LAPORAN KASUS

TONSILOFARINGITIS AKUT

Pembimbing :

dr. Frita Oktina, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :

Nadya Mujahidah CR (20147300)

Ghina Hanifah K (20147300)

Farkhan Reza S (2014730029)

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN THT

RSUD SEKARWANGI CIBADAK

 STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
- Nama : Ny. M
- Jenis kelamin : Perempuan
- Usia : 24 tahun
- Alamat : Jl.AR Hakim Perdata,Warudoyo, Kota Sukabumi
- Pekerjaan : Karyawan swasta
- Status : Menikah
- Tanggal Pemeriksaan : 18 Desember 2018

II. Anamnesis
Dilakukan Autoanamnesis dengan pasien sendiri.

a. Keluhan Utama
Nyeri pada tenggorokkan

b. Keluhan Tambahan
Demam, penurunan nafsu makan

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Rs. Sekarwangi dengan keluhan demam naik turun
sejak 6 hari yang lalu disertai nyeri tenggorok sejak 4 hari SMRS. Nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk duri. Nyeri dirasakan sangat menusuk-nusuk
ketika pasien minum air putih, tetapi saat pasien menelan ludah serta makan ia
tidak mengalami nyeri.pasien mengatakan nyeri tekan dibagian leher sebalah
kanan Pasien sejak 3 hari SMRS, Pasien jadi malas makan semenjak nyeri
menelan dirasakan, nafas berbau, pasien tidak pernah mengalami keluhan
nyeri telan sebelumnya, batuk, disangkal oleh pasien. Saat sakit pada
tenggoroknya, pasien mengatakan tidak mengalami keluhan pada telinga
maupun hidung.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

 Keluhan seperti ini sebelumnya disangkal oleh pasien
 Riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi, Asma Alergi disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluhan serupa dengan pasien disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi, Asma Alergi disangkal

f. Riwayat Alergi
 Alergi makanan (-)
  Alergi obat-obatan (-)

g. Riwayat Pengobatan
Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumya

III. Pemeriksaan Fisik

a. Kesadaran Umum : Tampak sakit ringan
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Status Gizi : Baik
d. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,5 ° C
e. Status Generalis :
 Kepala : normocehpal
 Leher : Pembesaran KGB (+) jugularis dextra
 Thoraks :
- Cor : BJ I & II reguler
- Pulmo : vesikuler +/+, Wheezing -/-
 Abdomen : supel, lembut, BU (+), nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : akral hangat, udem -/-
f. Status Lokalisata
 Mulut dan Faring
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut  Mukosa mulut Basah
 Lidah Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
 Palatum molle Tenang
 Gigi geligi Caries (-)
 Uvula Simetris
 Halitosis

Tonsil  Mukosa Hiperemis

 Besar T2/T3
 Kripta Melebar +/+
 Detritus -/+

Faring  Mukosa Hiperemis

 Granula -
 Post nasal drip -
  Telinga
Bagian Kelainan Auris

Dextra Sinistra
Preaurikula Kelainan kongenital - -
Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
Nyeri tekan - -

Aurikula Kelainan kongenital - -

Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
Nyeri tekan - -

Retroaurikula Edema - -
Hiperemis - -
Nyeri tekan - -
Radang - -
Tumor - -
Sikatriks - -

Canalis Akustikus Kelainan kongenital - -

Externa Kulit Tenang Tenang
Sekret - -
Serumen - -
Edema - -
Jaringan granulasi - -
Massa - -
Cholesteatoma - -

Membrana Timpani Warna Semi Semi

Intak Transparan Transparan
Reflek cahaya + +
Gambar + +
IV. Laboratorium
No. Jenis Hasil Nilai normal
1. Hemoglobin 11,8 12,0 – 15,0 g/dl
2. Leukosit 8.100 4.000 – 10.000
103/µL
3. Trombosit 274000 150.000 – 400.000
103/µL
4. Hematocrit 35 33 – 55 %

V. Resume
a) Anamnesis
Wanita 24 tahun datang dengan keluhan nyeri pada tenggorokan sejak
4 hari yang lalu disertai demam sejak 6 hari yang lalu,nafas berbau, nafsu
makan menurun.

b) Pemeriksaan Fisik
o Suhu : 36, 5 ° C
o Tenggorokan :
 Mukosa : basah +/+, granul -/-
 Uvula : deviasi -/-
 Tonsil : T2/T3, hiperemis +/+, kripta melebar +/+, detritus -/+
VI. Diagnosis Kerja :
Tonsilofaringitis Akut

VII. Rencana Pemeriksaan :

 Darah rutin
 Swab tenggorok

VIII. Penatalaksanaan
° Non- Medikamentosa
 Asupan cairan yang cukup
 Diet lunak
 Menjaga higiene mulut

° Medikamentosa
 Antipiretik : Parasetamol infus 1000mg 3 x 1 (1000mg/dosis)
 Antibiotik : Ampicillin IV 250 mg 3x1 (dosis 250 mg-500
mg/dosis)

IX. Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam