UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Tanggal pengkajian : 28-09-2018

Jam : 10.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
I. Biodata
- Nama (inisial) : Ny.N
- Usia / tanggal lahir : 55 tahun/ 23-10-1962
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. AMD Komplek Abadi Persada
- Suku / bangsa : Banjar
- Status pernikahan : Kawin
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : IRT
- Diagnosa medik : SUSP SNH
- No. medical record : 12-79-xx
- Tanggal masuk : 25-09-2018

Penanggung jawab
- Nama : Ny.S
- Usia : 33 thn
- Jenis kelamin : Wanita
- Pekerjaan / sumber penghasilan : IRT
- Hubungan dengan klien : Anak pasien

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga klien mengatakan klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah
kiri atas bawah, kurangnya nafsu makan dan klien susah untuk berkomunikasi.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 September 2018 jam 13.00
keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit Ansari Saleh klien
sudah mengalami kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan.
 Kemudian keluarga klien membawa klien ke rumah sakit Ansari Saleh untuk
melakukan pengobatan lebih lanjut, kemudian klien di rawat diruang Berlian
Kelas II.

2. Riwayat kesehatan lalu

Keluarga klien mengatakan klien ada memiliki riwayat penyakit stroke dan
diabetes melitus sebelumnya dan klien pernah mengalami stroke pertama
pada tahun 2011.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada dalam keluarganya yang pernah
mengalami Stroke.

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Meninggal

: Klien
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Hubungan klien dengan orang lain dan keluarga baik, selama ini klien dan anak
klien tinggal bersama. Keluarga berharap dan mendoakan kondisi pasien lekas
pulih agar bisa lekas pulang ke rumah.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien beragama islam, selama di RS pasien tidak bisa melakukan sholat 5
waktu. Keluarga selalu mendoakan untuk kesembuhan pasien.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
- Klien tampak lemas
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- Tingkat kesadaran dengan nilai GCS : E(4),V(X),M(6) =(compos mentis).
- Keluarga klien mengatakan semua aktifitas pasien dibantu
- Pasien kesulitan berbicara
- Pasien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- Pasien menggunakan popok dan menggunakan selang kateter
Skala Otot

5 1

5 1
Keterangan skala otot :
 Skala 0 : Tidak ada kontraksi otot.
 Skala 1 : Ada kontraksi, tidak timbul gerakkan.
 Skala 2 : Timbul gerakkan, tidak mampu melawan
gravitasi.
 Skala 3 : Mampu melawan gravitasi.
 Skala 4 : Mampu menahan dengan tahanan ringan.
 Skala 5 : Mampu menahan dengan tahanan
maksimal.
2. Tanda-tanda vital
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 68 x/m
- Respirasi :19 x/m
- Suhu : 35,8ºC
- SPO2 : 95
3. Data antropometri
- Tinggi Badan : 152 cm
- Berat Badan sebelum sakit : 55 Kg
- Berat badan sekarang : 45 kg
Berat Badan ideal ( BBI ) :
= = = 46,8 berat badan ideal

4. Sistem Pernafasan
- Hidung : Hidung klien tampak simetris, tidak ada sumbatan
secret atau polip, klien tidak bernafas menggunakan cuping
hidung dan klien menggunakan alat bantu nafas atau
oksigen.
- Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, kelenjar
limfe, kelenjar tiroid, klien tidak memiliki keterbatasan
gerak pada leher.
Dada :
Inspeksi : Terlihat pergerakan dinding dada simetris, ekspansi saat
inspirasi dan ekspirasi simetris, tidak terlihat adanya
benjolan, edem, kemerahan, luka dan R= 19 x/menit.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan atau pembengkakan pada
dinding dada dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan
(wheezing, ronchi, rales)
5. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Conjungtiva terlihat anemia, bibir tidak terlihat pucat
atau cyanosis, tidak terlihat benjolan pada dinding dada,
CRT didapatkan < 2 detik.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan atau pembengkakan pada
dinding dada, Nadi 68 x/menit,
Perkusi : Terdengar bunyi pekak
Auskultasi : Irama jantung terdengar teratur, terdengar bunyi
S1 dan S2 “lup dan dup”, tekanan darah 130/90 mmHg
6. Sistem pencernaan
Inspeksi : Jumlah gigi ada 5 ( di bagian atas 2 dan bagian
bawah 3).
 Auskultasi : Terdengar bising usus 8 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada dinding abdomen dan
terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran 4
Perkusi : Terdengar bunyi timpani di abdomen dan hati
berbunyi dullness

