FICHA TÉCNICA ESTÁNDAR DE PROYECTOS DE INVERSIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE

(COSTO DE INVERSIÓN MAYOR A 750 UIT Y MENOR A 4 00

I. ASPECTOS GENERALES
1. NOMBRE DEL PROYECTO:

2. ARTICULACIÓN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

2.1 SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA: ATENCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD BÁSICOS

2.2 INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS:

3. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL 4. OFICINA DE PRO

FUNCIÓN 20 SALUD SECTOR
DIVISIÓN FUNCIONAL 044 SALUD INDIVIDUAL PLIEGO
GRUPO FUNCIONAL 0096 ATENCIÓN MÉDICA BÁSICA NOMBRE DE LA
SECTOR RESPONSABLE SALUD RESPONSABLE D

5. UNIDAD FORMULADORA-UF
SECTOR
PLIEGO
NOMBRE DE LA UF
RESPONSABLE DE LA UF
RESPONSABLE DE LA FORMULACIÓN

6. UNIDAD EJECUTORA DE INVERSIONES-UEI

SECTOR
PLIEGO
NOMBRE DE LA UEI
RESPONSABLE DE LA UEI
ÓRGANO TÉCNICO DE LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

II. IDENTIFICACIÓN
7. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL
7.1 Ubicación Geográfica y Características Climatológicas
UBIGEO Departamento Provincia Distrito

Región Natural Zona Sísmica Altitud Temperatura Precipitación Anual Humedad Relativa

7.2 Datos Generales de la IPRESS objeto del proyecto de inversión

Código Único de Nombre del Establecimiento de Salud
IPRESS
0

7.3 Ámbito de Influencia de la IPRESS o ámbito del PIP:

i) Destino de la referencia de la IPRESS objeto del PIP
Código Único de
N° RED/MICRORRED IPRESS Destino de la Referencia Distancia (K
IPRESS

1
2
ii) Establecimientos de salud que refieren a la IPRESS objeto del PIP (de corresponder)

Código Único de
N° RED/MICRORRED IPRESS Origen de la Referencia Distancia (Km)
IPRESS

1 / 0
2 / 0
3 / 0
4 / 0
5 / 0

7.4 Población del área de influencia

Distribución por Edad y/o Condición (Habitantes
Población Total Menor de 1 1 a 4 años 5 a 14 años 15 a 49 años 50 a 59 años 60 a más
año
0 0 0 0 0 0 0

7.5 Enfermedades prevalentes en el ámbito de intervención

CAUSAS DE MORBILIDAD AÑO 2015 AÑO 2

7.6 Mortalidad
INDICADORES DE MORTALIDAD DISTRITAL PROVINCIAL DEPARTA
Tasa de Mortalidad General (por 1000):
Tasa de Mortalidad Infantil (por 1000):
Razón de Mortalidad Materna (por 100 000 nacidos vivos):
7.7 Situación Actual de Recursos Humanos
RECURSOS HUMANOS SEGÚN GRUPO Aguinaldo/Gratificaci
Cantidad Condición Laboral Remuneración Anual
OCUPACIONAL ón Anual

7.8 Situación Actual de Infraestructura

AMBIENTES
BLO CANTIDAD
QUE
UPSS/Ambiente Sub ambiente

Consultorio de Medicina General

Consultorio CRED (Crecimiento y Desarrollo)

Sala de Inmunizaciones

Control Prenatal (Inc. Control Puerperal)

Planificación Familiar

Consultorio de Odontología General

Tópico de Urgencias y Emergencias

Ambiente de Observación

Toma de Muestras
Laboratorio Laboratorio de Hematología/Bioquímica
Laboratorio de Microbiología

Dispensación y Expendio en UPSS Consulta Externa

Descontaminación y Lavado

Preparación y empaque

Esterilización

BLO AMBIENTES COMPLEMENTARIOS

CANTIDAD
QUE UPSS/Ambiente Sub ambiente
7.9 Situación Actual de Equipamiento
ESTADO DE CONSERVACIÓN DE LOS EQUIPOS TOTAL POR
TIPO DE EQUIPO GRUPO
BUENO REGULAR MALO GENERICO
BIOMÉDICO 0
COMPLEMENTARIO 0
ELECTROMECÁNICO 0
INFORMÁTICO 0
INSTRUMENTAL 0
MOBILIARIO ADMINISTRATIVO 0
MOBILIARIO CLÍNICO 0
VEHÍCULO 0
SUB TOTAL 0 0 0 0
PORCENTAJE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7.10 Análisis de Involucrados

Ámbito del participante (Nacional, Entidad a la que Posición (Cooperante, Beneficiario,

Involucrado Regional, Local, Otros) pertenece Oponente, Perjudicado)

Población
Usuarios Internos
Red de Salud
DIRESA/GERESA
Municipalidad
Otro (indicar)
Otro (indicar)

8. PROBLEMA CENTRAL Limitado acceso de la población a los servici

8.1 Causas del Problema Central

Causas directas C
Infraestructura inadecuada
Recursos físicos inadecuados
Equipamien
Limitada capacidad de gestión y prestación del establecimiento de Insuficiente capa
salud Insuficien

8.2 Efectos del Problema Central

Efectos Directos E
Diagnóstico inoportuno de enfermedades Incremento de complicac
Incremento de la población insatisfecha y desatendida Incremento de los costo

9. DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

9.1 Objetivo Central del Proyecto:
Descripción Objetivo Central del Proyecto:
Adecuado acceso de la población a los servicios del establecimien

Indicadores del Objetivo Central

Línea Base Valor al Final del Proyec
Nombre del Indicador Unidad de Medida
#N/A
#N/A

9.2 Medios Fundamentales del Proyecto: 9.3 Beneficiarios Directo

Medios fundamentales Valor al Primer
Infraestructura adecuada para la prestación de los servicios de salud Funcionami
Equipamiento suficiente y adecuado
#N/A
Adecuada capacitación de recursos humanos
Adecuados documentos de gestión

10. DESCRIPCIÓN DE ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN

Alternativas Descripción

Alternativa 1:
 Alternativa 2:

11. REQUERIMIENTOS INSTITUCIONALES Y/O NORMATIVOS

Saneamiento físico legal

Sustento de factibilidad de servicios básicos (agua, desagüe y electricidad)

