BAB II

LAPORAN KASUS
Nama : Kasiadi
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Menikah
Alamat : Jln. JA Suprapto I-E 283 RT 6 RW 2 Klojen, Malang
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Teknisi di perusahaan

Anamnesa
Keluhan Utama: Sakit dada

Pasien datang dengan keluhan sakit dada dan sesak nafas sejak + 2 minggu SMRS. Sakit
dada dirasakan di daerah dada kanan dan kiri, bertambah saat aktivitas dan menghilang setelah
istirahat. 1 hari SMRS, pasien merasakan sesak nafas yang lebih hebat dari biasanya, di dada
sebelah kanan. Sesak diikuti gelisah yang hebat dan nafas pendek-pendek. Pasien lalu
mengkonsumsi obat inhalan namun sesak tidak membaik. Pasien lalu dibawa ke poli paru RSSA
dan di poli paru dinyatakan terdapat cairan di dalam kavum pleura (didiagnosis pocketed pleural
effusion dengan pneumotoraks) dan diharuskan masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu: Px sudah pernah mengeluhkan sesak sejak 13 tahun yang lalu, saat
pertama kali bekerja di perusahaan. Sesak kerap dirasakan hilang timbul dan kemudian
memberat sejak 6 tahun terakhir. Pasien lalu diresepkan obat amynophylin dan CTM. Pasien
sudah 3 kali masuk rumah sakit karena keluhan sesak

Riwayat HT -, DM -, TBC -,

Riwayat Penyakit Keluarga: Ayah px riwayat batuk-batuk lebih dari 2 minggu dan merupakan
perokok berat. Pernah didiagnosis asma

Riwayat Pengobatan: Pasien sejak 5 tahun SMRS rutin berobat ke poli paru karena keluhan
sesak. Px sering di nebul. Rutin mengonsumsi aminophylin dan CTM sejak bekerja di
perusahaan (umur 40 tahun).

Riwayat Sosial: Pasien bekerja di pabrik dan sering terkena polusi udara. Px juga merokok sejak
umur 17 tahun sampai umur 54 tahun, sebanyak + 24 batang / hari. Px sudah berhenti merokok
sejak 5 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik
T =130/80 mmHg HR = 80 bpm regular RR = 22 tpm Tax :36,80C
tachypneu

General appearance looked moderately ill GCS E4V5M6

Head Anemic - edema periorbita - Icteric – Cyanosis -

Neck JVP R + 0 cm in 300

Thorax cor Invisible, Palpable at ICS IV MCL S,

RHM SL D
LHM as ictus
S1 S2 single, murmur (-) gallop (-)
lung I:Asimetric, st d=s, dy d>s, sela iga melebar
Palpasi: SF
↓ N
↓ N
↓ N

Perkusi :
Hs S
Hs S
Hs S
Auscultasi :
V↓ V Wh - - Rh - -
V↓ V - - - -
V↓ V - - - -

Abdomen Flat, Soefl, liver span 10 cm, traube space tymphani

Extremities AH, Edema (-)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (15/10/2012)

Lab Value Lab Value
Leukocyte 7.400 3500-10000/µL Bilirubin 0,3 <1 mg/dL
T
Eritrosit 4,09 x 106 4-5,5 x 106 / µL Bilirubin 0,19 <0,25 mg/dL
D
Hemoglobin 11,2 11.0-16.5g/dl Bilirubin I 0,11 <0,75 mg/dL
Hematokrit 34,3 40-47% SGOT 27 0-40 mU/dL
MCV 88,3 80-97H um3 SGPT 8 0-50 mU/dL
MCH 26,7 26.5-33.5H pg Albumin 2,88 3,5 – 5,5 g/dL
Trombocyte 285.000 150000-390000/µL GDA 145 <200 mg/dL
Natrium 133 136-145 mmol/L Ureum 11,4 20-40 mg/dL
Kalium 4,48 3,5-5 mmol/L Creatinin 0,71 <1,2 mg/dL
Klorida 104 98-106 mmol/L
Hasil BGA (15/10/2012)
PH : 7,28 (N: 7.35-7.45)
PCO2 : 48,0 (N: 35-45)
PO2 : 53,7 (N: 80-100)
HCO3 : 22,6 (N: 21-28)
O2 Sat Arterial : 82,9 (N > 95)
BE : -4,4 (N: -3 - +3)
Conclusion : Asidosis respiratorik kompensata

ECG
Sinus rhythm, Heart rate 100 bpm
PR interval : 0,12”
QRS complex : 0,06”
QT interval : 0,32”
Frontal Axis : Normal
Horisontal Axis : Clockwise rotation
Conclusion : Normal

Chest Xray (diambil tanggal 12/04/2012)

1. Position: AP symmetric
2. Soft tissue: Thin
3. Bone: Costae D/S flattening, ICS D/S
Normal
4. Trachea in The middle
5. Aorta sclerotic +, Hilus D/S thickening
6. Cor site normal, size :CTR 50%, Shape
normal
7. Diafragma
D : Tertututp perselubungan
S : Flatening,
8. Costrophrenicus angle: D/S Tampak
perselubungan
9. Pulmo: Corakan vaskuler normal, tidak
tampak infiltrat, nodul (-)

CXR Conclusion: Pocketed efusi pleura, DD atelektasis, pneumonia lobaris

Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik (5/10/2012)

1. Sediaan langsung : Kokus gram positif

 2. Tahan Asam : BTA negatif
3. Biakan / kultur : Staphylococcus koagulase negatif
4. Tes kepekaan antibiotika: Sensitif kuat (Amoxycillin, Cefadroxyl, Cotrimoxazole,
Levofloxacin)

USG Thorax (19/10/2012)

Interpretasi: Tampak echocairan bebas dengan septa di dalamnya disertai gambaran air buble dan
air fluid level pada cavum pleura dekstra, dipasang 2 marker pro evakuasi dengan kedalaman
marker 1 (lateral hemitoraks) 2,1-3,3 cm tegak lurus permukaan kulit dan marker 2 (posterior
hemitoraks) 2,6-3,4 tegak lurus permukaan kulit

Kesimpulan: Fluidpneumotoraks dekstra

Analisis Cairan Pleura (15/10/12)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Warna Kuning
Bekuan Negatif
Kejernihan Agak Keruh
Eritrosit 2650 /µL
Leukosit 10.900 /µL
PMN Sel 12 %
MN Sel 88 %
Total Protein 4,26 g/dL <3
Glukosa 111 mg/dL >60
Trigliserida 18 mg/dL chylus > 110;
pseudochylus < 50
Rivalta tes Positif Negatif