7. Sistem indra
- Mata : Konjungtiva terlihat anemis, pupil mata isokor antara
kiri dan kanan, sklera berwarna putih keruh tidak ikterik,
tidak ada kelainan pada kelopak mata/bola mata klien, klien
menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata.
- Hidung : Tidak terdapat polip dan secret, klien tidak bernapas
menggunakan cupping hidung, tidak terdapat kelainan pada
bentuk hidung klien, dan klien menggunakan alat bantu
bernafas atau oksigen.
- Telinga : Telinga terlihat simetris antara kanan dan kiri, tidak
terdapat nanah dan darah, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak ada kelainan pada telinga kiri dan kanan
klien, dan tidak ada keluar serumen telinga klien.

8. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Tingkat kesadaran : compos mentis dengan nilai GCS E = 4 V=X M= 6
b. Fungsi cranial (saraf cranial I s/d XII) : Terkaji
Nervus Kranial Hasil

Nervus Olfaktori I Tidak dilakukan tes karena kesadaran klien apasia

(penciuman)
Nervus Optikus II
(Lapang pandang)
Nervus Okulomotoris III
Nervus Abdusen VI
Nervus Troklearis IV
Nervus Trigeminus V
Nervus Fasialis VII
N.Verstibulocochlearis
VIII
N. Glosofaringeus IX
Nervus Vagus X
Pandangan daya akomodasi penglihatan klien berkurang
dikarenakan usia yang sudah lanjut
Klien mampu membuka mata, putaran pola mata kurang,
reflex pupil terhadap cahaya isokor
Klien dapat mengunyah makanan yang diberikan
Bentuk wajah antara kiri dan kanan tidak simetris,
menutup mata (+/+)
Tidak dilakukan test webber
Klien mampu menelan makanan cair yang diberikan
Klien mampu menelan reflek muntah (-)
 Nervus Accessorius XI
Nervus Hipoglosus XII
Pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri klien tidak
mampu menggerakkan bahu pada pergerakan otot
trapezius dan sternokleidomastoideus dan tidak mampu
melawan tahanan yang diberikan.
Sedangkan ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan
klien mampu menggerakkan bahu dan mampu melawan
tahanan yang diberikan.
Klien tidak bisa berbicara

c. Fungsi motorik (suhu, tonus dari kekuatan otot)

- Fungsi sensorik (suhu,nyeri,getaran posisi dan diskriminasi) :
Terdapat respon terhadap suara
- Reflex ( ektermitas atas, bawah, dan suferficial) : terdapat reflex pada
ektermitas atas dan bawah.

9. Sistem musculoskeletal
- Kepala : Tidak ada kelain pada bentuk kepala
- Vertebrae : Tidak ada kelian pada bentuk Vertebrae
- Lutut : Lutut klien kaku karena klien hanya berbaring
ditempat tidur dan terjadi kelumpuhan pada lutut kiri
- Kaki : Tidak ada kelainan pada kaki, ligament utuh
- Bahu : Tidak ada kelainan pada bahu, bahu kiri tidak dapat
digerakan
- Tangan : terjadi kelumpuhan pada ekstremitas atas dan bawah
sebelah kiri
- Skala Otot
5 1
5 1
10. Sistem integument
- Rambut : Distribusi rambut dikepala merata, tekture rambut
lembut, warna rambut sebagian besar hitam ada sedikit
uban, rambut terlihat rapi
- Kulit : Warna kulit sawo matang
- Kuku : Warna kuku putih keruh, kuku terlihat pendek dan bersih
11. Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, percepatan pertumbuhan tubuh
normal, tidak ada gejala kreatinisme atau gigantisme.
12. Sistem perkemihan
Klien menggunakan selang kateter
 13. Sistem reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, berumur 55 tahun klien mempunyai anak 2
(2 anak perempuan )

14. Sistem immune

Keluarga klien mengatakan klien tidak ada memiliki alergi, klien memiliki
system immune yang lemah.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

