Anda di halaman 1dari 45

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek
keperawatan gawat darurat yang diberikan kepada klien oleh perawat yang
berkompeten di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan yang diberikan
meliputi biologis, psikologis, dan sosial klien baik aktual yang timbul secara
bertahap maupun mendadak (Dep.Kes RI, 2010).
Pengkajian pada kasus gawat darurat dibedakan menjadi dua, yaitu :
pengkajian primer dan pengkajian sekunder. Pertolongan kepada pasien gawat
darurat dilakukan dengan terlebih dahulu melakukan survei primer untuk
mengidentifikasi masalah-masalah yang mengancam hidup pasien, barulah
selanjutnya dilakukan survei sekunder. Tahapan pengkajian primer meliputi :
A: Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai
control servikal; B: Breathing, mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola
pernafasan agar oksigenasi adekuat; C: Circulation, mengecek sistem sirkulasi
disertai kontrol perdarahan; D: Disability, mengecek status neurologis; E:
Exposure, enviromental control, buka baju penderita tapi cegah hipotermia
(Holder, 2002).
Pengkajian yang dilakukan secara terfokus dan berkesinambungan
akan menghasilkan data yang dibutuhkan untuk merawat pasien sebaik
mungkin. Dalam melakukan pengkajian dibutuhkan kemampuan kognitif,
psikomotor, interpersonal, etik dan kemampuan menyelesaikan maslah
dengan baik dan benar. Perawat harus memastikan bahwa data yang
dihasilkan tersebut harus dicatat, dapat dijangkau, dan dikomunikasikan
dengan petugas kesehatan yang lain. Pengkajian yang tepat pada pasien akan
memberikan dampak kepuasan pada pasien yang dilayani (Kartikawati, 2012).
Oleh karena itu diperlukan perawat yang mempunyai kemampuan atau
ketrampilan yang bagus dalam mengaplikasikan asuhan keperawatan gawat

1
darurat untuk mengatasi berbagai permasalahan kesehatan baik aktual atau
potensial mengancam kehidupan tanpa atau terjadinya secara mendadak atau
tidak di perkirakan tanpa atau disertai kondisi lingkungan yang tidak dapat
dikendalikan. Keberhasilan pertolongan terhadap penderita gawat darurat
sangat tergantung dari kecepatan dan ketepatan dalam melakukan pengkajian
awal yang akan menentukan keberhasilan Asuhan Keperawatan pada system
kegawatdaruratan pada pasien dewasa. Dengan Pengkajian yang baik akan
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Aspek – aspek yang dapat dilihat
dari mutu pelayanan keperawatan yang dapat dilihat adalah kepedulian,
lingkungan fisik, cepat tanggap, kemudahan bertransaksi, kemudahan
memperoleh informasi, kemudahan mengakses, prosedur dan harga (Joewono,
2003).
Dalam dunia medis, suatu keadaan disebut gawat apabila sifatnya
mengancam nyawa namun tidak memerlukan penanganan yang segera.
Contoh untuk keadaan ini adalah: pasien yang menderita penyakit kanker.
Penyakit kanker adalah penyakit yang bisa mengancam nyawa seseorang,
namun tidak terlalu memerlukan tindakan sesegera mungkin (immediate
treatment). Biasanya keadaan gawat dapat dijumpai pada penyakit-penyakit
yang sifatnya kronis, contohnya pada kanker serviks (Wijaya, 2010).
Suatu keadaan disebut darurat apabila sifatnya memerlukan
penanganan yang segera. Contoh untuk keadaan ini adalah: baru saja digigit
ular berbisa, sedang mengalami pendarahan hebat, tengah menderita patah
tulang akibat kecelakaan, kehilangan cairan karena diare hebat, dsb. Meskipun
keadaan darurat tidak selalu mengancam nyawa, namun penanganan yang
lambat bisa saja berdampak pada terancamnya nyawa seseorang. Biasanya
keadaan darurat dapat dijumpai pada penyakit-penyakit yang sifatnya akut,
contohnya pada infark miokard akut (Wijaya, 2010).
Keadaan gawat dan darurat dapat juga terjadi bersamaan. Dalam hal
ini, nyawa pasien benar-benar dalam keadaan yang mengkhawatirkan dan
diperlukan penanganan yang segera terhadapnya. Contoh untuk kasus ini

2
adalah seseorang yang telah menderita penyakit jantung dalam waktu yang
lama dan tiba-tiba saja mendapatkan serangan jantung (heart attack) (Wijaya,
2010).
Salah satu strategi untuk mendeteksi kegawatan pasien seperti cardiac
arrest pada anak secara dini dirumah sakit adalah dengan penerapan Pediatric
early warning score (PEWS). PEWS adalah sebuah sistem peringatan dini
yang menggunakan penanda berupa skor untuk menilai pemburukan kondisi
anak dan dapat meningkatkan pengelolaan perawatan anak dengan penyakit
akut secara menyeluruh (Monaghan, 2005). PEWS menjadi suatu alat
monitoring yang dianggap mampu membantu perawat dalam memantau dan
mengontrol kondisi anak, sehingga dapat memberikan laporan secepat
mungkin kepada dokter mengenai perburukan kondisi anak. PEWS juga dapat
menentukan tingkat perawatan dan ruang dimana anak akan dirawat. Akre et.
al (2010) dalam penelitiannya yang berjudul “Sensitivity of the Pediatric
Early Warning Score to Identify Patient Deterioration” menguji sensitivitas
PEWS sebagai indikator dalam memprediksi kondisi klinis anak yang
memburuk. Penelitian ini menyimpulkan bahwa PEWS berpotensi
memberikan waktu peringatan lebih dari 11 jam sebelum kondisi anak
memburuk, mengingatkan tim medis untuk menyesuaikan rencana perawatan
dan sedapat mungkin menghindari kegawatdaruratan. Tucker et. al (2008)
melakukan penelitian mengenai PEWS berjudul “Prospective Evaluation of a
Pediatric Inpatient Early Warning Scoring System” untuk mengevaluasi
penggunaan PEWS sebagai pendeteksi memburuknya kondisi klinis pada
pasien anak. Tucker mengidentifikasi 2.979 pasien anak yang masuk ke dalam
satu ruang rawat inap selama 12 periode. Dengan desain penelitian deskriptif,
hasil penelitian tersebut menemukan bahwa PEWS merupakan sistem skoring
yang valid dan reliabel untuk mengidentifikasi pasien anak yang perlu
mendapat perawatan intensif atau tidak.
PEWS dikembangkan untuk pasien anak di ruang rawat inap namun
PEWS juga dapat dijadikan sebagai alat triase di IGD. Pasien gawat darurat

3
membutuhkan pengkajian dan penanganan secepat mungkin untuk
menghindari segala sesuatu yang tidak diinginkan. PEWS merupakan alat
observasi yang sederhana dan sangat cepat dalam penggunaannya namun
memiliki nilai sensitivitas yang tinggi (Bradman & Maconochie, 2011).
Penelitian deteksi dini perburukan kondisi klinis anak dengan sistem skoring
seperti PEWS telah banyak dilakukan terutama diberbagai rumah sakit luar
negeri, dan disimpulkan bahwa sistem skoring tersebut sangat membantu dan
dibutuhkan oleh tenaga medis terutama perawat yang bertugas memantau
kondisi pasien selama 24 jam. Penelitian mengenai pediatric early warning
score (PEWS) di Indonesia masih jarang dilakukan meskipun sistem skoring
ini sudah banyak diterapkan diberbagai rumah sakit di dunia. Perawat telah
diwajibkan untuk selalu mengikutsertakan observasi PEWS dalam setiap
melakukan pengkajian kepada pasien bayi, anak maupun remaja di beberapa
rumah sakit anak di luar negeri. Setiap perawat harus mencatat setiap kejadian
yang muncul setelah menilai kondisi anak dengan lembar PEWS dan
melakukan analisa pada kondisi tersebut untuk menentukan resiko perburukan
kondisi pada anak (Keane, 2012). Penggunaan PEWS di IGD dimaksudkan
untuk memberi gambaran kepada tenaga medis yang bertugas di ruangan
mengenai pola rujukan pada pasien setelah memperoleh penanganan terutama
bagi perawat, sehingga para perawat dapat dengan cepat mengetahui dan
mempersiapkan kemana anak akan dirujuk cukup dengan melihat hasil
penilaian dari lembar PEWS tersebut.

B. Rumusan Masalah
Pediatric Early Warning Score (PEWS) dikembangkan untuk pasien anak di
ruang rawat inap namun PEWS juga dapat dijadikan sebagai alat triase di
IGD. Pasien gawat darurat membutuhkan pengkajian dan penanganan secepat
mungkin untuk menghindari segala sesuatu yang tidak diinginkan. PEWS
merupakan alat observasi yang sederhana dan sangat cepat dalam
penggunaannya namun memiliki nilai sensitivitas yang tinggi (Bradman &

4
Maconochie, 2011). Mengingat pentingnya penggunaan PEWS di IGD maka
penulis merumuskan : “Bagaimana Gambaran Skor Pediatric Early Warning
Score (PEWS) Pada Pola Rujukan Pasien Anak di Unit Gawat Darurat”.
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Bagaimana Gambaran Skor Pediatric Early Warning Score (PEWS) Pada Pola
Rujukan Pasien Anak di Unit Gawat Darurat
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian pada pasien anak
b. Melakukan Observasi pada pasien anak
c. Mampu mengetahui dan mempersiapkan kemana anak akan dirujuk cukup
dengan melihat hasil penilaian dari lembar PEWS
3. Manfaat Penulis
a. Sebagai bahan masukan dan menambahkan referensi untuk lebih
meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan pada anak
b. Digunakan sebagai alat bantu evaluasi dalam upaya meningkatkan kualitas
penanganan bagi pasien anak
c. Diharapkan kelompok dapat menambahkan pengetahuan yang lebih dalam
memberikan asuhan keperawatan khususnya pada pasien anak

5
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Kegawatdaruratan
1. Definisi
Dalam dunia medis, suatu keadaan disebut gawat apabila sifatnya
mengancam nyawa namun tidak memerlukan penanganan yang segera.
Contoh untuk keadaan ini adalah: pasien yang menderita penyakit kanker.
Penyakit kanker adalah penyakit yang bisa mengancam nyawa seseorang,
namun tidak terlalu memerlukan tindakan sesegera mungkin (immediate
treatment). Biasanya keadaan gawat dapat dijumpai pada penyakit-
penyakit yang sifatnya kronis, contohnya pada kanker serviks (Wijaya,
2010).
Suatu keadaan disebut darurat apabila sifatnya memerlukan
penanganan yang segera. Contoh untuk keadaan ini adalah: baru saja
digigit ular berbisa, sedang mengalami pendarahan hebat, tengah
menderita patah tulang akibat kecelakaan, kehilangan cairan karena diare
hebat, dsb. Meskipun keadaan darurat tidak selalu mengancam nyawa,
namun penanganan yang lambat bisa saja berdampak pada terancamnya
nyawa seseorang. Biasanya keadaan darurat dapat dijumpai pada penyakit-
penyakit yang sifatnya akut, contohnya pada infark miokard akut (Wijaya,
2010).
Keadaan gawat dan darurat dapat juga terjadi bersamaan. Dalam hal
ini, nyawa pasien benar-benar dalam keadaan yang mengkhawatirkan dan
diperlukan penanganan yang segera terhadapnya. Contoh untuk kasus ini
adalah seseorang yang telah menderita penyakit jantung dalam waktu yang
lama dan tiba-tiba saja mendapatkan serangan jantung (heart attack)
(Wijaya, 2010).

2. Kriteria Gawat Darurat Bagian Anak/Pediatri


1. Anemia sedang/berat
2. Apnea/gasping
3. Bayi/anak dengan ikterus
4. Bayi kecil/prematur
5. Cardiac arrest / payah jantung (mungkin maksudnya henti jantung)

6
6. Cyanotic Spell (tanda penyakit jantung)
7. Diare profus (lebih banyak dari 10x sehari BAB cair) baik dengan dehidrasi
maupun tidak
8. Difteri
9. Murmur/bising jantung, Aritmia
10. Edema/bengkak seluruh badan
11. Epitaksis (mimisan), dengan tanda perdarahan lain disertai dengan
demam/febris
12. Gagal ginjal akut
13. Gangguan kesadaran dengan fungsi vital yang masih baik
14. Hematuria
15. Hipertensi berat
16. Hipotensi atau syok ringan hingga sedang
17. Intoksikasi atau keracunan (misal: minyak tanah, atau obat serangga)
dengan keadaan umum masih baik
18. Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital
19. Kejang dengan penurunan kesadaran
20. Muntah profus (lebih banyak dari 6x dalam satu hari) baik dengan
dehidrasi maupun tidak
21. Panas/demam tinggi yang sudah di atas 40°C
22. Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis dengan retraksi hebat
dinding dada/otot-otot pernapasan
23. Sesak tapi dengan kesadaran dan kondisi umum yang baik
24. Syok berat, dengan nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur,
termasuk di dalamnya sindrom rejatan dengue
25. Tetanus
26. Tidak BAK/kencing lebih dari 8 jam
27. Tifus abdominalis dengan komplikasi

7
3. Definisi Triage
Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus
dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya
manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien dengan tujuan untuk
memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan
pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya (Kathleen dkk,
2008).
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Triage adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas klien
berdasarkan berat ringannya kondisi klien/kegawatannya yang
memerlukan tindakan segera. Dalam triage, perawat dan dokter
mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan
memberikan intervensi secepatnya yaitu ≤ 10 menit.
Triase berasal dari bahasa prancis trier bahasa inggris triage
danditurunkan dalam bahasa Indonesia triase yang berarti sortir.
Yaituproses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera ataupenyakit
untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kiniistilah tersebut
lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konseppengkajian yang
cepat dan berfokus dengan suatu cara yangmemungkinkan pemanfaatan
sumber daya manusia, peralatan sertafasilitas yang paling efisien terhadap
100 juta orang yang memerlukanperawatan di UGD setiap
tahunnya.(Pusponegoro, 2010)

4. Prinsip Dan Tipe Triage


Di rumah sakit, didalam triase mengutamakan perawatan pasien
berdasarkan gejala. Triase menggunakan ABCD seperti jalan nafas,
pernapasan dan sirkulasi, serta warna kulit, kelembaban, suhu, nadi,
respirasi, tingkat kesadaran dan inspeksi visual untuk luka dalam,

8
deformitas kotor dan memar untuk memprioritaskan perawatan yang
diberikan kepada pasien di ruang gawat darurat. Utamakan memberikan
prioritas pertama untuk pasien gangguan jalan nafas, bernafas atau
sirkulasi terganggu.Pasien-pasien ini mungkin memiliki kesulitan
bernapas atau nyeri dada karena masalah jantung dan mereka menerima
pengobatan pertama. Pasien yang memiliki masalah yang sangat
mengancam kehidupan diberikan pengobatan langsung bahkan jika
mereka diharapkan untuk mati atau membutuhkan banyak sumber daya
medis. (Bagus,2007).
Menurut Brooker, 2008. Dalam prinsip triase diberlakukan system
prioritas, prioritas adalah penentuan/penyeleksian mana yang harus
didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman
jiwa yang timbul dengan seleksi pasien berdasarkan : 1) Ancaman jiwa
yang dapat mematikan dalam hitungan menit. 2) Dapat mati dalam
hitungan jam. 3) Trauma ringan. 4) Sudah meninggal.Pada umumnya
penilaian korban dalam triage dapat dilakukan dengan:
1. Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
2. Menilai kebutuhan medis
3. Menilai kemungkinan bertahan hidup
4. Menilai bantuan yang memungkinkan
5. Memprioritaskan penanganan definitive
6. Tag Warna
a. Prinsip dalam pelaksanaan triase :
a) Triase seharusnya dilakukan segera dan tepat waktu
Kemampuan berespon dengan cepat terhadap kemungkinan penyakit
yang mengancam kehidupan atau injuri adalah hal yang terpenting di
departemen kegawatdaruratan.
b) Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat
Intinya, ketetilian dan keakuratan adalah elemen yang terpenting
dalam proses interview.

9
c) Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
Keselamatan dan perawatan pasien yang efektif hanya dapat
direncanakan bila terdapat informasi yang adekuat serta data yang
akurat.
d) Melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari kondisi
Tanggung jawab utama seorang perawat triase adalah mengkaji secara
akurat seorang pasien dan menetapkan prioritas tindakan untuk pasien
tersebut. Hal tersebut termasuk intervensi terapeutik, prosedur
diagnostic dan tugas terhadap suatu tempat yang dapat diterima untuk
suatu pengobatan.
e) Tercapainya kepuasan pasien
 Perawat triase seharusnya memenuhi semua yang ada di atas saat
menetapkan hasil secara serempak dengan pasien
 Perawat membantu dalam menghindari keterlambatan penanganan
yang dapat menyebabkan keterpurukan status kesehatan pada
seseorang yang sakit dengan keadaan kritis.
 Perawat memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga
atau temannya.
“Time Saving is Life Saving (respon time diusahakan sesingkat
mungkin), The Right Patient, to The Right Place at The Right Time,
with The Right Care Provider. “
Pengambilan keputusan dalam proses triage dilakukan berdasarkan:
1. Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan menit
2. Dapat mati dalam hitungan jam
3. Trauma ringan
4. Sudah meninggal

b. Tipe Triage Di Rumah Sakit


1. Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse
a) Hampir sebagian besar berdasarkan system triage

10
b) Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah
c) Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa
sakitnya
d) Tidak ada dokumentasi
e) Tidak menggunakan protocol
2. Tipe 2 : Cek Triage Cepat
a) Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat
beregristrasi atau dokter
b) Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan
utama
c) Evaluasi terbatas
d) Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau
cedera mendapat perawatan pertama
3. Tipe 3 : Comprehensive Triage
a) Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan
berpengalaman
b) 4 sampai 5 sistem katagori
c) Sesuai protocol
Beberapa tipe sistem triagelainnya :
1. Traffic Director
Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan
memilih antara status “mendesak” atau “tidak mendesak”.Tidak ada tes
diagnostik permulaan yang diintruksikan dan tidak ada evaluasi yang
dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan.
2. Spot Check
Pada sistem ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data
subjektif dan objektif yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam
salah satu dari 3 prioritas pengobatan yaitu “gawat darurat”, “mendesak”,
atau “ditunda”. Dapat dilakukan beberapa tes diagnostik pendahuluan, dan

11
pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang tunggu.Tidak
ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan.
3. Comprehensive
Sistem ini merupakan sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter
dan perawat dalam menjalankan peran triage.Data dasar yang diperoleh
meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan kesehatan primer, keluhan
utama, serta informasi subjektif dan objektif. Tes diagnostik pendahuluan
dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau ruang
tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit (Iyer, 2004).

5. Klasifikasi dan Penentuan Prioritas


Berdasarkan Oman (2008), pengambilan keputusan triage didasarkan
pada keluhan utama, riwayat medis, dan data objektif yang mencakup keadaan
umum pasien serta hasil pengkajian fisik yang terfokus. Menurut
Comprehensive Speciality Standard, ENA tahun 1999, penentuan triase
didasarkan pada kebutuhan fisik, tumbuh kembang dan psikososial selain
pada factor-faktor yang mempengaruhi akses pelayanan kesehatan serta alur
pasien lewat sistem pelayanan kedaruratan.Hal-hal yang harus
dipertimbangkan mencakup setiap gejala ringan yang cenderung berulang atau
meningkat keparahannya .
Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai
penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang
timbul.Beberapa hal yang mendasari klasifikasi pasien dalam sistem triage
adalah kondisi klien yang meliputi :
a. Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang
memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat
b. Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi
memerlukan penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan
c. Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan
oleh gangguan ABC (Airway / jalan nafas, Breathing / pernafasan,

12
Circulation / sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka dapat meninggal /
cacat (Wijaya, 2010)
Berdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi :

Tabel 1. Klasifikasi Triage

KLASIFIKASI KETERANGAN

Gawat darurat (P1) Keadaan yang mengancam nyawa / adanya


gangguan ABC dan perlu tindakan segera,
misalnya cardiac arrest, penurunan
kesadaran, trauma mayor dengan perdarahan
hebat

Gawat tidak darurat (P2) Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak


memerlukan tindakan darurat. Setelah
dilakukan diresusitasi maka ditindaklanjuti
oleh dokter spesialis. Misalnya ; pasien
kanker tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan
lainnya

Darurat tidak gawat (P3) Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi
memerlukan tindakan darurat. Pasien sadar,
tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung
diberikan terapi definitive. Untuk tindak
lanjut dapat ke poliklinik, misalnya laserasi,
fraktur minor / tertutup, sistitis, otitis media
dan lainnya

Tidak gawat tidak darurat (P4) Keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak
memerlukan tindakan gawat. Gejala dan
tanda klinis ringan / asimptomatis. Misalnya
penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya

13
Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)

KLASIFIKASI KETERANGAN

Prioritas I (merah) Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi


dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan
hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan
bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas,
pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan
nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka
terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka
bakar) tingkat II dan III > 25%

Prioritas II (kuning) Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila


tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat.
Penanganan dan pemindahan bersifat jangan
terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio
(luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak /
abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.

Prioritas III (hijau) Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu
segera. Penanganan dan pemindahan bersifat
terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan

Prioritas 0 (hitam) Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat


parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti
jantung kritis, trauma kepala kritis.

