Doppler pada ilmu obstetri membuat terobosan kemajuan

dengan ditemukannya karakteristik gelombang pada duktus venosus, yang

sekarang digunakan sebagai pemeriksaan kunci untuk memprediksi gagal

jantung kanan pada janin yang hipoksia, dan sebagai indikator penting pada

ancaman kematian janin. Diketahui terdapat hubungan antara velosimetri

Doppler arteri uterina yang abnormal dengan preeklamsia, pertumbuhan janin

terhambat, dan luaran kehamilan yang buruk, dimana hipertensi maternal sering

dihubungkan dengan suplai darah melalui plasenta yang inadekuat. (Nicolaides,

et al, 2002; Barbieri, 2004)

Sejak pertama kali dilaporkan ultrasonografi Doppler mengevaluasi

kehamilan risiko tinggi tahun 1977, sistem arterial janin dipelajari secara luas

apakah gambaran gelombang yang abnormal dapat mengidentifikasi janin yang

berisiko mengalami kematian. Analisis gelombang Doppler arteri umbilikal

sebagai salah satu protokol manajemen kehamilan risiko tinggi dilaporkan

Neilson tahun 1999 dapat menurunkan mortalitas perinatal. Periode waktu antara

teridentifikasinya gelombang Doppler arteri umbilikalis yang abnormal dan

terjadinya distres dan/atau kematian janin bervariasi, dari beberapa hari sampai

beberapa minggu. Pada penelitiannya tahun 1997, Kurkinen-Raty melaporkan

interval waktu yang bervariasi antara terdeteksinya velositas gelombang end-

diastolic yang absen atau reversed, dan munculnya deselerasi denyut jantung.

Karenanya, yang menjadi tantangan adalah untuk dapat mengidentifikasi janin

3
yang berisiko untuk luaran yang buruk ketika ditemukan gelombang arteri

umbilikal yang abnormal. (Nicolaides, et al, 2002; Barbieri, 2004; Ertan, et al,

2013)

Penggunaan Doppler pada kehamilan dengan komplikasi hipertensi atau

kecurigaan terjadinya pertumbuhan janin terhambat telah dihubungkan dengan

turunnya angka kematian perinatal. Keamanan ultrasonografi Doppler masih

menjadi perhatian. Penggunaan pulsed Doppler melibatkan penggunaan

intensitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan ultrasonografi diagnostik, dan

dapat menyebabkan efek termal, karenanya skrining dilakukan apabila

dimungkinkan dilakukan tindakan preventif yang efektif. Jika kita dapat

mengidentifikasi janin yang berisiko dengan menggunakan Doppler, dan

kemudian melakukan intervensi klinis, akhirnya dapat mengurangi kematian

perinatal ataupun intervensi obstetrik yang tidak diperlukan. (Barbieri, 2004;

O’Grady, 2011)

Dalam pelaksanaannya penting diingat untuk tidak membiarkan embrio

dan janin terpapar energi termal ultrasonografi pulsed Doppler, terutama pada

kehamilan trimester pertama. Kalaupun perlu dilakukan, pemeriksaan harus

dilakukan dengan tingkat energi yang paling rendah. ISUOG pada tahun 2013

mempublikasikan panduan penggunaan ultrasonografi Doppler pada kehamilan

11-<14 minggu, dimana pemeriksaan dilakukan dengan thermal index (TI) harus

≤ 1.0, dan waktu paparan sesingkat mungkin, tidak lebih dari 5-10 menit. (Bhide,

et al, 2013)

Ultrasonografi Doppler dilakukan untuk mempelajari arteri umbilikalis,

arteri serebral media, duktus venosus, dan arteri uterina. Pulsatility index (PI) dan

4
resistance index (RI) digunakan untuk menerangkan arteri, sedangkan peak

velocity index (PVI) digunakan untuk menerangkan vena. Dikatakan velosimetri

aliran Doppler arteri umbilikalis yang abnormal jika PI >2 standar deviasi (SD) di

atas mean untuk usia gestasi, dan/atau adanya absence atau reversal aliran end-

diastolic. (Barbieri, 2004; O’Grady, 2011)

Doppler arteri umbilikalis menggambarkan resistensi aliran vaskuler

plasenta, berhubungan dengan pertumbuhan janin terhambat dan pengaruh

multisistem akibat defisiensi plasenta. Abnormalitas progresif dengan

ditemukannya aliran diastolik yang berkurang, hilang, dan akhirnya reversed.

