Laporan Status Pasien Family Folder di Puskesmas Wijaya Kusuma Grogol

Petamburan

Jean V C Tahapary

102014244

Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat Korespondensi Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 1151

Puskesmas : Wijaya Kusuma Grogol Petamburam

Tanggal kunjungan : Jumat, 20 juli 2018

I. Identitas Pasien :
- Nama : Ny. Murtinah
- Umur : 64 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Pendidikan : SD (Tamat)
- Alamat : Jl. Jelambar Utama IV rt.8 rw.8 no.33
- Telepon :-
II. Keluhan utama: Hipertensi
III. Keluhan tambahan : -
IV. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengaku merasakan rasa pegal di bagian
kedua kaki jika terlalu banyak jalan atau berdiri lama, Pasien juga merasa leher dan
sekitar pundaknya sering kaku. Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 6 tahun
yang lalu. Pasien mengaku meminum obat darah tingginya dengan teratur. Obat
yang dikonsumsi oleh pasien adalah amlodipine 5 mg. pasien juga mengaku sering
ke puskesmas setiap bulan untuk memeriksakan perkembangan penyakit pasien.
Setelah ditensi tekanan darah pasien adalah 160/120 mmHg. Riwayat sakit kencing
 manis disangkal, mual dan muntah disangkal, nyeri perut disangkal, BAK dan
BAB lancar.
V. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi
VI. Riwayat penyakit dalam keluarga :
- Suami ibu Murtinah : Sudah meninggal 5 tahun yang lalu disebabkan karena
Penyakit jantung.
- Orang Tua ibu Murtinah : sudah meninggal dan tidak diketahui penyebabnya.
- Anak laki laki yang pertama : hipertensi
VII. Riwayat kebiasaan sosial :
- Olahraga: Tidak dilakukan, tapi pasien mengaku sering berjalan ke pasar
- Pola jajan : -
- Pola makan : tidak teratur, makanan bervariasi, tidak ada pantangan makan
apapun.
- Pola rekreasi : -
- Merokok dan alcohol : -
VIII. Hubungan psikologis dengan keluarga : Terjalin dengan baik
IX. Aktivitas sosial : Pasien masih sering melakukan pengajian dan juga arisan
bersama tetangga
X. Kegiatan kerohanian : Aktif ke pengajian setiap malam selasa, jumat dan sabtu.
- Riwayat biologis keluarga : Suami meninggal disebabkan karena sakit jantung.
- Keadaan kesehatan sekarang : Baik
- Kebersihan perorangan : Sedang
- Penyakit yang sedang diderita (oleh anggota keluarga) : Almarhum suami pasien
meninggal karena sakit jantung
- Penyakit keturunan : anak pertama menderita hipertensi
- Penyakit kronis/menular : Tidak ada
- Kecacatan anggota keluarga : Tidak ada
- Pola makan : Sedang
- Pola istirahat : Baik
- Jumlah anggota keluarga : 6 Orang
XI. Psikologis keluarga
 - Kebiasaan buruk : Tidak ada
- Pengambilan keputusan : Anak pertama laki laki
- Ketergantungan obat : Obat hipertensi
- Tempat mencari pelayanan kesehatan : Puskesmas
- Pola rekreasi : Kurang
XII. Identifikasi keadaan rumah/lingkungan (Beresiko/tidak)
- Jenis bangunan : Permanen
- Lantai rumah : Keramik
- Luas rumah : 3,5 m x 10 m =35 m2
- Penerangan : Baik
- Kebersihan : Kurang
- Ventilasi : Ada
- Dapur :-
- Jamban keluarga :-
- Sumber air minum : Air ledeng
- Sumber pencemaran air : Tidak ada
- Sistem pembuangan air limbah : Tidak ada
- Tempat pembuangan sampah : Tidak ada
- Sanitasi lingkungan : Sedang
XIII. Spritual keluarga
- Ketaatan beribadah : Baik
- Keyakinan tentang kesehatan : Baik
XIV. Keadaan sosial keluarga
- Tingkat pendidikan : Sedang
- Hubungan antar aggota keluarga : Baik
- Hubungan dengan orang lain : Baik
- Kegiatan organisasi sosial : Baik
- Keadaan ekonomi : kurang
XV. Cultural keluarga
 Adat yang berpengaruh : Tidak ada
 Lain – lain : Tidak ada
 XVI. Daftar anggota keluarga

