Apuntes de Cirugía I 2do Parcial

Tema 8

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DE LA CIRUGÍA

Temarios.
 Potencial patógeno de los microorganismos. ( Para que el paciente puede complicarse la permanencia
intrahospitalarias es mayor por el aumento de los costos y los problemas familiares)
 Causa de fiebre post operatoria( relación del paciente y del germen de que causa es , complicación de la
cirugía un paciente post operatorio que se queda inmóvil va hacer una neumonía hipostática, mayor
susceptibilidad a personas del extremo de la edad)
 Infecciones de la herida quirúrgica( sondas, depende del tamaño del inopio, esto quiere decir una mayor
cantidad de inopio mayor efecto, esto puede controlar la infección
 Manejo antimicrobiano de las infecciones de las heridas operatorias.
 Elección y uno de los antimicrobianos. Es importante el tratamiento en pareja ya que es mas común
la clamidia para que puede controlar y curar a ambos)
 Sepsis quirúrgica, shock séptico
 Infecciones hospitalarias
 Profilaxis
Profilaxis antibiótica en la cirugía IHQ
La infección de la herida es una compleja interacción entre la bacteria inoculada en la herida durante la cirugía y la
resistencia local y sistémica del huésped a la infección.
El tamaño del inoculo bacteriano esta directamente relacionado con el riesgo de sufrir una infección de la herida.
Factores de riesgo:
 Edad ( extremos de la vida ancianos o muy niños)
 Estado nutricional ( tu alimento sea tu propia medicina)
 Obesidad (no siempre están bien pueden estar anémicos )
 Diabetes mellitus
 Fumador ( se le pide un funcional respiratorio, puede haber problemas respiratorios)
 Existencia a otras infecciones ( es una que ya tiene una patología de base alguna sobre infección de un
órgano o aparato se puede volver a infectar, o podemos incrementar la infección)
 Inmunidad ( una persona bien nutrida tiene un sistema inmunitario indemne por lo tanto se defiende mejor
que uno que esta desnutrido
Riesgos para una intervención quirúrgica.( son propias de la intervención)
 Preparaciones de la piel. (Mala técnica para inyectar un inyectables)
 Asepsia y antisepsia
 Indicaciones previas a la cirugía ( a las 18 horas asepsia y antisepsia a la piel mas que todo en el ombligo) (
fosyel es una infección del periné) se tiene que limpiar todos los días.
 Tiempo de intervención ( mayor cantidad de tiempo mayor de riesgo para que se haga una infección)
 Profilaxis antibiótica ( tipo de cirugía limpia, contaminada, limpia contaminada, sucia depende de la
infección, paciente con dolor abdominal con 7 días de evolución u esta con el apéndice perforado si
queremos operar tenemos que hacer una profilaxis dependiendo del tipo de germen, saber que tiene de
germen es y su respectivo tratamiento.) Ejemplo cefalosporinas 1era generación para Gram +, a manera que
van avanzando se hacen intermedias para dos y se hacen de amplio espectro y se hacen para + y -, hay
especificas Gram + es … le damos al germen de mayor preponderancia, Gram – son los glucósidos, antes se
usaba el triple esquema anti ( para +), genta,( para -), metro (anaerobios), ahora es esquema a cambiado
para algunos, cipro ( para + y -), metro (para anaerobios), cipro no se puede a los niños ni las fluroquinolonas
por que producen osificación precoz de los cartílagos de crecimiento entonces se le da ampi para los niños.
 Condiciones ambientales del quirófano ( se hace con flujo laminar entra de un lado y sale por el otro)
 Disponibilidad de los medios
 Asepsia y antisepsia
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 Drenajes ( mayor cantidad de drenajes mayor probabilidad de infección, tenemos que fijarnos que tipo de
drenaje tubular no contamina la pared, si dejo laminar va a contaminar la pared)
 Técnica quirúrgica (laparotomía, laparoscopica)

La triada de hansel que es manejo gentil de los tejidos, buena hemostasia y muy buena
cicatrización
¿Que es fracaso terapéutico?

 Daño tisular y espacios muertos ( el espacio muerto es al incidir hemos hecho piel, tejido celular
subcutáneo, aponeurosis, músculos y aponeurosis posterior y peritoneo parietal es el tejido celular
subcutáneo y la aponeurosis superior y hacemos un surget, ese es el verdadero cierre ese es el verdadero
cierre ese tejido si dejamos un espacio muerto en la piel este tejido celular subcutáneo se defiende haciendo
seroma un liquido si ese liquido no se drena, se queda y se infecta y hace un absceso de pared se tiene que
cerrar por 2 da intención , no se deja espacio muerto.
Microorganismos:
 Virulencia
 Capacidad de producir enzimas que facilitan la difusión celular
 Resistencia a las bacterias ( el germen se defiende)
Factores de riesgo para la IQH
 Se basa en los 3 factores de riesgo mayores
 Riesgo ASA (american society of anestesiologist) que refleja el estado de salud de los pacientes antes
de la cirugía es el riesgo operatorio . ASA I salud optima, ASA II enfermedad leve, ASA III enfermedad
grave no incapacitante, ASA IV grave y incapacitante, ASA V paciente que esta moribundo no esta
habilitado para entrar a quirófano. Hasta con ASA V se puede operar explicando a la familia
 Tipo de herida que refleja el grado de contaminación
 Duración de la intervención, que refleja los aspectos técnicos de la cirugía)
CLASIFICACION IHQ
Incisionales :
 Incisional superficial ( infección a la piel y tejido celular
subcutáneo)
 Incisional profundo ( aponeurosis muscular y el musculo)
Órgano – espacio
 Celulitis( va al tejido celular subcutáneo) : flemón, erisipela( solo
va a la piel ) facitis ( va a la aponeurosis) , musculo (miositis)
 Absceso: forúnculo
La desinfección no elimina todos los patógenos de la piel.
La profilaxis antibiótica llega a los reservorios donde se encuentran los microorganismo.
Definición: Profilaxis antibiótica en la cirugía
Esta indicada en aquellas técnicas que incluyen la implantación de material protésico y aquellas en las cuales las
consecuencias de la infección podría ser graves. La mas indicada es la cefazolina 1era generación penicilinas y la
cefalosporinas tiene una reacción cruzada eso quiere decir tiene la mismo mecanismo de acción ambas sufren las
misma reacción y de los amino glucósidos se da el na sub unidad 30 s )puede hacer un desgarro por la malla y puede
hacer una complicación por eso se hace la profilaxis.
Objetivos:
 Reducir la incidencia de infección herida quirúrgica
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 Conseguir que los antimicrobianos actúen sobre aquellos microrganismos que puedan contaminar el campo
operatorio
Beneficios:
 Disminución la mortalidad (los que se mueren por el procedimiento)
 Disminución la estancia operatoria
 Disminuir la morbilidad ( los que tiene alguna secuela por consecuencia de la cirugía por el procedimiento)
Una necesidad:
 ¿Qué antibiótico debo usar?
 ¿Que vía se a de usar?
 ¿Cuando se debe iniciar?
 ¿Qué dosis administrar
 ¿Qué duración ?
ELECCION DEL ANTIBIOTICO:
 Tenga un buen perfil de seguridad
 No favorezca el desarrollo de resistencia bacteriana
 Sea de bajo costó.
Gérmenes mas frecuentes por tipo de cirugía:
Cardiaca  S. Aureus
Neurocirugía  S. Epidermidis
Mama, vascular
Ojos  S. Aureus
 Estreptococo
 Bacilos Gram -
 S. Epidermidis
Traumatología  S. Aureus
 S. Epidermidis
 Bacilos Gram -
Torácica  S. Aureus
 S. Epidermidis
 S. Neumoniae
 Bacilos Gram -
Apéndice biliar, colorectal  Bacilos Gran –
 Anaerobios
Gastroduenal  Bacilos Gram –
 Estreptococos
 Anaerobios
Cabeza y cuello  S. Aureus
 Estreptococos
 Anaerobios
 Anaerobios
orofaringeos
Urología  Bacilos Gram -

Duración de la profilaxis: cuando se empieza con la profilaxis

 Se da una hora antes de la cirugía
 En los general solo una dosis es suficiente

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Dosis adicionales cuando :
 La dosis de una profilaxis es la misma dosis terapéutica que se utiliza para tratar una enfermedad
 Duración mayor de tres horas y media
 Perdida de mas 500cc de sangre
Criterios de evaluación protocolo de la profilaxis:
 Indicación o no de la profilaxis
 Antibiótico utilizado
 Momento de la administración
 Dosis
 Vía de administración ( en una cirugía se usa endovenoso)
 Duración de la profilaxis
A que se refiere enteral es desde la boca hasta el ano, y parenteral es todas las vías periféricas y centrales.
Riesgos de la profilaxis:
 Aparición de la resistencia
 En las primeras 24 horas se refiere a los pirógenos y remoción de coágulos
 En el 3er y 5to dia no esta relacionado a la cirugía puede deberse al agente que esta relacionado a un
mecanismo de sonda vesical, trombo flebitis, neumonía hipostática.
 A partir del 5to dia recién se debe pensar en la cirugía, una colección interasa, un absceso de pared para esto
se usa unos medios complementarios como por ejemplo, laboratorios, ecografías,
 Colitis por el clostridium difficile.

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Tema 9

CICATRIZACIÓN Y HERIDAS
Definición:
Proceso que tiene como finalidad la restauración de la integridad física a través de la formación de tejido
fibroconectivo.
Que atraves de los fibrocitos y fibroblastos van a regeneran nutra piel como era antes y deja un puente
cicatrizante.

Ulectomia, significa casar el tejido cicatrizante

Fases:
 Proliferativa
 Inflamación
 Remodelada
Fase inflamatoria o retraso inicial
Su duración oscila entre las 24 horas y 5 días dependiendo de la limpieza de la herida y el estado de traumatismo a
que se haya sometido a tejidos.
Esta fase se caracteriza por la presencia de vasodilatación (inflamación), exudado plasmático y presencia de
abundantes leucocitos.
Fase proliferativa:
Periodo dura entre 4 a 14 días
Se caracteriza por la proliferación de fibroblasto y tejido de colágeno además de la presencia de angiogénesis (neo
formación de capilares)
Tiene las etapas de reepitelizacion:
 Angiogénesis
 Fibroplasia
 Contracción de la herida
Cuando hay carencia de vitamina C, se inhiben los enlaces cruzados de las fibras de colágenas.
Fase de remodelación y maduración.
Esta fase es variable que puede ser desde hasta 6 meses, 3 meses.

Cicatrización patológica
Producción de tejido fibroso y colágeno en forma incontrolable. Tenemos dos tipos:
 Queloide
 Cicatriz hipertrófica
Estas dos desde el punto de vista histopatológico son iguales, viendo al microscópico la diferencia es la parte clínica.
Histológicamente son muy similares. Deben manejarse clínicamente su manejo adecuado. La piel morena y negra
son mas susceptibles de presentarse
Características clínicas de la cicatriz Queloide:
 Invade piel normal

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 Es eritematosa, lisa, brillante.
 Dolorosa, puriginosa, con elevación sobre la superficie de la piel en forma importante.
 Comienza a manifestarse a la tercera o 4ta semana de la injuria.

Características clínicas de la Cicatriz hipertrófica

 Se leva sobre la superficie de la piel en menor proporción que la cicatriz que el coloide
 Es blanquecina
 Es mas elástica
 Es indurada
 No invade piel sana
 No produce prurito ni dolor
Tratamiento de la cicatrización patológica.
Tratamiento de la Cicatriz hipertrofica
 Resecion quirúrgica
 Manejo adecuado de los tejidos
Tratamiento de la Cicatriz Queloide
 Presoterapia ( apretar con vendas elásticas)
 Radiación
 Corticoesteriodes intralesionales (triamcinolona) se pincha al Queloide con aguja de insulina
 Hialurodinasa
Factores que influyen en la cicatrización:
 Edad
 Temperatura
 Técnica que hagamos del cerrado (en el adolecente es tirante la piel, adulto no se va invaginar, aposición es
cuando se agarra los dos puntos , imbricación es lo opuesto en piel no se hace, se toma menos de 1cm )
 El medio ambiente (aire acondicionado) la temperatura hace que los microorganismos proliferen
 Ausencia de infección
 Manejo a traumático de los tejidos.
 La movilización.

Factores que influyen en la cicatrización

 Sustancias Antisépticas ( alcohol, yodo, tiomesoral, mercurio, etc.). Los antisépticos retarda la cicatrización.
 Suturas utilizadas
 Hormonas ( esteroideas, estrógenos)
 Prostaglandinas
 Vitaminas ( A,C, E, COMPLEJO B ) y minerales
 Medicamentos que están con salicilatos
 Coartación de los tejidos Sutura a tención nos da fracaso
 Aplicación tópicas y apósitos ( depende si podemos poner directamente a la piel microporo, pero si no es
húmedo se coloca gasa y luego el microporo)
 Rayos x
 Oxigeno
 Enfermedades metabólicas (diabetes)
Heridas
Definición de la herida.

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Es una perdida de la solución de continuidad.
Los pasos de la curación de una herida son:
 Anestesia, limpieza, desbridamiento (si hay tejido sobrante se puede cortar), y escisión sutura.
Se podrá realizar la sutura primaria hasta las 24 horas después de ocurrida la lesión, si se administra un ATB
sistémico.
Entre las 24 y 36 horas después de la injuria se podrá intentar la sutura previo reavivamiento de los bordes, con la
administración de ATB y advirtiendo de la dehiscencia por infección.
Después de las 36 horas de ocurrida la herida no se suturara se harán curaciones frecuentes esperando un cierre por
2da intensión.
En pocas palabras esto quiere decir: Dentro de las 24 horas se puede cerrar una herida, arriba de estas 24 esta
infectada se corta bordes y se limpia y se advierte que se va a infectar.
Y por 2da intención es lavado y antiséptico.
Clasificación de las heridas.
 Por su mecanismo de producción.
 Por el grado de contaminación.
 De acuerdo a la perdida de tejido.
 Clasificaciones Miscelaneas.
Clasificación por el mecanismo de producción
I. Herida cortante
II. Herida contusa
III. Herida contusa – cortante
Clasificación según la perdida de tejido
I. Herida sin perdida de sustancia. Esto quiere decir que es con bordes irregulares pero con la herida
II. Herida con perdida de sustancia. Se a perdido un pedazo.
Clasificación según la contaminación de las heridas.
I. Heridas limpias.
Aquellas que son realizadas en un medio controlado (quirófano) con material estéril, generalmente se
realizado por el cirujano
II. Herida limpia ,contaminada.
Realizadas en un medio controlado y con un material estéril (quirófano) sin embargo en el transcurso de la
cirugía se realiza apertura del tracto respiratorio, digestivo, urinario o vía biliar, ejemplo cirugía de nariz,
orofaringe, sabemos que si va haber contaminación como la boca
III. Herida contaminada sucia o infectada
Herida que no se realiza dentro de un medio controlado ni con material estéril generalmente ocurren sin
premeditación por parte del paciente
IV. Heridas sucias y o infectada.
Herida con inflamación aguda con o sin exudado purulento.
Heridas traumáticas con mas de 4 horas o con presencia, de materia fecal, tejido desvitalizado o cuerpos
extraños.
Herida expuesta quirúrgica expuesta a colecciones purulentas o a liquido proveniente de ruptura de víscera
hueca.
Tipos de cierre de las heridas.
 Cierre primario (primera intención)

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Este tipo de cierre se utiliza inmediatamente, después de haberse producido la herida, utilizando material de suturas
o grapas, generalmente los bordes son nítidos y no hay contaminación o es mínima.
 Cierre secundario (segunda intensión)
Este tipo de cierre se utiliza en aquellas heridas en la cual existe gran contaminación, con un alto riesgo de
infección, se deja la herida abierta permitiendo que se produzca tejido de granulación y cierre por la misma.

 Cierre diferido.
En este tipo de cierre es una combinaciones cierre primaria y secundario, se permite a la herida que granule
durante 3 a 5 días para posteriormente realizar el cierre de la herida mediante la utilización de suturas.
Se ha hecho toda la cirugía pero no se cierra se cierra dentro de 15 días esto es muy importante, depende de
la cirugía el cierre.

Es muy importante para hacer la sutura, para ver la lesión, para

ver el tipo de sutura, si encontramos un nevó pigmentario se
hace en base a las líneas para que quede bien, se hace de
acuerdo en las líneas para que la cirugía tenga estética, hay que
tratar de que se baya con una buena cicatriz.