Ketika aliran darah arteri umbilikalis menjadi abnormal, perlu diketahui gambaran

Doppler dari pembuluh darah sistemik, seperti arteri serebral media dan duktus

venosus. Arteri serebral media mudah diidentifikasi dan dapat menggambarkan

sirkulasi serebral janin. Jika janin dalam keadaan hipoksia, arteri serebral

berdilatasi untuk menjaga aliran darah ke otak. Pada arteri serebral media, rasio

sistolik diastolik (A/B) akan menurun (akibat peningkatan aliran diastolik) pada

janin dengan hipoksia kronis. Peningkatan aliran darah tersebut dapat diketahui

dengan ultrasonografi Doppler, dikenal dengan kondisi brain sparing effect,

ditandai dengan turunnya PI. Pada janin dengan pertumbuhan yang terhambat,

nilai PI di bawah normal menggambarkan risiko luaran perinatal yang buruk.

(Barbieri, 2004)

Pemeriksaan Doppler pada aliran darah arteri uterina di trimester kedua

dapat memprediksi preeklamsia dan/atau pertumbuhan janin yang terhambat.

Pada kehamilan normal, rasio sistolik/diastolik atau nilai RI turun secara

signifikan seiring usia gestasi sampai gestasi 24-26 minggu. Dengan tidak

didapatkannya penurunan fisiologis tersebut, diketahui meningkatkan insidensi

5
 kejadian hipertensi dan/atau pertumbuhan janin terhambat. Indeks yang penting

diketahui adalah RI dan PI, yang tidak dipengaruhi oleh frekuensi transmisi dan

sudut Doppler. Dikatakan oleh Harman tahun 2003 bahwa ultrasonografi Doppler

arteri uterina lebih unggul dibandingkan tes untuk kesejahteraan janin lain,

seperti kardiotokografi dan skor profil biofisik. (Nicolaides, et al, 2002; Barbieri,

2004)

Pada usia gestasi 22-24 minggu, PI arteri umbilikalis masih normal (RI

atau rasio S/D), sedangkan PI arteri serebral media dapat normal atau abnormal,

atau PI arteri umbilikalis abnormal dan PI arteri serebral media normal atau

abnormal. Jika ditemukan kedua PI arteri umbilikalis dan arteri serebral media

abnormal, hal tersebut menandakan adanya insufisiensi uteroplasental yang

berat, dan janin harus dimonitor ketat. Mungkin didapatkan oligohidramnion,

aliran duktus venosus terbalik, dan didapatkan pulsasi kontinyu vena umbilikalis.

Janin mulai kehilangan brain sparing effect, dan profil biofisik menjadi abnormal.

Gambaran tersebut terjadi pada kasus janin dengan pertumbuhan terhambat

akibat insufisiensi sirkulasi plasenta. (Barbieri, 2004; O’Grady, 2011)

B. Faktor Yang Mempengaruhi Arus Kecepatan Gelombang Doppler

1. Posisi maternal

Selama pemeriksaan Doppler, posisi ibu tidur telentang dengan sedikit miring,

untuk meminimalkan risiko sindroma hipotensi pada posisi telentang akibat

kompresi vena cava.

2. Denyut jantung janin

Denyut jantung janin berhubungan terbalik dengan siklus kardiak, karenanya

denyut jantung janin mempengaruhi konfigurasi gelombang arterial Doppler.

Jika denyut jantung janin turun, fase diastolik siklus kardiak menjadi

6
 memanjang dan frekuensi end-diastolic menjadi turun. Namun tidak

memberikan kelainan klinis yang signifikan jika denyut jantung janin masih

dalam batas normal.

3. Gerakan nafas janin

Selama gerakan nafas janin, ada variasi bentuk gelombang arus kecepatan

pembuluh darah janin, karenanya pemeriksaan Doppler dilakukan saat apneu

janin, tidak cegukan, atau tidak saat janin bergerak berlebihan.