14
Tabel 3.Klasifikasi berdasarkan Tingkat Keakutan(Iyer, 2004).

TINGKAT KEAKUTAN

Kelas I Pemeriksaan fisik rutin (misalnya memar minor);


dapat menunggu lama tanpa bahaya

Kelas II Nonurgen / tidak mendesak (misalnya ruam, gejala


flu); dapat menunggu lama tanpa bahaya

Kelas III Semi-urgen / semi mendesak (misalnya otitis media);


dapat menunggu sampai 2 jam sebelum pengobatan

Kelas IV Urgen / mendesak (misalnya fraktur panggul, laserasi


berat, asma); dapat menunggu selama 1 jam

Kelas V Gawat darurat (misalnya henti jantung, syok); tidak


boleh ada keterlambatan pengobatan ; situasi yang
mengancam hidup

Beberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat triage yang mengindikasikan
kebutuhan untuk klasifikasi prioritas tinggi. Petunjuk tersebut meliputi :

1. Nyeri hebat
2. Perdarahan aktif
3. Stupor / mengantuk
4. Disorientasi
5. Gangguan emosi
6. Dispnea saat istirahat
7. Diaforesis yang ekstrem
8. Sianosis

15
6. Proses Triage
Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat
triage harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat
singkat dan melakukan pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah pasien
yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat.
Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan
cepat, tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk
pengkajian perawat utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk
menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya bagian trauma
dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan
darah, dll. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah
triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya
sekali setiap 60 menit.
Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau
gawat darurat, pengkajian dilakukan setiap 15 menit / lebih bila perlu.Setiap
pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis.Informasi baru
dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area
pengobatan.Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya
berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor ketika pasien
tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop, atau diaforesis.(Iyer, 2004).
Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda - tanda objektif
bahwa ia mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka
pasien ditangani terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data
objektif dan data subjektif sekunder dari pihak keluarga. Setelah keadaan
pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi dengan data subjektif
yang berasal langsung dari pasien (data primer)
Alur dalam proses triase:
1.Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD.
2.Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat
(selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat.

16
3.Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase
dapat dilakukan di luar ruang triase (di depan gedung IGD)
4.Penderita dibedakan menurut kegawatnnya dengan memberi kodewarna:
1) Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa
yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera.
Misalnya:Tension pneumothorax, distress pernafasan (RR< 30x/mnt),
perdarahan internal, dsb.
2) Tunda-Delayed (kuning) Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi
tidak ada ancaman jiwa segera. Misalnya : Perdarahan laserasi
terkontrol, fraktur tertutup pada ekstrimitas dengan perdarahan
terkontrol, luka bakar <25% luas permukaan tubuh, dsb.
3) Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan
menolong diri sendiri atau mencari pertolongan. Misalnya : Laserasi
minor, memar dan lecet, luka bakar superfisial.
4) Expextant (hitam) Pasien mengalami cedera mematikan dan akan
meninggal meski mendapat pertolongan. Misalnya : Luka bakar derajat
3 hampir diseluruh tubuh, kerusakan organ vital, dsb.
5) Penderit/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna :
merah, kuning, hijau, hitam.
6) Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan
pengobatan diruang tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan
medis lebih lanjut, penderita/korban dapat dipindahkan ke ruang operasi
atau dirujuk ke rumah sakit lain.
7) Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan
medis lebih lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu
giliran setelah pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani.
8) Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan,
atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka
penderita/korban dapat diperbolehkan untuk pulang.

17
9) Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar
jenazah. (Rowles, 2007).

7. Dokumentasi Triage
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian
adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun
aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari
kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan
kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu
informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien,
kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang
diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai
porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang
menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai
wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang
dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk
dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari
asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian
pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik
merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar
mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar
Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar
nasional berperan sebagai alat manajemen resiko bagi perawat UGD. Hal
tersebut memungkinkan peninjau yang objektif menyimpulkan bahwa
perawat sudah melakukan pemantauan dengan tepat dan
mengkomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan.

18
Pencatatan, baik dengan computer, catatan naratif, atau lembar alur harus
menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian
dan komunikasi, perencanaan dan kolaborasi, implementasi dan evaluasi
perawatan yang diberikan, dan melaporkan data penting pada dokter
selama situasi serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut harus menunjukkan
bahwa perawat gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika
terjadi penyimpangan standar perawatan yang mengancam keselamatan
pasien. (Anonimous,2002).
Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup
dokumentasi :
1.Waktu dan datangnya alat transportasi
2. Keluhan utama
3.Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
4.Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
5.Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versus trauma,
perawatan minor versus perawatan kritis)
6.Permulaan intervensi (misal. balutan steril, es, pemakaian bidai,
prosedur diagnostik seperti pemeriksaan sinar X, elektrokardiogram
(EKG), atau Gas Darah Arteri (GDA) (ENA, 2005).

B. Konsep Dengue Haemorhagic Fever


1. Definisi dengue haemorhagic fever
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue
haemorhagic fever//DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi
yang disetai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan ditesis
hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan
hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit) atau penumpukan cairan
dirongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome)

19
adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan atau syok
(Sudoyo Aru, dkk 2009)
Dengue Haemorhagic Fever adalah penyakit yang menyerang anak
dan orang dewasa yang disebabkan oleh virus dengan manifestasi berupa
demam akut, perdarahan, nyeri otot dan sendi. Dengue adalah suatu
infeksi Arbovirus (Artropod Born Virus) yang akut ditularkan oleh
nyamuk Aedes Aegepty atau oleh Aedes Albopictus (Titik Lestari, 2013)
DHF adalah infeksi arbovirus( arthropoda-borne virus) akut,
ditularkan oleh nyamuk spesies Aedes (IKA- FKUI, 2005). Dengue
Hemoragic Fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus
dengue yang ditularkan oleh gigitan nyamuk aedes aegypti dan aedes
albopictus. Virus ini akan mengganggu kinerja darah kapiler dan sistem
pembekuan darah, sehingga mengakibatkan perdarahan-perdarahan.
Penyakit ini banyak ditemukan di daerah tropis, seperti Asia Tenggara,
India, Brazil, Amerika, termasuk diseluruh pelosok Indonesia, kecuali di
tempat-tempat dengan ketinggian lebih dari 1000 m diatas permukaan air
laut. Demam berdarah dengue tidak menular melalui kontak manusia
dengan manusia. Virus dengue sebagai penyebab demam berdarah hanya
dapat ditularkan melalui nyamuk (Prasetyono 2012).
2. Etiologi
Pada umumnya masyarakat kita mengetahui penyebab dari Dengue
Haemoragic Fever adalah melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti. Virus
Dengue mempunyai 4 tipe, yaitu : DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4,
yang ditularkan melalui nyamuk Aedes Aegypti. Nyamuk ini biasanya
hidup dikawasan tropis dan berkembang biak pada sumber air yang
tergenang. Keempatnya ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 serotipe
terbanyak. Infeksi salah satu serotip akan menimbulkan antibodi yang
terbentuk terhadap serotipe yang lain sangat kurang, sehingga tidak dapat
memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe yang lain
tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat

20
terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe virus
dengue dapat ditemukan diberbagai daerah di Indonesia (Sudoyo dkk.
2010)
Virus Dengue berbentuk batang, bersifat termoragil, sensitif terhadap
inaktivitas oleh distiter dan natrium diaksikolat, stabil pada suhu 700C.
Keempat tipe tersebut telah ditemukan pula di Indonesia dengan tipe DEN
3 yang paling banyak ditemukan (Hendarwanto 2010).
3. Tanda dan Gejala
1. Demam dengue, Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari,
ditandai dengan dua lebih manifestasi klinis sebagai berikut :
- Nyeri kepala
- Nyeri retro-orbital
- Mialgia / artralgia
- Ruam kulit
- Manifestasi perdarahan(petekie atau uji bending positif)
- Leucopenia
- Pemeriksaan serologi dengue positif, atau ditemukan DD/DBD yang
sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama
2. Demam berdarah dengue, Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis
DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi
a. Demam atau riwayat demam akut 2-7 hari, biasanya bersifat bifasik.
b.Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :
- Uji tourniquet positif
- Petekie, ekimosis, atau purpura
- Perdarahan mukosa (epitaksis, perdarahan gusi), saluran cerna,tempat
bekas suntik.
- Hematemesis atau melena
c. Trombositopenia <100.00/ul
d.Kebocoran plasma yang ditandai dengan:

21
- Peningkatan nilai hematokrit ≥20% dari nilai baku sesuai umur dan
jenis kelamin.
- Penurunan nilai hematokrit ≥20% setelah pemberian cairan yang
adekuat
e. Tanda kebocoran plasma seperti :
- Hipoproteinemia
- Asites
- Efusi pleura
3. Sindrom syok dengue,
Seluruh kriteria DBD diatas ditandai dengan tanda kegagalan sirkulasi
yaitu:
- Penurunan kesadaran, gelisah
- Nadi cepat, lemah
- Hipotensi
- Tekanan darah turun <20mmHg
- Perfusi perifer menurun
- Kulit dingin, lembab.
(Wiwik dan Hariwibowo, 2008)
4. Gambaran Klinis
Gambaran klinis yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF
dengan masa inkubasi antara 13 – 15 hari. Penderita biasanya mengalami
demam akut (suhu meningkat tiba-tiba) sering disertai menggigil, saat
demam pasien composmentis. (Nelson. 2010)
Gejala klinis lain yang timbul dan sangat menonjol adalah terjadinya
perdarahan pada saat demam dan jarang pula dijumpai saat penderita
mulai bebas dari demam. Perdarahan yang terjadi dapat berupa :
 Perdarahan pada kulit (ptekie, ekimosis, hematom)
 Perdarahan lain seperti epistaksis, hematemesis, hematuri dan melena.

22
Selain demam dan perdarahan yang merupakan ciri khas DHF, gambaran
klinis lain yang tidak khas dan biasa dijumpai pada penderita DHF
adalah:

 Keluhan pada saluran pernafasan seperti batuk, pilek, sakit waktu


menelan.
 Keluhan pada saluran pencernaan : mual, muntah, tidak nafsu makan
(Anoreksia), diare, konstipasi.
 Keluhan sistem tubuh yang lain : nyeri atau sakit kepala, nyeri pada
otot, tulang dan sendi, (break bone fever), nyeri otot abdomen, nyeri
ulu hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh, kemerahan pada kulit,
kemerahan (fushing) pada muka, pembengkakan sekitar mata,
kakrimasi dan fotophobia, otot-otot sekitar mata sakit bila disentuh
dan pergerakan bola mata terasa pegal. (Mansjoer, A. 2010)
5. Klasifikasi
DHF diklasifikasikan berdasarkan derajat beratnya penyakit, secara klinis
dibagi menjadi
1. Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan uji torniquet
(+), trombositopenia dan hemokonsentrasi.
2. Derajat II
Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau di tempat lain.
3. Derajat III
Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan
darah rendah (hipotensi), gelisah, sianosis sekitar mulut, hidung dan
ujung jari (tanda-tanda dini renjatan).
4. Derajat IV
Renjatan berat (DSS) dengan nadi tak teraba dan tekanan darah tak
dapat diukur.

23
6. PATOFISIOLOGI
Fenomena patologis yang utama pada penderita DHF adalah
meningkatnya permeabilitas dinding kapiler yang mengakibatkan terjadinya
perembesan plasma ke ruang ekstra seluler. Hal pertama yang terjadi setelah
masuk ke dalam tubuh penderita adalah viremia yang mengakibatkan
penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal di
seluruh tubuh, ruam atau bintik merah pada kulit (ptekie), hiperemi
tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran getah
bening, pembesaran hati (hepatomegali) dan pembesaran limpha
(splenomegali). (Tjokronegoro Arjatmo, Utama Hendra, 2016)

7. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa DHF, perlu dilakukan berbagai
pemeriksaan Lab, antara lain pemeriksaan darah dan urine serta
pemeriksaan serologi. Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai:
 Ig G dengue positif
 Trombositopenia
 Hemoglobin meningkat > 20%
 Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat)
 Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan : hipoproteinemia,
hiponatremia, hipokloremia. (Mansjoer, A. 2010)

24
8. Pathway

9. Penatalaksanaan
1. Tirah baring
2. Diet makan lunak
3. Minum banyak (2 - 2,5 liter/24 jam) dapat berupa susu, teh manis, sirup
dan beri penderita oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling
penting bagi penderita DHF.

25
4. Pemberian cairan intravena (biasanya Ringer Laktat, NaCl faali). Ringer
Laktat merupakan cairan intravena yang paling sering digunakan,
mengandung Na+ 130 mEg/l, K+ 4 mEg/l, korektor basa 28 mEg/l, Cl-
109 mEg/l, dan Ca++ 3 mEg/l.
5. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernapasan). Jika
kondisi pasien memburuk, observasi ketat tiap jam.
6. Periksa Hb, Ht dan Trombosit setiap hari.
7. Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminofen,
eukinin, dan dipiron (kolaborasi dengan dokter).
8. Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.
9. Pemberian antibiotika bila terdapat kekhawatiran infeksi sekunder
(kolaborasi dengan dokter).
10. Monitor tanda-tanda dini renjatan meliputi keadaan umum, perubahan
tanda-tanda vital, hasil-hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk.
11. Bila timbul kejang dapat diberikan diazepam (kolaborasi dengan
dokter).

C. Konsep PEWS
1. Definisi Pediatric Early Warning System (PEWS)
Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah penggunaan skor
peringatan dini dan penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk
pengenalan dini terhadap pasien anak di rumah sakit. Sistem scoring
PEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 10 (sepuluh)
parameter fisiologis yaitu warna kulit, upaya respirasi , penggunaan alat
bantu O2, denyut jantung, waktu pengisian capillary refill, tekanan darah
sistolik, tingkat kesadaran, dan suhu, kesadaran untuk mendeteksi
terjadinya perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang tujuannya adalah
mencegah hilangnya nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang lebih
parah dari sebelumnya. Dasar pemikiran untuk menggunakan PEWS
adalah adanya bukti perburukan klinis dapat dideteksi beberapa jam

26
sebelum terjadinya kondisi serius yang mengancam jiwa. Selain itu, tanda-
tanda klinis hampir sama pada setiap kondisi kritis, terlepas dari penyebab
yang mendasarinya. Kombinasi dengan pendekatan airway, breathing,
circulation, disability, exposure (ABCDE), biasa digunakan pada kondisi
gawat-darurat, PEWS dapat membantu kita mendeteksi dan mencegah
perburukan kondisi pasien lebih lanjut.
2. Tata Laksana
PEWS dilakukan terhadap semua pasien anak yang mempunyai risiko
tinggi berkembang menjadi sakit kritis. Pasien-pasien tersebut adalah:
1. PEWS digunakan pada pasien anak / pediatric (berusia saat lahir-16
tahun)
2. PEWS dapat digunakan untuk mengasesmen penyakit akut ,
mendeteksipenurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat
waktu dan sesuai.
3. PEWS tidak digunakan pada :
a. Pasien dewasa lebih dari 16 tahun
b. Pasien anak dengan TOF (Tetralogi of Fallot), sindrom VACTERL
4. PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada
kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan
kesehatan primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi
kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.

a. Tabel klasifikasi Umur

Grafik Gambar Rentang usia Keterangan


insklusi
0-3 bulan 12 minggu Digunakan
pada usia 12
minggu atau
koreksi pada

27
bayi premature
sampai 28
minggu
4-11 bulan 12 minggu, 1
hari- 1 tahun
1-4 tahun 1 tahun- 5 tahun
5-12 tahun 5 tahun-12 tahun
12+ tahun 12 tahun- 16
tahun

b. Tabel parameter Pediatrik Early Warning Score

Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Pernafasan <10 11-15 16-29 30-39 40-49 >50
Retraksi Normal ringan Sedang berat
dinding
dada
Alat bantu No <2 L >2 L
O2
Saturasi <85 86- 90-93 >94
Oksigen 89
Denyut <50 50-69 70-110 110- 130- >150
jantung 129 149
Kapilla <2 >2
reffil
Tekanan <80 80-89 90-119 120- 130- >140
sistolik 129 139
Tingkat A V P/U
kesadaran
Suhu <35 36-37 >38,5

28
Total

Keterangan :

0-2 : Skor normal (hijau), penilaian setiap 4 jam.

