Anda di halaman 1dari 11

PRESENTASI KASUS

Gravida 3 Para 1 Abortus 1 Usia 40 tahun Hamil 39 Minggu 4 Hari Impartu


Kala 1 Fase Aktif dengan Hipertensi Gestasional dan Letak Sungsang

Pembimbing :
dr. Marta Isyana Dewi, Sp.OG
Disusun Oleh:
Mentari Diandra Sativa G1A015061
Hanindhiya Hanifah G1A015062
Cantika Ghina Prastya G1A015063
Ovan Ramadha Tyasta G1A015065
Nadia Aliya Windra Savira G1A015066
Arfian Ifan Rizaldi G1A015067
Razak Ramadhan Jati R G1A015068
Sang Aji Samudra A G1A015069
Nurvica Rizkia Zyana Putri G1A015070
Sonia Capirosi Ayuningtyas G1A015071
Noor Aziz Sukma Adi G1A015072
Rahmat Yusuf Arifin G1A015073
Yusril Firzatullah G1A015074
Shalahudin Al Ayubi G1A015075

SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2018
HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul :


"Gravida 3 Para 1 Abortus 1 Usia 40 tahun Hamil 39 Minggu 4 Hari Impartu Kala
1 Fase Aktif dengan Hipertensi Gestasional dan Letak Sungsang"

Diajukan untuk memenuhi ujian kepaniteraan klinik


di Bagian Obstetri dan Ginekologi Program Profesi Dokter
di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh :
Mentari Diandra Sativa G1A015061
Hanindhiya Hanifah G1A015062
Cantika Ghina Prastya G1A015063
Ovan Ramadha Tyasta G1A015065
Nadia Aliya Windra Savira G1A015066
Arfian Ifan Rizaldi G1A015067
Razak Ramadhan Jati R G1A015068
Sang Aji Samudra A G1A015069
Nurvica Rizkia Zyana Putri G1A015070
Sonia Capirosi Ayuningtyas G1A015071
Noor Aziz Sukma Adi G1A015072
Rahmat Yusuf Arifin G1A015073
Yusril Firzatullah G1A015074
Shalahudin Al Ayubi G1A015075

Purwokerto, Desember 2018


Mengetahui,
Dokter Pembimbing,

dr. Marta Isyana Dewi, Sp.OG

2
I. LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SS
Usia : 40 tahun
Alamat : Cikawung RT 02/02 Pekuncen
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Waktu datang : Jumat, 14 Desember 2018 pukul 18.05
Tanggal periksa : Jumat, 14 Desember 2018 pukul 18.15

B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama
Perut kenceng-kenceng
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang ibu hamil rujukan dari Puskesmas Pekuncen datang ke
VK IGD RSMS pada pukul 18.05 WIB (14/12/18) dengan keluhan perut
kenceng – kenceng sejak pukul 13.00. Keluhan menjadi semakin sering dan
teratur. Pasien dilaporkan dengan letak bayi sungsang dan tensi tinggi
(150/100 mmHg). Pasien menyangkal adanya pusing, nyeri ulu hati, mual,
muntah, pengeluaran air ketuban dan keputihan. Pasien mengaku sudah
adanya sedikit lendir darah yang keluar melalui jalan lahir.
3. Riwayat Menstruasi
a. HPHT : 10/03/2018
b. HPL : 17/12/2018
c. Usia kehamilan : 39 minggu 4 hari
d. Lama haid : 7 hari
e. Dismenorrhoe : tidak ada
f. Siklus haid : teratur/28 hari

3
g. Jumlah : 2-3x ganti pembalut/hari
4. Riwayat Obstetrik
Gravida 3 Para 1 Abortus 1
Anak 1  Perempuan/9 tahun/Spontan/Bidan/3100 gr
Anak 2  Abortus/Tidak di curret
Anak 3  hamil ini
5. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali, pernikahan berlangsung 10 tahun sampai saat ini.
6. Riwayat ANC
Pasien rutin melakukan kunjungan Ante Natal Care (ANC) di pos kesehatan
desa hingga saat ini >3x
7. Riwayat Kontrasepsi
Pasien pernah menggunakan kontrasepsi KB suntik
8. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat asma : disangkal
c. Riwayat alergi : disangkal
d. Riwayat kencing manis : disangkal
e. Riwayat kejang : disangkal
f. Riwayat operasi : disangkal
9. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat alergi : disangkal
c. Riwayat kencing manis : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit kandungan: disangkal
10. Riwayat nutrisi
Pasien mengaku makan sehari 3 kali, dengan komposisi makanan nasi,
sayur, dan lauk. Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.
11. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang berasal dari sosial
ekonomi menengah. Pasien menggunakan pembayaran BPJS non PBI.

4
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di Ruang VK IGD, pada hari Jumat, 14 Desember
2018
1. Keadaan umum : pasien tampak sakit
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tinggi badan : 147 cm
4. Berat badan : 63 kg
5. Status gizi (IMT) : 29,1 kg/cm2
6. Vital Sign
a. Tekanan darah : 150/100 mmHg
b. Nadi : 92x/menit
c. Pernapasan : 20x/menit, reguler
d. Suhu : 36 °C
7. Status generalis
a. Pemeriksaan kepala
1) Bentuk kepala
Mesosefal, simetris.
2) Rambut
Warna rambut hitam
3) Mata
Simetris, Strabismus (-/-), Edema Palpebra (-/-), Konjungtiva Anemis (-
/-), Sklera Ikterik (-/-) Reflex cahaya (+/+), Diameter pupil (3 mm/3 mm),
isokor
4) Telinga
Simetris, discharge (-)
5) Hidung
Simetris, discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-)
6) Mulut
Bibir kering (-), bibir pucat (-), bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)
b. Pemeriksaan leher
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

5
c. Pemeriksaan thorax
Paru
Inspeksi : dada simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi intercostalis
pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-)
Palpasi : vocal fremitus normal (kanan=kiri)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah halus (-/-), ronkhi
basah kasar (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS ictus cordis
kuat angkat (-)
Perkusi : pekak, batas jantung normal
Auskultasi : S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-)
d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : cembung gravid
Auskultasi : bising usus (+) Normal
Perkusi : pekak janin
Palpasi : nyeri tekan (-)
Hepar : sulit dinilai
Lien : sulit dinilai
e. Pemeriksaan ekstremitas
Tabel 1. Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Pemeriksaan
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Sianosis - - - -
Kuku kuning
- - - -
(ikterik)
Akral dingin - - - -
Edema - - - -

Pucat - - - -

Clubbing Finger - - - -

6
8. Status Obstetri
Abdomen
a. Inspeksi : cembung gravid
b. Auskultasi : bising usus (+), normal
c. DJJ : 139 ×/menit
d. Palpasi : TFU 34 cm
e. TBJ : 3.255 gram
f. Pemeriksaan Leopold
Leopold I : kepala
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : bokong
Leopold IV : divergen
g. His : sering (3-4×/10’/35”)
h. Perkusi : pekak janin
9. Status Obstetri
Gravida 3, Para 1, Abortus 1, Usia 40 tahun, Hamil 39 minggu 4 hari, Janin
tunggal hidup intrauterine, presentasi bokong, punggung kiri
10. Genitalia Eksterna
Mons Pubis : Distribusi rambut pubis merata
Labia Mayora : Massa (-), Hiperemis (-)
Labia Minora : Massa (-), Hiperemis (-)
Introitus Vagina : Fluksus (-), Fluor Albus (-), Massa (-), Hiperemis (-),
pembesaran kelenjar bartholini (-), perdarahan
pervaginam (-)
Orifisium Urethra Eksterna: dalam batas normal
VT : vulva/uretra tenang, dilatasi serviks (+) 4 cm, kulit
ketuban (+), effacement 80%, portio lunak, posisi
posterior, bagian tubuh janin bokong pada H2,
pengeluaran air (-), STLD (+)

7
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tabel 1. Pemeriksaan Darah dan Urin