4. Viskositas darah

Penelitian pada hewan memperlihatkan peningkatan viskositas darah

dihubungkan dengan berkurangnya cardiac output dan meningkatnya

resistensi perifer, dan begitu pula sebaliknya. Namun, Giles, dkk tidak dapat

membuktikan hubungan yang signifikan antara viskositas darah (diukur dari

darah tali pusat postpartum) dan aliran darah arteri umbilikal. (Nicolaides, et

al, 2002)

C. Prinsip dan Metode Pemeriksaan Ultrasonografi Doppler

1. Prinsip Doppler

Sudut sangat mempengaruhi sonogram Doppler. Frekuensi Doppler

yang lebih tinggi akan diperoleh jika sudut antara arah transduser dan aliran

darah lebih kecil. Pada gambar 1, sudut A lebih kecil dari sudut B, sehingga

menghasilkan sinyal frekuensi Doppler yang lebih tinggi. Sudut C hampir 90˚

dan menghasilkan sinyal Doppler yang sangat rendah. Sudut D lebih dari 90˚

dan menghasilkan sinyal negatif. (Barbieri, 2004)

7
 Gambar 1 Pengaruh sudut dan sinyal frekuensi Doppler (Barbieri, 2004)

2. Metode Doppler

Fenomena Doppler pertama kali diperkenalkan oleh Christian Doppler

pada abad ke-19. Pada versi yang disederhanakan, fenomena ini kita rasakan

sehari-hari. Pitch suara objek yang bergerak (misalnya kereta api) akan

berubah jika jarak antara benda dan pengamat berubah. Perubahan tersebut

disebabkan oleh pergerakan relatif antara objek dan pengamat, yang dikenal

dengan Doppler shift, sebagai akibat dari fenomena Doppler. Jika frekuensi

suara yang dihasilkan objek yang tidak bergerak adalah tetap, dan sudut

insonasi diketahui, maka Doppler shift (perbadaan antara frekuensi yang

dihasilkan dan yang dipantulkan) dapat dihitung, karena berhubungan dengan

velositas pergerakan relatif antara target dan transduser. Hubungan tersebut

disefinisikan dengan rumus: f D = 2f0v cos θ/c; dimana f D adalah Doppler

shift, f0 adalah frekuensi ultrasonografi yang ditransmisikan, dan v adalah

velositas suara dalam jaringan. (O’Grady, 2011)

3. Ultrasonografi Doppler Continues Wave (CW)

Pada Doppler continuous wave (CW), gelombang ultrasonografi

bersifat kontinyu dan unit Doppler mengukur velositas tinggl dengan akurat,

8
 tetapi tidak terdapat resolusi kedalaman (depth-resolution) sehingga semua

gerakan di sepanjang berkas gelombang tampak bersama. (O’Grady, 2011)

4. Ultrasonografi Doppler Pulse Wave (PW)

Gelombang ultrasonografi ditransmisikan sebagai pulsa gelombang

suara ultra ke dalam tubuh dengan resolusi kedalaman yang baik. Unit

Doppler ini dapat diarahkan secara langsung untuk mengukur kecepatan

darah dalam pembuluh darah tertentu. Kerugian pada tipe ini adalah bahwa

unit tersebut tidak dapat mengukur velositas darah yang tinggi di dalam

pembuluh darah yang dalam dan velositas yang tinggi dapat terlihat secara

keliru sebagai velositas yang rendah (aliasing). (O’Grady, 2011)

5. Pencitraan color flow

a. Color Doppler Imaging (CDI)

Awalnya, sistem pencitraan aliran dua dimensi didasarkan pada

Doppler CW dan pemeriksaan non-real-time. Di awal tahun 1980,

ultrasonografi real-time dua dimensi, teknik pencitraan aliran yang

dilengkapi dengan prosesor untuk mendeteksi target yang bergerak

diperkenalkan. Pada CDI, informasi Doppler color-coded pulsed

bertumpuk (superimposed) pada gambaran ultrasonik B-mode. Pada

metode ini, warna berdasarkan arah aliran. Aliran ke arah transduser

Doppler berwarna merah, yang menjauhi transduser berwarna biru, dan

bagian yang tidak bergerak digambarkan berwarna abu-abu. Saturasi

warna berhubungan dengan besarnya pergeseran frekuensi. Pencitraan

dengna color flow dapat mendeteksi velositas pembuluh darah kecil dan

9
 aliran lambat pembuluh darah, namun mempunyai kekurangan yang sama

dengan pulsed Doppler. (Nicolaides, et al, 2002; O’Grady, 2011)

b. Color Doppler Energy (CDE)

CDE mendeteksi energi sinyal Doppler yang berasal dari darah

yang bergerak. Perbedaan mendasar antara CDE dan CDI adalah bahwa

CDE bersifat angle-dependent, dapat menggambarkan volume dan

velositas yang lebih rendah, dan tidak dipengaruhi oleh aliasing.

