Anda di halaman 1dari 21

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Erlina Yuliasi


NIM : 2013 C 05a.0424
Ruang Praktek : Ruang ICU
Tanggal Praktek : 18 September 2017
Tanggal & Jam Pengkajian: 19 September 2017

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : Sarjana
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln Hiu Putih
Tgl MRS : 10 September 2017
Diagnosa Medis : SNH/SEPSIS

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN


1. Keluhan Utama :
Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :


Pada tanggal 10 September 2017 sewaktu pasien sedang beristirahat dirumah
tiba-tiba pasien merasa lemas dan akhirnya tidak sadarkan diri setelah itu pasien
langsung dibawa ke RSUD dr Doris Sylvanus oleh keluarganya dan setibanya di
RS pasien langsung diberikan tindakan berupa pemasangan infus ditangan
sebelah kanan dan kaki sebelah kanan setelah itu pasien dipasang kateter, NGT,
dan selang O2 dan kemudian pasien dipindahkan keruangan ICU dengan resep
obat dari Dokter yaitu Inf. D10% 22 tpm, inf.NaCL 8 tpm, inj. Cefoperazone
3x1gr, inj. Omeprazole 1x40mg dan pasien mendapatkan perawatan seanjutnya.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah dirawat di rs Doris


dengan penyakit yang sama dan tidak ada riwayat operasi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga pasien mengatakan ada riwayat penyakit keluarga seperti DM dan TBC
dan itu berasal dari ayah pasien.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :

Pasien
Perempuan
Hubungaan keluarga

Pihak laki-laki Pihak perempuan


C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak lemah, gelisah terpasang infus NaCl pada bagian tangan kanan dan
kaki kanan terpasang sp Furosemide pada pasien.

2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compas Menthis
b. Ekspresi wajah : Meringis
c. Bentuk badan : Gemuk
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang
e. Berbicara : Tidak Jelas
f. Suasana hati : Tampak sedih
g. Penampilan : Tidak rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Pasien dapat membedakan pagi, siang, malam
 Orientasi Orang : Pasien dapat membedakan antara perawat dan
keluarga
 Orientasi Tempat : Pasien dapat mengetahui kalau sedang berada di
rumah sakit
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya .......
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya .......................................................................
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 37,20C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 120x/mt
c. Pernapasan/RR : 28x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 186/94mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Merokok 1 Batang/hari
 Batuk, sejak, Tidak ada
 Batuk darah, sejak Tidak ada
 Sputum, warna Tidak ada
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya tidak ada
…….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya Tidak ada

Keluhan lainnya :
Tidak keluhan ........................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan ............................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal Lupdup………………….
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan ................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan ............................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (Membuka mata dengan spontan)
V : 4 (Mampu berorientasi dengan baik)
M : 6 (Mengikuti perintah)
Total Nilai GCS : 15 (Normal)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi Tidak ada………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Normal, pasien dapat mencium bau-bauan
Nervus Kranial II : Normal ,pasien dapat membaca tulisan pada botol
Nervus Kranial III : Normal ,pasien dapat menutup matanya saat merasa silau
Nervus Kranial IV : Normal, Pasien dapat menggerakan bola matanya ke atas
bawah
Nervus Kranial V : Normal, pasien dapat mengunyah makanan yang diberikan
Nervus Kranial VI : Normal, pasien dapat menggerkan bola mata kekiri dan
kanan
Nervus Kranial VII : Normal, pasien dapat tersenyum
Nervus Kranial VIII : Normal, pasien dapat mendengarkan perkataan perawat.
Nervus Kranial IX : Normal, pasien dapat membedakan rasa makanan asin
manis pahit
Nervus Kranial X : Tidak normal, pasien tidak dapat berbicara dengan suara
jelas
Nervus Kranial XI : Normal, Pasien dapat menggerekan kepala saat mengatur
posisi
Nervus Kranial XII : Normal, pasien dapat mengeluarkan lidah
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis :  Kanan
+/-  Kiri +/- Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : Tidak ada..........................................................................
Uji sensasi : Baik, pasien dapat merasakan sentuhan tangan ...............
.........................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan .................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan ............................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : 1500………….ml…1 ………x/hr
Warna :
Bau :
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya ....................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan ............................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : lembab
Gigi : kuning
Gusi : tidak ada stomatis
Lidah : Tidak ada stomatis
Mukosa : Lembab
Tonsil : Tidak ada peradangan
Rectum : Tidak ada benjolan
Haemoroid : Tidak ada benjolan
BAB : 1x/hr Warna : coklat kehitaman Konsistensi : cair
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : .........................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : Nyeri tekan bagian uluh hati
Benjolan, lokasi : Tidak ada benjolan

Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya ....................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan ............................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi .................................................................................................
 Paralise, lokasi tidak ada parilase
 Hemiparese, lokasi tidak ada hemiparase .......................................................
 Krepitasi, lokasi .............................................................................................
tidak ada krepitas
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi Tidak ada bengkak
 Kekakuan, lokasi Tidak ada kekakuan ..........................................................
 Flasiditas, lokasi Tidak ada flasiditas ...........................................................
 Spastisitas, lokasi Tidak ada spastisitas .........................................................
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas………..  Ekstrimitas bawah……..
 Deformitas tulang, lokasi tidak ada dermonitas tulang...................................
 Peradangan, lokasi tidak ada peradangan tidak ada peradangan ...................
 Perlukaan, lokasi Tidak ada perlukaan tidak ada perlukaan ..........................
 Patah tulang, lokasi tidak ada patah tulang tidak ada patah tulang.................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat tidak ada elergi obat ......................................
 Makanan tidak ada elergi makanan ........................
 Kosametik tidak ada elergi kosmetik ....................
 Lainnya tidak ada lainnya ......................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi tidak ada terdapat macula ...............
 Nodula, lokasi tidak terdapat nodula ......................
 Vesikula, lokasi tidak terdapat vesikula .................
 Papula, lokasi tidak terdapat papula .......................
 Ulcus, lokasi tidak terdapat ulcus ...........................
Jaringan parut lokasi .............................................................................................
Tekstur rambut Tidak ada jaringan parut............................................................
Distribusi rambut ...................................................................................................
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya kuku tanpak
kotor
Masalah Keperawatan :
Defisit perawatan diri kuku tampak kotor .............................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :............................................................
Mata kiri (VOS) : ............................................................
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri : .................................................................................................
Keluhan Lain : tidak ada keluhan lainnya
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan ............................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi ......................................................
Gatal-gatal, Lokasi .......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna ........................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain : pasien mengatakan tidak dapat mandi sendri
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi ......................................................
Gatal-gatal, Lokasi .......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain ......................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya ................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang supaya dapat melakukan
aktivitas seperti biasa ............................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 163 Cm
BB sekarang : 75 Kg
BB Sebelum sakit : 77 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya tidak
ada……….
 Mual
 Muntah……tidak ada muntah……….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya tidak ada keluhan lainnya ..........................................................
...............................................................................................................................
Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit
hari
Frekuensi/hari 2 kali sehari 3 kali sehari
Porsi 1/2 porsi 1 porsi
Nafsu makan Kurang Bertambah
Jenis Makanan Bubur,sayur,ikan Nasi,sayur ,lauk
Jenis Minuman Air putih, teh 500/perhari Air putih kopi the
Jumlah minuman/cc/24 500/perhari 1500/perhari
jam
Kebiasaan makan Pagi,siang,malam Pagi,siang,malam
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak masalah
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah
keperawatan………………………………………………………………………
………………………

3. Pola istirahat dan tidur


Saat sakit :……………Sebelum sakit:
Siang +- 30menit………Siang+- 1 jam……
Malam +- 5 jam Malam +- 8 jam
……………………………………………………………………………………
……………
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif :
Pasien mengetahui penyakit yang dideritanya dan untuk perawatan lebih lanjut
pasien akan kemoterafi
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambar : pasien menerima keadaannya saat ini waktu sakit
Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh
Indentitas : Pasien adalah seorang laki-laki
Harga diri : Pasien sangat dihargai dengan keadaannya sekarang
Peran : Pasien adalah seorang kepala keluarga
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah
keperawatan…………………………………………………………….............
6. Aktivitas Sehari-hari
Selama di RS pasien hanya beristirahat sambil bercerita dengan keluarganya

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
…………………………………………………………………………...
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Apabila ada masalah pasien menceritakan kepada keluarganya
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawata
Tidak ada masalah
keperawatan………………………………………………………………………
…....
8. Nilai-Pola Keyakinan
Tidak ada tindakan yang bertentangan dengan keyakinan pasien
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien selalu tampak berkomunikasi dengan keluarga
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

2. Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan sehari-hari bahasa indonesia
……………………………………………………………………………………
3. Hubungan dengan keluarga :
Pasien dan keluarga tampak harmonis
……………………………………………………………………………………
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Pasien tampak kooferaktif dengan apa yang diberikan tindakan keperawatan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

5. Orang berarti/terdekat :
Orang terdekat adalah istri dan keluarganya
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Pasien aktif melakukan aktivitas pada saat tidak sakit pada saat sakit hanya
berbaring ditempat tidur
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7. Kegiatan beribadah :
Tn.E selalu taat beribadah saat tidak sakit dan saat sakit selalu berdoa untuk
kesembuhannya
……………………………………………………………………………………
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG
LAINNYA)
No Laboratorium Hasil Nilai normal
1 WBC 18.61x10^3/Ul 4.00-10.00
2 RBC 3.25x10^6/uL 4.00-5.50
3 HGB 8.8g/dl 12.0-16.0
4 PLT 234x10^3/uL 100-300
5 Glukosa-sewaktu 139 <200
6 Ureum 112 21-53
7 Creatinin 3.87 7-1,5
6 Albumin 234 3,5-5,5
7 Natrium (Na) 138 135-148 mmol/L
8 Kalium (K) 3,0 3,5-5,3 mmol/L
9 Calcium (Ca) 1,12 0,98-1,2 mmol/L
10 Hemoglobin 11,1 L:13,5-18,0; P:11,5-16,0
11 Leukosit 22.300 4.500-11.000
12 Laju endap darah (LED) 43 L<10; P<15
13 Eosinofil 3 1-4
14 Basophil 0 0-1
15 Staf 4 2-5
16 Neutrophil/segmen 85 50-70
17 Limfosit 3 20-40
18 Monosit 5 1-5
19 Eritrosit 4,0 4-6 juta/mm
20 Trombosit 342.000 150.000-400.000
21 Hematocrit 31 37-48
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
No Nama obat Rute

1 Nacl 9% + 2 amp IV
aminofilin/mg 500
2 4FDH 1x4 tab IV
3 B6 1x1tab IV
4 Salbutamol 3x1 mg IV
5 Obh syrup 3x15 ml IV
6 Condesartan 1x8 mg IV
7 Amlodipine 1x5 mg IV
8 Aminoral 3x1 IV
9 Asparka 3x1 tab IV
10 Mecobalamin 3x500 mg IV
11 Citicolin 2x500 mg IV
12 Omeprazole 2x40 mg IV
13 Meropenem 2x1 gr IV
14 Furosemide 3x1 amp IV
15 Metronidazole 2x500 mg IV
16 Sp furosemide 10 IV
mg/jam

Palangka Raya, 06 Oktober 2017


Mahasiswa,

(Erlina Yuliasi)
NIM. 2013. C.05a.0442
ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN


MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Keluarga pasien mengatakan Tekanan darah tinggi Gangguan perfusi
pasien mengeluh sakit kepala dan jaringan serebral
badan sakit Pecah pembuluh darah

DO:
Kerusakan batang otak
1. TD : 194/ 93.mmHg
RR : 32x/mnt
S : 36,3 C Suplai O2 otak menurun
N : 119x/mnt
2. Klien sadar
3. Pasien lemah Berkurangnya suplai O2
dalam darah
4. GCS: 14
5. Kekuatan otot 1 1
1 1 Syok
6. Kesadaran : cm
7. Ukuran pupil isokor
Penurunan kesadaran
8. Reaksi pupil terhadap cahaya
positif
9. Konjungtiva anemis

2) DS : Keluarga pasien mengatakan Defisit perawatan diri


Kelemahan otot sekunder
semua kebutuhan klien dibantu

Mobilitas menurun
DO:
-Pasien tampak terbaring lemah
Tirah baring
-Pasien tidak kuat jalan sendiri
-Rambut pasien tampak kotor
-Kuku pasien panjang hitam
-Mulut pasien terasa berbau
-kulit klien kering dan bersisik
-klien terlihat kusam dan kurang
bersih
PRIORITAS MASALAH
1 ) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai
dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi dan
oedema.
2) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot sekunder