3 : Skor rendah (hijau), penilaian setiap 1-2 jam.

4 : Skor menengah (orange) penilaian setiap 1 jam.

>5 : Skor tinggi (merah) penilaian setiap 30 menit.

Kode warna yang diperoleh akan menentukan tindakan yang akan dilakukan
sesuai dengan jenjang kompetensi ditempat masing-masing.

D. Parameter tambahan PEWS

Para meter Tambahan


1. Saturasi Oksigen Parameter tambahan dapat digunakan
2. Kapilla reffil (waktu) sebagai penilaian tambahan dan
3. Tekanan sistolik tindak lanjut dari tindak klinik yang
4. Warna kulit disesuaikan pada tiap individu anak.
5. Suhu

E. Nilai normal tanda-tanda Vital


Usia Heart rate Respiratory rate
Bayi baru lahir (lahir- 1 100-180 40-60
bulan)
Infant (1-12 bulan) 100-180 35-40
Tooddler ( 13bulan- 3 tahun) 70-110 25-30
Preschool (4-6 tahun) 70-110 21-23
School Age (7-12 tahun) 70-110 19-21
Dolescent (13-19 tahun) 55-90 16-18

29
Paramater Penilaian Pediatric Early Warning Score for Emergency Calling

Skor 0 1 2 3
PedEWSEC

Aktivitas / Aktif Tidur Mudah Letargi /


perilaku bergerak menangis / bingung
mudah
Respon lambat
terganggu
terhadap nyeri

Kardiovaskuler Warna kulit Warna kulit Warna kulit Warna kulit


merah muda pucat abu-abu abu-abu -
mottled
Waktu Waktu Waktu perfusi
perfusi perfusi kapiler 4 detik Waktu perfusi
kapiler 1-2 kapiler 3 kapiler 5 detik.
Denyut nadi 20
detik detik
di atas normal Denyut nadi 30
di atas normal

Bradikardia

Respirasi Parameter Parameter 10 Parameter 20 di Parameter di


dalam batas di atas nilai atas nilai bawah nilai
normal normal normal normal

Tidak ada Penggunaan Retraksi sela Retraksi sela


retraksi sela otot iga iga
iga pernapasan
FiO2 > 40% FiO2 > 50%
tambahan
O2 > 6 lpm O2 > 8 lpm
FiO2 > 30%

30
O2 > 4 lpm Ketergantungan Merintih
thd ventilator

Tambahan nilai 2 untuk pasien yang mendapat nebulizer selama 15 menit atau
untuk pasien yang mual / muntah setelah pembedahan.

Respon Klinis terhadap Pediatrik Early Warning System (EWS).

Skor Monitoring frekuensi Petugas Tindakan


1 4 jam Perawat jaga Semua perubahan harus dapat
meningkatkan frekuensi
monitor untuk tindakan klinis
yang tepat
2 2 – 4 jam
3 Min 1 jam Perawat jaga dan Perawat jaga melakukan
dokter jaga monitoring ulang

4-5 30 menit Melapor ke dokter jaga


6 berlanjutan Perawat jaga, Melapor ke DPJP
dokter jaga,
DPJP
7+ Berlanjut Panggilan Menghubungi Tim Emergensi
darurat jaga

31
C. Konsep Pediatrik Early Warning System (PEWS)

1 jam A
Kematian

Identifikasi
Intervensi
Henti Kardiopulmonal

Peningkatan kebutuhan
perawatan
B
Beratnya Penyakit

Perawatan Rutin

Waktu

Gambar Konsep PEWS

Gambar diatas memperlihatkan perjalanan penyakit pasien anak yang dirawat


di rumah sakit. Anak A dirawat di rumah sakit, menjalani stabilisasi awal, dan
akhirnya pulang dengan kondisi baik. Anak B dan anak C dengan kondisi memburuk
setelah dibawa kerumah sakit. Anak B dapat diidentifi kasi dengan PEWS, dilakukan
terapi pencegahan, kemudian terjadi perbaikan klinis. Perburukan klinis pada anak C
tidak segera diidentifi kasi dan berakhir dengan henti kardiopulmonal. Setiap sistem
skoring yang berbasis klinis harus mudah digunakan dan tidak menyebabkan
interpretasi yang berbeda oleh pengguna yang berbeda. Diharapkan PEWS akan dapat
digunakan oleh semua level staf dan tidak membutuhkan kerja ekstra. Sistem skoring
difokuskan pada tiga komponen penilaian yaitu, komponen perilaku yang merupakan

32
kriteria pengamatan penting, karena sering kali merupakan tanda awal syok/gangguan
kardiovaskular dan pada umumnya orang tua juga dapat mengenali. Perubahan
perilaku yang diamati diberi skor sesuai seperti yang diamati sehingga anak yang
tidak tertarik pada lingkungannya akan mendapat skor tiga (letargi). Warna dan
waktu pengisian kapiler dipilih untuk menilai komponen kardiovaskular
dibandingkan tekanan darah arteri. Kedua tanda-tanda tersebut digunakan karena
tidak semua staf terampil dalam menilai waktu pengisian kapiler. Komponen
pernapasan dinilai bersama dengan kebutuhan oksigen yang merupakan indikator
fisiologis penting pasien sakit kritis. Penilaian tanpa peralatan khusus, hal ini
menghilangkan ketergantungan pada ketersediaan monitor saturasi. Berikut alur
pelayanan penerimaan pasien dirumah sakit

Pasien Gawat

Tidak Ya

Poliklinik IGD

Kamar Operasi ICU HCU Bangsal

Sumber : Kepmenkes, 2011

33
BAB III
TINJAUAN KASUS

I. Laporan dan analisis Kasus Kelolaan dan Resume


A. Kasus Kelolaan Utama
Dalam laporan ini diuraikan laporan pada klien An Mr dengan
Sups.DHF yang dirawat diruang IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie pada
tanggal 29 November 2018. Adapun pelaksanaan asuhan keperawatan
meliputi : pengkajian, analisa data, diagnose keperawatan, intervensi dan
evaluasi keperawatan yang akan diuraikan secara rinci pada bab ini.
Pengkajian dilakukan pada An Mr tanggal 30 November 2018 dan didapatkan
data sebagai berikut :
1. Identitas Klien
Nama klien An Mr, usia 11 tahun, jenis kelamin Laki-laki, pendidikan
terakhir TK, Klien belum bekerja , Klien belum menikah, masuk dengan
diagnosa medis Sups. DHF, klien beralamat tempat tinggal di Jl.
AW.Syahranie
2. Anamnesa (Pengkajian Awal)
a. Keluhan Utama : Demam ±7 hari
b. Riwayat Kesehatan/Pengobatan perawatan sekarang :
Klien datang ke IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda pada
tanggal 30 November 2018 pukul 09.00 wita dengan demam ±7 hari
demam naik turun disertai rasa mual dan pusing. Sebelumnya klien
belum pernah dirawat di IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda sebulan yang lalu.
c. Riwayat kesehatan/pengobatan perawatan sebelumnya :
Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit apapun
kecuali sakit batuk pilek.

34
d. Riwayat pembedahan :
Klien mengatakan tidak pernah menjalani pembedahan klien baru kali
ini masuk rumah sakit.
e. Pengobatan terakhir :
Klien minum paracetamol yang di beli di warung .
f. Riwayat penyakit keluarga (genogram keluarga)

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Jalan napas klien paten, tidak ada obstruksi jalan napas, suara napas
vesikuler, tidak ada suara napas tambahan.
b. Breating
Bentuk dada simetris kanan dan kiri pernapasan 24x/menit, sianosis
tidak ad, tidak ada pernapasan cuping hidung, klien tampak lemas,
retraksi dada dan otot bantu pernapasan tidak ada gerakan dada
simetris kanan dan kiri.
c. Circulation
Denyut nadi teraba kuat 118x/menit, irama pernapasan ireguler, pekak
pada jantung, bunyi jantung I dan II tunggal, tidak terdapat sianosis,

35
CRT ≤ 2 detik, TD : 110/80 mmHg dan akral hangat suhu 37,8°C,
perdarahan tidak ada, dan tidak ada keluhan lain.
d. Disability
Respon pasien verbal, kesadaran compos mentis, GCS terdapat 15
yaitu eye : 4, verbal : 5, motoric : 6, pupil isokor dan reflek cahaya
ada.
e. Exposure
Klien mengatakan tidak terdapat luka atau cidera pada bagian tubuh.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Leher:
Inspeksi: kepala simetris, rambut hitam besih, dan leher tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan kepala, tidak teraba pembesaran vena
jugularis dan kelenjar tiroid pada leher
b. Dada:
Inspeksi: simetris, tidak ada nyei tekan, tidak tampak lesi, retraksi
dada tidak ada
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: suara tympani
Auskultasi: vesikuler
c. Abdomen:
Inspeksi: tidak ada asites, tidak ada luka bekas operasi, bentuk simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Timpani
Auskultasi : 11x/i
d. Pelvis:
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : dalam batas normal
e. Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : dalam batas normal

36
f. Punggung :
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : dalam batas normal
g. Neurologis :
GCS: 15
5. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Lab
Leukosit 1.69 10ˆ3/µL
Eritrosit 5.35 10ˆ6/µL
Hemoglobin 15.1 gr/Dl
Hematokrit 42.5 %
PLT 114 10ˆ3/µL
6. Medikasi
Terapi Infus RL 20Tpm
7. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1 Ds : Febris Hipertermi
Klien mengatakan
demam naik turun sudah
7 hari disertai rasa mual
dan pusing
8. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
(NOC) (NIC)
1. Hipertermi NOC : Thermoregulation Temperature regulation
Kriteria Hasil :  Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
 Suhu tubuh
 Rencanakan monitoring
dalam rentang
suhu secara kontinyu
normal
 Monitor TD, nadi, dan
 Nadi dan RR
RR
dalam rentang
 Monitor warna dan suhu
normal
kulit
 Tidak ada
 Monitor tanda-tanda
perubahan warna

37
kulit dan tidak hipertermi dan hipotermi
ada pusing  Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
9. Implementasi Keperawatan
No. Har/tgl/jam Implementasi ttd
1 29 November  Memonitor suhu minimal tiap 2 jam Uli
2018  Memonitor TD, nadi, dan RR
09.00 WITA  Memonitor warna dan suhu kulit
 Meningkatkan intake cairan dan nutrisi
10. Evaluasi Keperawatan
No. Tgl/jam Evaluasi
1 29 November 2018 S :klien mengatakan masih merasa menggigil
09.00 WITA
O : ku : tampak lemas
TD : 110/80 Mmhg
N : 120x/ menit
T : 37,8°C
R : 24x/menit

A: masalahhipertermi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi (dirawat inap ruang melati)

B. Laporan dan Analisis Kasus Resume


Dalam laporan ini diuraikan laporan terkait masalah kasus anak yang
datang dan dirawat diruang IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie mulai pada
tanggal 20 November 2018 sampai tanggal 07 Desember 2018. Adapun
beberapa pelaksanaan asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien
meliputi : pengkajian, analisa data, diagnose keperawatan, intervensi dan
evaluasi keperawatan pada beberapa klien yang akan di rangkum dan
diuraikan secara rinci pada laporan ini. Pengkajian dilakukan pada saat jam
dinas dan didapatkan data sebagai berikut :

38
Pada tanggal 30 November 2018 pukul 11.00 wita klien datang ke
IGD dengan keluhan demam, dilakukan pengkajian dan pemeriksaan ttv klien
didapatkan hasil TD : 110/80mmhg N :100x/menit S:38,6’c RR
:29x/menit, Spo2 : 97%, setelah dilakukan skrining di triase klien dibawa ke
ruang medis untuk dilakukan pemeriksaan lanjut dan diberikan terapi. Dari
hasil pengkajian klien mengalami demam naik turun selama ± 5 hari, pada
saat pemeriksaan fisik klien dalam batas normal lalu dilakukan tindakan
pemeriksaan darah dan hasilnya Leukosit 3.39 10ˆ3/µL, Eritrosit 4.3 10ˆ6/µ,
Hemoglobin 14.1gr/Dl, Hematokrit 36.5%
. Setelah diberikan tindakan pemasangan infus klien mengatakan rasa
menggigil sudah berkurang dengan hasil pemeriksaan ttv didapatkan TD
:120/80 mmhg, N :89x/menit, S:37,6’c, RR :26x/menit, Spo2 : 98%.
Berdasarkan dari hasil analisis laporan resume pada tanggal 20
November 2018 sampai 07 Desember 2018 terdapat beberapa kasus di atas
masalah utama yang ditemukan yaitu klien datang dalam keadaan demam
dikaji dan ditangani mulai dari triase ke ruang medis dan diberikan
pertolongan pertma yaitu pemberian infus dan obat minum sanmol.
C. Metodologi
1. Jenis dan rancangan penelitian
Penelitian ini menggunakan desain penelitian deskriptif. Dalam
penelitian ini peneliti memakai populasi terjangkau yang artinya
memenuhi kriteria penelitian dengan populasi semua pasien anak yang
berada di ruang IGD.
2. Lokasi dan waktu penelitian
a. Lokasi
Lokasi penelitian akan dilakukan di ruang Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
b. Waktu
Waktu penelitian akan dilakukan pada November 2018 sampai
Desember 2018.

39
3. Populasi dan Sampel
a. Populasi
Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien anak yang datang
ke ruang Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit Umum Daerah
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
b. Sampel
Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan
total sampling atau sampling jenuh. Karena keterbatasan kemampuan
peneliti dilihat dari waktu, tenaga dan dana, maka peneliti menentukan
besar sampel dengan nilai presisi 10% untuk populasi kecil dari
10.000 (Notoatmodjo, 2012).
Sampel ini di tentukan dalam kriteria inklusi dan eksklusi :
1) Kriteria inklusi
Kriteria inklusi dalam penelitian ini meliputi :
a) Pasien anak yang datang ke ruang IGD
b) Orientasi baik.
2) Kriteria eksklusi
a) Pasien Usia > 16 tahun
b) Pasien kebutuhan Khusus
D. Gambaran Kasus Resume yang di Ruang IGD
E. Pembahasan
F. Kesimpulan dan Saran
II. Evidence Based Nursing Practic
A. Pendahuluan
Masalah kesehatan anak merupakan salah satu masalah utama dalam
bidang kesehatan yang saat ini terjadi di Negara Indonesia. Derajat kesehatan
anak mencerminkan derajat kesehatan bangsa, sebab anak sebagai generasi
penerus bangsa memiliki kemampuan yang dapat dikembangkan dalam
meneruskan pembangunan bangsa. Berdasarkan alasan tersebut, masalah

40
kesehatan anak diprioritaskan dalam perencanaan atau penataan pembangunan
bangsa (Hidayat, 2009).
Pelayanan yang memerlukan peralatan yang kompleks untuk
pengobatan penyakit yang mengancam jiwa, risiko bahaya pengobatan,
potensi yang membahayakan pasien atau efek toksik dari obat beresiko tinggi.
Pelayanan pada pasien beresiko tinggi berorientasi untuk dapat secara optimal
memberikan pelayanan dan perawatan pasien dengan menggunakan sumber
daya, obat-obatan dan peralatan sesuai standard dan pedoman yang berlaku.
Pasien anak merupakan pasien yang memiliki resiko untuk mengalami
penurunan kondisi klinis secara tiba-tiba yang disebabkan oleh gangguan
pernapasan atau henti jantung (cardiac arrest) hingga berakhir pada kematian,
meskipun peralatan dan obat-obatan yang tersedia sangat memadai. Tim
medik reaksi cepat atau rapid respon team (RRT) telah ditempatkan dibanyak
rumah sakit untuk menangani masalah ini (Vandenberg, Hutchinson &
Parshuram, 2007).
Angka kejadian anak yang mengalami henti jantung (Cardiac arrest)
selama masa perawatannya di rumah sakit sekitar 0,7% - 3%. Ketika hal ini
terjadi kondisi anak akan semakin memburuk dan diperkirakan hanya 15 -
36% anak yang dapat diselamatkan (Nadkarni et. al, 2006). Henti jantung di
rumah sakit biasanya didahului oleh tanda-tanda yang dapat diamati, yang
sering muncul 6 sampai dengan 8 jam sebelum henti jantung tersebut terjadi.
Studi menunjukkan banyak pasien memperlihatkan tanda-tanda dan gejala
kerusakan medis yang tidak ditangani sebelum serangan jantung terjadi
(Duncan & McMullan, 2012).
Salah satu strategi untuk mendeteksi kegawatan pasien seperti cardiac
arrest pada anak secara dini dirumah sakit adalah dengan penerapan Pediatric
early warning score (PEWS). PEWS adalah sebuah sistem peringatan dini
yang menggunakan penanda berupa skor untuk menilai pemburukan kondisi
anak dan dapat meningkatkan pengelolaan perawatan anak dengan penyakit
akut secara menyeluruh (Monaghan, 2005). PEWS menjadi suatu alat

41
monitoring yang dianggap mampu membantu perawat dalam memantau dan
mengontrol kondisi anak, sehingga dapat memberikan laporan secepat
mungkin kepada dokter mengenai perburukan kondisi anak. PEWS juga dapat
menentukan tingkat perawatan dan ruang dimana anak akan dirawat. Akre et.
al (2010) dalam penelitiannya yang berjudul “Sensitivity of the Pediatric
Early Warning Score to Identify Patient Deterioration” menguji sensitivitas
PEWS sebagai indikator dalam memprediksi kondisi klinis anak yang
memburuk. Penelitian ini menyimpulkan bahwa PEWS berpotensi
memberikan waktu peringatan lebih dari 11 jam sebelum kondisi anak
memburuk, mengingatkan tim medis untuk menyesuaikan rencana perawatan
dan sedapat mungkin menghindari kegawatdaruratan. Tucker et. al (2008)
melakukan penelitian mengenai PEWS berjudul “Prospective Evaluation of a
Pediatric Inpatient Early Warning Scoring System” untuk mengevaluasi
penggunaan PEWS sebagai pendeteksi memburuknya kondisi klinis pada
pasien anak. Tucker mengidentifikasi 2.979 pasien anak yang masuk ke dalam
satu ruang rawat inap selama 12 periode. Dengan desain penelitian deskriptif,
hasil penelitian tersebut menemukan bahwa PEWS merupakan sistem skoring
yang valid dan reliabel untuk mengidentifikasi pasien anak yang perlu
mendapat perawatan intensif atau tidak.
PEWS dikembangkan untuk pasien anak di ruang rawat inap namun
PEWS juga dapat dijadikan sebagai alat triase di IGD. Pasien gawat darurat
membutuhkan pengkajian dan penanganan secepat mungkin untuk
menghindari segala sesuatu yang tidak diinginkan. PEWS merupakan alat
observasi yang sederhana dan sangat cepat dalam penggunaannya namun
memiliki nilai sensitivitas yang tinggi (Bradman & Maconochie, 2011).
Penelitian deteksi dini perburukan kondisi klinis anak dengan sistem skoring
seperti PEWS telah banyak dilakukan terutama diberbagai rumah sakit luar
negeri, dan disimpulkan bahwa sistem skoring tersebut sangat membantu dan
dibutuhkan oleh tenaga medis terutama perawat yang bertugas memantau
kondisi pasien selama 24 jam. Penelitian mengenai pediatric early warning

42
score (PEWS) di Indonesia masih jarang dilakukan meskipun sistem skoring
ini sudah banyak diterapkan diberbagai rumah sakit di dunia. Perawat telah
diwajibkan untuk selalu mengikutsertakan observasi PEWS dalam setiap
melakukan pengkajian kepada pasien bayi, anak maupun remaja di beberapa
rumah sakit anak di luar negeri. Setiap perawat harus mencatat setiap kejadian
yang muncul setelah menilai kondisi anak dengan lembar PEWS dan
melakukan analisa pada kondisi tersebut untuk menentukan resiko perburukan
kondisi pada anak (Keane, 2012). Penggunaan PEWS di IGD dimaksudkan
untuk memberi gambaran kepada tenaga medis yang bertugas di ruangan
mengenai pola rujukan pada pasien setelah memperoleh penanganan terutama
bagi perawat, sehingga para perawat dapat dengan cepat mengetahui dan
mempersiapkan kemana anak akan dirujuk cukup dengan melihat hasil
penilaian dari lembar PEWS tersebut.
Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah sakit mempunyai tugas
menyelenggarakan pelayanan asuhan medis dan asuhan keperawatan
sementara serta pelayanan pembedahan darurat, bagi pasien yang datang
dengan gawat darurat medis. Pelayanan pasien gawat darurat adalah
pelayanan yang memerlukan pelayanan segera, yaitu cepat, tepat dan cermat
untuk mencegah kematian dan kecacatan. Salah satu indikator mutu pelayanan
adalah waktu tanggap (response time) (Kemenkes, 2009).

43
Daftar Pustaka

Akre, M., Finkelstein, M., Erickson, M., Liu, M., Vanderbilt, L., & Billman, G.

(2010). Sensitivity of the pediatric early warning score to identify patient

deterioration. Pediatrics.

Bradman, K., & Maconochie, I. (2011). Can paediatric early warning score be used as

a triage tool in paediatric accident and emergency?. Pediatrics.

Goldman, R.D., Scolnik, D., Chauvin-Kimoff, L., Farion, K.J., Ali, S., & Lynch, T.

Practice variations in the treatment of febrile infants among pediatric emergency

physicians. (2009). Pediatrics.

Idris, N.S., & Soedibyo, S. (2010). Penggunaan Acute Illness Observation Scales

(AIOS) untuk Memprediksi Penyakit Serius pada Anak Demam: Studi Pendahuluan.

Skripsi, Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Keane, S. (2012). Pediatric early warning score policy. UK: Children's Clinical

Governance Group

Kementrian Kesehatan. (2011). Petunjuk teknis penyelenggaraan pelayanan intesive

care unit (ICU) di rumah sakit. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

44
Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia.(2009). Standar instalasi gawat

darurat (IGD) rumah sakit. Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia

45