Keuntungan CDE adalah dapat melakukan investigasi aliran darah dengan

velositas yang sangat rendah. (O’Grday, 2011)

6. Velosimetri Doppler

Pada pengertian konvensional Doppler, pergerakan sebuah target

akan mengakibatkan pergeseran satu frekuensi Doppler. Kondisi tersebut

tidak dapat diaplikasikan pada pembuluh darah dimana aliran darah

merupakan pergerakan sejumlah sel-sel darah yang bergerak dengan

velositas yang berbeda. Sinyal Doppler yang diterima oleh transduser

merupakan kombinasi frekuensi pergeseran Doppler. Gabungan frekuensi

dianalisis dan ditransformasikan menjadi spektrum Doppler dan digambarkan

secara real time. Dengan kata lain, gambaran grafis tersebut (gelombang

aliran velositas / Flow Velocity Waveform) memperlihatkan kekuatan relatif

tiap komponen frekuensi yang menggambarkan seluruh sinyal Doppler.

Rerata flow velocity waveform (FVW) tersebut berhubungan dengan 3

variabel : waktu, frekuensi, dan kekuatan. Kekuatan dari frekuensi yang

berbeda berhubungan dengan volume darah yang bergerak pada velositas

tertentu. Metode kualitatif yang paling sederhana untuk menginterpretasi data

Doppler adalah dengan menentukan apakah ada aliran atau tidak. Hal

10
tersebut dapat ditentukan secara visual atau dengan mendengarkan sinyal

Doppler. (O’Grady, 2011; Bhide, et al, 2013; Ertan, et al, 2013)

Pengukuran velositas, akselerasi, dan volume aliran darah dapat

diperoleh dari data Doppler. Jika sudut antara pancaran ultrasonografi dan

aksis longitudinal pembuluh darah diketahui, pergeseran frekuensi Doppler

dapat diubah menjadi velositas. Pengukuran sudut tersebut sangat penting

dalam menentukan velositas. Semakin besar sudut insonasi, semakin besar

kemungkinan terjadi kesalahan. Arteri uterina berukuran agak kecil dan

mempunyai lengkungan. Velositas maksimum pada suatu waktu

merefleksikan frekuensi tercepat yang diperoleh dari volume sampel.

(O’Grady, 2011; Bhide, et al, 2013; Ertan, et al, 2013)

Beberapa rumus persamaan digunakan untuk mendefinisikan

spectrum Doppler, yang paling sering digunakan diantaranya adalah

pulsatility index (PI) dan resistance index (RI), juga Pourcelot index (PI), yaitu

PI=S-D/A; RI=S-D/S; S/D ratio -- dimana S adalah frekuensi puncak

maksimum sistolik, D adalah end-diastolic, dan A adalah rerata pergeseran

frekuensi Doppler selama siklus kardiak. Indeks tersebut saling berkorelasi.

PI dan RI menggambarkan secara langsung impedans aliran. Dikatakan

resistansi pembuluh darah perifer didefinisikan dengan rasio rerata tekanan

dan rerata aliran. Pada aplikasi klinis, aliran darah dinyatakan dengan

sirkulasi arterial terpulsasi, sehingga tekanan pada sistem tersebut berubah-

ubah selama siklus kardiak. Karenanya, resistensi perifer digantikan dengan

impedans vaskuler, kedua istilah tersebut memiliki arti yang sama.

11
 Gambar 2 Indeks Doppler (Barbieri, 2004)

RI didefinisikan sebagai velositas maksimum – velositas minimum /

velositas maksimum, PI didefinisikan sebagai velositas maksimum – velositas

minimum / velositas rerata.

12
 BAB III
APLIKASI KLINIS OBSTETRIK ULTRASONOGRAFI DOPPLER

A. Pemeriksaan Ultrasonografi Doppler Janin

Respon dan adaptasi janin terhadap perubahan lingkungan intrauterin

dapat diketahui dengan mempelajari sirkulasi aliran darah janin. Sirkulasi arteri

dan vena janin telah banyak didokumentasikan. Velosimetri Doppler yang

pertama kali didokumentasikan adalah velosimetri Doppler arteri umbilikalis,

aliran vena umbilikalis, dan aorta desendens janin. (Nicolaides, et al, 2002;

O’Grady, 2011; Ertan, et al, 2013)

1. Arteri serebral media

Aliran darah serebral janin yang dapat diperiksa dengan ultrasonografi

Dopppler diantaranya adalah arteri karotis interna, serebral media, serebral

posterior, dan serebral anterior. Berdasarkan penelitian yang telah banyak

dilakukan, pemeriksaan ultrasonografi Doppler arteri serebral media / middle

cerebral artery (MCA) merupakan pemeriksaan yang penting dilakukan

karena mempunyai sensitivitas yang tinggi untuk mendeteksi adanya

pertumbuhan janin terhambat (PJT). Pemeriksaan ultrasonografi Doppler

MCA dapat divisualisasikan pada gambaran potongan transversal kepala

janin, sedikit lebih kaudal dari pengambilan gambar untuk pengukuran

diameter biparietal. Sampel yang diambil adalah bagian proksimal MCA.

Selama kehamilan, ada aliran kontinyu pada semua arteri serebral sepanjang

siklus kardiak. (Nicolaides, et al, 2002; O’Grady, 2011; Ertan, et al, 2013)

13
 Gambar 3 Gambaran Doppler MCA janin pada kehamilan 30 minggu (O'Grady,
2011)

2. Aorta Thoraksik

Dengan menggunakan transduser ultrasonografi B-mode real-time dan

pulsed Doppler pada sudut tertentu, pengukuran volume aliran pada aorta

desendens dapat dilakukan. Aliran darah pada aorta desendens adalah 185-

261 mL/min per kg berat badan, stabil hingga 37 minggu, selanjutnya turun

drastis. Pada aorta janin yang normal, terdapat arus kontinyu selama siklus

kardiak, yang di sebabkan karena rendahnya resistensi vaskuler pada

sirkulasi plasental. PI menggambarkan impedans pembuluh darah aorta,

stabil selama kehamilan trimester ketiga. Pada janin yang mengalami

pertumbuhan terhambat dan pada gawat janin, terdapat perubahan

karakteristik pada FVW aorta. Sebagai akibat dari hipoksia, impedans

vaskuler meningkat, ditandai dengan hilangnya velositas end-diastolic.

(Nicolaides, et al, 2002; O’Grady, 2011; Ertan, et al, 2013)

14
 Gambar 4 Visualisasi aorta thoraksik dan aliran gelombang velositas (O'Grady,
2011)

3. Arteri renalis, splenik, adrenal, dan arteri hepatik

Dengan adanya kemajuan dalam perangkat ultrasonografi Doppler

memungkinkan dilakukannya pemeriksaan pembuluh darah kecil janin,

seperti arteri renalis, splenik, mesenterik, adrenal dan arteri hepatik.

Velosimetri Doppler arteri renalis dapat dilakukan pada gambaran potongan

longitudinal atau koronal yang menggambarkan ginjal janin dan arteri renalis

yang keluar dari aorta desendens. Pada janin yang kecil untuk usia

kehamilan, impedans pembuluh darah janin lebih tinggi dibanding janin

normal. Perbedaan akan lebih besar pada keadaan oligohidramnion. PI arteri

adrenal menurun seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. (Nicolaides,

et al, 2002; O’Grady, 2011; Ertan, et al, 2013)

4. Aliran atrioventrikuler (AV)

Gambaran aliran atrioventrikuler diperoleh sejajar katup mitral dan

trikuspid, apeks dari gambaran four-chamber view. FVW yang melintasi katup

atrioventricular (AV) memberikan gambaran bifasik, terdiri dari puncak

velositas dini (E wave) dan lambat (A wave), menggambarkan pengisian

ventrikuler dini selama diastole ventrikuler dan pengisian ventrikuler aktif

15
 selama sistole atrial. Aliran yang melintasi katup AV bergantung pada

compliance dan preload ventrikuler. Selama kehamilan, aliran selama

konstruksi atrial lebih tinggi dibandingkan saat pengisian ventrikuler awal.

Velositas aliran E dan A meningkat seiring dengan meningkatnya usia

kehamilan, dan cenderung stabil saat cukup bulan. Sebagai konsekuensinya,

rasio E/A meningkat dari 0.5 pada saat akhir trimester pertama menjadi 0.8

sampai 0.9 pada akhir kehamilan. Selama kehamilan, velositas rerata waktu

transtrikuspid/time-averaged velocity (TAV) transtrikuspid lebih tinggi dari TAV

transmitral. Hal tersebut membuktikan bahwa ventrikel kanan lebih dominan

dan mempunyai compliance yang lebih rendah dibanding dengan ventrikel

kiri. Selama satu tahun setelah kelahiran, velositas aliran tetap tidak berubah,

kemudian pengisian ventrikuler bergeser dari dominan ventrikel kanan

menjadi dominan ventrikel kiri. Pada janin yang kecil untuk usia kehamilan (<

persentil 5%), velositas aliran transmitral dan transtrikuspid menurun karena

berkurangnya volume aliran, terjadi karena berkurangnya preload sebagai

akibat dari berkurangnya arus balik vena sentral (central venous return).

