Todd's Paralysis
Todd's Paralysis
DM : 10 76 09
Umur : 82 tahun MRS : 19/07/2018
JK : Laki-laki Tanggal : 23/07/2018
ANAMNESA Suku : Papua
Agama : KP
Pekerjaan : -
Status : Menikah
Sumber : Keluarga (ayah/ibu/suami/istri/saudara/anak)
Daftar Masalah
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif
1 RIND 23/7/2018 -
2 Seizure 23/7/2018 -
3 Hemiparese dextra 23/7/2018 -
Riwayat Sosial-Ekonomi
Riwayat merokok (-)
Riwayat alkohol (-)
2. PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Status Vital
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis , GCS = 15 (E4V5M6)
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 72 x/m
Respirasi : 16 x/m
Suhu badan : 36,6 oC
SpO2 : 98 %
- Refleks Fisiologis :
Refleks Fisiologi Ekstremitas Kanan Ekstremitas Kiri
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Radialis ++ ++
Achiles ++ ++
Patella ++ ++
- Refleks Patologis :
Refleks Patologi Ekstremitas Dextra Ekstremitas Sinistra
Babinski + -
Chaddock + -
Oppenheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaefer - -
Hoffman - -
Tromner - -
555 555
Kekuatan Otot :
444 555
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
3.1 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
19/7/2018 Rujukan
Hemoglobin 11,2 11,5 – 16,5 gr %
Hematokrit 33,6 35 – 47 %
Leukosit 11,26 4.000 – 10.000 mm3
Trombosit 200 150.000 – 400.000 /uL
Eritrosit 4,34 3.690.000 - 4.460.000/uL
Kimia Darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
19/7/2018 Rujukan
GDS 94 ≤ 140mg/dL
BUN 8,8 7 - 18 mg/dL
Creatinin 0,60 ≤ 0,95 mg/dL
Kalium darah 3,34 3,50 mEq/L
Natrium darah 139,10 135 - 148 mEq/L
CL darah 104,40 98 - 106 mEq/L
Calcium ion 1,16 1,15 - 1,35 mEq/L
Interprestasi:
Kesan: Gambaran infark cerebrii parietal kiri periventrikular kiri : brain atropi; hydrocephalus
Barthel Indeks
No Kegiatan Kemampuan Score Nilai
.
TOTAL 11
Interprestasi:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
Kesimpulan : 11 (Ketergantungan sedang)
RESUME
Pria, usia 82 tahun rujukan dari PKM Sarmi datang dengan keluhan seizure ± 2 jam sebelum
masuk PKM. Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran: kualitatif; compos mentis,
kuantitaif; GCS 15 (E4V5M6) / ADL terganggu; mild dependent. Vital sign: Tekanan darah :
120/90 mmHg, Nadi: 72 x/m, Respirasi: 16 x/m, Suhu badan: 36,6 oC, SpO2: 98 %. Pada
pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Status neurologis: Rangsang meningeal: Kaku
kuduk (-), Brudzinsky I, II, III, IV (-/-/-/-), Kernig (-/-), Laseque (-/-); Refleks fisiologis: Biseps
(++/++), Triseps (++/++), Patella (++/++), Achilles (++/++); Refleks patologis: Babinsky (+/-),
Chaddock (+/-). Pemeriksaan penunjang; laboratorium : anemia dan hipokalemia. CT-scan
kepala; kesan: Gambaran infark cerebrii parietal kiri periventrikular kiri : brain atropi;
hydrocephalus.
Diagnosa Kerja :
Diagnosa Klinis: Seizure, hemiparese dextra
Diagnosa Topis: Intrakranial
Diagnosa Etiologi: RIND
Pengobatan
IVFD NaCl 0.9 % 1500cc + Clinimix 500cc /24jam
Inj. Citicolin 2x500mg
Inj. Ranitidine 2x50mg
Inj. Fenitoin 2x100mg
CPG 1x75mg
Aspilet 1x80mg
Simvastatin 1x20mg
Neurodex 2x1tab
KSR 2x600mg
Antasida syr 3x1cth
As. folat 1x1tab
Vit. B6 1x1tab
Prognosa
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia
Finni Dwi Ratnasari dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med. FINS, FINA