Anda di halaman 1dari 50

KAPITA SELEKSI

INFEKSI PADA SISTEM SARAF

Disusun oleh :

Merina Selvira Y

Pembimbing :

dr. Suryo Bantolo, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

RSUD M. YUNUS KOTA BENGKULU

1
INFEKSI SISTEM SARAF PUSAT

DEFINISI INFEKSI SISTEM SARAF PUSAT (SSP)

Infeksi adalah invasi dan multiplikasi mikro-organisme di dalam jaringan tubuh. Infeksi
susunan saraf pusat ialah invasi dan multiplikasi mikro-organisme di dalam susunan saraf pusat.
Infeksi pada sistem saraf pusat dapat melibatkan meningen (meningitis) atau substansi otak itu
sendiri (ensefalitis) atau keduanya (meningoencephalitis).

KLASIFIKASI INFEKSI SISTEM SARAF PUSAT (SSP)

Infeksi dari sistem saraf diklasifikasikan menurut jaringan yang terinfeksi menjadi (1)
infeksi meningeal (meningitis), yang mungkin melibatkan dura terutama (pachymeningitis) atau
pia-arachnoid (leptomeningitis) dan (2) infeksi pada parenkim otak dan spinalis (ensefalitis atau
myelitis). Dalam banyak kasus, dapat terjadi keterlibatan pada meningen dan parenkim otak
(meningoensefalitis). Selain itu, infeksi dapat bersifat akut atau kronis.

Menurut De Vivo (2003), infeksi pada sistem saraf pusat juga dapat diklasifikasikan menurut
etiologi agen infeksi. Misalnya:

(a) Infeksi viral

(b) Infeksi bacteria

(c) Infeksi parasit

(d) Infeksi jamur

ANATOMI SISTEM SARAF PUSAT (SSP)

Meningen adalah selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang,
melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan serebro spinal (CSS),

2
memperkecil benturan atau getaran yang terdiri dari tiga Universitas Sumatera Utara lapisan.
Lapisan luarnya adalah pachymeninges atau duramater dan lapisan dalamnya, leptomeninges
dibagi menjadi arachnoid dan piamater

Dura atau pachymeningen adalah meningen yang paling keras dengan jaringan ikat yang
kuat dan tebal yang terdiri dari dua bagian yaitu meningeal (luar) dan lapisan periosteum
(dalam). Di bagian cranium terdiri dan selaput tulang cranii dan dura mater propia di bagian
dalam. Di dalam kanalis vertebralis kedua lapisan ini terpisah di mana biasanya bersatu pada
daerah otak untuk menyediakan ruang bagi suplai perdarahan dan di tempat di mana lapisan
membentuk sekat di antara bagian otak yaitu falx cerebri, falx cerebelli, dan tentorium. Rongga
ini dinamakan sinus longitudinal superior terletak di antara kedua hemisfer otak. (Ellis, 2006)

Gambar Anatomi lapisan meningea kranium (Sitorus,2004)

Arachnoid merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak.
Membrana arachnoid melekat erat pada permukaan dalam dura dan hanya terpisah dengannya
oleh suatu ruang potensial, yaitu rongga subdural yang mengandung cairan serebrospinalis. Pia

3
mater berhubungan dengan Universitas Sumatera Utara arachnoid melalui struktur-struktur
jaringan ikat yang disebut trabekulae dan septumseptum yang membentuk suatu anyaman padat
yang menjadi sistem rongga-rongga yang paling berhubungan. Dari arachnoid keluar tonjolan-
tonjolan mirip berry ke dalam sinus sagittal superior atau asosiasi venous lacunae dan sinus lain
beserta venavena besar.

Gambar Lapisan Selaput otak/ meningen (Sitorus, 2004)

Pia mater merupakan jaringan penyambung yang tipis yang menutupi permukaan otak
dan membenteng ke dalam sulcus, fissura dan sekitar pembuluh darah di seluruh otak. Pia mater
juga membenteng ke dalam fissura tranversalis di bawah corpus callosum(Ellis,2006). Di tempat
ini pia mater membentuk tela chroidea dari ventrikel tertius dan lateralis dan bergabung dengan
ependim dan pembuluhpembuluh darah choroideus untuk membentuk pleksus choroideus dari
ventrikelventrikel ini. Pia mater dan ependim berjalan di atas atap dari ventrikel keempat dan
membentuk tela choroidea di tempat itu.

4
MENINGITIS

Definisi Meningitis
Meningitis adalah inflamasi pada meninges yang melapisi otak dan medula spinalis. Hal
ini paling sering disebabkan oleh infeksi (bakteri, virus, atau jamur) tetapi dapat juga terjadi
karena iritasi kimia, perdarahan subarachnoid, kanker atau kondisi lainnya.

Definisi lain menyebutkan meningitis adalah sindrom klinis yang ditandai dengan peradangan
pada meninges, yaitu lapisan membran yang melapisi otak dan sumsum tulang belakang.
Membran yang melapisi otak dan sumsum belakang ini terdiri dari tiga lapisan yaitu:

1. Dura mater, merupakan lapisan terluar dan keras.


2. Arachnoid, merupakan lapisan tengah membentuk trabekula yang mirip sarang laba-
laba.
3. Pia mater, merupakan lapisan meninges yang melekat erat pada otak yang mengikuti
alur otak membentuk gyrus & sulcus.
Gabungan antara lapisan arachnoid dan pia mater disebut leptomeninges. Ruang-ruang potensial
pada meninges dilewati oleh banyak pembuluh darah yang berperan penting dalam penyebaran
infeksi pada meninges.

Faktor Resiko
Faktor resiko terjadinya meningitis :

1. Usia, biasanya pada usia < 5 tahun dan > 60 tahun


2. Imunosupresi atau penurunan kekebalan tubuh
3. Diabetes melitus, insufisiensi renal atau kelenjar adrenal
4. Infeksi HIV
5. Anemia sel sabit dan splenektomi
6. Alkoholisme, sirosis hepatis
7. Talasemia mayor
8. Riwayat kontak yang baru terjadi dengan pasien meningitis

5
9. Defek dural baik karena trauma, kongenital maupun operasi
10. Ventriculoperitoneal shunt

Etiologi dan Klasifikasi Meningitis


Meningitis dibagi menjadi dua golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada
cairan otak yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta. Meningitis serosa ditandai dengan
jumlah sel dan protein yang meninggi disertai cairan serebrospinal yang jernih. Penyebab yang
paling sering dijumpai adalah kuman Tuberculosis dan virus. Meningitis purulenta atau
meningitis bakteri adalah meningitis yang bersifat akut dan menghasilkan eksudat berupa pus
serta bukan disebabkan oleh bakteri spesifik maupun virus. Meningitis Meningococcus
merupakan meningitis purulenta yang paling sering terjadi.

Klasifikasi meningitis berdasarkan etiologi menurut jenis kuman mencakup sekaligus kausa
meningitis, yaitu :

1. Meningtis virus
2. Meningitis bakteri
3. Meningitis spiroketa
4. Meningitis fungus
5. Meningitis protozoa dan
6. Meningitis metazoa
Meningitis yang disebabkan oleh bakteri berakibat lebih fatal dibandingkan meningitis
penyebab lain karena mekanisme kerusakan dan gangguan otak yang disebabkan oleh bakteri
maupun produk bakteri lebih berat. Agen infeksi meningitis purulenta mempunyai
kecenderungan pada golongan umur tertentu, yaitu golongan neonatus paling banyak
disebabkan oleh Escherichia Coli, Streptococcus beta haemolyticus dan Listeria
monocytogenes. Golongan umur dibawah 5 tahun (balita) disebabkan oleh H.influenzae,
Meningococcus dan Pneumococcus. Golongan umur 5-20 tahun disebabkan oleh
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis dan Streptococcus Pneumococcus, dan pada
usia dewasa (>20 tahun) disebabkan oleh Meningococcus, Pneumococcus, Staphylocccus,
Streptococcus dan Listeria. Penyebab meningitis serosa yang paling banyak ditemukan
adalah kuman Tuberculosis dan virus. Meningitis yang disebabkan oleh virus mempunyai

6
prognosis yang lebih baik, cenderung jinak dan bisa sembuh sendiri. Penyebab meningitis
virus yang paling sering ditemukan yaitu Mumpsvirus, Echovirus, dan Coxsackie virus,
sedangkan Herpes simplex, Herpes zoster, dan enterovirus jarang menjadi penyebab
meningitis aseptik (viral).

Manifestasi Klinis
Gejala klasik berupa trias meningitis mengenai kurang lebih 44% penderita meningitis
bakteri dewasa. Trias meningitis tersebut sebagai berikut :

1. Demam
2. Nyeri kepala
3. Kaku kuduk.
Selain itu meningitis ditandai dengan adanya gejala-gejala seperti panas mendadak, letargi, mual
muntah, penurunan nafsu makan, nyeri otot, fotofobia, mudah mengantuk, bingung, gelisah,
parese nervus kranialis dan kejang. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan cairan
serebrospinal (CSS) melalui pungsi lumbal.

Meningitis karena virus ditandai dengan cairan serebrospinal yang jernih serta rasa sakit
penderita tidak terlalu berat. Pada umumnya, meningitis yang disebabkan oleh Mumpsvirus
ditandai dengan gejala anoreksia dan malaise, kemudian diikuti oleh pembesaran kelenjer
parotid sebelum invasi kuman ke susunan saraf pusat. Pada meningitis yang disebabkan oleh
Echovirus ditandai dengan keluhan sakit kepala, muntah, sakit tenggorok, nyeri otot, demam,
dan disertai dengan timbulnya ruam makopapular yang tidak gatal di daerah wajah, leher, dada,
badan, dan ekstremitas. Gejala yang tampak pada meningitis Coxsackie virus yaitu tampak lesi
vaskuler pada palatum, uvula, tonsil, dan lidah dan pada tahap lanjut timbul keluhan berupa sakit
kepala, muntah, demam, kaku kuduk, dan nyeri punggung.

Meningitis bakteri biasanya didahului oleh gejala gangguan alat pernafasan dan
gastrointestinal. Meningitis bakteri pada neonatus terjadi secara akut dengan gejala panas
tinggi, mual, muntah, gangguan pernafasan, kejang, nafsu makan berkurang, dehidrasi dan
konstipasi, biasanya selalu ditandai dengan fontanella yang mencembung. Kejang dialami
lebih kurang 44 % anak dengan penyebab Haemophilus influenzae, 25 % oleh

7
Streptococcus pneumoniae, 21 % oleh Streptococcus, dan 10 % oleh infeksi Meningococcus.
Pada anak-anak dan dewasa biasanya dimulai dengan gangguan saluran pernafasan bagian
atas, penyakit juga bersifat akut dengan gejala panas tinggi, nyeri kepala hebat, malaise, nyeri
otot dan nyeri punggung. Cairan serebrospinal tampak kabur, keruh atau purulen.

Meningitis Tuberkulosa terdiri dari tiga stadium, yaitu stadium I atau stadium prodormal
selama 2-3 minggu dengan gejala ringan dan nampak seperti gejala infeksi biasa. Pada anak-
anak, permulaan penyakit bersifat subakut, sering tanpa demam, muntah-muntah, nafsu makan
berkurang, murung, berat badan turun, mudah tersinggung, cengeng, opstipasi, pola tidur
terganggu dan gangguan kesadaran berupa apatis. Pada orang dewasa terdapat panas yang
hilang timbul, nyeri kepala, konstipasi, kurang nafsu makan, fotofobia, nyeri punggung,
halusinasi, dan sangat gelisah.

Stadium II atau stadium transisi berlangsung selama 1 – 3 minggu dengan gejala penyakit
lebih berat dimana penderita mengalami nyeri kepala yang hebat, gangguan kesadaran dan
kadang disertai kejang terutama pada bayi dan anak-anak. Tanda-tanda rangsangan meningeal
mulai nyata, terjadi parese nervus kranialis, hemiparese atau quadripare, seluruh tubuh dapat
menjadi kaku, terdapat tanda-tanda peningkatan intrakranial, ubun-ubun menonjol dan muntah
lebih hebat.

Stadium III atau stadium terminal ditandai dengan kelumpuhan semakin parah dan gangguan
kesadaran lebih berat sampai koma. Pada stadium ini penderita dapat meninggal dunia dalam
waktu tiga minggu bila tidak mendapat pengobatan sebagaimana mestinya.

Penegakan Diagnosis
Penegakan diagnosis dapat diketahui dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.

1. Anamnesa
Pada anamnesa dapat diketahui adanya trias meningitis seperti demam, nyeri kepala dan
kaku kuduk. Gejala lain seperti mual muntah, penurunan nafsu makan, mudah mengantuk,

8
fotofobia, gelisah, kejang dan penurunan kesadaran. Anamnesa dapat dilakukan pada
keluarga pasien yang dapat dipercaya jika tidak memungkinkan untuk autoanamnesa.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dapat mendukung diagnosis meningitis biasanya dilakukan
pemeriksaan rangsang meningeal. Yaitu sebagai berikut :

a. Pemeriksaan Kaku Kuduk


Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi kepala.
Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan
fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot.

b. Pemeriksaan Kernig
Pasien berbaring terlentang, dilakukan fleksi pada sendi panggul kemudian ekstensi
tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig positif
(+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135° (kaki tidak dapat di
ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri.

c. Pemeriksaan Brudzinski I (Brudzinski leher)


Pasien berbaring dalam sikap terlentang, tangan kanan ditempatkan dibawah kepala
pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi ditempatkan
didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien
difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Brudzinski I positif (+) bila gerakan
fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai
secara reflektorik.

9
d. Pemeriksaan Brudzinski II (Brudzinski Kontralateral tungkai)
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul
(seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada
pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral.

e. Pemeriksaan Lasegue
Pasien tidur terlentang, kemudian diextensikan kedua tungkainya. Salah satu tungkai
diangkat lurus. Tungkai satunya lagi dalam keadaan lurus. Tanda lasegue positif (+)
jika terdapat tahanan sebelum mencapai sudut 70° pada dewasa dan kurang dari 60°
pada lansia.

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Pungsi Lumbal
Lumbal pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa jumlah sel dan protein cairan
cerebrospinal, dengan syarat tidak ditemukan adanya peningkatan tekanan intrakranial.

1) Pada Meningitis Serosa terdapat tekanan yang bervariasi, cairan jernih, sel darah
putih meningkat, glukosa dan protein normal, kultur negatif.
2) Pada Meningitis Purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan keruh, jumlah sel
darah putih meningkat (pleositosis lebih dari 1000 mm3), protein meningkat, glukosa
menurun, kultur (+) beberapa jenis bakteri.
b. Pemeriksaan Darah

10
Dilakukan pemeriksaan darah rutin, Laju Endap Darah (LED), kadar glukosa, kadar
ureum dan kreatinin, fungsi hati, elektrolit.

1) Pemeriksaan LED meningkat pada meningitis TB


2) Pada meningitis bakteri didapatkan peningkatan leukosit polimorfonuklear
dengan shift ke kiri.
3) Elektrolit diperiksa untuk menilai dehidrasi.
4) Glukosa serum digunakan sebagai perbandingan terhadap glukosa pada cairan
serebrospinal.
5) Ureum, kreatinin dan fungsi hati penting untuk menilai fungsi organ dan
penyesuaian dosis terapi.
6) Tes serum untuk sipilis jika diduga akibat neurosipilis.
c. Kultur
Kultur bakteri dapat membantu diagnosis sebelum dilakukan lumbal pungsi atau jika
tidak dapat dilakukan oleh karena suatu sebab seperti adanya hernia otak. Sampel kultur
dapat diambil dari :

1) Darah, 50% sensitif jika disebabkan oleh bakteri H. Influenzae, S.


Pneumoniae, N. Meningitidis.
2) Nasofaring
3) Sputum
4) Urin
5) Lesi kulit
d. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis meliputi pemeriksaan foto thorax, foto kepala, CT-Scan dan
MRI. Foto thorax untuk melihat adanya infeksi sebelumnya pada paru-paru misalnya
pada pneumonia dan tuberkulosis, foto kepala kemungkinan adanya penyakit pada
mastoid dan sinus paranasal.

Pemeriksaan CT-Scan dan MRI tidak dapat dijadikan pemeriksaan diagnosis pasti
meningitis. Beberapa pasien dapat ditemukan adanya enhancemen meningeal, namun
jika tidak ditemukan bukan berarti meningitis dapat disingkirkan.

11
Berdasarkan pedoman pada Infectious Diseases Sosiety of America (IDSA), berikut ini
adalah indikasi CT-Scan kepala sebelum dilakukan lumbal pungsi yaitu :

1) Dalam keadaan Immunocompromised


2) Riwayat penyakit pada sistem syaraf pusat (tumor, stroke, infeksi fokal)
3) Terdapat kejang dalam satu minggu sebelumnya
4) Papiledema
5) Gangguan kesadaran
6) Defisit neurologis fokal

Temuan pada CT-Scan dan MRI dapat normal, penipisan sulcus, enhancement kontras
yang lebih konveks. Pada fase lanjut dapat pula ditemukan infark vena dan hidrosefalus
komunikans.

Gambar CT-Scan pada Meningitis Bakteri. Didapatkan ependimal


enhancement dan ventrikulitis

12
Gambar MRI pada meningitis bakterial akut. Contrast-enhanced,
didapatkan leptomeningeal enhancement

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan meningitis mencakup penatalaksanaan kausatif, komplikatif dan suportif.

1. Meningitis Virus
Sebagian besar kasus meningitis dapat sembuh sendiri. Penatalaksanaan umum meningitis
virus adalah terapi suportif seperti pemberian analgesik, antpiretik, nutrisi yang adekuat
dan hidrasi. Meningitis enteroviral dapat sembuh sendiri dan tidak ada obat yang spesifik,
kecuali jika terdapat hipogamaglobulinemia dapat diberikan imunoglonbulin. Pemberian
asiklovir masih kontroversial, namun dapat diberikan sesegera mungkin jika kemungkinan
besar meningitis disebabkan oleh virus herpes. Beberapa ahli tidak menganjurkan
pemberian asiklovir untuk herpes kecuali jika terdapat ensefalitis. Dosis asiklovir
intravena adalah (10mg/kgBB/8jam).

Gansiklovir efektif untuk infeksi Cytomegalovirus (CMV), namun karena toksisitasnya


hanya diberikan pada kasus berat dengan kultur CMV positif atau pada pasien dengan

13
imunokompromise. Dosis induksi selama 3 minggu 5 mg/kgBB IV/ 12 jam, dilanjutkan
dosis maintenans 5 mg/kgBB IV/24 jam.

2. Meningitis Bakteri
Meningitis bakterial adalah suatu kegawatan dibidang neurologi karena dapat
menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Oleh karena itu pemberian
antibiotik empirik yang segera dapat memberikan hasil yang baik.

Age or Predisposing Antibiotics


Feature

Age 0-4 wk Amoxicillin or ampicillin plus either


cefotaxime or an aminoglycoside

Age 1 mo-50 y Vancomycin plus cefotaxime or


ceftriaxone*

Age >50 y Vancomycin plus ampicillin plus


ceftriaxone or cefotaxime plus
vancomycin*

Impaired cellular Vancomycin plus ampicillin plus either


immunity cefepime or meropenem

Recurrent meningitis Vancomycin plus cefotaxime or


ceftriaxone

Basilar skull fracture Vancomycin plus cefotaxime or


ceftriaxone

Head trauma, Vancomycin plus ceftazidime, cefepime,


neurosurgery, or CSF or meropenem
shunt

Tabel Rekomendasi Terapi Empirik dengan Meningitis Suspek Bateri

14
a. Neonatus-1 bulan
1) Usia 0-7 hari, Ampicillin 50 mg/kgBB IV/ 8 jam atau dengan tambahan
gentamicin 2.5 mg/kgBB IV/ 12 jam.
2) Usia 8-30 hari, 50-100 mg/kgBB IV/ 6 jam atau dengan tambahan gentamicin
2.5 mg/kgBB IV/ 12 jam.
b. Bayi usia 1-3 bulan
1) Cefotaxim (50 mg/kgBB IV/ 6 jam)
2) Ceftriaxone (induksi 75 mg/kg, lalu 50 mg/kgBB/ 12 jam)
Ditambah ampicillin (50-100 mg/kgBB IV/ 6 jam)

Alternatif lain diberikan Kloramfenikol (25 mg/kgBB oral atau IV/ 12 jam)
ditambah gentamicin (2.5 mg/kgBB IV or IM / 8 hours).

c. Bayi usia 3 bulan sampai anak usia 7 tahun


1) Cefotaxime (50 mg/kgBB IV/ 6 jam, maksimal 12 g/hari)
2) Ceftriaxone (induksi 75 mg/kg, lalu 50 mg/kgBB IV/ 12 jam, maksimal 4
g/hari)
d. Anak usia 7 tahun sampai dewassa usia 50 tahun
1) Dosis anak
Cefotaxime (50 mg/kgBB IV/ 6 jam, maksimal 12 g/hari)

Ceftriaxone (induksi 75 mg/kg, lalu 50 mg/kgBB IV/ 12 jam, maksimal 4


g/hari)

Vancomycin – 15 mg/kgBB IV/ 8 jam

2) Dosis dewasa
Cefotaxime – 2 g IV/ 4 jam

Ceftriaxone – 2 g IV/ 12 jam

Vancomycin – 750-1000 mg IV/ 12 jam atau 10-15 mg/kgBB IV/ 12 jam

15
Beberapa pengalaman juga diberikan rifampisin (dosis anak-anak, 20
mg/kgBB/hari IV; dosis dewasa, 600 mg/hari oral). Jika dicurigai infeksi listeria
ditambahkan ampicillin (50 mg/kgBB IV/ 6 jam).

e. Usia lebih dari atau sama dengan 50 tahun


1) Cefotaxime – 2 g IV/ 4 jam
2) Ceftriaxone – 2 g IV/ 12 jam
Dapat ditambahkan dengan Vancomycin – 750-1000 mg IV/ 12 jam atau 10-15
mg/kgBB IV/ 12 jam atau ampicillin (50 mg/kgBB IV/ 6 jam). Jika dicurigai basil
gram negatif diberikan ceftazidime (2 g IV/ 8 jam).

Selain antibiotik, pada infeksi bakteri dapat pula diberikan kortikosteroid


(biasanya digunakan dexamethason 0,25 mg/kgBB/ 6 jam selama 2-4 hari). meskipun
pemberian kortikosteroid masih kontroversial, namun telah terbukti dapat meningkatkan
hasil keseluruhan pengobatan pada meningitis akibat H. Influenzae, tuberkulosis, dan
meningitis pneumokokus. Dalam suatu penelitian yang dilakukan oleh Brouwer dkk.,
pemberian kortikosteroid dapat mengurangi gejala gangguan pendengaran dan gejala
neurologis sisa tetapi secara umum tidak dapat mengurangi mortalitas

3. Meningitis Fungal
Pada meningitis akibat kandida dapat diberikan terapi inisial amphotericin B (0.7
mg/kgBB/hari), biasanya ditambahkan Flucytosine (25 mg/kgBB/ 6 jam) untuk
mempertahankan kadar dalam serum (40-60 µg/ml) selama 4 minggu. Setelah terjadi
resolusi, sebaiknya terapi dilanjutkan selama minimal 4 minggu. Dapat pula diberikan
sebagai follow-up golongan azol seperti flukonazol dan itrakonazol

Diagnosis Banding
Meningitis dapat didiagnosis banding dengann penyakit dibawah ini :

1. Abses serebral
2. Ensefalitis

16
3. Neoplasma serebral
4. Perdarahan Subarachnoid

Prognosis
Prognosis meningitis tergantung kepada umur, mikroorganisme spesifik yang
menimbulkan penyakit, banyaknya organisme dalam selaput otak, jenis meningitis dan lama
penyakit sebelum diberikan antibiotik. Penderita usia neonatus, anak-anak dan dewasa tua
mempunyai prognosis yang semakin jelek, yaitu dapat menimbulkan cacat berat dan kematian.

Pengobatan antibiotika yang adekuat dapat menurunkan mortalitas meningitis purulenta, tetapi
50% dari penderita yang selamat akan mengalami sequelle (akibat sisa). Lima puluh persen
meningitis purulenta mengakibatkan kecacatan seperti ketulian, keterlambatan berbicara dan
gangguan perkembangan mental, dan 5 – 10% penderita mengalami kematian.

Pada meningitis Tuberkulosa, angka kecacatan dan kematian pada umumnya tinggi.
Prognosa jelek pada bayi dan orang tua. Angka kematian meningitis TBC dipengaruhi oleh umur
dan pada stadium berapa penderita mencari pengobatan. Penderita dapat meninggal dalam waktu
6-8 minggu.

Penderita meningitis karena virus biasanya menunjukkan gejala klinis yang lebih
ringan,penurunan kesadaran jarang ditemukan. Meningitis viral memiliki prognosis yang jauh
lebih baik. Sebagian penderita sembuh dalam 1 – 2 minggu dan dengan pengobatan yang tepat
penyembuhan total bisa terjadi.

17
ENSEFALITIS

Definisi

Istilah "ensefalitis" (dari bahasa Yunani enkephalos +-itis, yang berarti radang otak)
digunakan untuk menggambarkan keterlibatan SSP yang terbatas (yaitu, keterlibatan otak, tanpa
melibatkan meningen), namun sebagian besar infeksi SSP akan melibatkan meningen pada
tingkat yang lebih besar atau lebih kecil, menyebabkan meningitis aseptik atau menyebabkan
meningoencephalitis ringan berbanding ensefalitis murni.

Ensefalitis dapat diklasifikasi menurut etiologi infeksi dan juga keterlibatan anatomi,
yaitu:

(a) Ensefalitis Virus Akut Ensefalitis virus akut adalah penyakit yang menakutkan dan sering
membahayakan. Biasanya untuk manusia, ukuran virus yang menginfeksi sering bersifat
neurotropisme kuat dan kecil.

(b) Ensefalitis Batang Otak Ensefalitis batang otak, juga disebut ensefalitis Bickerstaff, berbeda
dari ensefalitis virus generalisata hanya pada manifestasinya. Temuan klinis mencerminkan
kelainan di batang otak.

