Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr.

:
Tindakan : Tindakan : Tindakan : Tindakan :
Medikasi : Medikasi : Medikasi : Medikasi :
Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi :
Fisio : Fisio : Fisio : Fisio :
USG : USG : USG : USG :
_________ : _________ : _________ : _________ :

Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. :

Tindakan : Tindakan : Tindakan : Tindakan :
Medikasi : Medikasi : Medikasi : Medikasi :
Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi :
Fisio : Fisio : Fisio : Fisio :
USG : USG : USG : USG :
_________ : _________ : _________ : _________ :

Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. :

Tindakan : Tindakan : Tindakan : Tindakan :
Medikasi : Medikasi : Medikasi : Medikasi :
Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi :
Fisio : Fisio : Fisio : Fisio :
USG : USG : USG : USG :
_________ : _________ : _________ : _________ :
 MOHON DILENGKAPI MOHON DILENGKAPI MOHON DILENGKAPI MOHON DILENGKAPI
Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. :
Tindakan : Tindakan : Tindakan : Tindakan :
Medikasi : Medikasi : Medikasi : Medikasi :
Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi :
Fisio : Fisio : Fisio : Fisio :
USG : USG : USG : USG :
_________ : _________ : _________ : _________ :

MOHON DILENGKAPI MOHON DILENGKAPI MOHON DILENGKAPI MOHON DILENGKAPI

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. :
Tindakan : Tindakan : Tindakan : Tindakan :
Medikasi : Medikasi : Medikasi : Medikasi :
Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi :
Fisio : Fisio : Fisio : Fisio :
USG : USG : USG : USG :
_________ : _________ : _________ : _________ :

MOHON DILENGKAPI MOHON DILENGKAPI MOHON DILENGKAPI MOHON DILENGKAPI

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. :
Tindakan : Tindakan : Tindakan : Tindakan :
Medikasi : Medikasi : Medikasi : Medikasi :
Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi :
Fisio : Fisio : Fisio : Fisio :
USG : USG : USG : USG :
_________ : _________ : _________ : _________ :
 PAKAI YANG INI YAW GUYS…
MOHON DILENGKAPI RJ MOHON DILENGKAPI RJ MOHON DILENGKAPI RJ

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :

Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. :
Tindakan : Tindakan : Tindakan :
Medikasi : Medikasi : Medikasi :
Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi :
Fisio : Fisio : Fisio :
USG : USG : USG :
_________ : _________ : _________ :

MOHON DILENGKAPI RJ MOHON DILENGKAPI RJ MOHON DILENGKAPI RJ

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :

Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. :
Tindakan : Tindakan : Tindakan :
Medikasi : Medikasi : Medikasi :
Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi :
Fisio : Fisio : Fisio :
USG : USG : USG :
_________ : _________ : _________ :

MOHON DILENGKAPI RJ MOHON DILENGKAPI RJ MOHON DILENGKAPI RJ

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :

Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. :
Tindakan : Tindakan : Tindakan :
Medikasi : Medikasi : Medikasi :
Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi :
Fisio : Fisio : Fisio :
USG : USG : USG :
_________ : _________ : _________ :

MOHON DILENGKAPI RJ MOHON DILENGKAPI RJ MOHON DILENGKAPI RJ

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :

Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. :
Tindakan : Tindakan : Tindakan :
Medikasi : Medikasi : Medikasi :
Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi :
Fisio : Fisio : Fisio :
USG : USG : USG :
_________ : _________ : _________ :
 LEMBAR TINDAKAN LEMBAR TINDAKAN LEMBAR TINDAKAN LEMBAR TINDAKAN
(mohon dilengkapi) (mohon dilengkapi) (mohon dilengkapi) (mohon dilengkapi)

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. :
Tindakan : Tindakan : Tindakan : Tindakan :
Medikasi : Medikasi : Medikasi : Medikasi :
Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi :
Fisio : Fisio : Fisio : Fisio :
USG : USG : USG : USG :
Lab : Lab : Lab : Lab :
: : : :

LEMBAR TINDAKAN LEMBAR TINDAKAN LEMBAR TINDAKAN LEMBAR TINDAKAN

(mohon dilengkapi) (mohon dilengkapi) (mohon dilengkapi) (mohon dilengkapi)

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. : Periksa Dr. :
Tindakan : Tindakan : Tindakan : Tindakan :
Medikasi : Medikasi : Medikasi : Medikasi :
Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi : Imunisasi :
Fisio : Fisio : Fisio : Fisio :
USG : USG : USG : USG :
Lab : Lab : Lab : Lab :
: : : :
 LEMBAR TINDAKAN LEMBAR TINDAKAN
(mohon dilengkapi) (mohon dilengkapi)

Tanggal : Tanggal :
Nama Pasien : Nama Pasien :
Periksa Dr. : Periksa Dr. :
Tindakan : Tindakan :
Medikasi : Medikasi :
Imunisasi : Imunisasi :
Fisio : Fisio :
USG : USG :
Lab : Lab :
: :

LEMBAR TINDAKAN LEMBAR TINDAKAN

(mohon dilengkapi) (mohon dilengkapi)

Tanggal : Tanggal :
Nama Pasien : Nama Pasien :
Periksa Dr. : Periksa Dr. :
Tindakan : Tindakan :
Medikasi : Medikasi :
Imunisasi : Imunisasi :
Fisio : Fisio :
USG : USG :
Lab : Lab :
: :
 FORM KENDALI FORM KENDALI
PASIEN LAMA PASIEN LAMA

Nama Pasien : Nama Pasien :

Pernah Periksa: Pernah Periksa:
Tgl. Terakhir PX: Tgl. Terakhir PX:
Tgl.LAHIR : Tgl.LAHIR :
Alamat : Alamat :
Nama ORTU : Nama ORTU :
TELP : TELP :
: :
: :

FORM KENDALI FORM KENDALI

PASIEN LAMA PASIEN LAMA

Nama Pasien : Nama Pasien :

Pernah Periksa: Pernah Periksa:
Tgl. Terakhir PX: Tgl. Terakhir PX:
Tgl.LAHIR : Tgl.LAHIR :
Alamat : Alamat :
Nama ORTU : Nama ORTU :
TELP : TELP :
: :
: :
 NO
FORM KENDALI Tgl.
NO
FORM KENDALI Tgl.
NO
FORM KENDALI Tgl.
DIAGNOSA PASIEN DIAGNOSA PASIEN DIAGNOSA PASIEN

Diag.Utama : Diag.Utama : Diag.Utama :

Diag. Sekunder: Diag. Sekunder: Diag. Sekunder:
: : :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
Prosedur/Tindakan: Prosedur/Tindakan: Prosedur/Tindakan:
: : :
Tarif RILL : Tarif RILL : Tarif RILL :
Tarif INA-CBG’s: Tarif INA-CBG’s: Tarif INA-CBG’s:
Kode INA-CBG’s: Kode INA-CBG’s: Kode INA-CBG’s:

NO
FORM KENDALI Tgl.
NO
FORM KENDALI Tgl.
NO
FORM KENDALI Tgl.
DIAGNOSA PASIEN DIAGNOSA PASIEN DIAGNOSA PASIEN

Diag.Utama : Diag.Utama : Diag.Utama :

Diag. Sekunder: Diag. Sekunder: Diag. Sekunder:
: : :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
Prosedur/Tindakan: Prosedur/Tindakan: Prosedur/Tindakan:
: : :
Tarif RILL : Tarif RILL : Tarif RILL :
Tarif INA-CBG’s: Tarif INA-CBG’s: Tarif INA-CBG’s:
Kode INA-CBG’s: Kode INA-CBG’s: Kode INA-CBG’s: