Anda di halaman 1dari 21

No.

Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan


Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas NOC: NIC:
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Respiratory status : Ventilation Airway Suction
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk  Respiratory status : Airway patency 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
mempertahankan kebersihan jalan nafas  Aspiration Control 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
Batasan Karakteristik : 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
 Tidak ada batuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama suctioning
 Suara nafas tambahan …….. klien menunjukkan keefektifan jalan nafas 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Perubahan frekuensi nafas dengan 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
 Perubahan irama nafas Kriteria Hasil : memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Sianosis  Mendemonstrasikan batuk efektif dan 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
 Penurunan bunyi nafas dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Dispneu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 8. Monitor status oksigen pasien
 Sputum dalam jumlah yang berlebihan  Menunjukkan jalan nafas yang paten 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Batuk yang tidak efektif (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, 10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
 Orthopneu frekuensi pernafasan dalam rentang normal, menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
 Gelisah tidak ada suara nafas abnormal)
 Mata terbuka lebar  Mampu mengidentifikasikan dan Airway Managemen
Faktor yang berhubungan dengan: mencegah faktor yang penyebab. 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
 Lingkungan : perokok pasif, mengisap aspa, thrust bila perlu
merokok 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan
buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di 4. Pasang mayo bila perlu
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Fisiologis: Jalan napas alergik, asma, penyakit paru 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
obstruktif kronik, hiperplasi dinding bronchial, 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
infeksi, disfungsi neuromuskular 8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
2. Ketidakefektifan Pola Nafas NOC: NIC :
Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak  Respiratory status : Ventilation Airway Management
memberi ventilasi  Respiratory status : Airway patency 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Batasan karakteristik :  Vital sign Status thrust bila perlu
 Perubahan kedalaman pernafasan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Perubahan ekskursi dada Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
 Mengambil posisi tiga titik ………..klien menunjukkan keefektifan pola buatan
 Penurunan ventilasi semenit nafas, dengan 4. Pasang mayo bila perlu
 Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Penurunan kapasitas vital Kriteria hasil: 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Peningkatan diameter anterior-posterior  Mendemonstrasikan batuk efektif dan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Pernafasan cuping hidung suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis 8. Lakukan suction pada mayo
 Menggunakan otot pernafasan tambahan dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, 9. Berikan bronkodilator bila perlu
 Bradipneu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Takipneu  Menunjukkan jalan nafas yang paten 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Dispneu (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, keseimbangan.
 Orthopnea frekuensi pernafasan dalam rentang normal, 12. Monitor respirasi dan status O2
Faktor yang berhubungan : tidak ada suara nafas abnormal) Oxygen Therapy
 Ansietas  Tanda Tanda vital dalam rentang normal 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Posisi tubuh (tekanan darah, nadi, pernafasan) 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
 Deformitas tulang 3. Atur peralatan oksigenasi
 Deformitas dinding dada 4. Monitor aliran oksigen
 Keletihan 5. Pertahankan posisi pasien
 Hiperventilasi, Hipoventilasi sindrom 6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
 Kelelahan otot pernafasan Vital sign Monitoring
 Nyeri 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Disfungsi Neuromuskuler 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Obesitas 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Injuri tulang belakang 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Dyspnea 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
 Nafas pendek aktivitas
 Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi 6. Monitor kualitas dari nadi
 Penurunan pertukaran udara / menit 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Menggunakan otot pernafasan tambahan 8. Monitor suara paru
 Orthopnea 9. Monitor pola pernapasan abnormal
 Pernafasan pursed-lip 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama 11. Monitor sianosis perifer
 Penurunan kapasitas vital 12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3. Ketidakefektifan Perfusi jaringan NOC : NIC :
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang  Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi
dapat mengganggu kesehatan.  Tissue Perfusion : cerebral perifer)
Batasan karakteristik : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Renal ……..klien menunjukkan keefektifan perfusi terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
 Perubahan tekanan darah di luar batas parameter jaringan dengan 2. Monitor adanya paretese
 Hematuria Kriteria Hasil : 3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
 Oliguri/anuria a. mendemonstr jika ada lsi atau laserasi
 Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin asikan status sirkulasi yang ditandai dengan : 4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Gastro Intestinal Tekanan systole dandiastole dalam rentang 5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Secara usus hipoaktif atau tidak ada yang diharapkan 6. Monitor kemampuan BAB
 Nausea  Tidak ada ortostatikhipertensi 7. Kolaborasi pemberian analgetik
 Distensi abdomen  Tidak ada tanda tanda peningkatan 8. Monitor adanya tromboplebitis
 Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Peripheral mmHg)
 Edema b. mendemonstr Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
 Tanda Homan positif asikan kemampuan kognitif yang ditandai tekanan intrakranial)
 Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, dengan: 1. Berikan informasi kepada keluarga
air/kelembaban)  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai 2. Set alarm
 Denyut nadi lemah atau tidak ada dengan kemampuan 3. Monitor tekanan perfusi serebral
 Diskolorisasi kulit  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan 4. Catat respon pasien terhadap stimuli
 Perubahan suhu kulit orientasi 5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
 Perubahan sensasi  memproses informasi neurology terhadap aktivitas
 Kebiru-biruan  membuat keputusan dengan benar 6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
 Perubahan tekanan darah di ekstremitas c. menunjukkan 7. Monitor intake dan output cairan
 Bruit fungsi sensori motori cranial yang utuh : 8. Restrain pasien jika perlu
 Terlambat sembuh tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan 9. Monitor suhu dan angka WBC
 Pulsasi arterial berkurang gerakan involunter 10. Kolaborasi pemberian antibiotik
 Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak 11. Posisikan pasien pada posisi semifowler
kembali pada penurunan kaki 12. Minimalkan stimuli dari lingkungan
Cerebral
 Abnormalitas bicara
 Kelemahan ekstremitas atau paralis
 Perubahan status mental
 Perubahan pada respon motorik
 Perubahan reaksi pupil
 Kesulitan untuk menelan
 Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
 Perubahan frekuensi respirasi di luar batas
parameter
 Penggunaan otot pernafasan tambahan
 Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
 Abnormal gas darah arteri
 Bronkospasme
 Dyspnea
 Aritmia
 Hidung kemerahan
 Retraksi dada
 Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
 Hipertensi
 Diabetes melitus
 Hipovolemia / Hipervolemia
 Aliran arteri / vena terganggu / terputus
 Hipoventilasi
 Kerusakan transport oksigen melalui alveolar
dan atau membran kapiler
 Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran
darah
 Keracunan enzim
 Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
 Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
 Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
(mis: DM, Hiperlipidemia)
 Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat
(mis: merokok. Gaya hidup monoton, trauma,
obesitas, asupan garam, imobilitas)
 Merokok
 Gaya hidup monoton

4. Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :


Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi  Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam  Respiratory Status : ventilation 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
membran kapiler alveoli  Vital Sign Status thrust bila perlu
Batasan karakteristik : 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 pH darah arteri abnormal Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
 pernafasan abnormal (mis: kecepatan, irama, selama…. Gangguan pertukaran klien teratasi buatan
kedalaman) dengan 4. Pasang mayo bila perlu
 Gangguan penglihatan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Penurunan CO2 Kriteria hasil: 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Takikardi  Mendemonstrasikan peningkatan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Hiperkapnia ventilasi dan oksigenasi yang adekuat. 8. Lakukan suction pada mayo
 samnolen  Memelihara kebersihan paru paru dan 9. Berika bronkodilator bial perlu
 Iritabilitas bebas dari tanda tanda distress pernafasan 10. Barikan pelembab udara
 Hipoksia  Mendemonstrasikan batuk efektif dan 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 kebingungan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis keseimbangan.
 nasal faring dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, 12. Monitor respirasi dan status O2
 AGD Normal mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
 sianosis pursed lips) Respiratory Monitoring
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Tanda tanda vital dalam rentang normal 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
 Hipoksemia  AGD dalam batas normal respirasi
 sakit kepala saat bangun  Status neurologis dalam batas normal 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
Faktor faktor yang berhubungan : otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi intercostal
 perubahan membran kapiler-alveolar 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
9. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya

AcidBase Managemen
1. Monitro IV line
2. Pertahankanjalan nafas paten
3. Monitor AGD, tingkat elektrolit
4. Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
5. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
6. Monitor pola respirasi
7. Lakukan terapi oksigen
8. Monitor status neurologi
9. Tingkatkan oral hygiene

5. Nyeri Akut NOC : NIC :


Definisi :  Pain Level, Pain Management
pengalaman emosional Sensori yang tidak  Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
menyenangkan dan yang muncul akibat kerusakan  Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
jaringan secara aktual atau potensial atau dan faktor presipitasi
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan selama..... nyeri pada klien berkurang atau hilang 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat dengan mengetahui pengalaman nyeri pasien
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan Kriteria Hasil : 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
dengan durasi < 6 bulan.  Mampu mengontrol nyeri (tahu 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
 Perubahan dalam selera makan dan minum nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Perubahan tekanan darah mencari bantuan) 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Perubahan frekuensi jantung  Melaporkan bahwa nyeri berkurang menemukan dukungan
 Perubahan frekuensi pernafasan dengan menggunakan manajemen nyeri 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
 Laporan isyarat  Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 diaforesis intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Tingkah laku distraksi, (mis: jalan-jalan, menemui  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang- berkurang farmakologi dan inter personal)
ulang)  Tanda vital dalam rentang normal 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Mengekspresikan perilaku (mis: gelisah, merengek, 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
menangis) 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Masker wajah (mis: mata kurang bercahaya, 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
tampak kacau, gerakan mata berpencar,atau tetap 15. Tingkatkan istirahat
pada satu fokus meringis) 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
 Sikap melindungi area nyeri tindakan nyeri tidak berhasil
 Fokus menyempit (mis: ggn persepsi nyeri, 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
hambatan proses berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan) Analgesic Administration
 Indikasi nyeri dapat diamati 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri nyeri sebelum pemberian obat
 Sikap tubuh melindungi 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
 Dilatasi pupil frekuensi
 Melaporkan nyeri secara verbal 3. Cek riwayat alergi
 Gangguan tidur 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
Faktor yang berhubungan: analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Agen cidera (biologi, kimia, fisik, psikologis) 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

6. Resiko infeksi NOC : NIC :


Definisi : mengalami peningkatan resiko terserang  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
organisme patogenetik  Knowledge : Infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko :  Risk control 2. Pertahankan teknik isolasi
 Penyakit kronis (diabetes melitus, obesitas) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Batasi pengunjung bila perlu
 Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari selama..... masalah resiko infeksi teratasi dengan 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
pemajanan patogen Kriteria Hasil : saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
 Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi pasien
(gangguan, peritalsis, kerusakan integritas kulit,  Mendeskripsikan proses penularan 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
perubahan sekseri pH, penurunan kerja siliaris, penyakit, factor yang mempengaruhi 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
pecah ketuban dini, pecah ketuban lama, merokok, penularan serta penatalaksanaannya, kperawtan
stasis cairan tubuh, trauma jaringan)  Menunjukkan kemampuan untuk 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Ketidakadekuatan pertahanan sekunder (penurunan mencegah timbulnya infeksi 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
hemoglobin, imunosepresi, supresi respon  Jumlah leukosit dalam batas normal alat
inflamasi)  Menunjukkan perilaku hidup sehat 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
 Vaksinasi tidak adekuat sesuai dengan petunjuk umum
 Pemajanan terhadap patogen lingkungan 10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
meningkat (wabah) kandung kencing
 Prosedur Infasif 11. Tingktkan intake nutrisi
 Malnutrisi 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)


