Terapi Endovaskular vs Manajemen Medis untuk Stroke Iskemik Akut

ABSTRAK

Objektif: Untuk membandingkan hasil antara manajemen endovaskular dan manajemen medis
stroke iskemik akut pada randomized controlled trial (RCT) terbaru.

Metode: Sebuah tinjauan literatur sistematis dilakukan, , RCT prospektif dan multicenter yang
dipublikasikan mulai 1 Januari 2013, hingga 1 Mei 2015, langsung membandingkan terapi
endovaskular dengan manajemen medis untuk pasien dengan stroke iskemik akut. Meta-
analisis modified Rankin Scale (mRS) dan mortalitas pada 90 hari serta symptomatic
intracranial hemorrhage (sICH) untuk terapi endovaskular dan manajemen medis dilakukan.

Hasil: Delapan RCT prospektif dan multicenter (Interventional Management of Stroke [IMS]
III, Local Versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke [SYNTHESIS] Expansion,
Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy [MR RESCUE],
Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke
in the Netherlands [MR CLEAN], Evaluation Study of Congestive Heart Failure and
Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness [ESCAPE], Extending the Time for
Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits–Intra-Arterial [EXTEND-IA], Solitaire
With the Intention For Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment [SWIFT PRIME],
dan Endovascular Revascularization With Solitaire Device Versus Best Medical Therapy in
Anterior Circulation Stroke Within 8 Hours [REVASCAT]) yang terdiri dari 2.423 pasien
dilibatkan. Data meta-analisis dikumpulkan menunjukkan kemandirian fungsional (mRS 0-2)
pada 90 hari yang mendukung terapi endovaskular (odds ratio [OR] = 1,71; p = 0,005). Analisis
subkelompok dari 6 percobaan dengan kriteria large vessel occlusion (LVO) juga menunjukkan
kemandirian fungsional pada 90 hari yang mendukung terapi endovaskular (OR = 2,23; p=
0,00001). Analisis subkelompok dari 5 percobaan yang terutama menggunakan perangkat stent
retriever (≥ 70%) pada kelompok intervensi menunjukkan kemandirian fungsional pada 90 hari
yang mendukung terapi endovaskular (OR = 2.39; p= 0.00001). Tidak ada perbedaan yang
ditemukan untuk mortalitas pada 90 hari dan sICH antara terapi endovaskular dan manajemen
medis di semua analisis dan analisis subkelompok.

Kesimpulan: Meta-analisis ini memberikan bukti kuat bahwa intervensi endovaskular

dikombinasikan dengan manajemen medis, termasuk aktivator plasminogen jaringan IV untuk
pasien yang memenuhi syarat, meningkatkan hasil dari pasien yang sudah dipilih dengan tepat
dengan stroke iskemik akut dalam pengaturan LVO.

Stroke iskemik akut (acute ischemic stroke/AIS) mempengaruhi sekitar 795.000 pasien
di Amerika Serikat setiap tahun. Kehadiran oklusi pembuluh besar (large vessel
occlusion/LVO) dari arteri intrakranial utama, paling sering arteri serebral tengah atau arteri
karotis interna (internal carotid artery/ICA), diperkirakan terjadi kira-kira sepertiga hingga
setengah dari AIS. Sampai saat ini, satu-satunya terapi untuk SIA dengan kemanjuran yang
terbukti adalah IV tissue plasminogen activator (IV-tPA) yang diberikan dalam 4,5 jam onset
gejala. Namun, tingkat rekanalisasi SIA dengan LVO setelah IV-tPA rendah dan berhubungan
dengan hasil klinis yang buruk.

