LAPORAN KASUS PSIKIATRI

SEORANG PASIEN DENGAN SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:

Hany Margen

060 111 162

Pembimbing:

Dr. Ch. Elim, MRepro, SpAnd

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

2013
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus yang berjudul “SEORANG PASIEN DENGAN SKIZOFRENIA PARANOID”

Telah dibacakan dan dikoreksi pada hari Kamis, 4 April 2013

Pembimbing:

Dr. Ch. Elim, Mrepro, SpAnd

 LAPORAN KASUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn M.K
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan terakhir : tidak tamat SMA (Kelas 2 SMA)
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku : Minahasa
Agama : Kristen Protestan
Alamat sekarang : Karombasan Lk. 2
Tanggal MRS : 3 Januari 2008
Cara MRS : Pasien diantar Bapaknya, tidak diikat
Tanggal pemeriksaan : 28 Maret 2013
Tempat Pemeriksaan : RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal 28 Maret 2013
A. Keluhan Utama
Rasa takut-takut dan gelisah yang tidak bisa dikendalikan sejak 3 bulan
terakhir.
B. Riwayat gangguan sekarang
Autoanamnesis:
Saat wawancara, pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa. Pasien
menjawab nama, umur, dan tempat tinggalnya dengan baik dan dengan suara yang
jelas. Menurut pasien, ia sering mendengar suara-suara yang sering menyuruh-
nyuruh dirinya untuk melakukan sesuatu. Suara-suara tersebut pernah menyuruh
pasien untuk berkelahi lalu pasien menjadi tersinggung karena suara tersebut dan
akhirnya mengamuk-mengamuk. Selain itu, suara-suara tersebut sering mengikuti
pasien dan mengomentari yang jelek-jelek tentang aktivitas dan dosa-dosa pasien
sehingga membuat pasien menangis. Pasien mengatakan ada bayangan yang
menempel pada seluruh badannya, dan ada sesuatu yang masuk dalam diri pasien
dan mengendalikan pikirannya. Oleh karena itu, pasien sering merasa takut dan
gelisah akhir-akhir ini karena khawatir suara-suara tersebut muncul untuk
memberi perintah atau mengomentari tentang diri pasien lagi dan menyebabkan
pasien sulit tidur belakangan ini.
Alloanamnesis
Saat wawancara keluarga pasien tidak ada di tempat.
C. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien mulai berperilaku aneh sejak ± 8 tahun yang lalu (2005). Sejak
saat itu pasien mulai menunjukkan perilaku yang aneh. Pasien mulai
menyendiri, kadang-kadang diam tanpa sebab dan sering terlihat berbicara
serta tertawa sendiri. Pasien mulai menunjukkan perilaku yang agresif
sejak ± 5 tahun yang lalu (2008), dimana pasien yang awalnya diajak
bicara oleh ibunya kemudian merontak dan merusak barang – barang serta
mengeluarkan kata-kata makian, sejak itu pasien mulai berperilaku agresif
terhadap orang lain. Pasien sudah lima kali dirawat di rumah sakit jiwa.
2. Riwayat gangguan medis
Pasien pernah mempunyai riwayat trauma kapitis, malaria serebral, digigit
anjing, ensefalopati tifoid tidak diketahui.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif
4. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal dibantu oleh bidan. Tidak ditemukan kelainan atau
cacat bawaan. Pasien adalah anak kedua dari empat bersaudara.
a. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pasien diberi ASI sampai usia 6 bulan, gangguan pada saat tidur tidak
ada, mengguncangkan badan dan membantingkan kepala tidak
dilakukan penderita jika kebutuhannya tidak terpenuhi.
b. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah
sampai lulus SD.
c. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
 Pasien termasuk anak yang rajin di rumah. Hubungan dalam keluarga
cukup harmonis. Pasien memiliki cukup banyak teman.
d. Riwayat masa dewasa
- Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah sampai tamat SMA.
- Riwayat pekerjaan
Pasien tidak bekerja.
- Riwayat perkawinan
Pasien belum pernah menikah
- Kehidupan beragama
Pasien beragama Kristen Pantekosta
- Riwayat sosial
hubungan pasien dengan orang tua cukup baik.
- Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah hukum
- Situasi kehidupan sekarang
Saat ini pasien tinggal dengan ibunya dan adiknya di Karombasan,
tinggal dalam rumah sederhana, memiliki 3 kamar dan satu kamar
mandi.
- Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Pasien
berasal dari keluarga dengan ekonomi menengah kebawah. Tidak
ada dikeluarga yang sakit seperti pasien
SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM

Faktor Herediter : Tidak ada

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang pria. Rambut warna hitam dan pendek, ekspresi wajah
terlihat datar, kontak mata dengan pemeriksa cukup. Pasien berpakaian cukup
rapi, menggunakan baju kaus oblong warna putih dan celana pendek. Tubuh
kurus, kulit sawo matang, berperawakan pendek. Perawatan dan kebersihan diri
cukup terawat, Pasien tampak cukup tenang selama wawancara.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Saat wawancara pasien duduk melihat ke arah pemeriksa. Setelah ditanya, pasien
menatap pembicara dengan ekspresi yang datar dan bercerita. Pasien dapat
menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang jelas dan tepat
3. Sikap terhadap pemeriksa
Responsif
B. Mood dan Afek
Mood : Cemas
Afek : Terbatas
Kesesuaian : Ekspresi tidak sesuai dengan isi pikiran
C. Karakteristik bicara
Selama wawancara, pasien menjawab pertanyaan, kalau pasien menjawab,
jawabannya benar, artikulasi jelas, bicara tidak terlalu cepat.

D. Gangguan persepsi
Ada halusinasi auditorik berupa sering mendengar suara-suara yang sering menyuruh-
nyuruh dirinya untuk melakukan sesuatu. Suara-suara tersebut pernah menyuruh
pasien untuk berkelahi. Halusinasi taktil berupa banyak yang memeluk seluruh
tubuhnya. Waham pengendalian pikiran berupa pikiran pasien dikendalikan oleh
orang.

E. Pikiran
Arus pikir : Pasien menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan, dan kata-
katanya teratur.
Isi pikir : Pasien dapat menjelaskan isi pikirannya. Waham pengendalian

F. Kesadaran dan fungsi kognitif

Tingkat kesadaran : Kompos mentis
Orientasi : Orientasi waktu, tempat dan orang masih baik
a. Waktu
Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahirnya
b. Tempat
Baik, pasien dapat mengetahui dirinya sedang berada di RS. Prof. Dr. V. L.
Ratumbuysang
c. Orang
Baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, ayah dan ibu pasien

Daya konsentrasi dan perhatian: pasien dapat berkonsentrasi dan memusatkan pikiran

Kemampuan visuospasial : Tidak dilakukan

Intelegensia : Pasien menjawab dengan tepat

Daya nilai : Pasien mengalami gangguan menilai realitas (halusinasi auditorik,

halusinasi taktil, waham pengendalian)
 Tilikan : Derajat 4 (pasien tahu dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak tahu
penyebabnya)

Reliabilitas : Pasien dapat menceritakan situasi dirinya dengan tepat.

IV. PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI

A. Status Interna
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : T: 120/80 mmHg, N: 78x/m, R: 20x/m, S: 36.3oC
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Thorax : Jantung : SI-SII normal, bising (-)
Paru : Suara pernapasan vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal, H/L tidak teraba
Ekstermitas : Hangat, edema (-)
B. Status Neurologi
GCS E4 : Membuka mata spontan
V5 : Berorientasi dengan baik
M6 : Sesuai perintah

TRM : Tidak ada

Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+
Pemeriksaan Nervus Kranialis
a. Nervus Olfaktorius (N.I)
Tidak dilakukan evaluasi
b. Nervus Optikus (N.II)
Tidak dilakukan evaluasi
c. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens
(N.VI)
Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien memiliki gerakan
bola mata yang wajar (pasien mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke
kanan). Selain itu, bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan atas-
bawah
 d. Nervus Trigeminus (N.V)
Selama wawancara berlangsung terlihat pasien dapat tersenyum, dan wajah
simetris.
e. Nervus Facialis (N.VII)
Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat tersenyum dan wajah
simetris
f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)
Selama wawancara berlangsung, pasien mampu memahaminya dengan suara yang
keras, yaitu pasien butuh beberapa detik untuk menjawab pertanyaan tapi
jawabannya tidak tepat. Hal ini member kesan bahwa pendengaran pasien normal.
Saat berjalan pasien terlihat stabil dan tidak terjatuh.
g. Nervus Glossofaringeus (N.IX)
Tidak dilakukan evaluasi
h. Nervus Vagus (N.X)
Tidak dilakukan evaluasi
i. Nervus Aksesorius (N.XI)
Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat menggerakkan
kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus Aksesorius
pasien dalam keadaan normal
j. Nervus Hipoglosus(N.XII)
Tidak dilakukan evaluasi

Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal (Tremor, Bradikinensia,

Rigiditas)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien laki - laki, Suku Minahasa, agama Kristen
pantekosta, pendidikan tamat SMA, saat ini tidak bekerja, tinggal di Karombasan. Pasien
dibawa ke RS. Prof. V. L. Ratumbuysang oleh Bapaknya karena pasien merasa takut-
takut dan gelisah yang tidak bisa dikendalikan sejak 2 bulan terakhir.

Pada pemeriksaan status mental, didapatkan kontak mata cukup dengan pemeriksa,
pasien berpenampilan cukup rapi. Selama wawancara pasien duduk tenang, pasien terlihat
ekspresi datar. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang jelas dan tepat.
Mood pasien cemas, afek terbatas, serta kesesuaian ekspresi tidak sesuai dengan isi
pikiran. Arus pikiran pasien baik. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi
audiotorik, taktil, waham pengendalian.

Kesadaran kompos mentis, orientasi, daya cukup baik. Tilikan pasien adalah derajat 4.
Tidak didapatkan adanya halusinasi dari pasien saat wawancara berlangsung. Tidak ada
kelainan pada pemeriksaan fisik interna dan neurologi.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia paranoid (F20.0)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF 60-51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VII. PROBLEM
a. Organobiologik
Faktor genetik gangguan jiwa tidak ada.
b. Psikologi
Pasien mengalami halusinasi audiotorik, halusinasi taktil, waham pengendalian, mood
cemas, afek terbatas
c. Lingkungan dan sosial ekonomi
Pasien diduga mengalami masalah sosial.
VIII. PERENCANAAN TERAPI
A. Psikofarmakologi
Trifluoperazine 5 mg 3 x 1/2 tab
Trihexyphenidyl 2 mg 2 x 1 tab
Diazepam 5 mg 1x1 tablet pada malam hari
B. Psikoterapi dan intervensi psikososial
a. Terhadap pasien
Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih lanjut,
efek samping yang muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat,
perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang lebih baik.
 Memberikan pengertian bahwa gangguan ini dapt disembuhkan, memotivasi dan
memberi dukungan kepada pasien sehingga dapat menjalankan fungsi sosialnya
dengan baik.

IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X. ANJURAN
Dianjurkan kepada pasien untuk minum obat secara teratur.

XI. WAWANCARA PSIKIATRI

Wawancara dilakukan di RS Prof. dr. V. L. Ratumbuysang pada tanggal 28 Maret
2013 jam 13.00-14.00 WITA.

Keterangan:
A : Pemeriksa
B : Pasien
Dialog:
A : Selamat siang…
B : Selamat siang, dok…
A : Saya dokter muda Hany, ini dengan bapak sapa dang?
B : Moudi Karuan…
A : So umur berapa dang bapak sekarang?
B : 33…
A : Bapak tinggal dimana sekarang?
B : Di Karombasan…
A : Bapak so menikah?
B : belum…
A : So pernah pacaran?
B : belum
A : Pendidikan terakhir apa, pak?
B : SMA
A : Pekerjaan bapak apa?
B : tidak kerja
A : Bapak agama apa?
B : Kristen protestan
A : Ada apa dang sampe datang kamari?
B : sakit perasaan, pikiran, tako-tako, gelisah, mengamuk-mengamuk …
A : Oh, kong kiapa bapak beking bagitu dang?
B : ada yang ja bilang-bilang pa kita…
A : Sapa yang ja bilang-bilang pa bapak dang?
B : Ada tu suara-suara…
A : Kong bapak ada lia itu orang yang ba bilang-bilang?
B : Nyanda, cuma depe suara yang kita dengar…
A : Kong tu suara laki-laki atau perempuan?
B : laki-laki dan perempuan
A : apa yang mereka bilang?
B : baterek-baterek pa kita jadi kita tersinggung
A : Oh… Selain itu, ada yang bapak rasa ley…?
B : Iyo, kita ba rasa rupa ada yang menempel dan bapeluk diseluruh badan…
A : Bapak tau sapa yang ja ba peluk itu? Kong dia ba peluk for apa dang?
B : Nintau leh… Mar lengkali dia ja iko-iko for ja tarukira apa yang kita beking
kong dia ja bilang yang bisae-bisae tentang kita pe diri…
A : Oh, kong bapak tinggal di rumah deng sapa?
B : Deng kita pe mama dengan kakak dan adik-adik, papa so mati…

A : Kong hubungan deng keluarga di rumah bagaimana dang?

B : (diam)…
A : Oh, bapak ja minum ba minum alkohol dang?
B : Iyo, mar so brenti…
A : Bapak pernah sakit malaria atau kejang-kejang dulu…?
B : pernah cilaka di kapala waktu kecil…
A : Ada berapa basudara dang?
B : 4…
A : Oh, oke dang, pak… Terima kasih banyak… Minum obat teratur neh supaya
cepat sembuh…
B : Iyo…
A : Selamat siang…