(c) Ensefalitis Fokal Kronik Suatu infeksi virus fokal pada jaringan otak dapat bermanifestasi
dalam satu dari tiga cara: kelainan neurologik fokal, sering berupa hemiparesis; kejang yang sulit
dikendalikan dan sering bersifat fokal; atau perjalanan penyakit yang berkepanjangan dan
mungkin memperlihatkan perbaikan parsial spontan.

Etiologi

Penyebab ensefalitis biasanya bersifat infeksius. Infeksi Herpes simplex pada sistem saraf
pusat (SSP) merupakan infeksi SSP yang paling berat dan sering berakibat fatal. Biasanya
merupakan penyebab nonepidemik, sporadik ensefalitis fokal akut. Virus Herpes simplex (VHS)
terdiri dari 2 tipe, yaitu VHS tipe 1 dan VHS tipe 2. Ensefalitis virus dapat terjadi musiman dan

18
epidemik, atau sporadik sepanjang tahun. Togavirus yang termasuk virus ensefalitis kuda, virus
ensefalitis St. Louis, dan virus ensefalitis Jepang, menyebabkan sebagian besar kasus ensefalitis
epidemik di dunia. Virus ensefalitis Jepang, misalnya, penyebab ensefalitis virus satu-satunya
paling sering di dunia, menyebabkan 10-20 ribu kasus ensefalitis setiap tahun di Asia. Di
Amerika Serikat, virus ensefalitis St.Louis merupakan penyebab ensefalitis viral epidemik paling
sering. Enterovirus, dan miksovirus seperti virus Epstein-Barr, juga dikenal menyebabkan
ensefalitis virus akut.

Bakteri patogen seperti Mycoplasma dan Rikettsia jarang menjadi penyebab ensefalitis.
Ensefalitis karena parasit dan jamur juga dapat terjadi misalnya infeksi Toxoplasma gondii.
(Howes, 2013) Penularan juga dapat terjadi melalui menelan kista jaringan (bradyzoites) di
daging yang dimasak atau mentah atau melalui transplantasi organ yang mengandung kista
jaringan. Di Eropa dan Amerika Serikat, daging babi adalah sumber utama infeksi T.gondii pada
manusia.

Epidemiologi

Umumnya, ensefalitis virus secara klinis lebih mempengaruhi anak-anak, dewasa muda,
atau pasien tua, tapi spektrum keterlibatan tergantung pada agen virus tertentu, status imun host,
serta faktor genetik dan lingkungan. Pusat Pengendalian Universitas Sumatera Utara dan
Pencegahan Penyakit (CDC) memperkirakan kejadian tahunan sekitar 20.000 kasus baru
ensefalitis di Amerika Serikat yang kebanyakannya bersifat ringan di alam. Anak-anak dan
dewasa muda merupakan kelompok yang paling sering terkena. Namun, biasanya pada bayi dan
pasien usia lanjut lebih parah riwayat penyakitnya. Perjalanan penyakit secara klinis pada anak-
anak mungkin jauh berbeda dari yang terlihat pada orang dewasa. Tidak ada predileksi ras,
meskipun faktor-faktor genetik yang berbeda mungkin mempengaruhi keterlibatan SSP yang
lebih parah.

Berdasarkan studi serologi, perkiraan menunjukkan kejadian infeksi primer ibu


Toxoplasma selama kehamilan berkisar dari sekitar 1-310 kasus per 10.000 kehamilan dalam
populasi yang berbeda di Eropa, Asia, Australia, dan Amerika. Kejadian infeksi Toxoplasma

19
prenatal dalam populasi yang sama atau serupa telah diperkirakan berkisar antara 1-120 kasus
per 10.000 kelahiran.

Diagnosis

Diagnosis ensefalitis mungkin dapat dibantu dengan pemeriksaan darah dan urin yang
mencakup hal berikut (Howes, 2013): (a) Hitung darah lengkap (b) Kadar elektrolit serum (c)
Kadar glukosa serum (d) Darah urea nitrogen (BUN) dan kadar kreatinin (e) Kadar elektrolit urin
Pungsi lumbal harus dilakukan dalam semua kasus dari dicurigai ensefalitis virus.

Biopsi otak adalah standar diagnostik (96% sensitivitas, 100% spesifisitas). Pemeriksaan
untuk mengidentifikasi agen penyebab antara lain (Tiege, 2003): (a) Kultur HSV dari lesi yang
mencurigakan dan tes Tzanck (b) Kultur virus dari CSS, termasuk HSV (c) Kultur darah untuk
patogen bakteri (d) Fiksasi komplemen antibodi untuk mengidentifikasi arbovirus (e) Tes
serologis untuk Toxoplasma Untuk memastikan diagnosis ensefalitis didasarkan atas gambaran
klinis, pemeriksaan virologis dan patologi anatomi. Walaupun tidak begitu membantu gambaran
cairan serebrospinal dapat pula dipertimbangkan. Biasanya berwarna jernih, jumlah sel berkisar
antara 50 sampai 200 dengan dominasi sel limfosit. Jumlah protein kadang-kadang meningkat
dan kadar glukosa biasanya masih dalam batas normal.

Gambaran Electro Encephalogram (EEG) memperlihatkan proses inflamasi yang difus


(aktivitas lambat bilateral). Dengan asumsi bahwa biopsi otak tidak meningkatkan morbiditas
dan mortalitas, apabila didapat lesi fokal pada pemeriksaan EEG atau CT-scan, pada daerah
tersebut dapat dilakukan biopsi, tetapi apabila pada pemeriksaan CT-scan dan EEG tidak
didapatkan lesi fokal, biopsi tetap dilakukan dengan melihat tanda klinis fokal. Apabila tanda
klinis fokal tidak didapatkan maka biopsi dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang
biasanya predileksi virus Herpes simplex.

20
Penatalaksanaan

Bila kejang dapat diberi diazepam 0,2-0,5mg/kgBB IV dilanjutkan dengan fenobarbital.


Parasetamol 10mg/kgBB dan kompres dingin dapat diberikan apabila panas. Apabila didapatkan
tanda kenaikan tekanan intrakranial dapat diberi deksametason 1mg/kgBB/x dilanjutkan dengan
pemberian 0,25-0,5mg/kgBB/hari. Pemberian deksametason tidak diindikasikan pada pasien
tanpa tekanan intrakranial yang meningkat atau keadaan umum telah stabil. Manitol juga dapat
diberikan dengan dosis 1.5-2g/kgBB IV dalam periode 8-12 jam. Perawatan yang baik berupa
drainase postural dan aspirasi mekanis yang periodik pada pasien ensefalitis yang mengalami
gangguan menelan, akumulasi lendir pada tenggorokan serta adanya paralisis pita suara atau
otot-otot pernapasan. Pada pasien herpes ensefalitis dapat diberikan Adenosine Arabinose
15mg/kgBB/hari secara intravena(IV) diberikan selama 10 hari.

Pengobatan dengan antivirus harus dimulai sedini mungkin untuk mencegah terjadinya
nekrosis hemoragik yang ireversibel yang biasanya terjadi 4 hari setelah awitan ensefalitis. Hal
ini menimbulkan kesulitan besar karena pada fase awal tidak ada cara untuk membuktikan
diagnosis. Patokan yang dianut sekarang adalah pengobatan segera diberikan kepada pasien yang
dicurigai menderita ensefalitis, kemudian pengobatan dapat dilanjutkan atau dihentikan sesuai
konfirmasi laboratorium/hasil biopsi otak.

Pada ensefalitis virus harus diberikan aciclovir secara intravena 10mg/kgbb setiap 8 jam.
Gansiklovir diberikan dalam dosis induksi 5 mg / kg IV setiap 12 jam selama 21 hari dan dosis
maintenance 5 mg / kg setiap 24 jam.

Prognosis

Prognosis tergantung pada virulensi dari virus yang menginfeksi dan status kesehatan
pasien. Bayi dan lanjut usia ( 55 tahun), immunocompressed, dan sebelumnya sudah ada kondisi
neurologis yang berhubungan dengan hasil yang lebih buruk.

Prognosis ensafalitis herpes simplex yang tidak diobati memiliki mortalitas 50-75%, dan
hampir semua penderita yang tidak diobati mendapat defisit motor jangka panjang dan kecacatan
mental. Angka kematian rata-rata pada ensefalitis herpes simplex yang diobati adalah 20%.

21
Sekitar 40% dari pasien mendapat gangguan proses belajar dari yang minor sampai mayor,
gangguan memori, kelainan neuropsikiatri, epilepsi, defisit motorik kontrol, dan dysarthria.

