SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Organisasi Daerah :

Pemegang Kuasa :
No Kontak :
Alamat/Ruang Lingkup Yurisdiksi :

Nama Organisasi Daerah :

Pemegang Kuasa :
No Kontak :
Alamat/Ruang Lingkup Yurisdiksi :

Nama Organisasi Daerah :

Pemegang Kuasa :
No Kontak :
Alamat/Ruang Lingkup Yurisdiksi :

Nama Organisasi Daerah :

Pemegang Kuasa :
No Kontak :
Alamat/Ruang Lingkup Yurisdiksi :

Bahwa berdasarkan Pancasila sila ke-tiga “persatuan Indonesia” yang mempunyai

maksud mengutamakan persatuan dan kerukunan bagi seluruh rakyat Indonesia yang mempunyai
perbedaan khususnya di daerah otonom Kabupaten Pangandaran, dalam ruang lingkup
kemahasiswaan dan pelajar.
 Maka dengan ini kami menyatakan bersatunya Organisasi Daerah Kemahasiswaan
Pangandaran dalam satu wadah (Pusat) demi terwujudnya tujuan Kabupaten Pangandaran “Jaya
Karsa Makarya Praja” khususnya mahasiswa yang mempunyai pilar “Agent Social of Control
yang dimana mahasiswa dituntut sebagai pelaku dalam masyarakat.

Demikianlah surat pernyataan yang bersifat mengikt ini kami buat dengan sebaik dan
sebenar-benarnya,agar bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Pangandaran,23 Juni 2018

Yang Menyatakan

(…………………………………………) (……………………………………………..)

(………………………………………….) (……………………………………………..)

Saksi I Saksi II Saksi III