Anda di halaman 1dari 11

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MM

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 43 tahun

Alamat : Desa Tri Mulia, Kec. Poso Pesisir Utara, Kab. Poso

Pendidikan : SMA sederajat

Pekerjaan : Petani

Agama : Hindu

Tanggal Pemeriksaan : 1 November 2018

Tempat Pemeriksaan : Ruang Rawat Inap RSD Madani Palu ( Manggis )

I. LAPORAN PSIKIATRIK
A. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama
Gelisah
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang pasien laki-laki berusia 43 tahun masuk di rumah sakit dibawa
oleh keluarganya karena gelisah sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Pasien awalnya mengeluhkan stress akibat kehilangan kedua orang tuanya,
sejak 20 tahun yang lalu, mulai dari saat itu pasien sering merasakan stress dan
menjadi sering gelisah seperti kondisi pasien saat ini. Gelisah yang dirasakan
pasien membuatnya sulit untuk tidur malam hari, dan sering keluar rumah
pada malam hari bahkan tengah malam, terkadang pasien sering bertamu
dirumah tetangganya disekitar desa, dan meminta rokok atau uang untuk
membeli rokok, jika tidak, pasien hanya pergi kekuburan untuk duduk tanpa
tujuan yang jelas, pasien juga sering didapati tertawa sendiri. Pasien juga
mengeluhkan sering mendapatkan bisikan dari makhluk halus, yang berbicara
tidak jelas, dan membuat pasien tidak bisa tenang, dan saat malam hari
menyuruhkan untuk pergi kekuburan pada malam hari untuk mencari uang,
dan merasa diri sebelumnya pasien sudah pernah mengeluhkan hal yang sama.

3. Hendaya / Disfungsi
Hendaya sosial : +
Hendaya pekerjaan : +
Hendaya waktu senggang : +
4. Faktor Stresor Psikososial
Stressor berkaitan dengan keluarga, dikarenakan stress berasal dari rasa
kehilangan pasien ketika kedua orang tua pasien meninggal.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat gangguan infeksi
Pasien tidak pernah mengalami gangguan infeksi kronis sebelumnya.
 Riwayat gangguan neurologis
Pasien tidak pernah mengalami gangguan neurologis (kejang,
epilepsy,dan tetanus) sebelumnya.
 Riwayat trauma
Pasien tidak pernah mengalami trauma sebelumnya
 Riwayat penggunaan zat
 Narkotika & Psikotropika (-)
 Merokok (+)
 Alkohol (-)
 Obat-obatan lainnya (-)
 Riwayat gangguan psikiatrik
Pasien sudah pernah mengalami hal yang sama sebelumnya, ini adalah
kali ke 10 pasien masuk RS Madani, sejak 20 tahun yang lalu, ketika
kedua orang tuanya meninggal, stress yang dialami pasien ketika orang
tuanya meninggal, membuat pasien menjadi pribadi yang lebih sering
menutupi diri, sering bersedih, dan kesulitan dalam bekerja, namun setelah
setahun orang tuanya meninggal, pasien mulai sering berbicara sendiri dan
berjalan sendiri keluar rumah, sering gelisah malam hari, sulit tidur, dan
makan tidak teratur. Pasien sebelumnya sudah pernah berobat rutin dan
bekerja dengan normal, namun saat pasien putus obat dikarenakan
pergantian dokter yang menanganinya dan penggunaan obat yang berbeda,
sehingga pasien mengalami kambuh 1 bulan terakhir ini.

6. Riwayat Kehidupan Sebelumnya


 Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal, dengan persalinan yang normal. Pada saat ibu
pasien mengandung, ibu pasien tidak memiliki penyakit ataupun infeksi,
persalinan pasien dibantu oleh dukun beranak (Alloanamnesis).

 Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)


Pasien mengaku pada masa ini pasien baik-baik saja. Tidak ada
riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini, riwayat imunisasi tidak
diketahui dengan jelas. (Alloanamnesis)
 Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mengaku masuk SD dan tidak memiliki masalah dengan
lingkungan sekitarnya, memiliki pergaulan yang baik dan tidak memiliki
permasalahan dengan pelajaran disekolah (Alloanamnesis)
 Riwayat masa kanak-kanak akhir/pubertas/remaja (12- 18 tahun)
Pasien adalah anak yang periang, dan memiliki banyak teman, pasien
adalah pribadi yang cenderung dekat dengan kedua orang tuanya, terlebih
dengan bapaknya, pasien adalah anak yang terbuka dengan kedua orang
tuanya, namun semenjak pasien SMA, pasien jarang terpapar dengan
keluarga dikarenakan pasien sekolah di kota yang berbeda dengan
keluarga, namun pasien tidak memiliki masalah di sekolahnya.
(Alloanamnesis)
7. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara, kedua saudaranya tidak
mengeluhkan adanya kelainan yang sama, namun sempat juga terdampak
stress akibat meninggalnya kedua orang tuanya akibat sakit.
8. Situasi Sekarang
Pasien memiliki bicara sebelum namun terkadang tidak nyambung, dan
dengan arah pembicaraan yang tidak jelas, ketika diajak berbicara, pasien juga
sering tertawa sendiri, orientasi pembicaraan mengarah pada stress yang sudah
lama dirasakan pasien. Pasien mengaku pernah melihat adanya bayangan putih
seperti pocong saat di kuburan, dan bisikan dari makhluk halus yang berbisik
tidak jelas dan kadang saat malam hari menyuruhnya untuk pergi ke kuburan
guna mencari uang.

9. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupan


Pasien merasa dirinya tidak mengalami gangguan apa-apa, hanya saja
pasien masih merasakan stress. Pasien juga mengelak ketika dikatakan sakit,
dia mengaku dibawa kerumah sakit karena keluarganya tidak mampu
mengurusi dirinya, dan hanya membuat malu keluarga.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampakan pasien sesuai umur, namun tampakan wajah
kusam, memakai celana panjang olahraga biru, dan kaos hitam
b. Kesadaran : composmentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien terlihat gelisah, sulit tidur saat
malam hari, namun dibandingkan saat pertama kali masuk RS, tampakan
lebih tenang
d. Pembicaraan : Irrelevan
e. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
2. Keadaan Afektif
a. Mood : Disforik
b. Afek : Labil
c. Keserasian : Tidak serasi (inappropriate)
d. Empati : tidak dapat diraba rasakan

3. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai taraf
pendidikan
b. Daya konsentrasi : Terganggu
c. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
d. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
e. Pikiran abstrak : baik
f. Bakat kreatif : tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu

4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : auditorik : Bisikan dari makhluk halus yang kadang
tidak jelas dan kadang menyuruh pasien untuk pergi kekuburan guna
mencari uang, visual : pasien kadang melihat bayangan putih seperti
pocong di sekitar kuburan.
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
5. Proses Berpikir
a. Arus pikiran
- Produktivitas : Cukup ide
- Kontinuitas : Inkoherensia
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
b. Isi pikiran
- Preokupasi : Stress akibat ditinggalkan kedua orang tuanya
- Gangguan isi pikir : tidak ada
6. Pengendalian Impuls : Terganggu
7. Daya Nilai
a. Normo sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian realitas : Terganggu
8. Tilikan
Tilikan 1 : Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit
9. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
1. Status Internus
Keadaan umum : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD = 110/70 Mmhg
N = 88X/MENIT
R = 20X/MENIT
S = 36,9ºC

Konjungtiva : anemis (-)/(-)