Dirumah Dirumah sakit
1. Kebutuhan nutrisi 1. Kebutuhan nutrisi
Keluarga klien Keluarga klien mengatakan klien tidak
mengatakan selera makan nafsu makan, klien makan 1-2 kali
klien baik, klien makan 3 sehari, menu susu, porsi 2-4 sendok
kali sehari, menu nasi, dalam 1 kali makan, tidak ada
lauk pauk, sayur, untuk memiliki alergi terhadap makanan
porsi makan sedang dalam tertentu.
1 kali makana, tidak ada
memiliki alergi terhadap
makanan tertentu
2. Kebutuhan cairan 2. Kebutuhan cairan
klien minum jika merasa Keluarga klien mengatakan klien
haus, klien minum ± 1500 minum air putih sebnayak 1/2 gelas
cc/lebih per hari. sehari.dan mendapan cairan dari infuse
1000 ml
3. Kebutuhan eliminasi 3. Kebutuhan eliminasi
Tidak terkaji Klien terlihat menggunakan popok
untuk BAB dan terpasang selang
kateter untuk BAK

4. Kebutuhan intake dan 5. Kebutuhan intake dan ouput cairan

ouput cairan Rumus IWL

Tidak terkaji
IWL = (15xBB)
24 jam
IWL = (15x45)= 28,1
 24 jam
6. Kebutuhan istirahat 4. Kebutuhan istirahat tidur
tidur
Keluarga klien mengatakan klien
tidur malam ± 6 – 7 jam,
sering tidur selama dirawat hanya
jika terbangun mampu
terkadang saja bangun..
untuk memulai tidur
kembali, tidur siang
kadang-kadang ± ½ – 1
jam, tidak ada keluhan.

7. Kebutuhan olahraga 5. Kebutuhan olahraga

Tidak terkaji.
.Klien tidak melakukan kegiatan
olahraga

8. Rokok?alkohol dan 6. Rokok? Alkohol dan obat-obatan

obat-obatan
Klien selama dirumah sakit tidak
Tidak terkaji
merokok dan minum alkohol
9. Personal hygiene 7. Personal hygiene
Keluarga kalien
- Mandi : Keluarga klien
mengatakan klien mandi 2
mengatakan untuk mandi klien
kali sehari
dibantu dengan cara diseka
menggunakan air hangat dilakukan
2 kali sehari
- Cuci rambut : Dibantu dengan cara
dilap dengan kain menggunakan air
hangat
- Gunting kuku : Dibantu
menggunakan penjepit kuku
- Gosok gigi : Dibantu dengan cara
menggosok gigi dengan tisu basah
yang dibasahi dengan air hangat
dilakukan 1x sehari
- Keluarga klien mengatakan untuk
penggantian popok dilakukan hanya
1 kali sehari
- Klien tanpak tidak menggunakan
pakaian hanya ditutupi dengan
sarung
 -
8. Aktifitas / mobilisasi fisik 10. Aktifitas / mobilisasi fisik
Aktivitas klien pada waktu
- Skala Aktivitas klien pada skala 4
sehat adalah menjadi ibu
No Aktivitas Skala
rumah tangga 1 Makan 2
2 Mandi 2
3 berpakaian 2
4 BAK dan BAB 2
5 Berjalan 4
Keterangan skala aktivitas
0 : Mampu merawat diri secara penuh
1 : Perlu bantuan alat
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan alat dan bantuan
orang lain
4 : teragntung penuh
- Skala Otot
5 1

5 1
Keterangan skala otot :
 Skala 0 : tidak ada kontraksi otot
 Skala 1 : ada kontraksi, tidak timbul
gerakkan
 Skala 2 : timbul gerakkan, tidak
mampu melawan gravitasi
 Skala 3 : mampu melawam gravitasi
 Skala 4 : mampu melawan dengan
tahanan ringan
 Skala 5 : mampu menahan tahanan
maksimal
11. Rekreasi 9. Rekreasi
Keluarga klien
Tidak ada melakukan rekreasi
mengatakan hampir tidak
pernah melakukan
rekreasi.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal Pemeriksaan 26 September 2018
Type Core Unit Flags Ref
ranger
ALT-GPT Ser 11 u/l 10-32
AST-GOT Ser 15 u/l 8-31
Chol HDL Direct Ser 48,8 Mg/dl 40,0-60,0
Cholesterol Ser 180 Mg/dl 120-200
Glucosa Ser 204 Mg/dl H 28-105
Iglycerides Ser 108 Mg/dl 60-200
Uric Acil Ser 5,8 Mg/dl H 2,4-5,7
Chol LDL Ser 109,6 Mg/dl 160-190
GD 23 PP Ser

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

WBC 6,57 4,0-11,0 ul
RBC 3,77 4,0-5,0 ul
HGB 10,5 12,3-15,3 g/dL
HCT 34,0 35-47 %
MCV 90,2 80-96 fL
MCH 27,9 28-33 pg
MCHC 30,9 33-36 g/dL
PLT 345 150-400 uL
RDW-SD 42,8 35-56 fL
RDW-CV 12,9 11-16 %
PDW 8,5 15,0-17,0 fL
MPV 8,2 7,0-11,0 fL

IX. Therapy saat ini

Cara
Indikasi /
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Dosis Pemberia
Kontraindikasi
n
Meti Obat yang Obat bebas. Indikasi : 2-60 IV
prednisolon mengandung Obat ini tersedia mengurangi mg/hari
anti imflamasi sebagai obat Pembengkakan,
generik rasa nyeri dan
reaksi alergi.