PEMERIKSAAN Hasil Nilai Normal Satuan


DARAH
Darah lengkap
Hemaglobin 13,3 11,7 – 15,5 g/dL
Leukosit 14.880 3600-11000 U/L
Hematokrit 39 35 – 47 ∆
Eritrosit 4,3 3,8 – 5,2 10^6/UI
Trombosit 204.000 150.000 – /uL
440.000
MCV 89,4 80 – 100 fL
MCH 30,8 26 – 34 Pg
MCHC 34,5 32 – 36 ∆
RDW 13,1 11,5 – 14,5 ∆
MPV 9,8 9,4 – 12,3 fL
Hitung Jenis
Basofil 0,2 0,0 – 1,0 %
Eosinofil 0,3 2,0 – 4,0 %
Batang 1,3 2,0 – 5,0 %
Segmen 81,2 40 – 70 %
Limfosit 12,0 25 – 40 %
Monosit 5,0 2,0 – 4,0 %
PT 8,5 9,3 – 11,4 Detik
APTT 37,5 29,0 – 40,0 Detik
Kimia Klinik
Albumin 2,78 3,40 – 5,00 g/dL
SGOT 25 15-37 U/L
SGPT 20 14-59 U/L
LDH 273 61 – 234 U/L
Ureum darah 12,30 14,96 – 38,52 mg/dL
Kreatinin darah 0,45 0,55 – 1,02 mg/dL
Glukosa sewaktu 96 <= 200 mg/dL
Natrium 138 134 – 146 mEq/L
Kalium 2,7 3,4 – 4,5 mEq/L
Klorida 105 96 - 108 mEq/L
Kalsium 8,4 8,5 – 10,1 mg/dL
Urin Lengkap
Warna Kuning Kuning muda
– Kuning

8
Kejernihan Jernih Jernih
Bau Khas Khas
Kimia
Berat jenis 1,015 1.010 – 1.030
pH 7,0 4,6 – 7,8
Eritrosit +++250 Negatif
Leukosit +25 Negatif
Nitirit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Normal
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Sedimen
Eritrosit 20 – 30 Negatif
Leukosit 0–1 Negatif
Epitel 4–5 Negatif
Silinder hialin Negatif Negatif
Silinder lilin Negatif Negatif
Silinder eritrosit Negatif Negatif
Silinder leukosit Negatif Negatif
Silinder halus Negatif Negatif
Silinder kasar Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri 21 – 30 Negatif
Trikomonas Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif

E. DIAGNOSIS KLINIK
Ny. SS usia 40 tahun Gravida 3 Para 1 Abortus 1 Hamil 39 Minggu 4 Hari
janin tunggal hidup intrauterine letak sungsang punggung kiri presentasi bokong
ketuban utuh impartu kala 1 fase aktif dengan hipertensi gestasional

F. TINDAKAN DAN TERAPI


1. Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) kepada pasien dan keluarga
mengenai tindakan dan terapi yang akan diberikan.
2. IVFD RL 20 tpm
3. Beri O2 2 - 4 L/menit

9
4. Observasi tanda vital tiap 30 menit
5. Injeksi 10 cc MGSO4 40% IV loading dose dalam 4 – 5 menit
6. Nifedipin (PO) 10 mg
7. Pasang keteter foley
8. CTG (Cardiotocography)
9. Cito operasi sectio caesaria

G. MONITORING
1. Observasi apakah ada tanda intoksikasi MGSO4, volume urin, frekuensi
napas dan refleks patella
2. Observasi kondisi ibu sebelum operasi (keadaan umum, kesadaran, tanda2
vital, TFU, cek kontraksi uterus)
3. Observasi janin sebelum operasi (DJJ)
4. Observasi kondisi ibu setelah operasi (keadaan umum, tanda2 vital, monitor
perdarahan, TFU, cek kontraksi uterus, rembesan pada luka operasi, urin)
5. Pemeriksaan darah rutin pasca operasi

H. EDUKASI
1. Memberikan penjelasan mengenai kondisi ibu, yaitu hipertensi gestasional
dengan janin letak sungsang
2. Memberi penjelasan mengenai tindakan tatalaksana pasien serta efek
sampingnya
3. Memberi penjelasan mengenai keputusan dilakukannya SC
4. Memberi penjelasan mengenai SC yang meliputi tindakan SC, dan edukasi
setelah post SC, meliputi kontrol pasca operasi untuk ganti perban, dan
mobilisasi pasien.
5. Penjelasan mengenai pentingnya memodifikasi gaya hidup menjadi pola
hidup sehat.

I. KOMPLIKASI
1. Ibu
a. HELLP Syndrome (Hemolitic, Elevated Liver Enymes and Low Platelet
Syndrome)

10
b. Eclampsia
c. Penyakit pembuluh darah otak
d. Gagal organ
e. Kematian
2. Janin
a. Respiratory distress syndrome
b. Kelainan kardiovaskular
c. IUFD (Intra Uterine Fetal Death)

J. PROGNOSIS
Prognosis Janin
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam

Prognosis Ibu
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

11