(O’Grady, 2011)

5. Percabangan arteri pulmonal dan Duktus Arteriosus (DA)

Aliran darah pulmonal total mencapai 13% dari keseluruhan output

kardiak pada kehamilan 20 minggu, dan 25% pada kehamilan 30 minggu.

Perubahan tersebut diakibatkan turunnya resistensi pembuluh darah

pulmonal 1.5 kali lipat. Setelah usia kehamilan mencapai 30 minggu, proporsi

aliran darah pulmonal dari keseluruhan output kardiak tidak berubah. Angka

keberhasilan dilakukannya ultrasonografi Doppler dari bagian proksimal arteri

pulmonal berkisar antara 85% dan 98%. Cabang distal arteri pulmonal juga

16
dapat divisualisasikan. FVW yang diperoleh dari bagian proksimal cabang

arteri pulmonal ditandai dengan adanya akslerasi cepat aliran, diikuti dengan

deselerasi yang cepat pula, menghasilkan puncak sistolik dengan tampilan

seperti jarum. Puncak sistolik diikuti dengan aliran terbalik diastolik dini dan

berkurang atau tidak adanya diastolik akhir (absent end-diastolic).

Kesemuanya tersebut menandakan sirkuit volume rendah dan resistensi

tinggi pada sirkulasi pulmonal janin. Selama separuh berikutnya masa

kehamilan, terjadi peningkatan velositas puncak sistolik dan waktu interval

menuju puncak velositas di cabang arteri pulmonal dengan menurunnya

impedance vaskuler. Penurunan tersebut diketahui dengan rendahnya PI

sampai kehamilan 34 minggu pada cabang arteri pulmonal bagian proksimal,

dan sampai kehamilan 31 minggu pada cabang arteri pulmonal bagian distal.

Selama akhir trimester ketiga, resistensi pulmonal meningkat karena proses

vasokonstriksi, akibat adanya pengalihan dari output kardiak menjadi sirkulasi

sistemik. (Barbieri, 2004; O’Grady, 2011)

Velosimetri Doppler arteri pulmonal dapat membantu mendiagnosis

hipoplasia pulmonal dan asfiksia pada janin dengan gangguan pertumbuhan

intrauterin. Pada janin dengan hipoplasia pulmonal, terjadi peningkatan

impedance vaskuler pada arteri pulmonal dan velositas puncak sistolik lebih

rendah jika dibandingkan dengan janin sehat. Begitu pula pada janin dengan

pertumbuhan terhambat (PJT), PI lebih tinggi dari janin normal. Pada

kelompok janin hipoksia yang terdiagnosis berdasarkan kordosintesis,

terdapat hubungan signifikan antara keparahan hipoksia dengan nilai PI.

(Barbieri, 2004; O’Grady, 2011)

17
 Duktus arteriosus (DA) menghubungkan batang pulmonal dengan

aorta desendens selama masa kehamilan, terjadi right-to-left shunt.

Konstruksi DA in utero dapat menyebabkan hipertensi pulmonal janin. Aliran

darah duktal dapat diakses dengan ekokardiografi janin, sehingga konstriksi

ductal dapat terdiagnosis. Velositas puncak sistolik pada DA bervariasi dari

50-200 cm/detik, dan velositas diastolik bervariasi dari 6-30 cm/detik. Kedua

velositas tersebut meningkat seiring dengan usia kehamilan, sedangkan PI

tetap. FVW DA digambarkan sebagai aliran kontinyu sepanjang siklus

kardiak. Indometasin yang digunakan sebagai tokolitik pada kehamilan di

bawah 34 minggu mempunyai efek konstriktif reversibel pada DA. Sebanyak

40-60% janin yang ibunya mendapat terapi indometasin berkembang menjadi

regurgitasi trikuspid. Konstriksi duktal dikatakan berat apabila nilai PI kurang

dari 1. Selama oklusi duktal janin, tidak ada aliran darah yang dideteksi pada

DA baik menggunakan ultrasonografi Doppler CDI ataupun pulsed Doppler.

(Barbieri, 2004; O’Grady, 2011)

B. Pemeriksaan Ultrasonografi Doppler Plasental

1. Arteri umbilikalis

Arteri umbilikalis adalah pembuluh darah janin yang pertama kali

dievaluasi oleh velosimetri Doppler. Aliran gelombang velositas dari tali pusat

mempunyai karakteristik seperti gigi gergaji pada aliran darah arterial di satu

arah, dan aliran darah vena umbilikalis yang kontinyu di arah lainnya.

Pemeriksaan gelombang kontinyu Doppler dari arteri umbilikalis mudah

dilakukan. Transduser diposisikan pada perut ibu sehingga diperoleh

gambaran karakteristik gelombang dari arteri dan vena umbilikalis. Dengan

18
sistem gelombang terpulsasi dari Doppler (pulsed wave), dilakukan

pemeriksaan ultrasonografi, didapatkan gambaran tali pusat yang

mengambang, dan transduser Doppler diposisikan di atas arteri dan vena.

(Abuhamad, et al, 2002; Barbieri, 2004; O’Grady, 2011)

Gambar 5 Visualisasi gelombang normal arteri umbilikalis (Bhide, et al, 2013)

Lokasi pengambilan gambaran Doppler pada tali pusat mempengaruhi

gambaran gelombang yang diperoleh, dan hambatan aliran lebih tinggi pada

ujung tali pusat dengan janin dibandingkan dengan ujung plasenta.

Penjelasan yang mungkin untuk temuan tersebut adalah vascular bed janin

plasenta merupakan sistem dengan hambatan yang rendah dihubungkan

dengan refleksi gelombang minimal, yang menerangkan adanya aliran

kontinyu pada arteri umbilikalis selama diastole. Semakin pemeriksaan

dilakukan dekat dengan plasenta, semakin berkurang refleksi gelombang, dan

semakin besar aliran end-diastolic. Sebagai konsekuensinya, gelombang

Doppler yang menggambarkan velositas aliran arterial menggambarkan

pulsatilitas yang menurun secara progresif dan indeks pulsatilitas dari ujung

janin dan plasental tali pusat. Aliran darah vena umbilikalis meningkat saat

inspirasi janin dan menurun saat ekspirasi janin. (Abuhamad, et al, 2002;

Barbieri, 2004; O’Grady, 2011)

19
 Pemeriksaan arteri umbilikalis dengan velosimetri Doppler uterin dapat

mempelajari kondisi uteropplasental dan fetoplasental. Sebanyak 40%

keseluruhan output ventrikuler fetal dialirkan ke plasenta melalui 2 arteri

umbilikalis. (O’Grady, 2011)

Volume arteri umbilikalis meningkat seiring dengan usia kehamilan,

sebaliknya, tingginya impedance vaskuler yang terdeteksi pada trimester

pertama kehamilan semakin menurun. Penurunan tersebut diakibatkan

karena pertumbuhan plasenta dan meningkatnya fungsi kapiler. Impedance

vaskuler yang rendah memungkinkan aliran darah kontinyu pada FVW arteri

umbilikalis sepanjang siklus kardiak. Telah dibuktikan pada banyak penelitian

bahwa FVW arteri umbilikalis dapat memprediksi kondisi janin dalam

kehamilan dengan risiko tinggi. Dengan dilakukannya pemeriksaan

velosimetri arteri umbilikalis dapat menurunkan mortalitas perinatal janin

dengan PJT tanpa disertai intervensi obstetrik yang tidak diperlukan pada

kehamilan dengan risiko tinggi. Namun masih dipertanyakan keuntungan

untuk melakukan velosimetri Doppler arteri umbilikalis sebagai tes skrining

rutin untukhipoksia atau asidosis janin pada kehamilan risiko rendah.

(Abuhamad, et al, 2002; Barbieri, 2004; O’Grady, 2011)

2. Arteri uterina

Pada kehamilan normal, sel trofoblas plasental menginvasi 1/3 bagian

dalam miometrium dan memindahkan arteri spiralis maternal. Remodeling

arteri dengan resistensi tinggi tersebut menyebabkan rendahnya resistensi

dan aliran tinggi pada rueng intervilus, mengoptimalkan penghantaran

oksigen dan nutrisi ke janin. Perubahan resistensi tersebut direkam oleh

20
Doppler arteri uterine sebagai velositas diastolik yang tinggi dengan aliran

kontinyu selama diastole. Pada pasien dengan preeklamsia, terdapat

kegagalan invasi trofoblas dari vaskularisasi uterus, menyebabkan arteri

spiralis mempertahankan lapisan ototnya yang elastis, menimbulkan

impedance ke aliran darah. Mekanisme gagalnya invasi trofoblas dan

tingginya resistensi tersebut juga tergambar pada pasien yang melahirkan

bayi dengan riwayat gangguan pertumbuhan janin. Secara teori,

meningkatnya resistensi vaskuler plasenta yang patologis dapat dideteksi

dengan adanya aliran Doppler yang abnormal dari pembuluh darah uterina

maternal, sehingga dapat mendeteksi pasien dengan kehamilain risiko tinggi,

seperti preeklamsia dan PJT. (Nicolaides, et al, 2002; O’Grady, 2011; Ertan,

et al, 2013)