Certificado de parámetros urbanísticos

Documento de aprobación de la Cartera de Servicios de Salud por parte de la Autoridad Sanitaria Competente

III. FORMULACIÓN
12. POBLACIÓN DEMANDANTE
Población Demandante Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7
Población de Referencia 0 0 0 0 0 0 0
Población Demandante Potencial #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Población Demandante Efectiva #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
13. PROYECCIÓN DE LA DEMANDA
Unidad de
UPSS/Servicio Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7
Medida
Medicina General Atención #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
CRED Atención 0 0 0 0 0 0 0
Sala de Inmunizaciones Vacuna #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Control Pre Natal Atención 0 0 0 0 0 0 0
Planificación Familiar Sesión 0 0 0 0 0 0 0
Odontología General Atención 0 0 0 0 0 0 0
Urgencia/Emergencia Atención #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Laboratorio de
Hematología/Bioquímica Muestra #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Farmacia Receta #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Unidad
Desinfección y Esterilización
Esterilizada #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Principales parámetros y supuestos considerados para la proyección de la demanda

Para la proyección de la demanda en el período de funcionamiento, previamente se halla la población demandante efectiva, la c
porcentaje de búsqueda de atención obtenida de la última ENAHO publicada por el INEI. Para calcular la demanda, a partir de la p
concentración correspondientes. Se asume que la tasa de crecimiento de la población permanecerá constante en el horizonte de evalu
área de influencia.

Fuentes de información empleadas.

INEI, ENAHO, estándares técncios de programación de atenciones, normas técnicas de servicios de salud, valores referenciales del volu

14. PROYECCIÓN DE LA OFERTA SIN PROYECTO

Unidad de
UPSS/UPS/Servicio Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7
Medida
Medicina General Atención
CRED Atención
Sala de Inmunizaciones Vacuna
Control Pre Natal Atención
Planificación Familiar Sesión
Odontología General Atención
Urgencia/Emergencia Atención
Laboratorio de
Hematología/Bioquímica Muestra
Farmacia Receta
Unidad
Desinfección y Esterilización Esterilizada
0

Principales parámetros y supuestos considerados para la proyección de la oferta

La oferta “sin proyecto”, se ha determinado en base a la capacidad instalada para producir servicios de salud a través de la dispo
equipamiento) y la disponibilidad efectiva de recursos humanos, considerando el “recurso limitante”; es decir, aquel cuya capacidad
máxima capacidad que se puede lograr con los recursos disponibles en la situación “sin proyecto”, luego de realizar mejoras en la gestió

Fuentes de información empleadas.

Análisis de la situación actual, situación de los recursos humanos, situación de los recursos físicos, Listado de valores referenciales del v
Administrativa N°199-MINSA-DGSP-V.01.
 Análisis de la situación actual, situación de los recursos humanos, situación de los recursos físicos, Listado de valores referenciales del v
Administrativa N°199-MINSA-DGSP-V.01.

15. BRECHA DE SERVICIOS

Unidad de
UPSS/UPS/Servicio Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7
Medida
Medicina General Atención #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
CRED Atención 0 0 0 0 0 0 0
Sala de Inmunizaciones Vacuna #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Control Pre Natal Atención 0 0 0 0 0 0 0
Planificación Familiar Sesión 0 0 0 0 0 0 0
Odontología General Atención 0 0 0 0 0 0 0
Urgencia/Emergencia Atención #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Laboratorio de
Hematología/Bioquímica Muestra #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Farmacia Receta #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Unidad
Desinfección y Esterilización Esterilizada #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
0
16. PROGRAMA MÉDICO FUNCIONAL

ATENCIONES PRODUCCIÓN
CARTERA DE SERVICIOS AÑO n OPTIMIZADA GDU AMBIENT

UPSS CONSULTA EXTERNA

Consulta ambulatoria por médico general #N/A 14,400 #N/A Consultorio de Medicin
0 7,200 0.0 Consultorio CRED (Cr
Atención ambulatoria por enfermera (o)
#DIV/0! 14,400 #DIV/0! Sala de Inmunizacione
0 8,640 0.0 Control Prenatal (Inc.
Atención ambulatoria por obstetra
0 10,800 0.0 Planificación Familiar
Atención ambulatoria por cirujano-dentista 0 10,800 0.0 Consultorio de Odonto
ATENCION DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
Atención de urgencias y emergencias por médico general #N/A 17,520 #N/A Tópico de Urgencias y
Atención en Ambiente de Observación de Emergencia 292 0.0 Ambiente de Observa
UPSS PATOLOGÍA CLÍNICA
#N/A Toma de Muestras
Procedimientos de Laboratorio Clínico #N/A 21,600 #N/A Laboratorio de Hemat
#N/A Laboratorio de Microb
ATENCION CON MEDICAMENTOS
Dispensación y Ex
Dispensación de medicamentos, dispositivos médicos y productos sanitarios #N/A N.A. #N/A

DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN
Descontaminación y L
Preparación y empaqu
Desinfección y Esterilización #N/A N.A.
Esterilización
Almacenamiento de m

17. COSTOS DEL PROYECTO

17.1 Metas Físicas, Costo de Inversión y Plazos

Unidad de Producción Tamaño

DESCRIPCIÓN DEL Descripción de Acciones Tipo de Ítem
PRODUCTO Unidad de Unidad de
Meta
medida medida

Establecimiento de Demolición de estructuras existentes Infraestructura Ambiente m3

salud sin Construcción de ambientes prestacionales Infraestructura Consultorio m2
internamiento Construcción de ambientes complementarios Infraestructura Ambiente m2
construido Elaboración de programa de mantenimiento Intangible Estudio Estudio
Adquisición de equipos biomédicos Equipamiento Consultorio Equipo
Adquisición de equipos complementarios Equipamiento Consultorio Equipo

Establecimiento de Adquisición de equipos electromecánicos Equipamiento Consultorio Equipo

salud sin Adquisición de instrumental Equipamiento Consultorio Set
internamiento Adquisición de mobiliario clínico Equipamiento Consultorio und
equipado Adquisición de mobiliario administrativo Equipamiento Ambiente und
Adquisición de equipos informáticos Equipamiento Ambiente Equipo
Adquisición de vehículos Equipamiento Vehículo und

