KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk
mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang
didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan
masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas
responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri 

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
Survey Mawas Diri Puskesmas Sekar di :
 Dukuh :...............
:........ .......
 Desa :...............
:...............
 Kec. Sekar
 Kab. Bojonegoro

Petugas Survey Nama Responden

(……………….) (………………………)
K ode Clus ter 
ter 

IDENTITAS RESPONDEN

Nama :
 Alamat :
Tanggal wawancara : / / 2017

DATA KELUARGA*)

No Nama Umur L/P Status dalam Pendidikan Pekerjaan

keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
A. KB
01 Untuk mengatur kahamilan dan perencanaan keluarga. Apakah keluarga telah
mengikuti KB?
a. Ya b. Tidak
Saran : .........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

B. Persalinan
02 Pada kehamilan terakhir apakah persalinan ditolong oleh Bidan/Dokter?
a. Ya b. Tidak
03  Apakah persalinan ditolong di fasilitas kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
Saran : .........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

C. Imunisasi
04  Apakah di dalam keluarga ada bayi?
a. Ya b. Tidak
05  Apakah bayi mendapatkan imunisasi sesuai umur dan jenis imunisasinya?
a. Ya b. Tidak
Saran : .........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

D. ASI Ekslusif
06  Apakah bayi di atas mendapatkan ASI Ekslusif sesuai umur dari ibunya?
a. Ya b. Tidak
Saran : .........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

E. Pemantauan Tumbuh Kembang

07  Apakah di dalam keluarga ada balita?
a. Ya b. Tidak
08  Apakah balita aktif mengikuti kegiatan posyandu?
a. Ya b. Tidak
Saran : .........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

F. Pengobatan Tuberculosis
09  Apakah Bpk/Ibu tahu tentang penyakit Tuberculosis /TBC Paru?
a. Ya b. Tidak
10  Apakah ada anggota keluarga yang pernah terjangkit penyakit tersebut?
a. Ya b. Tidak
11 Apakah tahu jika terkena penyakit TBC berobat aktif dan teratur sampai tuntas
dinyatakan sembuh?
a. Ya b. Tidak
Saran : .........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

G. Pengobatan Tekanan Darah Tinggi

12  Apakah Bpk/Ibu tahu tentang penyakit Tekanan darah Tinggi?
a. Ya b. Tidak
13  Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah terkena penyakit tersebut?
a. Ya b. Tidak
14 Apakah tahu bila terkena penyakit Tekanan Darah Tinggi harus berobat aktif dan
teratur di pelayanan kesehatan?
a. Ya b. Tidak
Saran : .........................................................................................................................................

2
.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

H. Pengobatan Gangguan Jiwa

15  Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Penyakit Gangguan Jiwa?
a. Ya b. Tidak
16 Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah terkena Penyakit Gangguan
Jiwa?
a. Ya b. Tidak
17 Apakah yang terkena Gangguan Jiwa berobat aktif dan teratur di fasilitas pelayanan
kesehatan?
a. Ya b. Tidak
Saran : .........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

I. Aggota Keluarga Tidak Merokok

18  Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Bahaya Merokok?
a. Ya b. Tidak
19  Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah Merokok?
a. Ya b. Tidak
20  Apakah yang merokok aktif sudah berhenti merokok?
a. Ya b. Tidak
Saran : .........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

J. Keluarga Peserta JKN/KIS

21  Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Kartu Indonesia Sehat?
a. Ya b. Tidak
22  Apakah keluarga peserta kepemilikan Kartu Indonesia Sehat?
a. Ya b. Tidak
23  Apakah keluarga memanfaatkan kepesertaan Kartu Indonesia Sehat?
a. Ya b. Tidak
Saran : .........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

K. Sarana Air Bersih keluarga

24 Apakah di dalam keluarga pernah ada yang terserang penyakit infeksi pencernaan,
penyakit infeksi kulit?
a. Ya b. Tidak
25  Apakah keluarga memiliki sumber air bersih yang berkesinambungan?
a. Ya b. Tidak
26  Apakah kecukupan air bersih sesuai kebutuhan keluarga?
a. Ya b. Tidak
Saran : .........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

K. Jamban Sehat Keluarga

27  Apakah keluarga memiliki sarana MCK mandiri?
a. Ya b. Tidak
28  Apakah anggota keluarga terbiasa BAB di jamban keluarga?
a. Ya b. Tidak
29  Apakah tersedia Jamban sehat keluarga/ satu rumah satu jamban?
a. Ya b. Tidak
Saran : .........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

3
.....................................................................................................................................................

L. Lanjut Usia
30  Apakah ada anggota keluarga yang berusia lanjut (diatas 60th)?
a. Ya b. Tidak
31  Apakah anggota keluarga lansia terbiasa aktif memeriksakan kesehatannya?
a. Ya b. Tidak
32 Apakah anggota keluarga lansia mengalami sakit Jantung, Kencing manis, Darah
tinggi?
a. Ya b. Tidak
Saran : .........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

M. Potensi Sosial
33  Apakah ada anggota keluarga yang aktif kegiatan kemasyarakatan?
a. Ya b. Tidak
34 Jika Ya, kegiatan aktif yang diikuti?
a. PKK      ⃝
b. Keagamaan      ⃝
c. Kesenian      ⃝
d. Olahraga      ⃝
e. Pendidikan      ⃝
f. Kesehatan      ⃝
g. Minat & Pekerjaan      ⃝