PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM PENANGGULANGAN TB PARU

DENGAN STRATEGIS DOTS DAN PENANGGULANGAN HIV

DINAS KESEHATAN KOTA BANYUMAS

DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA LESTARI

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal 5 Desember tahun 2018 (dua ribu delapan belas) yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : dr. SRI LESTARI,MM

Pangkat : Direktur
NIK : 01.11.09.001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

Nama :
Jabatan : Direktur RS
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama Program

Penanggulangan TB Paru dengan Strategi DOTS, dengan peraturan - peraturan dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
1. Dasar Hukum :
a. Surat Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No : 443/1334/S, tanggal 9 Juni
2005 Perihal Program - program Kesehatan Dasar dan Penyakit Menular.
b. Surat Edaran Gubernur Jawa Barat No : 443/19/Yansos tanggal 20 Juni 2006
tentang Dukungan Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis TBC di Jawa Barat.
c. Evaluasi Program TBC yang dilaksanakan bersama oleh Indonesia dan WHO
pada bulan April 1994 (Indonesia - WHO join evaluation on national TB
Program).
d. Lokakarya Nasional Program P2 TBC pada September 1994.
e. Dokumen Perencanaan (Plan of Action) pada bulan Juni 1994.
f. Rekomendasi "Komite Nasional Penanggulangan TBC Paru" (KOMNAS TBC,
Juni 2006).
g. Gerdanas - TBC (Gerakan Terpadu Nasional Tuberkulosis) Juli 2006.
2. Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota.
b. Rumah Sakit adalah rumah sakit swasta yang terletak di Jl..
c. DOTS adalah Directly Observed Treatment Shotcourse.
d. OAT adalah Obat Anti TB Paru.
e. PMO adalah Pengawas Menelan Obat.
f. PUSKESMAS adalah Pusat Kesehatan Masyarakat yang berada di wilayah Kota.
g. LABKESDA Kota Bekasi adalah Balai Laboratorium Kesehatan Daerah Kota.
h. Pasien Mangkir adalah pasien yang tidak menelan obat 3 hari berturut - turut pada
pengobatan fase awal dan 1 minggu berturut - turut tidak menelan obat pada
pengobatan fase lanjutan.

Pasal 2

TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program

penanggulangan TB Paru Strategi DOTS yang dilaksanakan di Rumah Sakit dengan
bantuan sarana dan prasarana sesuai yang dialokasikan dari APBD Dinas Kesehatan Kota
dan BLN (Bantuan Luar Negeri) serta sumber dana lain yang sah dan tidak mengikat.

Pasal 3

RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas - batas kemampuan dan tanpa mengurangi tugas pokoknya masing -
masing pihak akan membantu melaksanakan program penanggulangan TB Paru dengan
program strategi DOTS, dengan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di
lingkungan kedua belah pihak.

2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas PIHAK

PERTAMA bersedia memberikan bantuan untuk terselenggaranya program tersebut
dalam (jika persediaan ada) bentuk :
a. OAT kategori 1, 2, 3 serta sisipan.
b. Formulir pencatatan dan pelaporan TB 01 sampai dengan 13.
c. Bahan dan alat pemeriksaan mikroskopis (reagent, slide, dan pot dahak).
d. Sarana - sarana penyuluhan.

3. Dalam melaksanakan program tersebut pihak kedua bersedia untuk :

a. Membentuk klinik / poli DOTS di Rumah Sakit.
b. Membentuk tim pelaksana DOTS (susunan tim terlampir).
 Pasal 4

PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Klinik DOTS yang dimaksud dalam pasal 3 ayat 3, buka tiap hari kerja untuk dewasa
dan anak - anak mulai pukul 10.00 wib sampai dengan selesai melayani pasien
penderita TB Paru yang datang ke Rumah Sakit dengan ketentuan :
a. Tarif pelayanan sesuai tarif pelayanan rawat jalan yang berlaku di RS.
b. OAT diberikan secara cuma - cuma, obat diberikan satu paket dengan kategori.
Pemberian obat pada penderita dilakukan 2 minggu sekali, selanjutnya penderita
kontrol kembali untuk mendapatkan OAT sampai selesai.
c. Tarif pelayanan pemeriksaan mikroskopis BTA dan pemeriksaan penunjang bila
diperlukan ditanggung oleh penderita sesuai dengan peraturan yang berlaku di RS
yang akan ditinjau kembali sesuai dengan situasi dana dan prasarana yang ada.

2. PIHAK KEDUA bersedia menegakkan diagnosa dengan pemeriksaan dahak secara

mikroskopis.

3. PIHAK KEDUA berkewajiban menentukan / menunjuk dan membina PMO untuk

semua penderita yang datang ke klinik DOTS Rumah Sakit. PMO yang dimaksud bisa
berasal dari anggota keluarga atau tenaga dari Rumah Sakit atau Puskesmas wilayah
kerja.

4. Evaluasi dilaksanakan secara berkala tiap 3 bulan oleh kedua belah pihak dan hasil
evaluasi tersebut digunakan sebagai bahan bagi perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.

5. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan bulanan yang disampaikan kepada

PIHAK PERTAMA paling lambat tanggal 5 tiap bulannya.

6. Untuk menjaga mutu pemeriksaan spesimen, maka PIHAK KEDUA melakukan cross
check ke BLK Propinsi Jawa Barat melalui Dinas Kesehatan Kota tanpa dipungut
biaya.

7. Apabila ada penderita TB mangkir, PIHAK KEDUA memberikan informasi kepada

Puskesmas tempat tinggal penderita dan puskesmas tersebut berkewajiban untuk
melacak dan membawa kembali penderita ke RS untuk pengobatan selanjutnya. Biaya
untuk hal tersebut dapat dialokasikan dari dana APBD II Puskesmas sesuai ketentuan
yang berlaku.

8. Bila ditemukan kasus MDR (Multiple Drug Resistence) PIHAK KEDUA berkewajiban
merujuk pasien ke RS Persahabatan dan melaporkannya ke Dinas Kesehatan.

9. PIHAK KEDUA melaksanakan sistem rujukan dari Puskesmas, dokter praktek dan
klinik swasta yang berada di wilayah sekitar RS

10. PIHAK KEDUA bersedia melaksanakan pertemuan koordinasi dengan PIHAK

PERTAMA dan Puskesmas Wilayah Sekitar secara berkala.
11. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memonitor kegiatan program P2 TBC dengan
strategi DOTS di RS setiap 3 (tiga) bulan sekali.

Pasal 5

PEMBIAYAAN

Anggaran biaya bagi pelaksanaan kerjasama ini akan diatur dan disepakati lebih lanjut oleh
kedua belah pihak.

Pasal 6

PENUTUP

1. Hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di
atas untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dan diperpanjang atau diubah berdasarkan
persetujuan kedua belah pihak.

Bekasi, 31 November 2014

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr. drg.
Direktur RS
NIP.