Prognosis ensefalitis herpes simplex yang tidak diobati sangat buruk dengan kematian
70-80% setelah 30 hari dan meningkat menjadi 90% dalam 6 bulan. Pengobatan dini dengan
asiklovir akan menurunkan mortalitas menjadi 28%. Gejala sisa lebih sering ditemukan dan lebih
berat pada kasus yang tidak diobati. Universitas Sumatera Utara Keterlambatan pengobatan yang
lebih dari 4 hari memberikan prognosis buruk, demikian juga koma; pasien yang mengalami
koma seringkali meninggal atau sembuh dengan gejala sisa yang berat.

22
TETANUS

Definisi

Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan
spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang dihasilkan oleh bakteri
Clostridium tetani. Bakteri ini merupakan basil gram positif anaerob, bersifat nonencapsulated
dan berbentuk spora, yang tahan panas, pengeringan dan desinfektan.
Tetanus yang juga dikenal dengan lockjaw, merupakan penyakit yang disebakan oleh
tetanospasmin, yaitu sejenis neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani yang
menginfeksi sistem urat saraf dan otot sehingga saraf dan otot menjadi kaku (rigid). Kitasato
merupakan orang pertama yang berhasil mengisolasi organisme dari korban manusia yang
terkena tetanus dan juga melaporkan bahwa toksinnya dapat dinetralisasi dengan antibodi yang
spesifik. Kata tetanus diambil dari bahasa Yunani yaitu tetanos dari teinein yang berarti
menegang. Penyakit ini adalah penyakit infeksi di saat spasme otot tonik dan hiperrefleksia
menyebabkan trismus (lockjaw), spasme otot umum, melengkungnya punggung (opistotonus),
spasme global, kejang, dan paralisis pernapasan. Spora Clostridium tetani biasanya masuk
kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh karena terpotong, tertusuk ataupun luka bakar serta
pada infeksi tali pusat (tetanus neonatorum).

Karakteristik Clostridium tetani


Clostridium tetani termasuk dalam bakteri gram positif, anaerob obligat, dapat membentuk
spora, dan berbentuk drumstick. Spora yang dibentuk oleh C. tetani ini sangat resisten terhadap
panas dan antiseptik. Bakteri ini dapat tahan walaupun telah diautoklaf (1210C, 10-15 menit) dan
juga resisten terhadap fenol dan agen kimia lainnya. Bakteri Clostridium tetani banyak
ditemukan di tanah, kotoran manusia dan hewan peliharaan dan di daerah pertanian. Umumnya,
spora bakteri ini terdistribusi pada tanah dan saluran penceranaan serta feses dari kuda, domba,
anjing, kucing, tikus, babi, dan ayam. Ketika bakteri tersebut berada di dalam tubuh, ia akan
menghasilkan neurotoksin (sejenis protein yang bertindak sebagai racun yang menyerang bagian
sistem saraf). C. tetani menghasilkan dua buah eksotoksin, yaitu tetanolysin dan tetanospasmin.

23
Fungsi dari tetanolysin tidak diketahui dengan pasti, namun juga dapat menyebabkan lisis dari
sel-sel darah merah. Tetanospasmin merupakan toksin yang cukup kuat. Tetanospasmin
merupakan protein dengan berat molekul 150.000 Dalton, larut dalam air, labil pada panas dan
cahaya, rusak dengan enzim proteolitik
Bentuk vegetatif tidak tahan terhadap panas dan beberapa antiseptik. Kuman tetanus
tumbuh subur pada suhu 17o C dalam media kaldu daging dan media agar darah. Demikian pula
media bebas gula karena kuman tetanus tidak dapat mengfermentasi glukosa

Gambar 1. Clostridium tetani

Epidemiologi
Di negara yang telah maju seperti Amerika Serikat kejadian tetanus yang dilaporkan telah
menurun secara substansial sejak pertengahan 1940 karena meluasnya penggunaan imunisasi
terhadap tetanus (lihat grafik di bawah). Selain itu sanitasi lingkungan yang bersih

Gambar. Penurunan kasus tetanus di Amerika Serikat karena ada program imunisasi nasional

Namun berbeda dengan yang terjadi di negara berkembang seperti Indonesia, insiden dan
angka kematian akibat tetanus masih cukup tinggi, hal ini disebabkan karena tingkat kebersihan

24
masih sangat kurang, mudah terjadi kontaminasi, perawatan luka yang kurang diperhatikan,
kurangnya kesadaran masyarakat akan pentingnya kebersihan dan kekebalan terhadap tetanus.
Oleh karena itu tetanus masih menjadi masalah kesehatan, terutama penyebab kematian neonatal
tersering oleh karena tetanus neonatorum. Akhir- akhir ini dengan adanaya penyebarluasan
program imunisasi di seluruh dunia, maka angka kesakitan dan kematian menurun secara drastic.

Klasifikasi
Cole dan Youngman (1969) membagi tetanus umum atas:
Grade I: ringan
a. Masa inkubasi lebih dari 14 hari.
b. Periode onset > 6 hari
c. Ttrismus positif tapi tidak berat
d. Sukar makan dan minum tetapi disfagi tidak ada
e. Lokalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan kekakuan
umum terjadi beberapa jam atau hari.
Grade II: sedang
a. Masa inkubasi 10-14 hari
b. Periode onset 3 hari atau kurang
c. Trismus dan disfagi ada
d. Kekakuan umum terjadi dalam beberapa hari tetapi dispnoe dan sianosis tidak ada
Grade III: berat
a. Masa inkubasi < 10 hari
b. Period of onset < 3 hari
c. Trismus dan disfagia berat
d. Kekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia, ketakutan, keringat banyak dan
takikardia.

Etiologi
Clostridium tetani termasuk kuman yang hidup tanpa oksigen (anaerob), dan membentuk
spora. Spora ini mampu bertahan hidup terhadap lingkungan panas, antiseptic, dan jaringan
tubuh, sampai berbulan-bulan. Kuman yang berbentuk batang ini sering terdapat dalam kotoran

25
hewan dan manusia, dan bisa menyebar lewat debu atau tanah yang kotor, dan mengenai luka.
Clostridium tetani merupakan kuman gram positif, menghasilkan eksotoksin yang neurotoksik

Patogenesis dan Patofisiologi


Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram positif anaerob,
Clostridium tetani, dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora ke
dalam tubuh yang mengalami cedera atau luka (masa inkubasi). Penyakit ini merupakan 1 dari 4
penyakit penting yang manifestasi klinis utamanya adalah hasil dari pengaruh kekuatan
eksotoksin (tetanus, gas ganggren, dipteri, botulisme). Tempat masuknya kuman penyakit ini
bisa berupa luka yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya
benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser
yang terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki yang berhubungan dengan
patah tulang jari dan luka pada pembedahan dan pemotongan tali pusat yang tidak steril.
Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel vegetatif bila
dalam lingkungan yang anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah. Selanjutnya,
toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran darah dan
sistem limpa. Toksin tersebut akan beraktivitas pada tempat-tempat tertentu seperti pusat sistem
saraf termasuk otak. Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal
dan neuromuscular junction serta saraf autonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor
endplate dan setelah masuk lewat ganglioside dijalarkan secara intraaxonal ke dalam sel saraf
tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang. Akhirnya menyebar ke Sistem Saraf
Pusat (SSP). Gejala klinis yang ditimbulakan dari eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan
pusat tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi
otot yang tidak terkontrol atau eksitasi terus menerus dan spasme. Neuron ini menjadi tidak
mampu untuk melepaskan neurotransmitter. Neuron, yang melepaskan Gamma Aminobutyric
Acid (GABA) dan glisin, neurotransmitter inhibitor utama, sangat sensitif terhadap
tetanospasmin, menyebabkan kegagalan penghambatan refleks respon motorik terhadap
rangsangan sensoris. Kekakuan mulai pada tempat masuknya kuman atau pada otot masseter
(trismus), pada saat toxin masuk ke sumsum tulang belakang terjadi kekakuan yang berat, pada
extremitas, otot-otot pada dada, perut dan mulai timbul kejang. Bilamana toksin mencapai
korteks serebri, menderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan. Karakteristik dari

26
spasme tetani ialah menyebabkan kontraksi umum kejang otot agonis dan antagonis. Racun atau
neurotoksin ini pertama kali menyerang saraf tepi terpendek yang berasal dari sistem saraf
kranial, dengan gejala awal distorsi wajah dan punggung serta kekakuan dari otot leher.
Tetanospasmin pada sistem saraf otonom juga berpengaruh, sehingga terjadi gangguan
pernapasan, metabolisme, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran kemih, dan
neuromuskular. Spasme laring, hipertensi, gangguan irama janjung, hiperfleksi, hiperhidrosis
merupakan penyulit akibat gangguan saraf otonom, yang dulu jarang karena penderita sudah
meninggal sebelum gejala timbul. Dengan penggunaan diazepam dosis tinggi dan pernapasan
mekanik, kejang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan di kelola dengan
teliti
Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme, bekerja pada beberapa level dari
susunan saraf pusat, dengan cara :
a. Toksin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan
acethyl-choline dari terminal nerve di otot.
b. Karakteristik spasme dari tetanus terjadi karena toksin mengganggu fungsi dari refleks
synaptik di spinal cord.
c. Kejang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral ganglioside.

Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System (ANS ) dengan
gejala : berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikardia, aritmia jantung, peninggian
cathecholamine dalam urin.
Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan meningkatnya
aktifitas dari neuron yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus. Oleh karena otot
masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut. Stimuli terhadap
afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat, tetapi juga dihilangkannya kontraksi
agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas.

Ada dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin, yaitu:


a. Toksin diabsorbsi pada ujung syaraf motorik dari melalui sumbu silindrik dibawa kekornu
anterior susunan syaraf pusat

27
b. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudian
masuk kedalam susunan syaraf pusat.
Akibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak) pada
voluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockjaw karena biasanya
pertama kali muncul pada otot rahang dan wajah. Kematian biasanya disebabkan oleh kegagalan
pernafasan dan rasio kematian sangatlah tinggi.

Manifestasi klinis
Masa inkubasi tetanus umumnya antara 3-12 hari, namun dapat singkat 1-2 hari dan
kadang lebih satu bulan; makin pendek masa inkubasi makin buruk prognosis. Terdapat
hubungan antara jarak tempat masuk kuman Clostridium tetani dengan susunan saraf pusat,
dengan interval antara terjadinya luka dengan permulaan penyakit; makin jauh tempat invasi,
masa inkubasi makin panjang.
Tetanus tak segera dapat terdeteksi karena masa inkubasi penyakit ini berlangsung hingga
21 hari setelah masuknya kuman tetanus ke dalam tubuh. Pada masa inkubasi inilah baru timbul
gejala awalnya. Gejala penyakit tetanus bisa dibagi dalam tiga tahap, yaitu :
a. Tahap awal
Rasa nyeri punggung dan perasaan tidak nyaman di seluruh tubuh merupakan gejala awal
penyakit ini. Satu hari kemudian baru terjadi kekakuan otot. Beberapa penderita juga
mengalami kesulitan menelan. Gangguan terus dialami penderita selama infeksi tetanus masih
berlangsung.
b. Tahap kedua
Gejala awal berlanjut dengan kejang yang disertai nyeri otot pengunyah (Trismus). Gejala
tahap kedua ini disertai sedikit rasa kaku di rahang, yang meningkat sampai gigi mengatup
dengan ketat, dan mulut tidak bisa dibuka sama sekali. Kekakuan ini bisa menjalar ke otot-
otot wajah, sehingga wajah penderita akan terlihat menyeringai (Risus Sardonisus), karena
tarikan dari otot-otot di sudut mulut.
Selain itu, otot-otot perut pun menjadi kaku tanpa disertai rasa nyeri. Kekakuan tersebut
akan semakin meningkat hingga kepala penderita akan tertarik ke belakang. (Ophistotonus).
Keadaan ini dapat terjadi 48 jam setelah mengalami luka.

28
Pada tahap ini, gejala lain yang sering timbul yaitu penderita menjadi lambat dan sulit
bergerak, termasuk bernafas dan menelan makanan. Penderita mengalami tekanan di daerah
dada, suara berubah karena berbicara melalui mulut atau gigi yang terkatub erat, dan gerakan
dari langit-langit mulut menjadi terbatas.
c. Tahap ketiga
Daya rangsang dari sel-sel saraf otot semakin meningkat, maka terjadilah kejang refleks.
Biasanya hal ini terjasi beberapa jam setelah adanya kekakuan otot. Kejang otot ini bisa
terjadi spontan tanpa rangsangan dari luar, bisa pula karena adanya rangsangan dari luar.
Misalnya cahaya, sentuhan, bunyi-bunyian dan sebagainya. Pada awalnya, kejang ini hanya
berlangsung singkat, tapi semakin lama akan berlangsung lebih lama dan dengan frekuensi
yang lebih sering.
Selain dapat menyebabkan radang otot jantung (mycarditis), tetanus dapat menyebabkan
sulit buang air kecil dan sembelit. Pelukaan lidah, bahkan patah tulang belakang dapat terjadi
akibat adanya kejang otot hebat. Pernafasan pun juga dapat terhenti karena kejang otot ini,
sehingga beresiko kematian. Hal ini disebabkan karena sumbatan saluran nafas, akibat
kolapsnya saluran nafas, sehingga refleks batuk tidak memadai, dan penderita tidak dapat
menelan.

Gambar . Spasme otot akibat masuknya toksin dari kuman Clostridium tetani13

Diagnosis banding
Untuk membedakan diagnosis banding dari tetanus, dapat dinilai dari pemeriksaan fisik,
tes laboratorium (dimana cairan serebrospinal normal dan pemeriksaan darah rutin, sedangkan
SGOT, CPK dan SERUM aldolase dapat meninggi karena kekakuan otot-otot tubuh), serta

29
riwayat imunisasi yang lengkap atau tidak lengkap, kekakuan otot-otot tubuh), risus sardinicus
dan kesadaran yang tetap normal
a. Meningitis bakterial
Pada penyakit ini trismus tidak ada da kesadaran penderita biasanya menurun. Diagnosis
ditegakkan dengan melakukan lumbal pungsi, dimana adanya kelainan cairan serebrospinal
yaitu jumlah sel meningkat, kadar protein meningkat dan glukosa menurun.
b. Poliomyelitis
Didapatkan adanya paralisis flaksid dengan tidak dijumpai adanya trismus. Pemeriksaan
cairan serebrospinalis menunjukan lekositosis. Virus polio diisolasi dari tinja dan pemeriksaan
serologis, titer antibody meningkat.
c. Rabies
Sebelumnya ada riwayat gigitan anjing atau hewan lain. Trismus jarang ditemukan, kejang
bersifat klonik.
d. Tetani
Timbul karena hipokalsemia dan hipofosfatemia dimana kadar kalsium dan fosfat dalam
serum rendah. Yang khas bentuk spasme otot ialah karpopedal spasme dan biasanya diikuti
dengan laringospasme, jarang dijumpai trismus.

Gambar . Diagnosis banding tetanus

30
Penatalaksanaan
A. Umum
Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin,
mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pemafasan sampai pulih. Dan tujuan tersebut
dapat diperinci sebagai berikut:
1. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa:
Membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang
benda asing dalam luka serta kompres dengan H202 ,dalam hal ini penatalaksanaan, terhadap
luka tersebut dilakukan 1-2 jam setelah penyuntikan ATS dan pemberian antibiotika. Sekitar
luka disuntik ATS.
2. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan
menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral.
3. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara, cahaya dan tindakan terhadap
penderita
4. Oksigen, pernafasan buatan bila perlu.
5. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

B. Khusus (Obat- obatan)


1. Antibiotika
Diberikan parenteral Peniciline 1,2 juta unit/ hari selama 10 hari, IM. Sedangkan
tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit/ kgBB/ 12 jam secara IM
diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan
preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi
2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis ). Bila tersedia Peniciline intravena,
dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari.
Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan
untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika
broad spektrum dapat dilakukan.
Tetrasiklin, eritromisin dan metronidazole dapat diberikan terutama bila penderita
alergi penisilin. Dosis yang diberikan :
a. Tertasiklin : 30-50 mg/kgbb/hari dalam 4 dosis

31
b. Eritromisin : 50 mg/kgbb/hari dalam 4 dosis, selama 10 hari.
c. Metronidazole loading dose 15 mg/KgBB/jam selanjutnya 7,5 mg/KgBB tiap 6 jam

2. Anti Tetanus Toksin


Selama infeksi, toksin tetanus beredar dalam 2 bentuk :
a. Toksin bebas dalam darah
b. Toksin bergabung dengan jaringan saraf

Yang dapat dinertalisir adalah toksin yang bebas dalam darah. Sedangkan yang
telah bergabung dengan jaringan saraf tidak dapat dinetralisir oleh antioksidan. Sebelum
pemberian antitoksin harus dilakukan : anamnesa apakah ada riwayat alergi, tes kulit dan
mata, dan harus sedia adrenalin 1:1000. Ini dilakukan karena antitoksin berasal dari
serum kuda, yang bersifat heterolog sehingga mungkin terjadi syok anafilaktik.
Dosis ATS yang diberikan ada berbagai pendapat. Berhrmann (1987) dan
Grossman (1987) menganjurkan dosis 50.000-100.000 u yang diberikan setengah lewat
i.v. dan setengahnya i.m. pemberian lewat i.v.diberikan selama 1-2 jam.

3. Antitoksin lainnya
Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin (TIG) dengan dosis 3000-
6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena karena
TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin", yang mana ini dapat
mencetuskan reaksi alergi yang serius.

4. Tetanus toksoid
Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama, dilakukan bersamaan dengan pemberian
antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian
dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap
tetanus selesai.

