Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PENGKAJIAN DI PANTI WREDA

DATA UMUM
1. Nama Panti:Panti Wreda Harapan Ibu Kota Semarang
2. Alamat Panti:Jl KRT.Wongsonegoro
3. Nama Pimpinan:Suyatmi Soerono
4. Nama Wisma:Mawar
5. Pengasuh Wisma:Rokhani
6. Jumlah Lansia di Wisma:42 orang
I. DIMENSI BIOFISIK
A. BERDASARKAN JENIS KELAMIN
 Laki –laki 1 orang
 Perempuan 41 orang
B. BERDASARKAN UMUR
 Usia ≤ 70 tahun :16 orang
 Usia ≥ 70 tahun : 26 orang
C. BERDASARKAN SUKU JENIS
 Mayoritas penghuni Suku jawa
D. BERDASARKAN STATUS GIZI(diukur dengan grafik indeks massa tubuh)

E. BERDASARKAN MASALAH KESEHATAN (10 keluhan terbanyak dalam tubuh)

Riwayat pasien :

II. DIMENSI PSIKOLOGI


A. STATUS MENTAL (Pengukuran dengan mini mental stase examination)
B. STATUS DEPRESI (Pengukuran dengan skala depresi)
C. KEADAAN EMOSI
III. DIMENSI FISIK
A. LUAS WISMA
B. KEADAAN LINGKUNGAN DALAM WISMA
1. Penerangan
2. Kebersihan dan Kerapian
3. Pemisahan ruang Pria dan Wanita
4. Sirkulasi Udara
5. Keamanan
6. Sumber Air Minum
7. Ruang berkumpul Bersama
C. KEADAAN LINGKUNGAN DI LUAR WISMA
1. Pemanfaatan Halaman
2. Pembuangan Air Limbah
3. Pembuangan Sampah
4. Sanitasi
5. Sumber Pencemaran
IV. DIMENSI SOSIAL
A. Kelayan Berdasarkan Pendidikan
B. Hubungan Antar Lansia di Dalam Wisma
C. Hubungan Antar Lansia di Luar Wisma
D. Hubungan Lansia dengan Anggota Keluarga
E. Hubungan Lnasia dengan Pengasuh Wisma
F. Kegiatan Orgasisi Sosial
V. DIMENSI TINGKAH LAKU
A. Pola Makan
B. Pola Tidur
C. Pola Eliminasi (bak/bab)
D. Kebersihan diri
E. Kebiasaan buruk dalam kelompok
F. Status Fungsional
G. Pelaksanaan Pengobatan
H. Kegiatan Olah raga
I. Rekreasi
J. Pengambilan Keputusan
VI. DIMENSI SISTEM KESEHATAN
A. Perilaku Mencari Pelayanan Kesehatan
B. Sistem Pelayanan Kesehatan
1. Fasilitas kesehatan yang tersedia
2. Jumlah tenaga kesehatan
3. Tindakan pencegahan terhadap penyakit
4. Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia
5. Frekuensi kegiatan pelayanan kesehatan