Meningkatnya resistensi vaskuler uteroplasental ditandai dengan

adanya elevasi RI atau PI, atau adanya notch diastolik persisten dari arteri

uterina. Kriteria RI abnormal bervariasi dari single cut off (misalnya RI>0.58)

sampai cut off persentil (misalnya persentil ke-75, 90, 95). Pada suatu

penelitian dikatakan bahwa RI di atas persentil ke-75 pada kehamilan 10-14

minggu dapat memprediksi kemungkinan terjadinya PJT berulang yang

meningkat 5.5 kali lipat. (O’Grady, 2011)

Gambar 6 Gambaran gelombang arteri uterina normal (Bhide, et al, 2013)

21
 Ketika impedance pada plasenta meningkat, tampak terjadi penutupan

sementara dari arteri uterina saat akhir sistole dan awal diastole. Hal tersebut

bermanifestasi sebagai early diastolic notch pada gelombang Doppler.

Gambaran tersebut termasuk kriteria gambaran patologis pada kehamilan di

atas 20 minggu, namun adanya penurunan 50 cm/detik dari velositas diastolik

maksimum sudah dapat disimpulkan adanya kondisi patologis. Dapat

disimpulkan bahwa tidak ada standar pemeriksaan berdasarkan usia

kehamilan ataupun kriteria gambaran Doppler arteri uterina yang abnormal.

Diperlukan pengalaman menggunakan mesin ultrasonografi untuk melakukan

pemeriksaan Doppler continuous wave dan/atau gelombang pulsed Doppler

pembuluh darah uterus, arkuata, dan arteri subplasental. (Nicolaides, et al,

2002; O’Grady, 2011; Ertan, et al, 2013)

Adanya gambaran Doppler abnormal pada kehamilaln trimester

pertama dan kedua dihubungkan dengan luaran kehamilan yang buruk,

seperti pada preeklamsia, PJT, dan mortalitas perinatal. Namun, nilai prediksi

tes Doppler pada populasi risiko rendah adalah rendah, dan sampai saat ini

belum ada intervensi yang dapat dilakukan berdasarkan hasil temuan

abnormal untuk mencegah luaran yang buruk. Skrining Doppler arteri uterina

pada pasien dengan risiko tinggi dengan kehamilan tunggal dapat

mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan risiko luaran yang buruk,

sehingga dapat dilakukan tindakan atau intervensi untuk meningkatkan

kondisi klinis luaran. (Nicolaides, et al, 2002; O’Grady, 2011; Ertan, et al,

2013)

22
Gambar 7 Gambaran notching pada Doppler arteri uterina (O'Grady, 2011)

23
 BAB IV
KESIMPULAN

1. Velosimetri Doppler dapat digunakan untuk menilai kesejahteraan janin, dan

dapat memprediksi luaran yang buruk pada kehamilan dengan risiko tinggi.

2. Diperlukan pengalaman menggunakan mesin ultrasonografi untuk melakukan

pemeriksaan Doppler continuous wave dan/atau gelombang pulsed Doppler

pembuluh darah janin dan plasenta.

24
 DAFTAR PUSTAKA

Abuhamad A, Sclater AJ, Carlson EJ, et al. Umbilical Artery Doppler Waveform
Notching. J Ultrasound Med. 2002; 21:857-860

Barbieri C. Doppler Ultrasounds In High Risk Pregnancies: Protocol For A Cochrane

Systematic Review. Critical Care in Childbearing for Midwives. Postgraduate
Training Course In Reproductive Health. 2004

Bhide A, Acharya G, Bilardo CM, et al. ISUOG Practice Guidelines: Use of Doppler
Ultrasonography In Obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 41:233-239

Ertan AK, Taniverdi HA. Doppler Sonography In Obstetrics. Donald School J

Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 7(2):128-148

Nicolaides K, Rizzo G, Hecker K, Ximenes R. Doppler In Obstetrics: Methodology of

Doppler Assessment of The Placental & Fetal Circulations. 2002

O’Grady JP. Doppler Ultrasonography In Obstetrics. WHEC Practice Bulletin &

Clinical Management Guidelines for healthcare providers. 2011

25