Capacitación al personal de salud Intangible Ambiente Taller

Establecimiento de
salud sin internamiento
con personal Capacitación al personal adminsitrativo Intangible Ambiente Curso
capacitado
Elaboración de documentos de gestión Intangible Documento Documento

17.2 Cronograma de Ejecución Física

U.M. BIMESTRES
ITEM Representa
tiva 1 2 3 4 5 6 7
INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO
INTANGIBLES
EXPEDIENTE TÉCNICO
ESTUDIO DE IMPACTO AMBIENTAL
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS
TÉRMINOS DE REFERENCIA
SUPERVISIÓN DE EST. DEFINITIVOS
SUPERVISIÓN DE OBRA
SUPERVISIÓN DE EQUIPAMIENTO

17.3 Cronograma de Ejecución Financiera:

Costo Estimado de Inversión a Precios de Merc

ITEM
1 2 3 4 5 6 7
INFRAESTRUCTURA*
EQUIPAMIENTO*
INTANGIBLES**
EXPEDIENTE TÉCNICO
ESTUDIO DE IMPACTO AMBIENTAL
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS
TÉRMINOS DE REFERENCIA
SUPERVISIÓN DE ESTUDIOS DEFINITIVOS
SUPERVISIÓN DE OBRA
SUPERVISIÓN DE EQUIPAMIENTO
COSTO DE INVERSIÓN TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
* Los costos de estos componentes incluyen gastos generales, utilidad e IGV.
** Incluye IGV.

17.4 Costos de operación y mantenimiento sin proyecto

Costos de operación Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0
Servicios (luz, agua, etc.)
Insumos
Otros 0 0 0 0 0 0 0 0
Total a precios de mercado 0 0 0 0 0 0 0 0
Total a precios sociales 0 0 0 0 0 0 0 0

Costos de mantenimiento Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8
Infraestructura
Equipamiento
Total a precios de mercado 0 0 0 0 0 0 0 0
Total a precios sociales 0 0 0 0 0 0 0 0
17.5 Costos de operación y mantenimiento con proyecto
C. de operación con proyecto Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8
Remuneraciones
Servicios (luz, agua, etc.)
Insumos
Otros 0 0 0 0 0 0 0 0
Total a precios de mercado 0 0 0 0 0 0 0 0
Total a precios sociales 0 0 0 0 0 0 0 0

Costos de mantenimiento Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8
M. de infraestructura
M. de equipamiento
Total a precios de mercado 0 0 0 0 0 0 0 0
Total a precios sociales 0 0 0 0 0 0 0 0

17.6 Costos Incrementales

COSTOS INCREMENTALES Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8
OPERACIÓN 0 0 0 0 0 0 0 0
MANTENIMIENTO 0 0 0 0 0 0 0 0
Total a precios de mercado 0 0 0 0 0 0 0 0
Total a precios sociales 0 0 0 0 0 0 0 0

IV. EVALUACIÓN
18. CRITERIOS DE DECISIÓN DE INVERSIÓN (adjuntar hoja de cálculo respectiva)
Tipo Criterio de elección Alternativa 1 Alternativ
Costo de Inversión a precios sociales 0
Valor Actual de los Costos (VAC) S/. 0.00
Costo / Eficiencia
Costo Anual Equivalente (CAE)
Costo por beneficiario directo #N/A

19. SOSTENIBILIDAD

19.1 Responsable de la Operación y Mantenimiento del PIP:

19.2 Documento de compromiso de sostenibilidad del PIP:

19.3 Documento de compromiso de disponibilidad de Recursos Humanos para la operación del EE.SS. :

19.4 Índice de cobertura de los costos de operación y mantenimiento incrementales:

19.5 Estrategias de financiamiento:

19.6 Mitigación de riesgo de desastre en el contexto de cambio climático:

Tipo de riesgo (operacional, Probabilidad de ocurrencia (baja,

contexto de cambio climático, Descripción del riesgo Impacto (bajo, moderad
media, alta)
mercado, financiero, legal, …)
20. MODALIDAD DE EJECUCIÓN

COMPONENTE
Infraestructura adecuada para la prestación de los servicios de salud
Equipamiento suficiente y adecuado
Adecuada capacitación de recursos humanos
Adecuados documentos de gestión
21. MARCO LÓGICO
OBJETIVOS INDICADORES OBJETIVAMENTE VERIFICABLES MEDIOS DE VERIFICACIÓ

Disminución de la morbimortalidad
FIN

en el área de influencia
PROPÓSITO

Adecuado acceso de la población a

los servicios del establecimiento de
salud

Infraestructura adecuada para la

prestación de los servicios de salud

Equipamiento suficiente y adecuado

COMPONENTES

Adecuada capacitación de recursos

humanos

Adecuados documentos de gestión

1.1 Demolición de estructuras

existentes
1.2 Construcción de ambientes
prestacionales
1.3 Construcción de ambientes
complementarios
1.6 Elaboración de programa de
mantenimiento
2.1 Adquisición de equipos
biomédicos
2.2 Adquisición de equipos
complementarios
2.3 Adquisición de equipos
electromecánicos
ACCIONES

2.4
Adquisición de instrumental

2.5
Adquisición de mobiliario clínico

2.6 Adquisición de mobiliario

administrativo
2.7 Adquisición de equipos
informáticos
2.8
Adquisición de vehículos

3.1
Capacitación al personal de salud

3.2 Capacitación al personal

adminsitrativo
4.1 Elaboración de documentos de
gestión
22. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

22. FECHA DE CULMINACIÓN DE LA PROPUESTA DE INVERSIÓN

23. FIRMAS

Responsable de la Formulación del Perfil

ÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SIN INTERNAMIENTO V.01
AYOR A 750 UIT Y MENOR A 4 000 UIT )

OS DE SALUD BÁSICOS

4. OFICINA DE PROGRAMACIÓN MULTIANUAL DE INVERSIONES-OPMI

SECTOR
PLIEGO
NOMBRE DE LA OPMI
RESPONSABLE DE LA OPMI

Distrito Localidad

Coordenadas Geográficas

Establecimiento de Salud Población Asignada

Tiempo de viaje
Distancia (Km) Tipo de vía Medio de transporte
(horas y min)