1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif

7. Intoleransi aktivitas NOC : NIC :


Definisi : ketidakcukupan energi secara fisiologis atau  Self Care : ADL Activity Therapy
psikologis pada seseorang untuk bertahan aau  Toleransi aktivitas 1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
menyelesaikan aktivitas sehri-hari yang harus atau  Konservasi energi dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
ingin dilakukan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Batasan karakteristik: …. klien bertoleransi terhadap aktivitas dengan mampu dilakukan
 Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas Kriteria Hasil : 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
 Respon frekuensi jantung abnormal terhadap  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
aktivitas disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
 Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia / RR sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
iskemia  Mampu melakukan aktivitas sehari hari 5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas (ADL’s) secara mandiri seperti kursi roda, krek
 Menyatakan merasa letih  Keseimbangan aktivitas dan istirahat 6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Menyatakan merasa lemah  Mampu berpindah dengan atau tanpa 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
Faktor yang berhubungan : bantuan alat luang
 Tirah Baring atau imobilisasi  Level kelemahan 8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
 Kelemahan umum  Energy psikomotor kekurangan dalam beraktivitas
 Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan  Status kardiopulmonary adekuat 9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
oksigen  Sirkulasi status baik beraktivitas
 Immobilisasi  Status respirasi : pertukaran gas dan 10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
 Gaya hidup yang dipertahankan (monoton) ventilasi adekuat dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
8. Hambatan Mobilitas Fisik NOC : NIC :
Definisi : keterbatasan pergerakan fisik tubuh atau satu  Join movement : Active Exercise therapy : ambulation
atau lebih ekstrimitas secara mandiri dan terarah  Mobility level 1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
Batasan karakteristik:  Self care: ADLs respon pasien saat latihan
 Pengurangan reaksi waktu  Transfer performance 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
 Keterbatasan kemampuan untuk gerak kasar Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.... ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Kesulitan berpidah masalah hambatan mobilitas fisik teratasi dengan 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
 Keterbatasan kemampuan untuk gerak biasa Kriteria Hasil: dan cegah terhadap cedera
 Keterbatasan tentang gerak  Klien meningkat dalam aktifitas fisik 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
 Keterbatasan rentang gerak  Mengerti dari tujuan peningkatan teknik ambulasi
 Dyspenea mobilitas 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Berpindah-adanya tremor  Memperbalisasikan perasaan dalam 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
 Perubahan langkah meningkatkan kekuatan dan kemampuan mandiri sesuai kemampuan
 Postur yang tidak stabil berpindah 7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
 Hambatan berpindah  Memperagakan penggunaan alat bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Pergerakan yang lambat untuk mobilisasi (walker) 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
 Tidak terkoordinasinya gerakan 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
Faktor-faktor yang berhubungan: bantuan jika diperlukan
 Intoleransi aktifitas
 metabolisme sel
 Kekakuan pada sendi
 Kecemasan
 Kurang dukungan ingkungan (mis: fisik / sosial )
 Presentase bantuan layanan pada lansia
 Hamabatan kognitif
 Kardiovaskular
 Kontraktur
 Penurunan integritas tulang
 Kepercayaan kebudayaan
 Malnutrisi
 Penurunan kondisi
 Medikasi
 Penurunan kesabaran
 Hambatan muskuloskeletal
 Depresi
 Hambatan neuromuskular
 Penurunan kontrol otot
 Nyeri
 Penurunan kekuatan otot
 Pergerakan
 aktifitas fisik
 Inisiatif berpindah
 Ketidaknyamanan
 Gaya hidup
 Gangguan sensorik

9. Defisit perawatan diri NOC : NIC :


Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane : ADLs
ADL pada diri 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
Batasan karakteristik : Setelah dilakukan tindakan keperawatan yang mandiri.
 ketidakmampuan untuk mandi, selama ..... masalah defisit perawatan diri teratasi 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
 ketidakmampuan untuk berpakaian, dengan untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
 ketidakmampuan untuk makan, Kriteria Hasil : makan.
 ketidakmampuan untuk toileting a. Klien terbebas dari bau badan 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
Faktor yang berhubungan : b. Menyatakan kenyamanan terhadap untuk melakukan self-care.
 Kelemahan fisik kemampuan untuk melakukan ADLs 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
 kerusakan kognitif atau perceptual, c. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
 kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari

10. Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :


Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management
Batasan karakteristik : Membranes 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
 Gangguan pada bagian tubuh longgar
 Kerusakan lapisa kulit (dermis) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Gangguan permukaan kulit (epidermis) selama ..... masalah kerusakan integritas kulit 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Faktor yang berhubungan : teratasi dengan 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Eksternal : Kriteria Hasil : sekali
 Hipertermia atau hipotermia a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Substansi kimia (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
 Kelembaban udara pigmentasi) tertekan
 Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat b. Tidak ada luka/lesi pada kulit 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
menimbulkan luka, tekanan, restraint) c. Perfusi jaringan baik 8. Monitor status nutrisi pasien
 Immobilitas fisik d. Menunjukkan pemahaman dalam proses 9. pasien dengan sabun dan air hangat
 Radiasi perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
 Usia yang ekstrim sedera berulang
 Kelembaban kulit e. Mampu melindungi kulit dan
 Obat-obatan mempertahankan kelembaban kulit dan
Internal : perawatan alam
 Perubahan status metabolik
 Tulang menonjol
 Defisit imunologi
 Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
 Perubahan sensasi
 Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor (elastisitas kulit)

11. Resiko Cidera NOC : NIC :


Definsi : berisiko mengalami cidera sebagai akibat  Risk Kontrol Environmental Management safety (Manajemen
kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber Setelah dilakukan tindakan keperawatan Lingkungan)
adaftif dan sumber defensif individu. selama .... masalah resiko injury teratasi dengan 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Faktor resiko : Kriteria Hasil : 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Eksternal  Klien terbebas dari cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
 Mode transpor atau cara perpindahan  Klien mampu menjelaskan cara/metode riwayat penyakit terdahulu pasien
 Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan untukmencegah injury/cedera 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(contoh : agen nosokomial)  Klien mampu menjelaskan factor resiko (misalnya memindahkan perabotan)
 Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan dari lingkungan/perilaku personal 4. Memasang side rail tempat tidur
faktor psikomotor  Mampu memodifikasi gaya hidup untuk 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan mencegah injury 6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)  Menggunakan fasilitas kesehatan yang dijangkau pasien.
 Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) ada 7. Membatasi pengunjung
 Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam  Mampu mengenali perubahan status 8. Memberikan penerangan yang cukup
masyarakat, mikroorganisme) kesehatan 9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, 10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, 11. Memindahkan barang-barang yang dapat
celupan (zat warna kain)) membahayakan
Internal 12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
 Psikolgik (orientasi afektif) pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
 Mal nutrisi penyebab penyakit.
 Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak
berfungsi.
 Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
 Disfugsi gabungan
 Disfungsi efektor
 Hipoksia jaringan
 Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
 Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)

12. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan NOC: NIC :


tubuh  Nutritional status: Adequacy of nutrient Nutrition Managemen
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Nutritional Status : food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
metabolisme tubuh.  Nutritional Status : nutrient intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Batasan karakteristik :  Weight Control kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 badan 20 % atau lebih di bawah ideal 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
dari RDA (Recomended Daily Allowance) selama….masalah nutrisi kurang dari kebutuhan vitamin C
 Membran mukosa dan konjungtiva pucat tubuh teratasi 5. Berikan substansi gula
 Kelemahan otot yang digunakan untuk Kriteria hasil : 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
menelan/mengunyah a. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan untuk mencegah konstipasi
 Luka, inflamasi pada rongga mulut b. BBI sesuai dengan tinggi badan 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
 Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi dengan ahli gizi)
makanan d. Tidak ada tanda- tanda malnutrisi 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
 Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan e. Menunjukkan penigkatan fungsi pengecapan harian.
 Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa dari menelan 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah f. Tidak terjadi penurunan BB yang berarti 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
makanan 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
 Miskonsepsi yang dibutuhkan
 Kehilangan BB dengan makanan cukup
 Keengganan untuk makan Nutrition Monitoring:
 Kram pada abdomen 1. BB pasien dalam batas normal
 Tonus otot jelek 2. Monitor adanya penurunan berat badan
 Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Kurang berminat terhadap makanan 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 5. Monitor lingkungan selama makan
 Diare dan atau steatorrhea 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
 Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) makan
 Suara usus hiperaktif 7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Kurangnya informasi, misinformasi 8. Monitor turgor kulit
Faktor yang berhubungan : 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Faktor biologis 10. Monitor mual dan muntah
 Faktor ekonomi 11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien 12. Monitor makanan kesukaan
 Ketidakmampuan untuk mencerna makanan 13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Ketidakmampuan untuk menelan makanan 14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
 Faktor psikologis konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Resiko Aspirasi NOC : NIC:


Definisi : Resiko masuknya sekret sekret  Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat,  Aspiration control 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
atau cairan kedalam tracheobronkhial  Swallowing Status kemampuan menelan
Faktor-faktor Resiko : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2. Monitor status paru
 peningkatan tekanan dalam lambung ……..resiko aspirasi tidak teratasi dengan 3. Pelihara jalan nafas
 selang makanan Kriteria Hasil : 4. Lakukan suction jika diperlukan
 situasi yang menghambat a. Klien dapat bernafas dengan mudah, 5. Cek nasogastrik sebelum makan
 elevasi tubuh bagian atas tidak irama, frekuensi pernafasan normal 6. Hindari makan kalau residu masih banyak
 penurunan tingkat kesadaran b. Pasien mampu menelan, mengunyah 7. Potong makanan kecil kecil
 adanya tracheostomy atau selang endotracheal tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan 8. Haluskan obat sebelumpemberian
 keperluan pengobatan oral hygiene 9. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
 adanya kawat pada rahang c. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak
 peningkatan residu lambung merasa tercekik dan tidak ada suara nafas
 menurunnya fungsi sfingter esofagus abnorma
 gangguan menelan
 NGT
 Operasi/trauma wajah, mulut, leher
 Batuk dan gag reflek
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Lambatnya pengosongan lambung

Kelebihan Volume Cairan Dalam Tubuh NOC : NIC :


Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat  Electrolit and acid base balance Fluid management
Batasan karakteristik :  Fluid balance 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Berat badan meningkat pada waktu yang  Hydration 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
singkat Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3. Pasang urin kateter jika diperlukan
 Asupan berlebihan dibanding output …….. masalah kelebihan volume cairan dalam 4. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
 Tekanan darah berubah, tekanan arteri tubuh teratasi (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
pulmonalis berubah, peningkatan CVP Kriteria Hasil: 5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
 Distensi vena jugularis a. Terbebas dari edema, efusi, anaskara PAP, dan PCWP
 Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak b. Bunyi nafas bersih, tidak ada 6. Monitor vital sign
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau dyspneu/ortopneu 7. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion c. Terbebas dari distensi vena jugularis, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Hb dan hematokrit menurun, perubahan reflek hepatojugular (+) 8. Kaji lokasi dan luas edema
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis d. Memelihara tekanan vena sentral, 9. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
 Suara jantung SIII tekanan kapiler paru, output jantung dan vital intake kalori harian
 Reflek hepatojugular positif sign dalam batas normal 10. Monitor status nutrisi
 Oliguria, azotemia e. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau 11. Berikan diuretik sesuai interuksi
 Perubahan status mental, kegelisahan, kebingungan 12. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
kecemasan f. Menjelaskanindikator kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Faktor-faktor yang berhubungan : 13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
 Penurunan fungsi ginjal memburuk
 Mekanisme pengaturan melemah
 Asupan cairan berlebihan Fluid Monitoring
 Asupan natrium berlebihan 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmilalitas urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik infasif
9. Catat secara akutar intake dan output
10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala dari odema
12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

Kekurangan Volume Cairan Dalam Tubuh NOC: NIC :


Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Fluid balance Fluid management
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,  Hydration 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium  Nutritional Status : Food and Fluid 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Batasan Karakteristik : Intake 3. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
 Kelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
 Haus …….. masalah kekurangan volume cairan dalam diperlukan
 Penurunan turgor kulit/lidah tubuh teratasi dengan 4. Monitor vital sign
 Membran mukosa/kulit kering Kriteria Hasil : 5. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
 Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan a. Mempertahankan urine output sesuai intake kalori harian
darah, penurunan volume/tekanan nadi dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT 6. Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Pengisian vena menurun normal 7. Monitor status nutrisi
 Perubahan status mental b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam 8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Konsentrasi urine meningkat batas normal 9. Dorong masukan oral
 Temperatur tubuh meningkat c. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 10. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Hematokrit meninggi Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa 11. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan 12. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
third spacing) 13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
Faktor-faktor yang berhubungan: meburuk
 Kehilangan volume cairan secara aktif 14. Atur kemungkinan tranfusi
 Kegagalan mekanisme pengaturan 15. Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management
1. Monitor status cairan termasuk intake dan ourput
cairan
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
6. Monitor berat badan
7. Dorong pasien untuk menambah intake oral
8. Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan
gejala kelebihanvolume cairan
9. Monitor adanya tanda gagal ginjal