Kontraindikasi :
Harap berhati hati
bagi penderita
hipertensi,
penyakit jantung,
ganggual ginjal,
gangguan hati,
diabetes dll.
Citikolin Citicoline 125 Neurotropik INDIKASI 2 x 500 IV
mg keadaan akut: mg
kehilangan
kesadaran akibat
trauma serebral
atau kecelakaan
lalu lintas dan
operasi otak
Keadaan kronik:
gangguan
psikiatrik atau
saraf akibat
apopleksia ,
trauma kepala dan
operasi otak.
 KONTRAINDIK
ASI:
hipersensitivitas
terhadap citicoline
Inj Ranitidin Ranitidine Antihistamin INDIKASI: 2 x 50 IV
hydrochloride menekan sekresi mg
150 mg dengan asam lambung
setara 25 mg
ranitidine base KONTRAI
NDIKASI:
hipertermi kelaiian
ginjal, kerusakan
sel hati, laktat
asidosis.

Inj Mecobalamin Vitamin Indikasi : 1x1 IV

Mecobalamin 500 µg neuropati dan
perifer dan anemia
megaloblastik

Kontraindikas:
hipersensitiv
terhadap
mecobalamin
Piracetam Piracetam Kelompok obat Indikasi : 1x2 mg IV
1200 mg notropik dan demensia-
neurotonik/neur memperbaiki
otropik kemampuan
motoric pasien
mioklonus kortikal
Infus Ringer Cairan infus yang IV
Laktat digunakan pada
pasien dewasa dan
anak-anak sebagai
sumber elektrolit
dan air untuk
hidrasi
Injeksi Novorapid 100 Golongan obat Indikasi : 3x10u/ml Melalui
novorapid u/ml sekreagogue Mengatasi injeksi
insulin penyakit diabtes otot
mellitus deltoid
Kontraindikasi : pada
Hipoglikemia, daerah
hipersensitifitas otot
bagaian
bahu
Injeksi Paracetamol Golongan obat Indikasi : 2x1 gr IV
paracetamol 10mg/ml antipiretik dan Menurunkan
analgetik demam
Kontraindikasi :
hipersensitifitas
Dulcolax Bisacodyl 10 Kelompok obat indikasi : 10 mg/ Melalui
suppositoria mg pencahar obat mengatasi sembelit kapan anus/dubu
yang termasuk atau konstipasi perlu r
stimulant kontraindikasi : diberikan
laxative jangan digunakan
untuk penderita
yang mengalami
reaksi
hipersensitivitas
X. ANALISA DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Promlem
1. 28-09-2018 DS : Ganguan Hambatan
13.00 WITA - Keluarga klien mengatakan klien neuromuskular mobilitas fisik
mengalami kelemahan anggota gerak (00085)
sebelah kiri atas bawah
-DO:
- Skala Aktifitas :
No. Aktivitas Skala
1. Makan 2
2. Mandi 2
3. Berpakaian 2
4. BAK dan BAB 2
5. Berjalan 4

Keterangan skala aktivitas :

0: Mampu merawat diri secara penuh.
1 : Perlu bantuan alat.
2 : Perlu bantuan orang lain.
3 : Perlu bantuan alat dan bantuan orang lain.
4 : Tergantung penuh.
Skala Otot
5 1
5 1
Keterangan skala otot :
 Skala 0 : Tidak ada kontraksi otot.
 Skala 1 : Ada kontraksi, tidak timbul
gerakkan.
 Skala 2 : Timbul gerakkan, tidak
mampu melawan gravitasi.
 Skala 3 : Mampu melawan gravitasi.
 Skala 4 : Mampu menahan dengan
tahanan ringan.
 Skala 5 : Mampu menahan dengan
tahanan maksimal.
TTV
- TD : 130/90 mmhg
- N : 68 x/m
- RR : 19 x/m
- S : 35,8 C
- SPO2 : 95

2. 28-09-2018 DS : Ketidakseimban
13.00 WITA - keluarga klien mengatakan klien kurang nafsu Ketidakmampu gan nutrisi :
makan an kurang dari
DO : mengabsorpsi kebutuhan
- Mukosa bibir tampak pucat nutrient tubuh
- Klien tampak lemas (00002)
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- Kesadaran compos mentis E4 Vx M4
- Nafsu makan berkurang
- Penurunan berat badan
Berat Badan sebelum sakit : 55 Kg
Berat badan sekarang : 45 kg

TTV
- TD : 130/90
- N : 68 x/ m
- R : 19x/ m
- T : 35,8 0C
3. 28-09-2018 DS : Penurunan Hambatan
13.00 WITA - Keluarga klien mengatakan klien sirkulasi darah komunikasi
susah untuk berkomunikasi keotak verbal
 DO : (00051)
- Pasien kesulitan berbicara (Nervus
Hipoglosus XII)
- Klien tampak lemah
- Kesadaran compos mentis GCS E4 Vx
M6

TTV
- TD : 130/90
- N : 68 x/ m
- R : 19x/ m
- T : 35,8 0C

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
mengabsorpsi nutrien
3. Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi darah keotak
 XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
Diagnosa
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawa
tan

1. 00085 Hambatan NOC : pergerakan Label manajemen : Untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien, dan
mobilitas Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan : ambulation
mengembalikan fungsi gerak pasien
fisik keperawatan selama 1x6 jam Terapi latihan : mobilitas sendi
1. Tentukan batasan pergerakan sendi
diharapkan kemampuan untuk
dan efeknya terhadap fungsi sendi
bisa bergerak bebas ditempat 2. Jelaskan pada pasien atau keluarga
dengan atau tanpa alat bantu manfaat dan tujuan untuk
dipertahankan pada sedikit melakukan latihan sendi
terganggu (4) ditingkatkan ke 3. Lakukan latihan ROM pasif dengan
tidak terganggu (5) bantuan, sesuai indikasi
4. Dukung latihan rom pasif sesuai
sesuai jadwal teratur dan terencana
Kriteria Hasil:
Keseimbangan dalam skala 4
sedikit terganggu
Koordinasi dalam skala 4
sedikit terganggu
Gerakan sendi dalam skala 4
sedikit terganggu
Bergerak dengan mudah skala
4 sedikit terganggu
2. (00002) Ketidakseim Setelah dilakukan tindakan Label NIC 1. untuk mencukupi nutrisi yang adekuat
bangan keperawatan selama 1x6 jam Manajemen nutrisi 2. meningkatkan pemasukan nutrisi dan menjaga
nutrisi : diharapkan nafsu makan klien 1. kaji Intake dan ouput klien kebersihan mulut klien
kurang dari 2. beri bantuan dalam oral hygiene 3. nutrisi yang baik dapat mempercepat proses
keinginan makan dan status
kebutuhan 3. diskusikan tentang pentingnya penyembuhan
tubuh b.d nutrisi dipertahankan pada nutrisi bagi klien 4. membantu dalam pemenuhan nutrisi yang
ketidakmam sedikit tergangu (4) 4. kolaborasi dengan ahli gizi dibutuhkan
puan ditingkatkan ke tidak untuk rencana diet nutrisi
mengabsorps terganggu (5)
i nutrien
Kriteria hasil :
Hasrat/keingan untuk makan
dalam skala 4 sedikit
terganggu
Asupan gizi dalam skala 4
sedikit menyimpang dari
rentang normal
Asupan makanan dan cairan
dalam skala 4 sedikit
menyimpang dari rentang
normal
3. (00051) Hambatan NOC : komunikasi Label manajemen peningkatan 1. memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan
komunikasi Setelah dilakukan tindakan komunikasi : kurang bicara kamampuan klien
verbal keperawatan selama 1x6 jam 1.berikan metode alternatif 2. mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada
komunikasi keluarga
diharapkan komunikasi
2. antisipasi setiap kebutuhan klien 3. mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan
dipertahankan pada sedikit saat komunikasi kemunikasi efektif
tergnggu (4) ditingkatkan ke 3. anjurkan kepada keluarga untuk 4. memberi semangat pada klien agar lebih sering
tidak terganggu (5) klien dapat tetap berkomunikasi dengan klien melakukan komunikasi
berfungsi secara optimal 4.hargai kemampuan klien dalam
dengan kriteria hasil: berkomunikasi
Menggunakan bahasa tertulis
dalam skala 4 sedikit
terganggu
 Menggunakan bahasa lisan
dalam skala 4 sedikit
terganggu
Menggunakan bahasa isyarat
dalam dkala 4 sedikit
terganggu

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Diagnosa Jam Implementasi Paraf
1 28-09-2018 Hambatan mobilitas 10.30 1. mengkaji tingkat keamampuan klien dalam beraktivitas Deni priatna
fisik wita - kelumpuhan pada tangan dan tungkai sebelah kiri
2. membantu klien dalam ROM aktif dan pasif
-dilakukan oleh perawat
3. ajarkan pada klien dalam mobilisasi yang efektif
- klien melakukan mobilisasi dengan bergerak perlahan
4. menganjurkan keluarga untuk membantu aktivitas klien
-keluarga mengikuti sesuai anjuran
2. 28-09-2018 Ketidakseimbangan 10.45 1. Mengkaji pemasukan intake dan output Deni priatna
nutrisi : kurang dari wita Pemasukan nutrisi per 4 jam melalui oral
kebutuhan tubuh 2. Membantu bantuan oral hygiene
Perawat dan keluarga melakukan oral hygiene mulut
3. Mendiskusi tentang pentingnya nutrisi bagi klien
Klien dan keluarga mengerti tentang pentingnya nutrisi
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk rencana diet susu
Diet susu 600 cc melalui oral
3. 28-09-2018 Hambatan komunikasi 11.00 1. memberikan metode alternatif komunikasi Deni priatna
verbal wita - melakukan komunikasi secara perlahan-lahan
2. mengantisifasi setiap kebutuhan klien saat komunikasi
- keluarga selalu adadisamping klien
3. menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
- keluarga mengikuti sesuai anjuran
4. menghargai keamampuan klien dalam berkomunikasi
- perawat dan keluarga menghargai keamampuan klien dalam berkomunikasi
 XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATANPERKEMBANGAN/SOAP)
Jam Nomor
Respon Subjektif Respon Perencanaan Selanjutnya
No Evaluas Diagnosa Analisa Masalah (A) Paraf
(S) Objektif (O) (P)
i NANDA
1 13.00 00085 Keluarga pasien Pasien tampak Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi Deni Priatna
wita mengatakan berbaring Terapi latihan : ambulation
masih belum bisa ditempat Terapi latihan : mobilitas sendi
menggerakan Tidur dengan 1. Tentukan batasan pergerakan sendi dan
kaki dan tangan skala otot efeknya terhadap fungsi sendi
kanan, dan ekstrimitas atas 2. Jelaskan pada pasien atau keluarga
keluarga pasien kiri 1 dan manfaat dan tujuan untuk melakukan
mengatakan bawah kanan 1 latihan sendi
selalu melatih 3. Lakukan latihan ROM pasif dengan
gerak tangan dan bantuan, sesuai indikasi
kaki pasien setiap 4. Dukung latihan rom pasif sesuai sesuai
harinya jadwal teratur dan terencana

2. 13.15 00002 Keluarga klien Klien terlihat Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi Deni Priatna
wita mengatakan nafsu lemah Manajemen nutrisi
makan klien Klien masih 1. kaji Intake dan ouput klien
masih kurang terlihat tidak 2. beri bantuan dalam oral hygiene
untuk nafsu memakan 3. diskusikan tentang pentingnya nutrisi bagi
makan makanan klien klien
4. kolaborasi dengan ahli gizi untuk rencana
diet nutrisi
3. 13.30 00051 Kelurga klien Klien tampak Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi Deni Priatna
wita mengatakan klien gelisah manajemen peningkatan komunikasi :
masih susah kurang bicara
untuk berbicara 1.berikan metode alternatif komunikasi
2. antisipasi setiap kebutuhan klien saat
komunikasi
3. anjurkan kepada keluarga untuk tetap
berkomunikasi dengan klien
4.hargai kemampuan klien dalam
berkomunikasi
 XV. CATATAN PERKEMBANGAN
29 september 2018
No Hari/tanggal Diagnosa Jam Evaluasi Hasil Paraf
1 29 Hambatan 15.00 wita S :Keluarga klien mengatakan klien sulit melakukan pergerakan karena kelumpuhan tangan Deni Priatna
september mobilitas dan tungkai sebelah kiri
2018 fisik O:
- klien tampak lemas
- klien tampak berbaring ditemapt tidur
- tingkat keasadaran compos mentis GCS E4 Vx M6
- skala aktivitas 4
klien bergantung penuh dengan kleuarga klien
- Skala Otot