Sklera : ikterus (-)/(-)
Pem.jantung-paru : dalam batas normal
2. STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4M6V5
Pemeriksaan motorik dan sensorik : Normal
Reflex cahaya : (+)/(+)
Pemeriksaan kaku kuduk & meningeal’s sign : Normal
Refleks fisiologis : Normal
Reflex patologis : Tidak ada
Pemeriksaan n. Cranialis & perifer : Normal
Pemeriksaan tekanan intrakranial : tidak dilakukan evaluasi
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn. MM (43) datang dengan keluhan gelisah, kurang lebih 1 bulan
SMRS disertai sulit tidur malam hari. Pada penilaian pembicaraan irrelevan,
disertai mood & afek : Disforik & labil (inappropriate), didapatkan juga adanya
halusinasi auditorik dan visual, dan gangguan pada arus pikir, dimana pada pasien
didapatkan terdapat bicara tidak nyambung (inkoherensia). Pasien sebelumnya
sudah pernah mengalami hal yang sama.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Axis I
 Berdasarkan alloanamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan ada gejala
klinik bermakna dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa gelisah,
sulit tidur, dan pembicaraan terganggu sehingga menimbulkan disabilitas
berupa terganggunya melakukan aktifitas harian pasien sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa
 Pada pasien terdapat hendaya berat dalam melakukan aktifitas sehari-hari,
dan interaksi sosial pasien yaitu terdapat pembicaraan yang irrelevan
dengan artikulasi yang tidak jelas dan membanjir sehingga pasien
didiagnosa Sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
 Pada pasien ini tidak mengalami adanya gangguan dalam keadaan
fisiknya baik otak, maupun organ lainnya, sehingga dapat didiagnosis
menjadi Gangguan Jiwa Psikotik non Organik
 Pada pasien ini memiliki keluhan adanya halusinasi auditorik berupa
bisikan dari makhluk halus, dan adanya halusinasi visual berupa
tampakan bayangan putih seperti pocong, selain itu pada pembicaraan
pasien juga mengalami gangguan, dimana terdapat gangguan arus pikir
yaitu bicara tidak nyambung (inkoherensia), selain itu pada pasien juga
sudah mengalami keluhan lebih dari 6 bulan, sehingga dapat
dikategorikan kedalam gangguan Skizofrenia
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat dinilai dimana halusinasi yang
dialami pasien sangat menonjol sehingga dapat mempengaruhi
kesehariannya, sehingga pada pasien ini, dapat dikategorikan dalam
Skizofrenia paranoid
B. Axis II
Ciri kepribadian tidak khas
C. Axis III
Tidak ada
D. Axis IV
Stresor, berasal dari Primary group support (keluarga) dan lingkungan
E. Axis V
GAF scale 60-51
VI. DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik
-
B. Psikologi
a. Gelisah
b. Sulit tidur malam hari, dan tidak tenang, suka berjalan sendiri malam hari
c. Pembicaraan irrelevan,dan arus pikir untuk kontinuitas : Inkoherensia
d. Mood & Afek : Disforia & labil (Inappropriate)
e. Halusinasi auditorik dan visual

C. Sosiologi
Hubungan pasien dengan warga sekitar kurang baik, dikarenakan pasien
sering dinilai mengganggu jam istirahat warga sekitar, namun hubungan
pasien dengan keluarga baik.

VII. PROGNOSIS
Dubia ad malam
Faktor yang mempengaruhi:
- Onset muda
- Belum menikah
- Kurangnya dukungan untuk pengobatan dari keluarga (primary group supp
ort)
VIII. RENCANA TERAPI
A. Farmakologi
Haloperidol 2x1/hari tab. 5 mg (1 – 0 – 1)
Diazepam 2x1/hari tab. 5 mg (1/2 – 0 – 1)

B. Non-Farmakologi

1. Pemberian terapi untuk mengatasi halusinasinya, seperti menghardik


bayangan atau memberikan penanaman pemahaman bahwa apa yang dilihat
dan didengarnya adalah sesuatu yang tidak nyata.
2. Pemberian edukasi yang berorientasi pada keluarga, dimana keluarga
sangat berperan penting bagi perkembangan emosional dan kesembuhan psikis
pasien.

IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping
obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA


Skizofrenia merupakan penyakit kronis. Sebagian kecil dari kehidupan mereka
berada daam kondisi akut dan sebagain besar penderita berada lebih lama
(bertahun-tahun) dalam fase residual yaitu fase memperlihatkan gambaran
penyakit yang ringan. Selama periode residual, pasien lebih menarik diri dan aneh.
Gejala-gejala penyakit biasanya terlihat jelas yang jelas oleh orang lain. Pemikiran
dan pembicaraan mereka samar-samar sehingga kadang tidak dapat dimengerti.
Penampilan dan kebiasan mereka mengalami kemunduran serta afek terlihat
tumpul.

DSM-IV-TR: Kriteria Diagnostik Skizofrenia


A. Gejala-gejala yang khas : 2 atau lebih dari gejala berikut yang bermakna dalam
periode 1 bulan (atau kurang jika berhasil diterapi):

1. waham.
2. halusinasi.
3. pembicaraan yang janggal (mis. Sering derailment atau incohorensia).
4. perilaku janggal atau katatonik
5. adanya gejala negatif (spt afek datar,alogia,abulia).

Cat. : Hanya satu dari kriteria A yang diperlukan jika waham-nya janggal atau jika
halusinasinya berupa suara yang terus menerus mengomentari tingkah laku atau
pikiran yang bersangkutan atau berisi 2 (atau lebih) suara-suara yang saling
bercakap-cakap.

B. Disfungsi sosial atau pekerjaan: 1 atau lebih dari area fungsional utama
menunjukkan penurunan nyata di bawah tingkat yang dicapai sebelum onset
dalam suatu rentang waktu yang bermakna sejak onset gangguan (atau bila
onset pada masa anak-anak atau remaja terdapat kegagalan pencapaian tingkat
interpersonal, akademik atau okupasi lainnya) seperti pekerjaan, hubungan
interpersonal atau perawatan diri.
.
C. Durasi: tanda-tanda gangguan terus berlanjut dan menetap sedikitnya 6 bulan.
Periode 6 bulan ini meliputi 1 bulan gejala-gejala fase aktif yang memenuhi
kriteria A (atau kurang bila berhasil diterapi) dan dapat juga mencakup fase
prodromal atau residual. Selama berlangsung. fase prodormal atau residual ini,
tanda-tanda gangguan dapat bermanifestasi hanya sebagai gejala-gejala negatif
saja atau lebih dariatau=2 dari gejala-gejala dalam kriteria A dalam bentuk yang
lebih ringan (seperti kepercayaan –kepercayaan ganjil, pengalaman perseptual
yang tidak biasa).

D. Penyingkiran skizofektif dan gangguan mood: Gangguan skizoafektif dan mood


dengan gambaran psikotik dikesampingkan karena : (1) tidak ada episode depresi,
mania atau campuran keduanya yang terjadi bersamaan dengan gejala-gelala fase
aktif, (2) jika episode mood terjadi intra fase aktif maka perlangsungannya relatif
singkat dibanding periode fase aktif dan residual.

E. Penyingkiran kondisi medis dan zat: Gangguan ini bukan disebabkan oleh efek
fisiologis langsung dari suatu zat (seperti obat-obatan medikasi atau yang disalah
gunakan) atau oleh suatu kondisi medis umum.

F. Hubungan dengan suatu gangguan perkembangan pervasif: Jika terdapat riwayat


autistik atau gangguan pervasif lainnya maka tambahan diagnosa skizofernia
hanya dibuat bila juga terdapat delusi atau halusinasi yang menonjol dalam waktu
sedikitnya 1 bulan (atau kurang jika berhasil diterapi).

Klasifikasi berdasarkan perjalanannya (longitudinal;hanya dipakai setelah


minimal 1 tahun berlalu semenjak onset dari gejala-gejala fase aktif pertama):
- Episodik dengan gejala-gejala residual interepisode (episode ditandai dengan
keadaan kekambuhan dari gejala-gejala psikosis) juga tentukan jika disertai
gejala-gejala negatif yang menonjol.
- Episodik tanpa gejala-gejala residual interepisode.
- Kontinyu (gejala-gejala psikosis jelas ada sepanjang periode observasi) juga
tentukan jika disertai gejala-gejala negatif yang menonjol.
- Episode tunggal dengan remisi parsial; juga tentukan jika disertai gejala-gejala
negatif yang menonjol.
- Episode tunggal dengan remisi penuh
- Pola lainnya atau yang tidak ditentukan.

Tipe Paranoid
Suatu tipe skizofrenia yg memenuhi kriteria:
A. Preokupasi dgn 1 atau lebih waham atau sering berhalusinasi auditorik.
B. Gejala2 berikut tidak menonjol: pembicaraan atau perilaku yang janggal atau
katatonik atau afek datar atau inappropriate.
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Undata Palu
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH :

WIRA AMAZ GAHARI

N 111 18 023

PEMBIMBING KLINIK

dr. Dewi Suriyani Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018