PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN

OSTEOARTRITIS GENU

Oleh :

I Kadek Adi Paramartha (1302006014)

Fuad Adi Rosyadi (1302006178)

Pembimbing:

dr. Pande Ketut Kurniari Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2018
 1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : AAMR
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Jalan Yudistira No. 1A Br. Tampak Gangsul, DPS
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Tgl Pemeriksaan : 21 Mei 2018

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri pada lutut
Keluhan penyerta: bengkak pada lutut, kaku pada lutut
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian lutut sejak 1 minggu
SMRS. Nyeri dikatakan membuat pasien hingga sulit bangun ataupun duduk dari
tempat tidur. Nyeri dirasakan sejak 1 minggu SMRS dan dirasakan nyeri terus
memberat. Pasien sudah meminum parasetamol tapi nyeri tidak membaik dan
mengistirahatkan sendi yang nyeri namun tidak membaik. Pada tanggal 19 Mei
2018, pasien merasakan nyeri berat dan tidak bisa bangun sehingga dibawa ke
rumah sakit.
Selain itu pasien juga mengeluhakan lutut yang bengkak pada kedua kaki
yang bersamaan dengan makin beratnya nyeri yang muncul 1 minggu yang lalu.
Bengkak dikatakan membuat sendi lutu pasien terlihat lebih besar dari biasanya.
Bengkak pada sendi membuat pasien mersa tidak nyaman.Keluarga berusaha untuk

mengurangi bengkak pada kaki dengan pemijatan dan “boreh” namun tidak

membaik.
 2

Keluhan lain juga berupa kaku pada kedua sendi,pasien sudah merasakan
kaku lutut sudah sejak lama dan berangsur-angsur makin memberat. Kaku dirasa
lebih berat pada lutut bagian kanan.Kaku dirasakan membuat pasien sulit bergerak
sampai susah untuk bangun tidur maupun duduk.Pasien berusaha mengistirahatkan
sendi lututnya agar tidak tambah kaku namun tidak membaik.
Keluhan lain seperti demam, sesak, mual dan muntah disangkal oleh pasien.
BAK dan BAB dikatakan normal oleh pasien. Keluhan nyeri sendi di tempat lain
disangkal. Riwayat trauma maupun jatuh disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien memiliki riwayat pengapuran sendi sejak 2015, saat itu pasien sudah
merasakan nyeri yang makin lama makin memberat di bagian lutut kedua kakinya.
Rasa sakit berkurang dengan konsumsi anti nyeri. Sejak saat itu pasien sudah
pernah berobat kemana-mana dan menggunakan obat herbal untuk mengurangi
nyerinya namun tidak membaik.
Pasien juga sudah dirawat di rumah sakit sebanyak 1 kali dengan keluhan yang
sama seperti riwayat penyakit sekarang.
Riwayat kecelakaan maupun trauma pada saat dahulu disangkal oleh pasien.
Pasien menopause pada umur sekitar 50 tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anak kandung dari memiliki kadar asam urat yang tinggi namun tidak
bergejala. Anggota keluarga yang memiliki gejala sama disangkal. Riwayat
penyakit diabetes, hipertensi disangkal oleh pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan pedagang yang pada saat
masih muda sering berjalan jauh membawa dagangan dengan cara “nyuwun”. Sejak
terjadinya keluhan pasien kebanyakan beraktivitas di dalam rumah
 3

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital (21/05/2018)
Kondisi Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit, teratur
Suhu aksila : 36,5 o C
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 163 cm
BMI : 26,35 kg/m2

Pemeriksaan Umum (21/05/2018)

Kepala : Bentuk normal, gerak normal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, edema palpebra -/-,
reflek pupil +/+ isokor

THT :
- Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran
normal,tophus (-)
- Hidung : Bentuk normal, sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Lidah : Bersih
- Bibir : Normal
Leher : JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung setinggi ICS II sinistra
Batas bawah jantung setinggi ICS V sinistra
Batas kanan jantung PSL dekstra
 4

Batas kiri jantung setinggi ICS V garis midklavikula

sinistra
Auskultasi : S1 S2 normal regular; murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus N/N
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi :
Ves + + Ronchi - - Wheezing - -
+ + - - - -
+ + - - - -

Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-) scar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Perkusi : timpani (+), ascites (-),nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas : Hangat + + Edema - -

+ + - -
 5

Status Lokalis (Genu DS)

Inspeksi :Deformitas (-),Genu dextra sinistra tampak bengkak, warna kulit sama
dengan sekitar,
Palpasi : nyeri tekan (+) genu dextra
Perkusi : Patellar Tap Test (-)
Auskultasi : Krepitasi (+)
ROM genu dextra sinistra terganggu

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Hasil Darah Lengkap (21/05/2018 16:03 WITA)

Pemeriksaan Hasil Normal

WBC 22.46 (H) 3.60-11.0 103/uL

Neu % 85.4 (H) 50.00 – 70.00 %
Lym % 4.60 (L) 25.00 – 40.00 %
Eo % 0.0 0.00 – 4.00 %
Mo % 9.37 (H) 2.00 – 8.00 %
Ba % 0.3 0.00 – 2.00 %

RBC 3.92 3.80 – 5.20 106/uL

HGB 11.0 (L) 11.70 – 15,50 g/dL
HCT 35.0 (L) 37,00 – 47,00 %
MCV 89.3 80,00 – 100,00 fL
MCH 28.1 26,00 – 34,00 pg
MCHC 31.4 (L) 32,00 – 36,00 g/dL
 6

PLT 659 (H) 150,00 – 440,00 103/uL

MPV 8.7 (L) 9.0-13.0 fL

2. Pemeriksaan Kimia Klinik (21/05/2018)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Glukosa Darah Sewaktu 124 mg/dL 80 – 100 Tinggi
BUN 45 mg/dL 8.00 – 23.00
Kreatinin 0.9 mg/dL 0.70 – 1.20
Asam urat 7.9 mg/dL 2.00 – 7.00 Tinggi

3. Hasil Elektrolit Darah (21/05/2018)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Natrium 136 Mmol/L 136-145 mmol/L
Kalium 3.2 (L) Mmol/L 3.5 – 5.1 mmol/L
Klorida 95 (L) Mmol/L 97 – 111
mmol/L

4. Radiologi

Foto pertulangan Genu dekstra AP Lateral

Aligment baik
Tampak osteofit pada epikondilus medial femur dextra dan kondilus
medial tibia dextra serta eminentia tibialis dextra dengan sklerosis
subchondral
 7

Trabekulasi tulang normal

Celah dan permukaan sendi baik, tak tampak adanya penyempitan celah
sendi
Tak tampak erosi /destruksi tulang
Tak tampak jelas soft tissue swelling
Kesan:
OA genu dextra

Foto pertulangan Genu Sinistra AP Lateral

Aligment baik
Tak Tampak osteofit
Trabekulasi tulang normal
Celah dan permukaan sendi baik, tak tampak adanya penyempitan celah
sendi
Tak tampak erosi /destruksi tulang
Tampak soft tissue swelling regio cruris sinistra
Kesan:
Soft Tissue Swelling Sinistra

V. DIAGNOSTIK

1 Osteoarthritis Genu Dextra Sinistra

- Susp Joint effusion sinistra
2. Hipertensi Grade I
3. Anemia Ringan Normochromik Normositer
 8

VI. PLANNING

Terapi :
Medikamentosa :
 IVFD Ringer Laktat 12 tpm
 Meloxicam 15mg tiap 12 jam oral
 Amlodipine 5mg tiap 24 jam oral
Non Medikamentosa :
 Istirahat sendi
 Kompres hangat 400-430 selama 20 menit 3 kali sehari
Diagnostik
 Aspirasi Cairan Sendi