Avión
 Tiempo de viaje Población
Distancia (Km) Tipo de vía Medio de transporte
(horas y min) Asignada

-
-
-
-
-

ón por Edad y/o Condición (Habitantes)

Tasa de
Mujeres Gestantes Nacimientos 28 Días Crecimiento
0 0 0

AÑO 2016 AÑO 2017

DEPARTAMENTAL NACIONAL
6
19
71
 Costo Anual OBSERVACIONES

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

MATERIAL ANTIGÜEDAD EN ESTADO DE

CANTIDAD ÁREA (m2)
PREDOMINANTE AÑOS CONSERVACIÓN

MATERIAL ANTIGÜEDAD EN ESTADO DE

CANTIDAD ÁREA (m2)
PREDOMINANTE AÑOS CONSERVACIÓN
TOTAL POR
GRUPO
GENERICO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#DIV/0!
osición (Cooperante, Beneficiario, Intereses Contribución
Oponente, Perjudicado)

acceso de la población a los servicios del establecimiento de salud

Causas Indirectas
Infraestructura inadecuada para la prestación de los servicios de salud
Equipamiento insuficiente e inadecuado
Insuficiente capacitación de los recursos humanos
Insuficientes documentos de gestión

Efectos Indirectos
Incremento de complicaciones en el tratamiento de enfermedades
Incremento de los costos de atención de salud para los usuarios

Objetivo Central del Proyecto:

ción a los servicios del establecimiento de salud

Valor al Final del Proyecto Fuente de Verificación

#N/A
#N/A

9.3 Beneficiarios Directos (atendidos):

Valor al Primer Año de Valor al Último Año de Sumatoria de Beneficiarios
Funcionamiento Funcionamiento

#N/A #N/A #N/A

Descripción
Año 7 Año 8 Año 9 Año 10 Año 11 Año 12 Año 13
0 0 0 0 0 0 0
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
 Año 7 Año 8 Año 9 Año 10 Año 11 Año 12 Año 13

#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

la población demandante efectiva, la cual se obtiene multiplicando la población demandante potencial por el
a calcular la demanda, a partir de la población demandante efectiva, se multiplica esta última por los ratios de
ecerá constante en el horizonte de evaluación; así como el perfil epidemiológico y las tendencias de morbilidad del

s de salud, valores referenciales del volumen de producción optimizada, metas de PpR.

Año 7 Año 8 Año 9 Año 10 Año 11 Año 12 Año 13

servicios de salud a través de la disponibilidad y estado de conservación de recursos físicos (infraestructura y

mitante”; es decir, aquel cuya capacidad es menor en número de atenciones por año. La Oferta Optimizada es la
o”, luego de realizar mejoras en la gestión o gastos no significativos que no constituyan proyectos de inversión.

os, Listado de valores referenciales del volumen de producción optimizada de los servicios de salud de la Directiva
Año 7 Año 8 Año 9 Año 10 Año 11 Año 12 Año 13

#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
 AMBIENTES DEL SERVICIO CANT. OBSERVACIONES

Consultorio de Medicina General

Consultorio CRED (Crecimiento y Desarrollo)
Sala de Inmunizaciones
Control Prenatal (Inc. Control Puerperal)
Planificación Familiar
Consultorio de Odontología General

Tópico de Urgencias y Emergencias

Ambiente de Observación

Toma de Muestras
Laboratorio de Hematología/Bioquímica
Laboratorio de Microbiología

Dispensación y Expendio en UPSS Consulta

Externa

Descontaminación y Lavado
Preparación y empaque
Esterilización
Almacenamiento de material esterilizado

Expediente Técnico o
Tamaño Ejecución Física
COSTO A PRECIOS DE Equivalente
MERCADO Fecha Fecha
Meta Fecha inicio Fecha inicio
término término

BIMESTRES TOTAL
META
7 8 9 10 11 12
sto Estimado de Inversión a Precios de Mercado (Soles) Inversión
Total
7 8 9 10 11 12

0 0 0 0 0 0 0

Año 8 Año 9 Año 10 Año 11 Año 12 Año 13 Total

0 0 0 0 0 0 0
0
0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

Año 8 Año 9 Año 10 Año 11 Año 12 Año 13 Total

0
0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 Año 8 Año 9 Año 10 Año 11 Año 12 Año 13 Total
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

Año 8 Año 9 Año 10 Año 11 Año 12 Año 13 Total

0
0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

Año 8 Año 9 Año 10 Año 11 Año 12 Año 13 Total

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

Alternativa 2

Medidas consideradas en el proyecto

Impacto (bajo, moderado, mayor) Costo
para mitigar el riesgo de desastre
MODALIDAD
MEDIOS DE VERIFICACIÓN SUPUESTOS
Responsable de la Unidad Formuladora
APÉNDICE 1. POBLACIÓN DEL ÁMBITO DE INFLUENCIA

INFORMACIÓN DISPONIBLE AL AÑO

POBLACION TOTAL, POR EDADS SIMPLES

TOTAL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
POBLACIÓN ASIGNADA AL E.S. OBJETO DEL PIP - - - - - - - - - - - - - - -
POBLACIÓN DEL ÁMBITO DE INFLUENCIA - - - - - - - - - - - - - - -

TABLA A. EE.SS. OBJETO DEL PIP

CODIGO POBLACION TOTAL, POR EDADS SIMPLES

RED DE ESTABLECIMIENTO DE
MICRORED CATEGORÍA RENIPRESS TOTAL
SALUD SALUD
(8 dígitos) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
-
TOTAL (1) - - - - - - - - - - - - - - -
.
TABLA B. EE.SS. DEL ÁMBITO DE INFLUENCIA DEL EE.SS. OBJETO DEL PIP

CODIGO POBLACION TOTAL, POR EDADS SIMPLES

RED DE ESTABLECIMIENTO DE
MICRORED CATEGORÍA RENIPRESS TOTAL
SALUD SALUD
(8 dígitos) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 TOTAL (2) - - - - - - - - - - - - - - -