5. Antikonvulsan
Tabel 1. Jenis Antikonvulsan

32
Jenis Obat Dosis Efek Samping
Diazepam 0,5 – 1,0 mg/kg Berat badan / Stupor, Koma
4 jam (IM)
Meprobamat 300 – 400 mg/ 4 jam (IM) Tidak Ada
Klorpromasin 25 – 75 mg/ 4 jam (IM) Hipotensi
Fenobarbital 50 – 100 mg/ 4 jam (IM) Depresi pernafasan

Obat yang lazim digunakan ialah :


a. Diazepam. Bila penderita datang dalam keadaan kejang maka diberikan dosis 0,5
mg/kgbb/kali i.v. perlahan-lahan dengan dosis optimum 10mg/kali diulang setiap kali
kejang. Kemudian diikuti pemberian diazepam peroral (sonde lambung) dengan dosis
0,5/kgbb/kali sehari diberikan 6 kali.
b. Dosis maksimal diazepam 240mg/hari. Bila masih kejang (tetanus yang sangat
berat), harus dilanjutkan dengan bantuan ventilasi mekanik, dosis diazepam dapat di
tingkatkan sampai 480mg/hari dengan bantuan ventilasi mekanik. Dapat pula
dipertimbangkan penggunaan magnesium sulfat, dila ada gangguan saraf otonom.
c. Fenobarbital. Dosis awal : 1 tahun 50 mg i.m.; 1 tahun 75 mg i.m. Dilanjutkan
dengan dosis oral 5-9 mg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis.

Komplikasi
1. Pada saluran pernapasan
Oleh karena spasme dapat terjadi pada otot-otot pernapasan dan spasme otot laring dan
seringnya kejang menyebabkan terjadinya asfiksia. Karena akumulasi sekresi saliva
serta sukar menelan air liur dan makanan dan minuman sehingga sering terjadi
pneumonia aspirasi, atelektasis akibat obstruksi oleh secret. Pneumothoraks dan
mediastinal emfisema biasanya terjadi akibat dilakukannya trakeostomi.
2. Pada kardiovaskular
Komplikasi berupa aktivitas simpatis meningkat antara lain berupa takikardia,
hipertensi, vasokonstriksi perifer dan rangsangan miokardium.
3. Pada tulang dan otot

33
Pada otot karena spasme yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan dalam otot.
Pada tulang dapat terjadi fraktur columna vertebralis akibat kejang yang terus menerus
terutama pada anak dan orang dewasa.
4. Komplikasi yang lain :
a. Laserasi lidah akibat kejang
b. Dekubitus karena penderita berbaring satu posisi saja
c. Demam yang tinggi karena infeksi sekunder atau toksin yang menyebar luas dan
mengganggu pusat pengatur suhu.
d. Kematian yang dapat terjadi akibat komplikasi, yaitu: bronkopneumonia, cardiac
arrest, septikemia dan pneumothoraks.

Prognosis
Dipengaruhi oleh beberapa faktor :
1. Masa inkubasi
Makin panjang masa inkubasinya makin ringan penyakitnya, sebaliknya makin pendek masa
inkubasi penyakit makin berat. Pada umumnya bila inkubasi < 7 hari tergolong berat.
2. Umur
Makin muda umur penderita seperti pada neonatus maka prognosanya makin buruk.
3. Onset
Onset adalah waktu antara timbulnya gejala tetanus, misalnya trismus sampai terjadinya
kejang umum. Kurang dari 48 jam, prognosanya dapat buruk.
4. Demam
Pada tetanus tidak selalu ada febris. Adanya hiperpireksia prognosanya jelek.
5. Pengobatan
Pengobatan yang terlambat prognosanya buruk.
6. Ada tidaknya komplikasi
7. Frekusensi kejang
Semakin sering prognosanya makin buruk.

34
Pencegahan
Pada saat ini pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan satu-satunya cara
dalam pencegahan terjadinya tetanus. Pencegahan dengan pemberian imunisasi telah dapat
dimulai sejak anak berusia 2 bulan, dengan cara pemberian imunisasi aktif (DPT atau DT).
Mencegah tetanus melalui vaksinasi adalah jauh lebih baik daripada mengobatinya. Pada anak-
anak, vaksin tetanus diberikan sebagai bagian dari vaksin DPT (difteri, pertusis, tetanus) Bagi
yang sudah dewasa sebaiknya menerima booster. Selain itu perawatan luka yang benar dan anti
tetanus serum untuk profilaksis.

35
RABIES

Definisi

Rabies merupakan penyakit virus akut dari sistem saraf pusat yang mengenai semua
mamalia dan ditularkan oleh sekresi yang terinfeksi biasanya saliva. Sebagian besar pemajanan
terhadap rabies melalui gigitan binatang yang terinfeksi, tapi kadang aerosol virus atau proses
pencernaan atau transplantasi jaringan yang terinfeksi dapat memulai proses penyakit.

Nama lain untuk rabies hydrophobia, la rage (Perancis), la rabbia (Italia), la rabia
(Spanyol), die tollwut (Jerman) atau di Indonesia terkenal dengan nama penyakit Anjing Gila.

Etiologi

Virus rabies merupakan virus asam ribonuklet beruntai tunggal, beramplop, berbentuk
peluru dengan diameter 75 sampai 80nm termasuk anggota kelompok rhabdovirus. Amplop
glikoprotein tersusun dalam struktur seperti tombol yang meliputi permukaan virion.
Glikoprotein virus terikat pada reseptor asetilkolin, menambah neurovirulensi virus rabies,
membangkitkan antibody neutralisasi dan antibody penghambat hemaglutinasi, dan merangsang
imunitas sel T. antigen nukleokapsid merangsang antibody yang mengikat komplemen. Antibody
netralisasi pada permukaan glikoprotein tampaknya bersifat protektif. Antibody antirabies
digunakan pada analisis imunofluororescent diagnostic yang umumnya ditujukan pada antigen
nukleokapsid. Isolasi virus rabies dari spesies binatang yang berbeda dan memiliki perbedaan
sifat antigenic dan biologic. Variasi – variasi ini bertanggung jawab terhadap perbedaan dalam
virulensi antara isolasi. Interferon diinduksi oleh virus rabies, khususnya dalam jaringan dengan
konsentrasi virus yang tinggi, dan berperan dalam memperlambat infeksi yang progresif.

36
Gambar Rhabdovirus

Virus rabies inaktif pada pemanasan; pada temperature 56ºC waktu paruh kurang dari 1
menit, dan pada kondisi lembab pada temperatur 37ºC dapat bertahan beberapa jam. Virus juga
akan mati dengan deterjen, sabun, etanol 45%, solusi jodium. Virus rabies dan virus lain yang
sekeluarga dengan rabies diklasifikan menjadi 6 genotipe. Rabies merupakan genotipe 1, mokola
genotipe 3, Duvenhage genotipe 4, dan European bat lyssa-virus genotipe 5 dan 6.

Epidemiologi

Rabies terdapat dalam dua bentuk epidemiologik : urban, disebarluaskan terutama oleh
anjing, dan/atau kucing rumah yang tidak diimunisasi, dan sylvatic, disebarluaskan oleh sigung
(skunk), rubah, raccoon, luwak (mongoos), serigala, dan kelelawar. Infeksi pada binatang yang
jinak biasanya menunjukkan kelebihan reservoar infeksi sylvatic, dan manusia dapat terinfeksi
oleh salah satunya. Oleh karena itu infeksi pada manusia cenderung terjadi pada tempat rabies
bersifat enzootik atau epizootik, yaitu jika terdapat banyak populasi binatang jinak yang tidak
diimunisasi, dan manusia kontak dengan udara terbuka. Kematian karena rabies hanya sekitar
1000 dilaporkan oleh World Health Organization (WHO) setiap tahun, sedangkan insidensi
rabies di seluruh dunia diperkirakan lebih dari 30.000 kasus pertahun. Asia tenggara, Philipina,
Afrika dan Amerika Selatan tropik adalah area tempat penyakit biasanya terjadi. Pada beberapa
area endemik 1 sampai 2% dari pasien yang diotopsi menunjukkan tanda – tanda rabies.
Peningkatan penyebaran rabies yang hidup di darat dan peningkatan perjalanan ke negara –

37
negara yang didalamnya terdapat rabies perkotaan telah membuat perhatian mengenai rabies
klinis dan pencegahannya. Di Amerika, rabies manusia sangat jarang, dan sebagian besar kasus
sekarang berasal dari gigitan binatang yang terpajan di negara – negara yang didalamnya
terdapat endemik rabies anjing.