Terapi endovaskular merupakan adjunction yang berpotensi efekasinya untuk IV-tPA

untuk pasien dengan LVO akut. Namun, 3 RCT gagal dari terapi stroke endovaskular secara
signifikan mengurangi antusiasme awal untuk intervensi endovaskular. Kelemahan
metodologis telah menjadi kritik utama dari penelitian ini. Baru-baru ini, beberapa uji coba
stroke endovaskular telah mengatasi kekurangan uji coba awal, dan semua telah melaporkan
hasil yang unggul dengan terapi endovaskular untuk AIS. Tujuan dari meta-analisis ini adalah
untuk membandingkan tingkat kemandirian fungsional, mortalitas, dan perdarahan intrakranial
simtomatik (symptomatic intracranial haemorrhage/sICH) antara manajemen endovaskular
dan medis dari AIS dalam RCT modern. Kami menghipotesakan keamanan dan kemanjuran
yang konsisten dalam data gabungan.

METODE

Kriteria inklusi. Kriteria inklusi untuk meta-analisis ini adalah sebagai berikut: (1) penelitian
harus RCT prospektif dan multicenter yang diterbitkan mulai 1 Januari 2013, hingga 1 Mei
2015; (2) studi harus langsung membandingkan hasil antara terapi endovaskular dan
manajemen medis untuk pasien dengan SIA.

Pencarian literatur. Tinjauan literatur sistematis dilakukan di PubMed pada tanggal 1 Mei
2015, menggunakan istilah pencarian stroke dari tahun 2013 hingga sekarang. Setelah
pencarian, artikel kemudian disaring oleh judul dan abstrak untuk kriteria inklusi tersebut.
Artikel yang tersisa mengalami penelaahan lebih rinci untuk relevansi dan data yang dapat
digunakan.

Tinjauan pustaka dan ekstraksi data. Tidak ada protokol tinjauan terdaftar yang digunakan
dalam penelitian ini. Ulasan ini mengikuti pedoman yang ditetapkan oleh Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Penelitian yang tersedia,
demografi, data dasar klinis dan radiografi, intervensi, serta hasil diekstraksi dari studi yang
termasuk untuk analisis. Studi, demografi, dan data klinis dan radiografi dasar termasuk
periode percobaan, jumlah pusat yang terlibat, lokasi percobaan, jumlah pasien, serta kriteria
pendaftaran percobaan, seperti waktu dari onset gejala, usia, LVO, Alberta Stroke Program
Early CT Score (ASPECTS), dan NIH Stroke Scale (NIHSS). LVO mengacu pada kehadiran
trombus dalam pembuluh intrakranial proksimal pada imaging, yang mungkin disebabkan oleh
penyakit karotid, cardioembolism, atau sumber tromboembolus lainnya. Data pengobatan
termasuk modalitas terapeutik yang digunakan dalam intervensi dan kelompok kontrol, jumlah
pasien yang ingin diobati (ITT), jumlah pasien yang menjalani thrombectomy mekanik,
IV/intra-arterial (IA)–tPA, median/mean skor NIHSS, median/mean ASPEK, median/mean
usia, LVO pada imaging, jumlah pasien yang menjalani anestesi umum, dan median/mean
waktu dari onset gejala ke IV-tPA atau pungsi pangkal paha. Data hasil termasuk
revaskularisasi angiografi yang berhasil, yang didefinisikan sebagai trombolisis yang
dimodifikasi di Cerebral Ischemia grade 2b atau 3, skor modified Rankin Scale (mRS) pada 90
hari setelah intervensi, sICH, kerusakan neurologis, edema serebral ganas, dan stroke berulang.
Analisis statistik. Statistik deskriptif ditentukan dengan menggunakan SPSS versi 20.0.0
(IBM, Armonk, NY; 2011), sementara analisis statistik dari pengumpulan data
membandingkan skor mRS dan sICH dilakukan menggunakan Review Manager versi 5.2.8
(Kopenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Kolaborasi, 2012). Odds ratio (OR)
untuk studi termasuk dihitung menggunakan uji Mantel-Haenszel. Di bawah asumsi
kemungkinan keragaman klinis dan perbedaan metodologi antara studi yang termasuk, random
effects model diimplementasikan dalam analisis untuk memperhitungkan variasi sampling dan
variasi acak dari masing-masing studi. Studi heterogenitas dideteksi menggunakan statistik uji
x2 dan I2. Heterogenitas yang signifikan dianggap ada ketika nilai x2 berada dalam tingkat
signifikansi 10% (p, 0,10) dan nilai I2 melebihi 50%. Risiko bias dinilai pada tingkat studi
sesuai dengan pedoman yang ditetapkan oleh Cochrane Handbook for Systematic Reviews of
Interventions. Semua uji statistik 2-sisi, dan p= 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

HASIL

Seleksi studi. Pencarian menghasilkan 8 RCT prospektif multisenter: Interventional

Management of Stroke (IMS) III, Local Versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic
Stroke (SYNTHESIS) Expansion, Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots
Using Embolectomy (MR RESCUE), Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular
Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands (MR CLEAN), Evaluation Study of
Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness (ESCAPE),
Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits–Intra-Arterial
(EXTEND-IA), Solitaire With the Intention For Thrombectomy as Primary Endovascular
Treatment (SWIFT PRIME), dan Endovascular Revascularization With Solitaire Device
Versus Best Medical Therapy in Anterior Circulation Stroke Within 8 Hours (REVASCAT),
terdiri dari total 2.423 pasien untuk dimasukkan dalam meta-analisis. Semua penelitian ditinjau
untuk risiko bias, dan semua menunjukkan risiko rendah untuk pemilihan, deteksi, atrisi, dan
pelaporan bias. Namun, penelitian dinilai memiliki risiko tinggi untuk bias kinerja, karena
peserta dan tim pengobatan tidak dibuat blinded. Bias lain termasuk terminasi studi awal dalam
5 penelitian (REVASCAT, SWIFT PRIME, IMS III, EXTEND-IA, dan ESCAPE), sejumlah
pasien terbatas yang menjalani thrombectomy mekanik dalam satu penelitian (SYNTHESIS
Expansion), dan pelanggaran protokol imaging dalam satu penelitian (ESCAPE).

Studi demografi dan karakteristik. Tabel 1 merangkum desain dari studi yang disertakan.
Dari 8 RCT prospektif multicentre yang termasuk dalam review ini, 3 penelitian diterbitkan
pada tahun 2013 dan 5 pada tahun 2015. Jumlah total center yang berpartisipasi adalah 195
(kisaran 4-58 center). Tabel 2 meringkas karakteristik intervensi dan kelompok kontrol dari
studi yang disertakan. Jumlah pasien ITT dalam intervensi dan kelompok kontrol masing-
masing adalah 1.313 dan 1.110 pasien. IV-tPA diberikan pada 988 (75%) dan 989 (89%) pasien
dari intervensi dan kelompok kontrol, masing-masing. Teknik thrombectomy menggunakan
perangkat stent retriever retrievable dilakukan pada 569 (43%) pasien dari kelompok
intervensi. IA-tPA diberikan pada 498 (38%) pasien dari kelompok intervensi. LVO ada
masing-masing di 888 (78%) dan 799 (86%) pasien dari intervensi dan kelompok kontrol.
Anestesi umum diberikan pada 143 (30%) pasien dari kelompok intervensi.
Hasil dan komplikasi setelah intervensi vs manajemen medis dikelompokkan
berdasarkan kriteria LVO. Tabel 3 merinci skor mRS pada 90 hari untuk intervensi dan
kelompok kontrol dari studi yang disertakan. Dari 1.293 pasien dalam kelompok intervensi
dengan penilaian follow up, 140 (11%), 216 (17%), 201 (16%), 225 (17%), 209 (16%), 84
(6%), dan 218 (17%) pasien memiliki skor mRS masing-masing 0, 1, 2, 3, 4, 5, dan 6 pada 90
hari. Tindak lanjut penilaian pada 90 hari tersedia di 1.094 pasien dari kelompok kontrol; 81
(7%), 130 (12%), 140 (13%), 181 (17%), 240 (22%), 121 (11%), dan 201 (18%) pasien masing-
masing memiliki skor mRS 0, 1 , 2, 3, 4, 5, dan 6, (gambar e-1 di situs Web Neurology® di
Neurology.org). Tiga penelitian tidak menemukan perbedaan antara 2 lengan, sedangkan 5
penelitian menemukan terapi endovaskular untuk menghasilkan hasil yang jauh lebih baik
daripada manajemen medis. Revaskularisasi angiografi dicapai pada 565 (56%) dari 1.005
pasien. Dibandingkan dengan studi 2013, semua studi terbaru pada 2015 mencapai tingkat
reperfusi yang sukses lebih tinggi dengan intervensi endovaskular.

Meta-analisis data yang dikumpulkan berdasarkan random effects model dari 8

percobaan yang disertakan (gambar 1A) menunjukkan kemandirian fungsional (skor mRS 0-
2) pada 90 hari yang mendukung intervensi stroke endovaskular (OR 1,71; interval
kepercayaan 95% [CI] 1,18-2,49; p = 0,005). Ada heterogenitas di antara uji coba yang
disertakan dalam analisis ini (x2 = 28.47; p = 0,0002; I2 = 75%). Analisis subkelompok dari 6
percobaan yang hanya melibatkan pasien dengan bukti LVO pada neuroimaging awal (kriteria
LVO) juga menunjukkan kemandirian fungsional yang mendukung terapi endovaskular (OR
2,23; 95% CI 1,70-2,93; p= 0,00001). Analisis subkelompok dari 2 percobaan tanpa kriteria
LVO menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kemandirian fungsional antar 2 lengan (OR
0,99; 95% CI 0,76-1,30; p = 0,94). Ada perbedaan antar subkelompok (x2 = 17,46; p= 0,0001;
I2 = 94,3%).

Tidak ada perbedaan mortalitas pada 90 hari yang ditunjukkan dalam meta-analisis data
yang dikumpulkan berdasarkan random effects model (gambar 1B) dari 8 penelitian yang
disertakan (OR 0,87; 95% CI 0,67–1.12; p = 0,27). Analisis subkelompok dari 6 percobaan
dengan kriteria LVO juga menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kematian antara 2 lengan
(OR 0,79; 95% CI 0,59-1,05; p = 0,11). Analisis subkelompok dari 2 uji coba tanpa kriteria
LVO juga menunjukkan tidak ada perbedaan dalam mortalitas (OR 1,08; 95% CI 0,63–1,86; p
= 0,77). Tidak ada perbedaan antar subkelompok ditemukan (x2 = 1,04; p = 0,31; I2 = 4,0%).

Meta-analisis data yang dikumpulkan berdasarkan random effects model (gambar 1C)
dari 8 studi yang disertakan untuk sICH menunjukkan tidak ada perbedaan antara 2 lengan (OR
1,12; 95% CI 0,77-1,63; p = 0,56). Analisis subkelompok dari 6 percobaan dengan kriteria
LVO (OR 1,20; 95% CI 0,71-2,03; p = 0,50) dan 2 percobaan tanpa kriteria LVO (OR 1,04;
95% CI 0,60–1,80; p = 0,88) juga menunjukkan tidak ada perbedaan dalam SICH antara 2
lengan. Tidak ada perbedaan antar subkelompok ditemukan (x2 = 0,13; p = 0,72; I2 = 0%).

Hasil dan komplikasi setelah intervensi vs manajemen medis dikelompokkan

berdasarkan penggunaan perangkat stent retriever. Analisis subkelompok (gambar 2A)
dari 5 percobaan yang digunakan secara primer (≥ 70%) perangkat stent retriever dalam
kelompok intervensi menunjukkan kemandirian fungsional pada 90 hari yang mendukung
terapi endovaskular (OR 2,39; 95% CI 1,88-3,04; p< 0,00001) . Analisis subkelompok dari 3
percobaan yang tidak terutama menggunakan perangkat stent retriever menunjukkan tidak ada
perbedaan dalam kemandirian fungsional antara 2 lengan (OR 0,98; 95% CI 0,77-1,26; p =
0,90). Ada perbedaan antar subkelompok (x2 5 25.11; p< 0,00001; I 2 5 96,0%).

Analisis subkelompok (gambar 2B) dari 5 percobaan yang menggunakan stent retriever
(OR 0.77; 95% CI 0.54–1.11; p = 0.17) dan 3 percobaan yang tidak menggunakan stent
retriever (OR 0.99; 95% CI 0.67– 1,46; p = 0,95) tidak menemukan perbedaan mortalitas pada
90 hari antara 2 lengan. Tidak ada perbedaan antar subkelompok yang ditemukan (x2 = 0,80; p
= 0,37; I2 = 0%).

Tidak ada perbedaan dalam tingkat sICH antara 2 lengan ditemukan dalam analisis
subkelompok (gambar 2C) dari 5 percobaan yang terutama digunakan perangkat stent retriever
(OR 1,17; 95% CI 0,63-2,18; p = 0,61) dan 3 uji coba yang tidak menggunakan stent retriever
(OR 1.06; 95% CI 0.63–1.78; p = 0.83). Tidak ada perbedaan antara subkelompok ditemukan
(x2 = 0,06; p = 0,80; I2 = 0%). Tabel e-1 merangkum komplikasi utama dalam intervensi dan
kelompok kontrol dari studi yang disertakan.

PEMBAHASAN

Meskipun terdapat manfaat terapi IVtPA untuk AIS, hasil untuk pasien dengan LVO
tetap buruk. Tingkat rekanalisasi dengan IV-tPA telah dilaporkan berkisar antara 17% hingga
38% dalam literatur. Ada korelasi kuat antara rekanalisasi dan hasil fungsional yang baik.
Bhatia et al menemukan tingkat kemandirian fungsional yang lebih tinggi (risiko relatif 2,5,
95% CI 1,4-4,3) dan penurunan mortalitas pada pasien dengan rekanalisasi dibandingkan
dengan mereka tanpa rekanalisasi. Selain itu, penelitian yang sama mengamati bahwa pasien
dengan rekanalisasi awal memiliki hasil yang lebih baik daripada pasien dengan rekanalisasi
akhir. Mengingat hasil yang lebih baik terkait dengan rekanitalisasi yang sukses dan
sebelumnya, pencarian terapi tambahan untuk meningkatkan tingkat rekanalisasi telah
menyebabkan uji coba baru-baru ini menyelidiki efikasi dan keamanan thrombectomy mekanik
untuk AIS.

Tiga percobaan awal (IMS III, SYNTHESIS Expansion, dan MR RESCUE) yang
diterbitkan pada tahun 2013 mencoba untuk mengevaluasi efikasi dan keamanan terapi
endovaskular dibandingkan dengan manajemen medis untuk AIS. Semua 3 uji coba
melaporkan kurangnya perbedaan yang signifikan dalam hasil antara terapi endovaskular dan
manajemen medis, sehingga melemparkan skeptisisme pada manfaat klinis terapi stroke
endovaskular. Namun, uji coba sebelumnya memiliki keterbatasan substansial, terutama
kurangnya konfirmasi LVO pada neuroimaging awal dan penggunaan perangkat endovaskular
generasi awal yang mengarah ke tingkat rekanalisasi rendah. Bahkan, tingkat rekaralisasi yang
signifikan lebih tinggi pada oklusi proksimal dengan endovaskular. terapi diamati dalam
analisis subkelompok pasien yang menjalani skrining untuk LVO pada IMS III, dan ICA T-
atau L-type dan tandem ICA dan M1 oklusi menunjukkan kecenderungan menuju hasil yang
lebih baik dengan perawatan endovaskular.
 Dua RCT sebelumnya, Trevo versus Merci Retrievers for Thrombectomy
Revascularisation of Large Vessel Occlusions in Acute Ischaemic Stroke (TREVO 2) and
SWIFT, menunjukkan tingkat rekarinasi yang secara signifikan lebih tinggi terkait dengan
perangkat stent retriever dibandingkan dengan generasi awal Merci Retriever (Concentric
Medical, Fremont, CA ). TREVO 2 melaporkan tingkat reperfusi yang lebih tinggi
(Trombolisis pada skor Cerebral Ischemia 2 atau lebih besar) menggunakan stent retriever
TREVO (Stryker Neurovascular, Fremont, CA) dibandingkan dengan Merci Retriever (OR
4,22, p< 0,0001). Demikian pula, percobaan SWIFT melaporkan tingkat reperfusi yang lebih
tinggi (trombolisis pada skor iskemia miokard 2 atau 3; OR 4,87, p = 0,0001), tingkat hasil
neurologis 3 bulan membaik yang lebih tinggi (OR 2,78, p = 0,02), dan tingkat kematian 90
hari yang lebih rendah (OR 0,34, p = 0,02) untuk pasien yang diobati dengan perangkat stent
retriever Soliterire Flow Restoration (ev3 Neurovascular, Irvine, CA) dibandingkan dengan
mereka yang diobati dengan Merci Retriever.

Uji coba yang lebih baru (MR CLEAN, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, ESCAPE, dan
REVASCAT) telah membahas kritik utama dari studi sebelumnya dengan memilih pasien
dengan LVO berdasarkan penerimaan neuroimaging dan menggunakan stent retriever pada
sebagian besar pasien yang menjalani intervensi endovascular. Semua percobaan ini secara
individual menunjukkan superioritas terapi endovaskular dibandingkan manajemen medis
untuk AIS dengan LVO. Sebuah metaanalisis dari uji coba dengan kriteria pendaftaran LVO
menemukan tingkat kemandirian fungsional yang lebih tinggi (OR 2,23; 95% CI 1,70-2,93; p<
0,00001) untuk terapi endovaskular dibandingkan dengan manajemen medis, tanpa perbedaan
statistik dalam mortalitas atau sICH. Stratifikasi oleh penggunaan stent retriever primer (≥
70%) juga menemukan tingkat kemandirian fungsional yang lebih tinggi dengan terapi
endovaskular (OR 2,39; 95% CI 1,88-3,04; p< 0,00001). Kontributor lain untuk keberhasilan
percobaan terbaru ini termasuk penggunaan kriteria radiografi yang lebih canggih, seperti
ASPECTS dan volume mismatch ratio pada imaging perfusi, untuk mengecualikan pasien
dengan infark inti besar yang tidak mungkin untuk mendapatkan manfaat klinis dari
revaskularisasi. Meski terdapat heterogenitas dari RCT yang disertakan, meta-analisis ini
memberikan bukti kuat untuk pengelolaan LVO akut dengan intervensi endovaskular
dikombinasikan dengan terapi medis terbaik, termasuk IV-tPA pada pasien yang memenuhi
syarat. Selanjutnya, analisis subkelompok kami menunjukkan bahwa menggunakan
neuroimaging di awal untuk mengidentifikasi pasien dengan SIA dengan LVO dan melakukan
intervensi endovaskular dengan perangkat stent retriever dapat menghasilkan manfaat yang
lebih besar dari terapi stroke endovaskular. Mengingat hasil fungsional yang membaik dengan
terapi endovaskular dalam uji coba baru-baru ini, akan ada asumsi perbaikan yang konkuren
dalam mortalitas. Namun, dengan pengecualian ESCAPE, uji coba lain menunjukkan tidak ada
perbedaan dalam tingkat mortalitas.

Uji coba baru-baru ini bukan tanpa batasan. Pengakhiran uji coba dini terjadi di
ESCAPE, EXTENDIA, SWIFT PRIME, dan REVASCAT. EXTENDIA dan SWIFT PRIME
terbatas hanya untuk pasien yang memenuhi syarat dan diobati dengan IV-tPA dalam 4,5 jam
onset gejala, dan pelanggaran protokol imaging terjadi di ESCAPE. Meskipun hasil penilaian
dibuat blinded, peserta dan tim perawatan tidak blinded, dan dengan demikian rentan terhadap
bias kinerja. Lebih lanjut, terapi endovaskular tidak dapat digeneralisasikan untuk semua
pasien dengan SIA; pasien yang dipilih untuk uji coba ini hanya sebagian kecil pasien yang
datang dengan SIA. Dalam EXTENDIA, hanya 70 dari 7.798 pasien yang diskrining pada
akhirnya terdaftar dalam uji coba (0,9%), dan pada SWIFT PRIME, hanya 196 dari 1.470
pasien yang diskrining secara random (13%).

Meta-analisis kami dibatasi oleh pengumpulan data yang tersedia dari RCT, dengan
semua keterbatasan dan kelemahan yang melekat pada studi ini. Variabilitas dalam metode
evaluasi klinis dan radiografi dan dalam kriteria pendaftaran di antara percobaan tetap sulit
untuk diatasi. Selain itu, tidak semua pasien di masing-masing kelompok studi menjalani
perawatan yang sama. Secara khusus, tidak semua pasien dalam kelompok intervensi menjalani
thrombectomy mekanik, thrombectomy menggunakan alat yang sama, atau IA- atau IV-tPA,
dan tidak semua pasien dalam kelompok kontrol diobati dengan IV-tPA. Perlu juga dicatat
bahwa tidak ada perbandingan langsung dari berbagai kriteria stent retriever atau pemilihan
gambar yang dilakukan dalam studi ini. Jadi, generalisasi temuan kami pada stent retriever
yang tidak digunakan dalam uji coba ini mungkin terbatas. Percobaan endovaskular terutama
ditujukan pada AIS dengan LVO sirkulasi anterior; oleh karena itu, hasilnya mungkin tidak
dapat digeneralisasikan ke LVO dari sirkulasi posterior (yaitu, sistem vertebrobasilar).

Analisis subkelompok di masa depan pada tingkat individu pasien dari penyidik
percobaan akan membantu untuk memandu intervensi endovaskular di pasien AIS lanjut usia
(usia di atas 80 tahun) dan mereka dengan stroke berat (NIHSS di atas 20). Literatur saat ini
menunjukkan hasil yang lebih baik terkait dengan terapi stroke endovaskular yang dilakukan
di bawah anestesi lokal, daripada anestesi umum. Namun, uji coba lebih lanjut diperlukan
untuk memperjelas manfaat ini. Alur kerja yang efisien, dengan koordinasi antara layanan
medis darurat, departemen darurat, radiologi, neurologi stroke, dan neurointerventionalists,
perlu dioptimalkan untuk cepat mengidentifikasi LVO akut, mengesampingkan besar infark
inti, dan secara tepat mengangkut pasien AIS tertentu ke suite angiografi untuk trombektomi
endovaskular sesegera mungkin. Kebijakan dan protokol mengenai sistem penanganan stroke
perlu memasukkan mekanisme untuk triase cepat pasien AIS tertentu ke fasilitas yang mampu
memberikan terapi endovaskular.

Meta-analisis dari RCT prospektif multicenter modern yang membandingkan terapi

endovaskular dengan manajemen medis untuk AIS menunjukkan tingkat kemandirian
fungsional yang lebih tinggi secara signifikan pada 90 hari yang mendukung terapi
endovaskular, tanpa perbedaan tingkat mortalitas atau sICH. Pasien dengan LVO pada
neuroimaging awal yang menjalani thrombectomy mekanik endovascular menggunakan
perangkat stent retriever juga menunjukkan tingkat kemandirian fungsional yang lebih tinggi
pada 90 hari dibandingkan dengan manajemen medis. Meta-analisis ini memberikan bukti kuat
bahwa intervensi endovaskular dikombinasikan dengan manajemen medis, termasuk
pemberian IV-tPA kepada pasien yang memenuhi syarat, adalah standar perawatan untuk
pasien stroke iskemik akut dan LVO yang dipilih dengan tepat.