Anda di halaman 1dari 1

FORMAT PENILAIAN MINI C-EX

Nama Penilai : ___________________ Tanggal Ujian : ________


Nama Mahasiswa : ________________________________________________
Pasien : Umur : ___________Jenis kelamin: _______  Baru  Follow-up
Tingkat kerumitan :  Rendah  Sedang  Tinggi
Praktek/ stase : ______________ Ruangan :___________Mini C-Ex ke............................................
Tidak lulus Lulus Superior
Border
(Dibawah (Standar (Diatas rata-
Aspek yang dinilai Line
rata-rata) minimal) rata)
1 2 3 4 5 6
1. Kemampuan Wawancara / anamnesis (Interviewing Skills)
2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik (Physical Examination Skills)
3. Ketrampilan Komunikasi: Menggali perspektif pasien dengan bahasa
yang dimengerti , terbuka, jujur & empati.
4. Keputusan Klinis: Membuat diagnosis yang sesuai dan membuat
rencana yang cocok.
5. Profesionalisme: Menunjukkan rasa hormat , belas kasih, empati,
dan membangun kepercayaan.
6. Pengorganisasian/Efisiensi: Membuat prioritas , tepat waktu,
ringkas dan singkat, membuat ringkasan
7. Penanganan pasien secara keseluruhan: Kemampuan untuk
membuat keputusan klinis, sintesis, perhatian ke pasien dan
efektifitas yang memuaskan
= Total nilai =
Skore nilai
∑ aspek yg dinilai
PENILAIAN GLOBAL
Kepuasan evaluator terhadap capaian Mini-CEX (penilaian secara umum) . Beri tanda (√) pada kolom yang
disediakan sesuai dengan penilaian secara umum terhadap kemampuan Peserta Ujian.
Tidak lulus (Dibawah rata- Lulus (Standar Superior
Border Lina
rata) minimal) (Diatas rata-rata)
1 2 3 4 5 6

Skor nilai berdasar kesimpulan umum= Skor yang dicapai x 100 =__________________
6
Komentar / feed back terhadap praktikan:

Keterangan:
Bila ada satu atau lebih aspek tidak bisa diamati sehingga penilai tidak bisa memberikan penilaian, maka perlu
diberi tanda u/c (unable to comment). Selain penilaian diatas juga perlu mengamati dan menuliskan hal-hal positif
yang menonjol yang telah ditunjukkan oleh peserta / praktikan serta aspek-aspek yang perlu ditingkatkan
termasuk sarannya perbaikan. Kesemuanya ini perlu diumpanbalikkan ke peserta segera setelah selesai dilakukan.

Tanda tangan penilai / perceptor Tanda tangan praktikan

(___________________________) (______________________)