Hipertermia NOC : NIC :


Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Thermoregulation Fever treatment
Batasan Karakteristik: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor suhu sesering mungkin
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal …….. masalam hipertermi teratasi dengan 2. Monitor IWL
 serangan atau konvulsi (kejang) Kriteria Hasil : 3. Monitor warna dan suhu kulit
 kulit kemerahan a. Suhu tubuh dalam rentang normal 4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 pertambahan RR b. Nadi dan RR dalam rentang normal 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
 takikardi c. Tidak ada perubahan warna kulit dan 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
 saat disentuh tangan terasa hangat tidak ada pusing, merasa nyaman 7. Monitor intake dan output
Faktor faktor yang berhubungan : 8. Berikan anti piretik
 penyakit/ trauma 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
 peningkatan metabolisme demam
 aktivitas yang berlebih 10. Selimuti pasien
 pengaruh medikasi/anastesi 11. Lakukan tapid sponge
 ketidakmampuan/penurunan kemampuan 12. Berikan cairan intravena
untuk berkeringat 13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 terpapar dilingkungan panas 14. Tingkatkan sirkulasi udara
 dehidrasi 15. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
 pakaian yang tidak tepat menggigil

Temperature regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
13. dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Hipotermi NOC : NIC :


 Thermoregulation Temperature regulation
 Thermoregulation : neonate 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Kriteria Hasil : 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
a. Suhu tubuh dalam rentang normal 3. Monitor TD, nadi, dan RR
b. Nadi dan RR dalam rentang normal 4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Ansietas NOC : NIC :


Definisi : Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
yang samar disertai respon autonom (sumber seringkali  Anxiety Level 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).  Coping 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Perasaan takut yang desebabkan oleh antisipasi Kriteria Hasil : pasien
terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat  Klien mampu mengidentifikasi dan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
kewaspadaan yang memperingatkan individu akan mengungkapkan gejala cemas selama prosedur
adanya bahaya dan memberi kemampuan individu  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan 4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
untuk bertindak menghadapi ancaman. menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas mengurangi takut
Batasan Karakteristik:  Vital sign dalam batas normal 5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
 Perilaku:  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tindakan prognosis
 Penurunan produktivitas tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan 6. Dorong keluarga untuk menemani anak
 Gerakan yang ireleven berkurangnya kecemasan 7. Lakukan back / neck rub
 Gelisah 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
 Melihat sepintas 9. Identifikasi tingkat kecemasan
 Insomnia 10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Kontak mata yang buruk kecemasan
 Affektif 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Fisiologis ketakutan, persepsi
 Simpatik 12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Parasimpatik 13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Kognitif
Faktor yang berhubungan:
 Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan,
kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status
peran)
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi / kontaminan interpersonal
 Penularan penyakit interpersonal
 Kirisis situasional, krisis maturasi
 Stress, ancaman kematian
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman pada(status ekonomi, lingkungan,
kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status
peran, konsep diri)
 Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting
hidup
 Konflik tidak disadari mengenai nilai yang
esensial/penting
 Kebutuhan yang tidak dipenuhi

Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :


peningkatan afterload, vasokonstriksi,  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard  Circulation Status 1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,
 Vital Sign Status durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
10. Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
13. Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management
1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
3. Pasang urin kateter jika diperlukan
4. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
5. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
6. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
7. Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
8. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
9. Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
10. Kaji lokasi dan luas edema
11. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
12. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
13. Monitor status nutrisi
14. Berikan cairan
15. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
16. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
17. Dorong masukan oral
18. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
19. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
20. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
21. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
22. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
23. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
24. Atur kemungkinan tranfusi
25. Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmilalitas urine
6. Monitor BP<HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik infasif
9. Catat secara akutar intake dan output
10. Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta
rasa haus
11. Catat monitor warna, jumlah dan
12. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
13. Monitor tanda dan gejala dari odema
14. Beri cairan sesuai keperluan
15. Kolaborasi pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin
16. Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring


1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus
8. Monitor adanya pulsus alterans
9. Monitor jumlah dan irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign