JMSCR Vol || 04 || Issue || 01 || Halaman 8985-8990 || Januari 2016

www.jmscr.igmpublication.org

Faktor Pengaruh : 3,79

Nilai Copernicus Indeks : 5,88
ISSN (e) -2347-176x ISSN (p) 2455-0450
DOI: http://dx.doi.org/10.18535/jmscr/v4i1.33

GEJALA- GEJALA TIPIKAL DAN ATIPIKAL DARI DEMAM DENGUE: SUATU

PENELITIAN OBSERVASIONAL PROSPEKTIF

Penulis
Kumar Rajesh1, Rajak M.2, Bhattiprolu K Rahi3
Rumah Sakit Umum Bokaro DNB, Bokaro
Email: drrajeshdr@yahoo.co.in, mrazakbgh@rediffmail.com, rahikiran73@gmail.com
Penulis yang Berkaitan
Kumar Rajesh
Rumah Sakit Umum Bokaro DNB, Bokaro
Email: drrajeshdr@yahoo.co.in

Abstrak
Demam dengue masih merupakan suatu masalah kesehatan yang utama di beberapa tempat di
India. Selain itu, kota Jharkhand telah menjadi salah satu daerah endemik baru terkait dengan
demam dengue. Infeksi oleh virus dengue dapat menyebabkan spektrum dari berbagai gejala
klinis, baik berupa gejala- gejala yang tipikal maupun gejala- gejala yang atipikal dengan
perubahan yang terjadi pada parameter hematologis dan koagulasi darah.
Maksud & Tujuan: Penelitian ini diselenggarakan dengan tujuan untuk mengetahui gejala-
gejala tipikal dan atipikal dan profil hematologis dari para pasien demam dengue yang dirawat
di rumah sakit pelayanan tersier di kota Jharkhand, India. Penelitian ini merupakan penelitian
deskriptif berbasis rumah sakit dengan pengumpulan data yang dilakukan secara prospektif.
Bahan & Metode: Sebanyak seratus lima orang pasien yang datang ke rumah sakit lalu
didiagnosis menderita demam dengue berdasarkan dengan kriteria diagnostik WHO dari
bulan Juni sampai Desember 2013.
Hasil: Dari 105 kasus yang ada, terdapat kasus demam dengue sebanyak 75 kasus (71,4%),
kasus demam hemoragik dengue sebanyak 27 kasus (25,7%), dan kasus sindrom syok dengue
sebanyak tiga kasus (2,8%). Demam dan mialgia (100%) merupakan gejala yang paling
umum. Di antara tiga kasus sindrom syok dengue (2,8%), terdapat satu kasus (0,95%)
kematian oleh karena sindrom gagal nafas akut dan satu kasus kematian oleh karena disfungsi
multiorgan (0,95%). Melena adalah gejala perdarahan yang paling umum (44,4%). Jumlah
platelet rendah yang kurang dari 100.000/mm3 terjadi pada 47 kasus (44,7%) dan memiliki
hubungan yang buruk dengan gejala- gejala perdarahan. Gejala- gejala atipikal mencakup
sebanyak 10 kasus (9,5%) peningkatan creatin phosphokinase dan 9 kasus (8,5%)
peningkatan lactate dehydrogenase, serta kasus hemoglobinuria yang terisolasi.
Kesimpulan: Demam dengue memiliki gejala- gejala yang bervariasi yang biasanya dapat
membingungkan para dokter, dan gejala- gejala tersebut merupakan penyakit dengan gejala
demam yang berbeda dengan yang lainnya di daerah endemik.
Kata kunci: Demam dengue, Demam dengue hemoragik, Sindrom syok dengue,
Hemoglobinuria, Trombositopenia.

PENDAHULUAN

Dengue mulai muncul pada awal tahun 1780 ketika Benjamin Rush menjelaskan
kondisi dari penyakit ini sebagai "break bone fever". Sekitar dua setengah miliar orang di
seluruh dunia terus hidup dalam risiko tertular infeksi penyakit ini, sementara 50 juta kasus
dan 24.000 kematian diperkirakan telah terjadi di negara-negara endemik. Kondisi ini
melibatkan pasien- pasien yang dirawat inap dengan hampir setengah juta kasus demam
hemoragik dengue, di mana 90% adalah anak-anak. Demam hemoragik dengue / sindrom
syok dengue yang diobati memiliki angka kematian sebesar satu persen, sementara tingkat
kematian di antara kasus yang tidak diobati meningkat menjadi 20% [1].
Demam dengue adalah demam virus yang terkait dengan arthropoda yang disebabkan
oleh flavivirus dari empat serotipe virus DEN tipe satu sampai empat. Kebanyakan kasus
demam dengue dilaporkan terjadi di Asia Tenggara dan Pasifik Barat, meskipun penyakit ini
merupakan penyakit endemik di lebih dari 100 negara. Sebanyak 50 juta kasus infeksi dengue
dan 500.000 kasus demam hemoragik dengue terjadi di negara-negara Asia [2]. India adalah
satu dari tujuh negara yang teridentifikasi di wilayah Asia Tenggara yang secara teratur
melaporkan kejadian wabah demam dengue / demam hemoragik dengue dan mungkin segera
berubah menjadi lokasi utama dari infeksi dengue. Demam dengue dilaporkan terjadi hanya di
tiga dari empat kota di India Selatan, yaitu Andhra Pradesh, Karnataka, dan Tamil Nadu
sampai pertengahan tahun 1990-an [4]. Lebih dari 80 wabah telah dilaporkan terjadi di 16
kota / wilayah persatuan termasuk Jharkhand hingga saat ini, di mana wabah yang terbesar
adalah pada tahun 1996. Wabah demam dengue / demam hemoragik dengue yang parah itu
terjadi di Delhi sehingga menyebabkna 10.252 kasus demam dengue dan 453 kematian [3].
Infeksi demam dengue bervariasi dalam tingkat keparahan, mulai dari penyakit yang
dapat sembuh dengan sendirinya yang menyerupai influenza, demam dengue, bahkan sampai
kepada demam hemoragik dengue dan sindrom syok dengue yang mengancam jiwa, di mana
jika keadaan ini tidak ditangani dengan tepat dan segera maka akan menyebabkan dengan
kematian setinggi 20% [6]. Berbagai gejala- gejala demam dengue mungkin tidak memiliki
perbedaan yang signifikan [4].
Kejadian demam dengue meningkat dengan cepat di Jharkhand saat ini, namun data
yang dikumpulkan sehubungan dengan infeksi dengue masih sangat terbatas. Penelitian kami
dimaksudkan untuk menentukan profil klinis dari para pasien yang dirawat di rumah sakit
pelayanan tersier di Jharkhandand dengan demam dengue untuk menghubungkan gejala-
gejala yang terjadi dengan temuan laboratorium yang dapat membantu kami dalam penegakan
diagnosis dini dan tatalaksana yang tepat.

BAHAN DAN METODE

Desain Penelitian
Penelitian ini dilakukan sebagai penelitian deskriptif berbasis rumah sakit dengan
pengumpulan data secara prospektif untuk menentukan profil klinis dan hasil dari semua
pasien yang diobati dengan diagnosis demam dengue berdasarkan dengan kriteria WHO [7]
dan kasus- kasus yang telah dikonfirmasi secara serologis.

Lingkup Penelitian
Sebanyak seratus lima kasus demam dengue yang telah dikonfirmasi ditemukan di
lingkup rawat inap di rumah sakit pendidikan tersier di Jharkhand, India, mulai dari bulan
Juni 2013 sampai Desember 2013.

Metodologi
Riwayat klinis yang rinci diambil dari semua pasien yang disertai dengan pemeriksaan
klinis menyeluruh dari semua sistem dengan penyelidikan kimia, mikrobiologi, hematologi,
dan radiologi. Pengujian serologis dilakukan dengan menggunakan kit Denguchek (SD Bio
Line Dengue Duo). Tes ini merupakan tes cepat yang mampu mendeteksi adanya antigen NS
1, antibodi IgM, serta antibodi IgG. Hasilnya dapat diperoleh dalam waktu 15-20 menit.
Sensitivitas tes ini sebesar 92,4% dan spesifisitasnya dilaporkan sebesar 98,4%. Tes dilakukan
sesuai dengan manual alat. Data dikumpulkan dengan menggunakan kuesioner yang telah
dirancang sebelumnya dan dianalisis dengan menggunakan Statistical Package for Social
Sciences (SPSS versi 17).

Kriteria Inklusi
Semua pasien yang datang ke rumah sakit dengan gejala yang menunjukkan demam
dengue yang sesuai dengan kriteria WHO dan ditemukan positif dengan menggunakan tes
cepat SD Bio Line Dengue Duo.

Kriteria Eksklusi
Kasus malaria serta leptospirosis yang dapat terjadi secara bersamaan dieksklusikan
melalui pemeriksaan apusan darah tepi dan tes serologis. Pasien- pasien dengan penyakit
ginjal kronis, penyakit hati kronis, dan penyakit hematologi juga dieksklusikan.

Keterbatasan Penelitian
Data kelembagaan yang terbatas hanya untuk kasus yang diijinkan.

HASIL

Sebanyak 71 kasus (67,6%) terjadi pada kelompok laki-laki dan 34 (32,3%) pada
kelompok perempuan dari keseluruhan 105 kasus dalam penelitian kami. Di antara kelompok
laki-laki tersebut, sebanyak 47,6% memiliki demam dengue, 17,1% demam hemoragik
dengue, 2,8% sindrom syok dengue, dan di antara kelompok perempuan masing-masing
memiliki 23,8% dan 8,5% demam dengue dan demam hemoragik dengue (Gambar 1).
Sebanyak 39,1% laki-laki dan 24,7% perempuan di antara pasien- pasien yang berada dalam
kelompok usia 18-45 tahun, 22,8% laki-laki dan 8,5% perempuan di antara kelompok umur
45-60 tahun, dan di antara kelompok dengan umur di atas 60 tahun adalah laki-laki
seluruhnya. Sebanyak 75 kasus (71,4%) berhubungan dengan demam dengue, 27 kasus
(25,7%) dengan demam hemoragik dengue, dan tiga kasus (2,8%) dengan sindrom syok
dengue, di mana diagnosis dilakukan berdasarkan dengan kriteria WHO (Gambar 2). Dua
kasus (1,9%) kematian terjadi, di mana satu kasus (0,95%) meninggal karena sindrom gagal
nafas akut dan yang lainnya meninggal karena kegagalb multiorgan (0,95%).
Demam adalah gejala yang paling umum (100%) yang disertai dengan mialgia
(100%). Gejala umum lainnya yang terjadi dalam urutan kronologis meliputi: nyeri sendi
(84,7%), sakit kepala (65,7%), vomitus (58%), gejala- gejala perdarahan (25,7%), nyeri retro-
orbital (20%), ruam (10,4%), dan syok (2,8%) (Gambar 3). Rincian spektrum klinis dari
demam dengue dan sindrom syok dengue dicantumkan pada Tabel 1.
Di antara gejala- gejala perdarahan yang sering terjadi, melena merupakan gejala yang
paling umum yang ditemukan pada 44,4% pasien demam hemoragik dengue, diikuti oleh
ruam kulit dan peteki (40,7%), hematuria (18,5%), perdarahan subkonjungtiva (11,1%),
epistaksis (3,7%), perdarahan gusi (3,7%), dan kasus hemoglobinuria terisolasi yang sangat
jarang terjadi (Gambar 4). Kadar trombosit rendah kurang dari 100.000/mm3 sesuai kriteria
WHO terjadi pada 47 (44,7%) orang pasien. Terdapat lima orang pasien (4,7%) dengan kadar
trombosit < 20.000/mm3, sembilan (8,5%) orang pasien dengan kadar trombosit 20.000 –
50.000/mm3, 33 orang pasien (31,4%) dengan kadar trombosit 50.000-100.000/mm3, dan 58
orang pasien (55,2%) dengan kadar trombosit > 100.000/mm3 (Tabel 4). Trombositopenia
terjadi pada 28 (37,3%) kasus demam dengue, 16 (59,2%) kasus demam hemoragik dengue,
dan tiga (100%) kasus sindrom syok dengue.
Peningkatan kadar aminotransferase serum ( > 2 kali di atas nilai normal) terlihat pada
19 kasus (18%), di mana 14 kasus (18,6%) berasal dari demam dengue dan lima kasus
(18,5%) berasal dari demam hemoragik dengue. Peningkatan kadar creatin phosphokinase
serum terjadi pada 10 orang pasien (9,5%), di mana masing- masing tujuh orang (9,3%) dan
tiga orang pasien (11,1%) berasal dari demam dengue dan demam hemoragik dengue.
Peningkatan kadar lactate dehydrogenase serum terjadi pada sembilan orang pasien (8,5%), di
mana enam pasien (8%) dengan demam dengue dan tiga orang pasien (11,1%) dengan demam
hemoragik dengue. Temuan serologis turut dicantumkan (Tabel 3).

Gambar 1. Distribusi dengue berdasarkan jenis kelamin

50 47.6
40
30 23.8
17.1 Laki- laki
20
8.5
10 2.8 Perempuan
0
0
Demam dengue Demam hemoragik Sindrom syok
dengue dengue
 Gambar 2. Distribusi kasus terkait dengan
dengue (berdasarkan protokol WHO)
2.8
Demam dengue

25.7
Demam hemoragik
dengue
71.4
Sindrom syok dengue

Gambar 3. Gejala klinis dari dengue

100
Demam 100
84.7
Cefalgia 65.7
58
Gejala perdarahan 25.7
20
Hepatomegali 13.3
10.4
Syok 2.8
0.95
Sindrom gagal nafas akut 0.95
0 20 40 60 80 100 120

Gambar 4. Gejala perdarahan pada

dengue
Melena
44.4 40.7
Hematuria
11.1
3.7 3.7 18.5

TABEL 1. Spektrum klinis pada demam dengue.

Jumlah total Demam dengue Demam hemoragik
(105) (%) (75) (%) dengue (27) (%)
Jumlah pria 71 (67,6) 50 (66,6) 18 (66,6)
Jumlah perempuan 44 (32,3) 25 (33,3) 9 (33,3)
Demam 105 (100) 75 (100) 27 (100)
Mialgia 105 (100) 75 (100) 27 (100)
Sakit kepala 69 (65,7) 48 (64) 21 (77,7)
Arthralgia 89 (84,7) 66 (88) 23 (85,1)
Nyeri retro-orbital 21 (20) 13 (17,3) 8 (29,6)
Vomitus 61 (58) 44 (58,6) 17 (62,9)
Hepatomegali 14 (13,3) 11 (14,6) 3 (11,1)
Gejala perdarahan 27 (25,7) 0 27 (100)
Trombositopenia 47 28 (37,3) 16 (59,2)

TABEL 2. Hasil laboratorium pada pasien- pasien demam dengue.

Total demam Demam Demam nilai
dengue positif dengue hemoragik P
(n = 105) (n = 75) dengue (n = 27)
Trombositopenia 47 (44,7%) 28 (37,3%) 16 (59,2%) 0,01
Creatin phosphokinase 10 (9,5%) 7 (9,3%) 3 (11,1%) 0,20
Lactate dehydrogenase 9 (8,5%) 6 (8%) 3 (11,1%) 0,37
SGOT ( > 2 di atas nilai
19 (18%) 14 (18,6%) 5 (18,5%) 0,382
normal)
SGPT ( > 2 di atas nilai
18 (17,1%) 13 (17,3%) 5 (18,5%) 0,491
normal)

TABEL 3. Serologi pada pasien- pasien demam dengue.

Parameter Jumlah pasien yang positif Persentase (%)
Hanya NS1 Ag 45 42,8
Hanya IgMAb 7 6,6
Hanya IgGAb 0 0
IgM & IgG 2 1,9
NS1Ag & IgM 29 27,6
Ns1Ag & IgG 5 4,7
Ns1 Ag, IgM, & IgG 16 15,2

TABEL 4. Kadar trombosit pada dengue.

Kadar trombosit Jumlah pasien Persentase (%)
< 20.000 5 4,5
20.000 - 50.000 9 8,5
50.000 - 100.000 33 31,4
> 100.000 58 55,2
DISKUSI

Profil epidemiologi klinis dari demam dengue telah mengalami perubahan secara
progresif dalam beberapa tahun terakhir. Sebanyak 67,6% kasus terjadi pada laki-laki dan
32,3% terjadi pada perempuan dalam penelitian kami ini. Pengamatan serupa ditemukan pada
penelitian yang dilakukan oleh Bhaswati Bandyopadhyay dan kawan- kawan [5]. Rasio antara
laki- laki terhadap perempuan dalam penelitian kami sangat mirip dengan penelitian yang
dilakukan oleh Rashmi KS dan kawan- kawan [6], di mana rasio antara laki-laki terhadap
perempuan adalah 1,7:1. Gejala- gejala klinis yang umum terjadi adalah demam dan mialgia
(100%), lalu diikuti oleh nyeri sendi, sakit kepala (65,7%), dan vomitus (58%). Temuan
serupa juga diamati oleh Mandal SK dan kawan- kawan [7] dalam penelitian mereka. Sakit
kepala ditemukan pada 65,7% kasus, serupa dengan yang ditemukan oleh N.P. Singh dan
kawan- kawan [8] pada tahun 2003 (61,6%) dan 54% oleh V.K.Singh [9] dan kawan- kawan.
Nyeri retro-orbital dalam penelitian kami hanya ditemukan pada 20% kasus, di mana temuan
ini kontras dengan beberapa penelitian lain oleh karena keluhan ini merupakan salah satu
gejala yang paling umum.
Hepatomegali ditemukan pada 13,3% kasus, serupa dengan yang ditemukan oleh
N.P.Singh [8] dan kawan- kawan. Sharma SK [10] dan kawan- kawan menemukan gejala
hepatomegali pada 20,4% pasien. Usia rata-rata gejala adalah 38 tahun, nilai lebih tinggi dari
pengamatan Sharma dan kawan- kawan [10] pada tahun 1998. Sebagian besar pasien berusia
antara 18- 45 tahun.
Melena adalah gejala perdarahan yang paling umum dalam penelitian kami jika
dibandingkan dengan ruam kulit dan peteki dalam penelitian yang dilakukan pada tahun 2008
oleh Subhash Giri dan kawan- kawan [11]. Ruam kulit terjadi pada 40,7% kasus demam
hemoragik dengue, seperti yang dilaporkan oleh Sharma dan kawan- kawan serta 40% oleh
Aikat BK [12] dan kawan- kawan di Kolkata. Kadar platelet yang rendah yang kurang dari
100.000 /mm3 sesuai kriteria WHO terjadi pada 44,7% pasien, di mana nilai tersebut lebih
rendah dari yang ditemukan oleh N.P.Singh [8] dan kawan- kawan. Tercatat kadar trombosit
yang paling rendah adalah 2.000/mm3 dalam kasus sindrom syok dengue, meskipun
trombositopenia berat yang tidak melebihi 10.000/mm3 dilaporkan pada 4,7% dari
keseluruhan pasien. Tingkat mortalitas keseluruhan hanya 1,9%. Sebagian besar kasus yang
diobati dengan gejala- gejala perdarahan tidak mengalami perdarahan selanjutnya meskipun
telah terjadi penurunan kadar trombosit (beberapa bahkan < 20.000/mm3) selama penelitian
yang dilakukan di rumah sakit, di mana kondisi ini menunjukkan hubungan buruk antara
trombositopenia dan kecenderungan pendarahan. Pengamatan tersebut serupa dengan yang
dilakukan oleh Sharma dan kawan- kawan [10] yang menunjukkan bahwa agregasi trombosit
yang abnormal dan bukannya penurunan jumlah absolut-lah yang menjadi penyebab diatesis
perdarahan bersamaan dengan sitokin yang dimediasi oleh luka pada endotel. Oleh karena itu,
pemberian cairan koloid pada kasus demam dengue / demam hemoragik dengue sehubungan
dengan tatalaksana penggantian segera dari plasma yang hilang merupakan langkah yang
paling penting. Tingkat keparahan trombositopenia memiliki hubungan dengan jenis demam
dengue yang parah seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2, di mana ditemukan nilai p yang
cukup signifikan.
Kadar aspartate transaminaseditemukan sama dengan atau lebih besar daripada kadar