Fuente:
 POBLACION POBLACIO
GRUPOS QUINQUENALES EDADES ESPECIALES
NACIMIENTOS TOTAL FEMENIN
14 15 16 17 18 19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 y + 28 DÍAS 0-5 MESES 6-11 MESES FEMENINA 10 - 14
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
T. hombres #DIV/0!
T. mujeres #DIV/0!
POBLACIO
GRUPOS QUINQUENALES EDADES ESPECIALES POBLACION FEMENIN
NACIMIENTOS TOTAL
14 15 16 17 18 19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 y + 28 DÍAS 0-5 MESES 6-11 MESES FEMENINA 10 - 14

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

POBLACIO
GRUPOS QUINQUENALES EDADES ESPECIALES POBLACION FEMENIN
NACIMIENTOS TOTAL
14 15 16 17 18 19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 y + 28 DIAS 0-5 MESES 6-11 MESES FEMENINA 10 - 14
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
POBLACION
GESTANTES
FEMENINA
ESPERADAS
15- 19 20- 49
- - -
- - -

POBLACION
FEMENINA GESTANTES
ESPERADAS
15- 19 20- 49

- - -

POBLACION
FEMENINA GESTANTES
ESPERADAS
15- 19 20- 49
- - -
3. ESTIMACIÓN DE LA DEMANDA EFECTIVA DE CONSULTA EXTERNA

3.1. Consulta ambulatoria por médico general

Pob. que % Ajuste de Población Demanda

Año atendería el población que efectiva de atención Ratio Concentración
EESS busca atención (Atendido)

0 #N/A 100% #N/A 3.5

1 #N/A 100% #N/A 3.5
2 #N/A 100% #N/A 3.5
3 #N/A 100% #N/A 3.5
4 #N/A 100% #N/A 3.5
5 #N/A 100% #N/A 3.5
6 #N/A 100% #N/A 3.5
7 #N/A 100% #N/A 3.5
8 #N/A 100% #N/A 3.5
9 #N/A 100% #N/A 3.5
10 #N/A 100% #N/A 3.5
11 #N/A 100% #N/A 3.5
12 #N/A 100% #N/A 3.5
13 #N/A 100% #N/A 3.5
14 #N/A 100% #N/A 3.5
15 #N/A 100% #N/A 3.5

3.2. Consulta ambulatoria por enfermera: CRED - Inmunizaciones

Cred
Edad < 29 días En < de 1 año En niños de 1 año

NTSRatio
PARA de Concentración
EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE2LA NIÑA Y EL NIÑO MENOR
11DE CINCO AÑOS Tabla 1 pag.
6 20

Fuente: Norma Técnica de Salud DGSP-MINSA

Inmunizaciones
Descripción: Grupo NTS 080/MINSA/DGSP V.03 12 m: 1° SPR 3°
En < de 1 año EnEsquema
6.4 niños deNacional
1 año deEn niños de 2 años1 dosis influenza + 1
vacunación:
Antineumococico
Poblacional (pag. 18) 15 m: 1° Antimalarica
dosis de
RN: BCG-HVB 18 m: 1° RefuerzoNeumococica
DPT- (solo
Sesión de Vacunación 6 4 Pentavalente-Antipolio
2 m: 1° dosis 1 APO al-2°5%de niños de
1° Refuerzo
Inyectable Inactivado (IPV)-Rotavirus-
dosis SPR esa edad)
Fuente: RM N° 510-2013/MINSA que aprueba la NTS N°080-MINSA/DGSP-V.03:"Norma
Antineumococcico Técnica de Salud que establece el Esquema Nacional de Vacunación".
4 m: 2° dosis Pentavelente-IPV-
Rotavirus-Antineumococcico
Atenciones CRED - Inmunizaciones 6 m: 3° dosis Pentavalente-Dosis Unica
APO
CRED 7 m: 1° dosisINMUNIZACIONES
Influenza y
Año al mes: la 2° dosis Influenza
Atendido Atenciones Atendido Atenciones
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
 7 m: 1° dosis Influenza y
al mes: la 2° dosis Influenza

2 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
13 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
14 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
15 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.3. Atención ambulatoria por obstetra
Atenciones obstetricia
Atenciones en ATD. Planificación
ATD. Atenciones en
Control de Familiar (15-49
Gestantes Control Prenatal
Año Puerperas años)
Programadas PPR-2013 PPR-2013
2.10.1. Ratio
Atención a la Gestante Ratio 2.15.15-49 años
Atención del Puerperio
80% Programar680% de gestantes 2 02 Atenciones por 20 minutos cada una (pag. 105).
esperadas.
0 0 Pag. 100
0 0 0
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
ATD. Atendidos

3.4. Atención ambulatoria por cirujano-dentista

Atenciones odontología

Preventivo
Atenciones Atenciones Atenciones Atenciones Adulto
CRED Gestantes Adolescentes Mayor
Año
80% 60% 80% 80%
2 2 2 2
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
 Atenciones Medicina
General

#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A

En niños de 3 En niños de 4
En niños de 2 años
años años
4 4 4

1° SPR 3° En niños deNTS4080 Esquema

En niños
NTSde080-2013
4 vacuna influenza
eumococico 1 dosisEninfluenza
niños de
+13 años 1 dosis influenza + 1 dosis
Nacional de Vacunación
Esquema Niñas
Nacional
vacuna10
de años
Virus
vacunaGestantes
Papiloma
antitetanica 1° dosis
1° Antimalarica
dosis de años (solo al
de Neumococica años
1° RefuerzoNeumococica
DPT- (solo 1 dósis in Vacunación Humano y al mes 2° dosis
-2°5%de niños de1
fuerzo APO al
5%de niños1defluenza
esa edad) 12° Refuerzo Antipolio
3 Oral + 2
SPR esa edad) 1 dósis antineumococcica
2° Refuerzo DTP
que establece el Esquema Nacional de Vacunación".
5% de niños de esta edad
pag.16