1 3 4 55 6

No Nama Hub Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Keadaan Keadaan Imunisasi KB Keteranga
dgn kesehata gizi n
KK n
1 Ibu Istri 71 th Tamat SD Tidak Islam Baik Baik Lupa - -
Murtinah bekerja

2 Sisman Anak 43 th Tamat SD TIdak Islam Baik Kurang Lengkap - -

bekerja

3 Ponwogo Anak 40 th SLTA Tidak Islam Baik Baik Lengkap - -

bekerja
4 Puji Anak 38 th SLTA Tidak Islam Baik Baik Lengkap - -
mulyadi bekerja
5 sinta Cucu 7 th SD - Islam Baik Baik Lengkap - -

6 risma cucu 4 th - - Islam Baik Baik Lengkap - -

XVII. Pemeriksaan fisik

TTV
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan darah : 160/120 mmHg
- Pernapasan : 20x/menit
- Nadi : 120x/menit
- Suhu : 37 ºC
Pemeriksaan Fisik
XVIII. Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan : EKG
XIX. Diagnosis
 Secara biopsikososial
- Biologi : Hipertensi
- Psikologi :-
- Sosial :-
XX. Penatalaksanaan penyakit dan edukasi
- Health promotion : Penyuluhan tentang definisi hipertensi, gejala hipertensi,
faktor-faktor risiko terjadinya hipertensi dan pencegahan hipertensi misal
dengan penyuluhan tentang hidup sehat, kurangi makanan yang banyak
mengandung garam, kurangi makan daging serta makanan yang berminyak,
beraktifitas fisik seperti olahraga, dan tidak merokok.
- Spesific protection : mengatur pola makan 3x sehari, dan mengkonsumsi obat
secara teratur serta rutin melakukan pengecekan tekanan darah setiap bulan ke
puskesmas.
- Early diagnosis and promt treatment : Melakukan screening dengan cara
mengadakan bakti social atau mengadakan pengobatan dan pemeriksaan gratis
pada orang yang belum mempunyai atau menunjukkan gejala dari suatu
penyakit dengan tujuan untuk mendeteksi secara dini adanya suatu penyakit
hipertensi.
- Disability limitation : dalam upaya mencegah terjadinya kecacatan dan
kematian akibat penyakit hipertensi dapat dilakukan dengan upaya seperti
mencegah proses penyakit lebih lanjut yaitu dengan melakukan pengobatan
dan perawatan khusus secara berkesinambungan atau teratur sehingga proses
pemulihan dapat berjalan dengan baik dan cepat.
- Rehabilitation : Untuk pasien yang sudah menderita kecacatan, dianjurkan untuk
melakukan latihan agar dapat memulihkan kecacatannya, sehingga diperlukan adanya
pengertian dan kesadaran dari masyarakat yang bersangkutan dengan memberikan
dukungan moral bagi penderita.
XXI. Prognosis
- Penyakit : Bila pasien teratur meminum obat yang diberikan dan selalu memeriksa
tekanan darahnya ke Puskesmas secara teratur, dan didukung dengan pola hidup sehat
yang baik maka prognosis penyakit pasien adalah baik (dubia et bonam).
- Keluarga : dukungan keluarga sangat penting dalam proses penyembuhan
penyakit dari pasien. Adanya hubungan yang baik antar anggota keluarga pasien
serta keluarga yang sangat mendukung kesehatan pasien dapat membuat suasana
keluarga yang sehat jasmani dan rohani dan prognosisnya baik untuk pasien maupun
keluarganya.
- Masyarakat : Untuk masyarakat sekitar pasien tinggal, karena hipertensi yang
diderita pasen tidak menular, maka prognosisnya ad bonam.
Gambar 1. Foto dengan Ibu Murtin ah Gambar 2. Tampak de pan teras rumah

Gambar 3. Tampak Ruang Tengah Gambar 4. Saat Anamnesis