alanine transaminase pada semua pasien yang terinfeksi dengue, di mana pengamatan serupa
juga ditemukan oleh Ritu Karoli dan kawan- kawan [1] serta Khan AH dan kawan- kawan
[14] dalam penelitian mereka. Namun kejadian dalam penelitian kami adalah 18-19%
dibandingkan dengan 86%. Gagal hati fulminan dilaporkan dalam salah satu penelitian di
mana aspartate transaminase > 1000 U/L. Dalam penelitian "Nice" di Brazil oleh Silva EM
dan kawan- kawan, penyebab disfungsi hati dikaitkan dengan interaksi C1q dan NS1 pada sel
hati. Elevasi aspartate transaminase dan alanine transaminase > 1000 U/L adalah kriteria
untuk demam dengue berat berdasarkan pedoman WHO 2009. Meskipun kadar
aminotransferase meningkat bersamaan dengan tingkat keparahan demam dengue, tingkat
aspartate transaminase / alanine transaminase tidak membedakan demam dengue dan demam
hemoragik dengue berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Lee dan kawan- kawan [15],
yang mencerminkan hasil yang serupa dalam penelitian kami (Tabel 2). NS 1 Ag hanya
positif pada 42,8% kasus, dan NS 1 Ag, IgM & IgG ketiganya positif pada 16 (15,2%) kasus.
Temuan ini juga diamati pada penelitian yang dilakukan oleh Rashmi KS dan kawan- kawan
[6].
Gejala- gejala atipikal telah dilaporkan dalam banyak penelitian. Gejala- gejala
tersebut termasuk gejala neurologis (polineuropati demyelinisasi inflamasi akut,
ensefalomyelitis diseminata akut, ensefalopati, kelumpuhan wajah), gejala gastrointestinal
(acalculouscholecystitis, gagal hati fulminan, pankreatitis akut, edema dinding kantung
empedu), gejala muskuloskeletal (myositis), gagal ginjal akut (rhabdomyolisis), gejala
pernapasan (sindrom gagal nafas akut). Dalam penelitian kami kasus atipikal turut dilaporkan
meski jumlahnya kurang, yakni terdapat satu kasus sindrom gagal nafas akut, satu kasus
hemoglobinuria, sepuluh kasus peningkatan kadar creatin phosphokinase, dan sembilan kasus
peningkatan kadar lactate dehydrogenase. Kasus- kasus dengan kadar creatin phosphokinase
dan kadar lactate dehydrogenase, yang tinggi, serta kadar albumin serum, kadar kolesterol
total, dan kadar trigliserida yang rendah merupakan penanda biokimia terhadap tingkat
keparahan dari gejala demam dengue. Dalam penelitian kami, ditemukan kasus peningkatan
kadar creatin phosphokinase dan lactate dehydrogenase (Tabel 2) namun tingkat keparahan
dengan gejala demam dengue tidak dapat dikaitkan (nilai p > 0,05).
Kasus hemoglobinuria yang terisolasi merupakan suatu gejala demam dengue yang
sangat jarang terjadi. Seorang pria berusia 26 tahun mengalami demam dan kemudian
mengeluhkan urin yang berwarna gelap, lalu kasus ini diselidiki dengan teliti sesuai protokol
standar dan ternyata ia seropositif untuk demam dengue. Tidak ada kelainan yang terdeteksi
pada pemeriksaan urin rutin, di mana ditemukan 2-3 eritrosit/lapang pandang besar, kadar
trombosit adalah 45.000/mm3, peningkatan kadar lactate dehydrogenase serum (3.068), tes
urin dipstick untuk hemoglobin yang positif, dan tes benzidin yang negatif. Pasien ini
kemudian membaik setelah dilakukan tatalaksana konservatif.

KESIMPULAN

Gejala- gejala demam dengue yang bervariasi telah tampak di berbagai belahan dunia
serta di wilayah geografis yang serupa, dan terjadi pada saat yang bersamaan dalam beberapa
tahun terakhir. Gejala- gejala atipikal dari demam dengue terus- menerus meningkat, terlepas
dari gejala- gejala tipikal, sehingga hal ini membuat penegakan diagnosis menjadi lebih
menantang dan menarik bagi para peneliti. Surveilans yang dilakukan secara terus- menerus
dan intervensi yang tepat waktu diperkirakan akan mampu meminimalkan komplikasi, wabah,
dan mortalitas.