DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DANMEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN

Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp.(061) 4158701

Nomor : B-178/X/VER/2014/Medan RSUD DR PIRNGADI Medan, 21 Juni 2014

Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Visum Et Repertum Luka a.n. BUCHARI BACHTER

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Khairatul Ummah NIP. 19930818120100081 adalah
dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Pirngadi Medan, telah melakukan pemeriksaan pada tanggal dua puluh satu juni dua ribu
empat belas pukul tiga Waktu Indonesia Barat di Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan, berdasarkan permintaan tertulis
dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Sektor Medan, Resor Kota Medan, Nomor Polisi:
LP/1588/K/VI/2014/SPKT RESTA MDN, tertanggal dua puluh satu juni dua ribu empat belas,
yang ditandatangani oleh J. Sitanggang, pangkat IPDA, NRP. 61040274, yang pada surat
permintaan visum tersebut korban: ....................................................................................................
Nama : Buchari Bachter .................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki.........................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : Pekan Baru,04 – 01 – 1971 ................................................................................
Agama : Islam...................................................................................................................
Pekerjaan : Pegawai Bank ....................................................................................................
Kebangsaan : Indonesia ............................................................................................................
Alamat : Jl. Kelapa Gading I/31 A Kel. Ulak Karang Selatan Kec. Padang Utara
Propinsi Sumatera Barat .......................................................................................

No. VER: B-178/X/VER/2014/Medan RSUD DR PIRNGADI Halaman 1 dari 3

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DANMEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN
Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp.(061) 4158701

HASIL PEMERIKSAAN .................................................................................................................

Korban datang bersama penyidik dan dalam keadaan sadar...............................................................
Dijumpai luka lecet pada dahi kanan, panjang empat sentimeter, lebar dua sentimeter, jarak dari
garis tengah tubuh tiga sentimeter dan dari telinga kanan enam sentimeter, bentuk luka tidak
teratur, tepi luka tidak rata, permukaan luka berwarna kemerahan.....................................................

KESIMPULAN..................................................................................................................................
Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai korban menderita luka lecet pada dahi kanan oleh karena
trauma tumpul dan luka ini tidak menimbulkan halangan dalam melakukan pekerjaan sehari-hari ..
Demikianlah visum et repertum ini diperbuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah dan sesuai dengan ketentuan dalam Kitab Undang
Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) ...........................................................................................

a.n. Kepala RSUD Dr. Pirngadi Medan

Dokter Pemeriksa,

dr. Khairatul Ummah

NIP. 19930818120100081

No. VER: B-178/X/VER/2014/Medan RSUD DR PIRNGADI Halaman 2 dari 3

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DANMEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN
Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp.(061) 4158701

No. VER: B-178/X/VER/2014/Medan RSUD DR PIRNGADI Halaman 3 dari 3

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DANMEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN
Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp.(061) 4158701

No. VER: B-178/X/VER/2014/Medan RSUD DR PIRNGADI Halaman 4 dari 3

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DANMEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN
Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp.(061) 4158701

No. VER: B-178/X/VER/2014/Medan RSUD DR PIRNGADI Halaman 5 dari 3