5 1

5 1

- TD: 130/90 mmHg

- Nadi: 68 x/m
- Respirasi:19 x/m
- Suhu : 35,8ºC
- Tinggi Badan: 152 cm
- Berat Badan: 47 Kg
- SPO2: 95

A. Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
I:
1. Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas
2. Membantu klien dalam ROM aktif dan pasif
3. ajarkan pada klien dalam melakukan mobilisasi yang efektif
4. menganjurkan keluarga untuk membantuk aktivitas klien
 5. memberikan motivasi pada klien
6. berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai indikasi
- Amblodipin 5 mg (2x1)
- Citicolin 500 mg (IV)
- Ranitidin 1 amp (IV)
E : keadaan umu lemas
Kedasaran Compos mentis
GCS E4 Vx M6
Skala otot
5 1

5 1

TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C

2. 29 Resiko 15.15 wita S : Keluarga klien mengatakan klien kurang nafsu makan Deni Priatna
september ketidaksei O:
2018 mbangan - Mukosa bibir tampak pucat
nutrisi - Klien tampak lemas
- Kesadaran klien composmentis GCS E4 Vx M6
- Nafsu makan berkurang
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
 A : Masalahbelum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I:
1. mengkaji pemasukan intake dan output
- pemasukan nutrisi per 4 jam melalui oral
2. member bantuan dalam oral hygiene mulut
-perawat dan keluarga melakukan oral hygiene mulut
3. mendiskusikan tentang pentingnya nutrisi bagi klien
- klien dan keluarga mengerti tentang pentingnya nutrisi
4. berkolaborasi dengan ahli gizi untuk rencana diet nutrisi
- diet susu 200 cc melalui oral
E : keadaan klien lemas
Kesadaran compsmentis
TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C

3. 00051 Hambatan 15.30 wita S : Kelaurga klien mengatakan klien sulit untuk berbicara Deni Priatna
Komunika O:
si verbal - Klien tampak lemas
- tingkat keasadaran compos mentis GCS E4 Vx M6

TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I:
1. memberikan metode alternative komunikasi
- melakukan komunikasi secara perlahan-lahan
2. mengantisipasi setiap kebutuhan klien saat komunikasi
- keluarga selalu ada disamping klien
3. menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
-keluarga mengikuti sesuai anjuran
4. menghargai kemampuan klien dalan berkomunikasi
-perawat dan keluarga menghargai keampuan klien dalam berkomunikasi
E : keadaan klien lemas
Keasadaran compos mentis
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
 XV. CATATAN PERKEMBANGAN
01 oktober 2018
No Hari/tanggal Diagnosa Jam Evaluasi Hasil Paraf
1 01 oktober Hambatan 15.00 wita S :Keluarga klien mengatakan klien masih sulit melakukan pergerakan karena kelumpuhan Deni Priatna
2018 mobilitas tangan dan tungkai sebelah kiri
fisik O:
- klien tampak lemas
- klien tampak berbaring ditemapt tidur
- tingkat keasadaran compos mentis GCS E4 Vx M6
- skala aktivitas 4
klien bergantung penuh dengan kleuarga klien
- Skala Otot

5 1

5 1

- TD: 120/90 mmHg

- Nadi: 68 x/m
- Respirasi:19 x/m
- Suhu : 35,8ºC
- Tinggi Badan: 152 cm
- Berat Badan: 47 Kg
- SPO2: 97 %

B. Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
I:
1. Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas
2. Membantu klien dalam ROM pasif
3. ajarkan pada klien dalam melakukan mobilisasi yang efektif
4. menganjurkan keluarga untuk membantuk aktivitas klien
5. memberikan motivasi pada klien
6. berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai indikasi
 E : keadaan umu lemas
Kedasaran Compos mentis
GCS E4 Vx M6
Skala otot

5 1

5 1

TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C

2. 01 oktober Resiko 15.15 wita S : Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien membaik Deni Priatna
2018 ketidaksei O:
mbangan
nutrisi - Klientidak tampak lemas
- Kesadaran klien composmentis GCS E4 Vx M6
- Nafsu makan membaik
- Klien terlihat menghabiskan ½ porsi makanan yang disediakan oleh RS
TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
I:
1. mengkaji pemasukan intake dan output
- pemasukan nutrisi per 4 jam melalui oral
 2. member bantuan dalam oral hygiene mulut
-perawat dan keluarga melakukan oral hygiene mulut
3. mendiskusikan tentang pentingnya nutrisi bagi klien
- klien dan keluarga mengerti tentang pentingnya nutrisi
4. berkolaborasi dengan ahli gizi untuk rencana diet nutrisi
- diet susu 200 cc melalui oral
E : keadaan klien lemas
Kesadaran compsmentis
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C

3. 01 oktober Hambatan 15.30 wita S : Kelaurga klien mengatakan klien sulit untuk berbicara Deni Priatna
2018 Komunika O:
si verbal - Klien tampak lemas
- tingkat keasadaran compos mentis GCS E4 Vx M6

TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I:
1. memberikan metode alternative komunikasi
- melakukan komunikasi secara perlahan-lahan
2. mengantisipasi setiap kebutuhan klien saat komunikasi
- keluarga selalu ada disamping klien
3. menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
-keluarga mengikuti sesuai anjuran
4. menghargai kemampuan klien dalan berkomunikasi
-perawat dan keluarga menghargai keampuan klien dalam berkomunikasi
E : keadaan klien lemas
Keasadaran compos mentis
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
 XV. CATATAN PERKEMBANGAN
02 oktober 2018

No Hari/tanggal Diagnosa Jam Evaluasi Hasil Paraf

1 02 oktober Hambatan 10.00 wita S :Keluarga klien mengatakan klien masih sulit melakukan pergerakan karena kelumpuhan Deni Priatna
2018 mobilitas tangan dan tungkai sebelah kiri
fisik O:
- klien tampak membaik
- klien tampak berbaring ditempat tidur
- tingkat keasadaran compos mentis GCS E4 Vx M6
- skala aktivitas 4
klien bergantung penuh dengan kleuarga klien

- Skala Otot

5 1

5 1

- TD: 120/90 mmHg

- Nadi: 68 x/m
- Respirasi:19 x/m
- Suhu : 35,8ºC
- Tinggi Badan: 152 cm
- Berat Badan: 47 Kg
- SPO2: 97 %

C. Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
I:
1. Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas
2. Membantu klien dalam ROM pasif
3. ajarkan pada klien dalam melakukan mobilisasi yang efektif
 4. menganjurkan keluarga untuk membantuk aktivitas klien
5. memberikan motivasi pada klien
6. berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai indikasi
E : keadaan umu lemas
Kedasaran Compos mentis
GCS E4 Vx M6
Skala otot
5 1

5 1

TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C

2. 02 oktober Resiko 10.15 wita S : Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien membaik Deni Priatna
2018 ketidaksei O:
mbangan
nutrisi - Klien tidak tampak lemas
- Kesadaran klien composmentis GCS E4 Vx M6
- Nafsu makan membaik
- Klien terlihat menghabiskan makanan yang disediakan oleh RS
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
I:
1. mengkaji pemasukan intake dan output
 - pemasukan nutrisi per 4 jam melalui oral
2. member bantuan dalam oral hygiene mulut
-perawat dan keluarga melakukan oral hygiene mulut
3. mendiskusikan tentang pentingnya nutrisi bagi klien
- klien dan keluarga mengerti tentang pentingnya nutrisi
4. berkolaborasi dengan ahli gizi untuk rencana diet nutrisi
- diet susu 200 cc melalui oral
E : keadaan klien lemas
Kesadaran compsmentis
TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C

3. 02 oktober Hambatan 10.30 wita S : Keluarga klien mengatakan klien masih sulit untuk berbicara Deni Priatna
2018 Komunika O:
si verbal - Klien tampak lemas
- tingkat keasadaran compos mentis GCS E4 Vx M6

TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I:
1. memberikan metode alternative komunikasi
- melakukan komunikasi secara perlahan-lahan
2. mengantisipasi setiap kebutuhan klien saat komunikasi
- keluarga selalu ada disamping klien
3. menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
-keluarga mengikuti sesuai anjuran
4. menghargai kemampuan klien dalan berkomunikasi
-perawat dan keluarga menghargai keampuan klien dalam berkomunikasi
E : keadaan klien lemas
Keasadaran compos mentis
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
 Banjarmasin, Oktober 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Yosra Sigit Pramono, Ns., M.Kep) (Andi Jaya, S.Kep.,Ns)

(Andi Jaya, S.Kep.,Ns)

(Yosra Sigit Pramono, Ns., M.Kep)