Total Atenciones
Enfermería
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 PPR 2013
Usuario:
2.8 Población Accede a Métodos de
2.8 POBLACIÓN
Planificación ACCEDE A
Familiar
METODOS DE
El 54% se asigna al Ministerio de Salud y
PLANIFICACION
Gobiernos FAMILIAR
Regionales
Atenciones a Población
(producto
Pag. 91 33291) pg 95
accede a metodos ppr
PPRde2013
2013Total Atenciones
PPFF 2.8 Población Accede a Métodos
Obstetricia
de Planificación Familiar
nción del Puerperio 54% 4 Atenciones pag. 94
2.8.6
ones por 20 minutos cada 4una (pag. Anticonceptivo Hormonal
105).
Inyectable
0 Se considera este0mètodo por ser
0 0 la poblaciòn
el mas utiilizado por
demandante del CS Pisac
0 0
0 Pag. 91 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Recuperativo
Población
demandante Atendidos
Total Atenciones Atenciones
Año efectiva de Histórico
odontología general
mediana
complejidad 12% 3
0 0 #N/A #N/A #N/A
0 1 #N/A #N/A #N/A
0 2 #N/A #N/A #N/A
0 3 #N/A #N/A #N/A
0 4 #N/A #N/A #N/A
0 5 #N/A #N/A #N/A
0 6 #N/A #N/A #N/A
0 7 #N/A #N/A #N/A
0 8 #N/A #N/A #N/A
0 9 #N/A #N/A #N/A
0 10 #N/A #N/A #N/A
0 11 #N/A #N/A #N/A
0 12 #N/A #N/A #N/A
0 13 #N/A #N/A #N/A
0 14 #N/A #N/A #N/A
0 15 #N/A #N/A #N/A
AMBIENTES/CAMAS 2016 2017 2018 2019
2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027
2028 2029 2030 2031
 UNIDAD DE ESTUDIOS
DIRECCIÓN DE INFRAESTRUCTURA

FORMATO N°01: EVALUACION INTEGRAL DEL EQUIPAMIENTO EXISTENT

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: …………………………………………………………………….

PROVINCIA: ……………………………………………. DISTRITO: ……...……………

TIPO DE EQUIPO
REGION: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… TELEFONO: …………….……
B: BIOMEDICO.
C: COMPLEMENTARIO.
I: INSTRUMENTAL. ESTADO ACTUAL DE

FABRICACIÓN

ADQUISICIÓN
ANTIGÜEDAD
INF: INFORMATICO. CONSERVACIÓN

FECHA DE
TIPO (*)

AÑO DE
E: ELECTROMECÁNICO

(AÑOS)
UNIDAD PRESTADORA DE CODIGO (MARCAR CON ASPA)
(B, C, I, MA: MOBILIARIO ADMINISTARTIVO.
ITEM SERVICIOS DE SALUD DENOMINACIÓN MARCA MODELO SERIE PATRIMONIAL
INF, E, MA, MC: MOBILIARIO CLÍNICO.
(UPSS) V: VEHÍCULO
(SIGA)
MC ó V ) BUENO REGULAR

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K) (L) (M)
1 EMERGENCIA DESFIBRILADOR B ZOLL TM 12312312 234234 2011 X 1 X
2 EMERGENCIA LAMPARA QUIRURGICA B RIMSA 123DEW 35345 353534 2000 2001 12
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

FECHA:…………………………………………...………………………………

(*) SOBRE LA BASE DE LA RM N°148-2013-MINSA

………………………………………………..
(*) SOBRE LA BASE DE LA RM N°148-2013-MINSA Página 46 de 61 Elaborado por:
Ing. Carlos Padilla Navarro.
Lic. Casimiro Alberto Gutiérrez Quiliano
Ing. José Luis Pacheco Uribe .
 UNIDAD DE ESTUDIOS
DIRECCIÓN DE INFRAESTRUCTURA
FIRMA Y SELLO DEL
RESPONSABLE DEL EE.SS

(*) SOBRE LA BASE DE LA RM N°148-2013-MINSA Página 47 de 61 Elaborado por:

Ing. Carlos Padilla Navarro.
Lic. Casimiro Alberto Gutiérrez Quiliano
Ing. José Luis Pacheco Uribe .
 UNIDAD DE ESTUDIOS
DIRECCIÓN DE INFRAESTRUCTURA

GUIA PARA EL LLENADO DEL FORMATO N°01: EVALUACION INTEGRAL DEL EQUIPAMIE

I.- TIPOS DE EQUIPOS (*):

B: BIOMEDICO
E: ELECTROMECANICO
C: COMPLEMENTARIO
I: INSTRUMENTAL
MA: MOBILIARIO ADMINISTRATIVO
MC: MOBILIARIOS COMPLEMENTARIO
INF: EQUIPO INFORMATICO
V: VEHICULO

II.- CRITERIOS / OBSERVACIONES

(*) SOBRE LA BASE DE LA RM N°148-2013-MINSA Página 48 de 61 Elaborado por:

Ing. Carlos Padilla Navarro.
Lic. Casimiro Alberto Gutiérrez Quiliano
Ing. José Luis Pacheco Uribe .
 UNIDAD DE ESTUDIOS
II.1.- (**) CONDICIONES PARA CONSIDERAR EL EQUIPO COMO RECUPERABLE O NO, PARA EL PROYECTO DE INVERSIÓN:
DIRECCIÓN DE INFRAESTRUCTURA
C1: MAL ESTADO DE CONSERVACIÓN.
C2: COSTO DE MANTENIMIENTO CORRECTIVO DEL EQUIPO ES MAYOR O IGUAL AL 40% DEL VALOR DE UN EQUIPO NUEVO DE PRESTACIÓN SIMILAR, DETERMINADO P
C3: NO EXISTE SOPORTE TÉCNICO EN EL MERCADO NACIONAL: SERVICIO TÉCNICO, REPUESTOS, INSUMOS O MATERIALES PARA LA OPERACIÓN Y/O MANTENIMIENT
C4: MAYORES COSTOS DE OPERACIÓN COMPARADO CON OTROS SIMILARES.
C5: ANTIGÜEDAD Ó TIEMPO DE USO MAYOR AL TIEMPO DE VIDA ÚTIL RECOMENDADO POR EL FABRICANTE.
C6: TECNOLÓGICAMENTE NO ES VIGENTE (OBSOLETO).
C7: DAÑO FÍSICO NO REVERSIBLE EN SU ESTRUCTURA
C8: "CONDICIÓN FALTA DE SEGURIDAD": ES EL CASO QUE EL EQUIPO Ó VEHÍCULO NO BRINDE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE, OPERADOR Y/
DEFICIENCIA, FALTA DE MANTENIMIENTO, DETERIORO FÍSICO Y FUNCIONAL IRREVERSIBLE (DE TENER ALGUNAS DE LAS CONDICIONES DESCRITA EN ESTE NUMERA
NO RECUPERABLE)

II.2.- PARA LA EVALUACIÓN DE EQUIPOS BIOMÉDICOS, COMPLEMENTARIOS, INFORMÁTICOS Y ELECTROMECÁNICOS,

LAS CONDICIONES A CONSIDERAR SON: "C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7 y/o C8" :
1.- PARA QUE EL EQUIPO SE DECLARE "RECUPERABLE" PARA EL PROYECTO DE INVERSIÓN, NO DEBE PRESENTAR OBSERVACION ALGUNA.
2.- PARA QUE EL EQUIPO SE DECLARE "NO RECUPERABLE" PARA EL PROYECTO DE INVERSIÓN, ESTE DEBE PRESENTAR DOS (02) Ó MÁS OBSERVACIONES y/ó EL NU
SEGURIDAD".

II.3.- PARA LA EVALUACIÓN DE VEHÍCULOS, LAS CONDICIONES A CONSIDERAR SON: "C1, C2, C3, C4 y/o C8":
1.- PARA QUE EL EQUIPO SE DECLARE "RECUPERABLE" PARA EL PROYECTO DE INVERSIÓN, NO DEBE PRESENTAR OBSERVACION ALGUNA.
2.- PARA QUE EL EQUIPO SEA DECLARE "NO RECUPERABLE" PARA EL PROYECTO DE INVERSIÓN, ESTE DEBE PRESENTAR DOS (02) Ó MÁS CRITERIOS y/ó EL NUMER
SEGURIDAD".

II.4.- PARA LA EVALUACIÓN DE MOBILIARIO ADMINISTRATIVO, MOBILIARIO CLÍNICO E INSTRUMENTAL, LAS CONDICIONES A CONSIDERAR
"C1, y C7":
1.- PARA QUE EL EQUIPO SE DECLARE "RECUPERABLE" PARA EL PROYECTO DE INVERSIÓN, NO DEBE PRESENTAR OBSERVACION ALGUNA.
2.- PARA QUE EL EQUIPO SE DECLARE "NO RECUPERABLE" PARA EL PROYECTO DE INVERSIÓN, ESTE DEBE PRESENTAR COMO MINIMO LAS OBSERVACIONES C1 Y C

(*) SOBRE LA BASE DE LA RM N°148-2013-MINSA Página 49 de 61 Elaborado por:

Ing. Carlos Padilla Navarro.
Lic. Casimiro Alberto Gutiérrez Quiliano
Ing. José Luis Pacheco Uribe .
 UNIDAD DE ESTUDIOS
DIRECCIÓN DE INFRAESTRUCTURA

TEGRAL DEL EQUIPAMIENTO EXISTENTE

DISTRITO: ……...……………………………………………..

TELEFONO: …………….……………………………………..

ESTADO ACTUAL DE
CONSERVACIÓN RESULTADO
CONDICIONES PARA CONSIDERAR
(MARCAR CON ASPA)
EQUIPAMIENTO NO RECUPERABLE,
PARA EL PROYECTO DE INVERSIÓN
(**) NO
RECUPE
MALO RECUPE
RABLE
RABLE

(N) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 (Ñ) (O)

"CONDICIÓN DE SEGURIDAD": ES EN CASO
XESTADO
EL COSTO
MALO MAYORES
NO EXISTE
DE
DE COSTOS
ANTIGÜEDAD
SOPORTE DE
DAÑO
MAYOR ALX NO
FÍSICO
X XCONSERVACION
XMANTENIMIENTO QUE EL EQUIPO
X Ó VEHÍCULO NO BRINDE
OPERACIÓN
TÉCNICO ENTIEMPO
EL DE REVERSIBLE
VIDA ÚTIL EN SU
COMPARADO CON LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD PARA EL
CORRECTIVO
MERCADODEL
NACIONAL:
RECOMENDADO
EQUIPO ESESTRUCTURA
XPOR EL X
OTROS SIMILARES. PACIENTE, OPERADOR Y/O AMBIENTE Y
MAYORSERVICIO
O IGUALTÉCNICO,
AL
FABRICANTE.
40% DEL
PONGA EN RIESGO SU SALUD POR
VALORREPUESTOS,
DE UN EQUIPO
INSUMOS O
DEFICIENCIA Y/O FALTA DE
NUEVOMATERIALES
DE PRESTACIÓN
PARA LA
MANTENIMIENTO PROGAMADO,
SIMILAR,
OPERACIÓN
DETERMINADO
Y/O
DETERIORO FÍSICO Y FUNCIONAL SIEMPRE
POR EL
MANTENIMIENTO.
EVALUADOR Y/O
TECNOLÓGICAMENTE NO
QUE ESTA SITUACIÓN NO PUEDA SER
ESTUDIO DEESMERCADO
VIGENTE (OBSOLETO).
REVERTIDA MEDIANTE UN
MANTENIMIENTO CORRECTIVO, BASTARÁ
ESTE ÚNICO CRITERIO PARA QUE EL
EQUIPO O VEHÍCULO SEA DECLARADO "NO
RECUPERABLE".

…………………………….……………..
(*) SOBRE LA BASE DE LA RM N°148-2013-MINSA Página 50 de 61 Elaborado por:
Ing. Carlos Padilla Navarro.
Lic. Casimiro Alberto Gutiérrez Quiliano
Ing. José Luis Pacheco Uribe .
 UNIDAD DE ESTUDIOS
FIRMA Y SELLO DEL EVALUADOR DIRECCIÓN DE INFRAESTRUCTURA
ESPECIALIZADO EN EQUPAMIENTO
HOSPITALARIO

(*) SOBRE LA BASE DE LA RM N°148-2013-MINSA Página 51 de 61 Elaborado por:

Ing. Carlos Padilla Navarro.
Lic. Casimiro Alberto Gutiérrez Quiliano
Ing. José Luis Pacheco Uribe .
 UNIDAD DE ESTUDIOS
DIRECCIÓN DE INFRAESTRUCTURA

EVALUACION INTEGRAL DEL EQUIPAMIENTO EXISTENTE

(*) SOBRE LA BASE DE LA RM N°148-2013-MINSA Página 52 de 61 Elaborado por:

Ing. Carlos Padilla Navarro.
Lic. Casimiro Alberto Gutiérrez Quiliano
Ing. José Luis Pacheco Uribe .
 UNIDAD DE ESTUDIOS
ARA EL PROYECTO DE INVERSIÓN: DIRECCIÓN DE INFRAESTRUCTURA

UN EQUIPO NUEVO DE PRESTACIÓN SIMILAR, DETERMINADO POR EL EVALUADOR Y/O ESTUDIO DE MERCADO.
UMOS O MATERIALES PARA LA OPERACIÓN Y/O MANTENIMIENTO.

NTE.

NDICIONES DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE, OPERADOR Y/O AMBIENTE, PONGA EN RIESGO SU SALUD POR
ALGUNAS DE LAS CONDICIONES DESCRITA EN ESTE NUMERAL, EL EQUIPO Ó VEHICULO DEBERÁ SER DECLARADO

ÁTICOS Y ELECTROMECÁNICOS,

PRESENTAR OBSERVACION ALGUNA.

DEBE PRESENTAR DOS (02) Ó MÁS OBSERVACIONES y/ó EL NUMERAL C8 "CONDICION FALTA DE

"C1, C2, C3, C4 y/o C8":

PRESENTAR OBSERVACION ALGUNA.
E DEBE PRESENTAR DOS (02) Ó MÁS CRITERIOS y/ó EL NUMERAL C8 "CONDICION FALTA DE

INSTRUMENTAL, LAS CONDICIONES A CONSIDERAR SON:

PRESENTAR OBSERVACION ALGUNA.

DEBE PRESENTAR COMO MINIMO LAS OBSERVACIONES C1 Y C7.

(*) SOBRE LA BASE DE LA RM N°148-2013-MINSA Página 53 de 61 Elaborado por:

Ing. Carlos Padilla Navarro.
Lic. Casimiro Alberto Gutiérrez Quiliano
Ing. José Luis Pacheco Uribe .
 UNIDAD DE ESTUDIOS
DIRECCIÓN DE INFRAESTRUCTURA

FORMATO N°02: EQUIPAMIENTO EXISTENTE RECUPERABLE

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ………………………………………………… DISTRITO: ……...……………………………….……………………………..
PROVINCIA: ………………………………………………………………………. REGION: ………………………………………………………………………..

TIPO DE EQUIPO
B: BIOMEDICO.
TIPO (**) C: COMPLEMENTARIO.
DENOMINACIÓN DEL EQUIPO I: INSTRUMENTAL. CODIGO
ITEM (B , C, I, INF, E, MARCA MODELO SERIE
RECUPERABLE INF: INFORMATICO. PATRIMONIAL
MA, MC, V )
E: ELECTROMECÁNICO
MA: MOBILIARIO ADMINISTARTIVO.
1 MC: MOBILIARIO CLÍNICO.
2 V: VEHÍCULO
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

FECHA:………………………………

……………………….……………..
FIRMA Y SELLO DEL EVALUADOR
ESPECIALIZADO EN EQUPAMIENTO
HOSPITALARIO

Página 54 de 61 Elaborado por:

Ing. Carlos Padilla Navarro.
Lic. Casimiro Alberto Gutiérrez Quiliano
Ing. José Luis Pacheco Uribe.
 AMBIENTE
UPSS/UPS CARTERA DE SERVICIOS
N°

10

11

12

*CONSIDERAR EL PORCENTAJE DE CIRCULACIÓN Y MUROS DE ACUERDO A LAS REGIONES NATURALES: SIERRA: 25%, COSTA: 30%, SEL

OBRAS COMPLEMENTARIAS (De corresponder)

N°
 PROGRAMA ARQUITECTÓNICO

AMBIENTE
SUB AMBIENTE CANTIDAD
DENOMINACIÓN

S DE ACUERDO A LAS REGIONES NATURALES: SIERRA: 25%, COSTA: 30%, SELVA: 35%

OBRAS COMPLEMENTARIAS (De corresponder)

UNIDAD DE
DESCRIPCIÓN CANTIDAD
MEDIDA
ARQUITECTÓNICO

ÁREA ÁREA ÁREA *ÁREA ÁREA

NORMATIVA RESULTANTE PARCIAL CIRCULACIÓN TOTAL
Y MUROS

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

METRADO
TOTAL
UNITARIO
OBSERVACIONES
 PROGRAMA DE EQUIPAMIENTO DEL PROYECTO
LISTADO DE EQUIPOS POR UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE SALUD Y AMBIENTES D
(ESCRIBIR NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD), PROYECTO …. (ESCRIBIR NOMBRE
UPSS:
AMBIENTE: AREA m2:
CANTIDAD CANTIDAD
CLAVE DENOMINACIÓN DEL EQUIPO NECESARIA - PROYECTO EXISTENTE

SUBTOTALES
(*): B: EQUIPO BIOMEDICO (**): EQ: EQUIPADOR

C: EQUIPO COMPLEMENTARIO OC: OBRA CIVIL

I: INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
INF: EQUIPO INFORMATICO
E: EQUIPO ELECTROMECANICO
MC: MOBILIARIO CLINICO
MA: MOBILIARIO ADMINISTRATIVO
V: VEHÍCULOS
L PROYECTO
SALUD Y AMBIENTES DEL EE.SS …………
…. (ESCRIBIR NOMBRE DEL PROYECTO)

TIPO PROVEE (**)

BRECHA (*)
EQ/OC
 LISTADO CONSOLIDADO DE EQUIPAMIENTO POR GRUPO
GENERICO DEL PROYECTO…(ESCRIBIR NOMBRE DEL PROYECTO)

TIPO CANTIDAD
CLAVE DENOMINACION DEL EQUIPO (*) (BRECHA)

SUB TOTALES
(*): B: EQUIPO BIOMEDICO
C: EQUIPO COMPLEMENTARIO
I: INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
INF: EQUIPO INFORMATICO
E: EQUIPO ELECTROMECANICO
MC: MOBILIARIO CLINICO
MA: MOBILIARIO ADMINISTRATIVO
V: VEHÍCULOS