Pada sebagian besar area di dunia, anjing merupakan vektor penting virus rabies untuk
manusia. Akan tetapi, serigala (Eropa timur, daerah kutub utara), luwak (Afrika Selatan,
Karibia), rubah (Eropa Barat) dan kelelawar (Amerika Selatan) juga merupakan vektor penyakit
yang penting. Di Amerika, rabies kucing sekarang ini dilaporkan lebih sering daripada rabies
anjing; sehingga vaksinasi kucing rumah sangat penting. Di Amerika, rabies pada binatang buas
bertanggung jawab terhadap sekitar 85% rabies binatang yang dilaporkan, dengan anjing dan
kucing hanya sekitar 2-3%. Akan tetapi, sebagian besar kasus profilaksis pasca pemajanan
dihubungkan dengan gigitan anjing dan kucing.

Beberapa kasus penularan rabies dari manusia ke manusia melalui transplantasi kornea juga
pernah ditemukan.

Transmisi

Infeksi terjadi biasanya melalui kontak dengan binatang seperti anjing, kucing, kera,
serigala, kelelawar dan ditularkan ke manusia melalui gigitan binatang atau kontak virus (saliva
binatang) dengan luka pada host ataupun melalui membran mukosa. Kulit yang utuh merupakan
barier pertahanan terhadap infeksi. Transmisi dari manusia ke manusia belum pernah dilaporkan.
Infeksi rabies pada manusia terjadi dengan masuknya virus lewat luka pada kulit (garukan, lecet,
luka robek) atau mukosa. Paling sering terjadi melalui gigitan anjing, tetapi bisa juga melalui
gigitan kucing, kera atau binatang lainnya yang terinfeksi (serigala, musang, kelelawar). Cara
infeksi yang lain adalah melalui inhalasi dimana dilaporkan terjadinya infeksi rabies pada orang
yang mengunjungi gua kelelawar tanpa adanya gigitan. Dapat pula kontak virus rabies pada
kecelakaan kerja di laboratorium, atau akibat vaksinasi dari virus rabies yang masih hidup.
Terjangkitnya infeksi rabies juga dilaporkan pada tindakan transplantasi kornea dari donor yang
mungkin terinfeksi rabies.

38
Patogenesis

Kejadian pertama pengenalan hidup melalui epidermis atau ke dalam membran mukosa.
Replikasi viral awal tampak terjadi dalam sel otot lurik di daerah inokulasi. Sistem saraf perifer
terpajan pada berkas neurotendinal dan/atau neuromuskuler. Virus kemudian menyebar secara
sentripetal naik ke saraf sampai sistem saraf pusat, mungkin melalui aksoplasma saraf perifer
dengan kecepatan 3mm/jam. Secara eksperimen, viremia terbukti terjadi, tetapi tidak dianggap
mempunyai peranan pada penyakit yang secara alami didapat. Sekali virus mencapai sistem saraf
pusat, virus melakukan replikasi secara eksklusif dalam substansia kelabu dan kemudian lewat
secara sentrifugal sepanjang saraf autonom untuk mencapai jaringan – jaringan lain termasuk
kelenjar saliva, medula adrenalis, ginjal, paru-paru, hepar, otot rangka, kulit dan jantung.
Perjalanan menuju kelenjar saliva menyebabkan transmisi lanjutan penyakit melalui saliva yang
terinfeksi. Virus juga tersebar pada air susu dan urine.

Periode inkubasi rabies sangat bervariasi, antara 10 hari sampai lebih dari 1 tahun (rata –
rata 1 sampai 2 bulan). Periode waktu tampak tergantung pada jumlah virus yang masuk, jumlah
jaringan yang terserang, mekanisme pertahanan penjamu dan jarak sesungguhnya virus berjalan
dari daerah inokulasi ke sistem saraf pusat. Kasus rabies manusia dengan periode inkubasi yang
panjang ( 2 sampai dengan 7 tahun) telah dilaporkan tapi jarang terjadi. Respons imun penjamu
dan strain viral juga dapat mempengaruhi ekspresi penyakit. Respons imun yang diperantai sel
dicatat pada pasien dengan ensefalitis rabies, tetapi tidak ada pasien dengan rabies paralitik.

Neuropati rabies menyerupai penyakit viral lain pada sistem saraf pusat: hiperemia,
berbagai derajat kromatolisis, piknosis nuklear dan neurofagia sel saraf; diinfiltrasi oleh limposit
dan sel plasma ruang Virchow-Robin; infiltrasi mikroglia dan area parenkim destruksi sel saraf.
Pada model hewan eksperimental, sering terjadi infeksi adenohipofisis karena virus rabies,
dengan pengurangan pada hormon pertumbuhan dan pelepasan vasopresin. Lesi rabies yang
patognomik adalah badan negri. Massa eosinofilik ini, berukuran sekitar 10nm tersusun atas
matriks fibilar halus dan partikel virus rabies. Badan negri tersebar di seluruh otak, terutama
kornu Ammon, korteks serebral, otak tengah, hipotalamus, sel purkinje serebelum dan ganglia
dorsalis medulla spinalis. Badan negri tidak ditemukan pada sedikitnya 20% kasus rabies dan
tidak adanya badan negri ini pada material otak tidak menyingkirkan diagnosis.

39
Manifestasi
Masa inkubasi rabies 95% antara 3-4 bulan, masa inkubasi bisa bervariasi antara 7 hari
hingga 7 tahun, hanya 1% kasus dengan inkubasi 1-7 tahun. Karena lamanya inkubasi kadang-
kadang pasien tidak dapat mengingat kapan terjadinya gigitan. Pada anak-anak masa inkubasi
biasanya lebih pendek daripada orang dewasa. Lamanya masa inkubasi dipengaruhi oleh dalam
dan besarnya luka gigitan, lokasi luka gigitan (jauh dekatnya ke sistem saraf pusat), derajat
patogenitas virus dan persarafan daerah luka gigitan. Luka pada kepala inkubasi 25-48 hari, dan
pada ekstremitas 46-78 hari.

Manifestasi klinis rabies dapat dibagi menjadi 4 stadium: (1) prodromal non spesifik, (2)
ensefalitis akut yang mirip dengan ensefalitis virus lain. (3) disfungsi pusat batang otak yang
mendalam yang menimbulkan gambaran klasik ensefalitis rabies, dan (4) jarang, sembuh.

Periode prodromal biasanya menetap selama 1 sampai 4 hari dan ditandai dengan
demam, sakit kepala, malaise, mialgia, mudah terserang lelah (fatigue), anoreksia, nausea, dan
vomitus, nyeri tenggorokan dan batuk yang tidak produktif. Gejala prodromal yang
menunjukkan rabies adalah keluhan parestesia dan/atau fasikulasi pada atau sekitar tempat
inokulasi virus dan mungkin berhubungan dengan multiplikasi virus dalam gaglion dorsalis saraf
sensoris yang mempersarafi area gigitan. Gejala ini terdapat pada 50 sampai 80% pasien.

Stadium prodromal dapat berlangsung hingga 10 hari, kemudian penyakit akan berlanjut
sebagai gejala neurologik akut yang dapat berupa furious atau paralitik. Mioedema dijumpai
pada stadium prodromal dan menetap selama perjalanan penyakit.

Fase ensefalitis biasanya ditunjukkan oleh periode aktivitas motorik yang berlebihan, rasa
gembira, dan gelisah. Muncul rasa bingung, halusinasi, combativeness, penyimpangan alur
pikiran yang aneh, spasme otot, meningismus, posisi opistotonik, kejang, dan paralisis fokal.
Yang khas, periode penyimpangan mental yang diselingi dengan periode lucid tapi bersama
dengan berkembangnya penyakit, peride lucid menjadi lebih pendek sampai pasien akhirnya
menjadi koma. Hiperestesi, dengan sensitivitas yang berlebihan terhadap cahaya terang, suara
keras, sentuhan, bahkan tiupan yang lembut sering terjadi. Pada pemeriksaan fisis, suhu tubuh
naik hingga 40,6ºC. abnormalitas sistem saraf otonom meliputi dilatasi pupil yang

40
ireguler,lakrimasi meningkat, salivasi, berkeringat dan hipotensi postural. Juga terdapat tanda
paralisis motor neuron bagian atas dengan kelemahan, meningkatnya refleks tendo profunda, dan
respon ekstensor plantaris. Paralisis pita suara biasa terjadi.

Manifestasi disfungsi batang otak segera terjadi setelah mulainya fase ensefalitis.
Terkenanya saraf kranialis menyebabkan diplopia, kelumpuhan fsialm neuritis optik dan
kesulitan menelan yang khas. Gabungan salivasi yang berlebihan dan kesulitan menelan
menimbulkan gambaran tradisional “foaming at the mouth”. Hidrofobia, kontraksi diafragma
involunter, kuat dan nyeri, kontraksi otot respirasi tambahan, faringeal, dan laringeal yang
dimulai dengan menelan cairan, tampak pada sekitar 50% kasus. Terkenanya nukleus
amigdaloideus menyebabkan priapismus dan ejakulasi spontan. Pasien menjadi koma, dan
terkenanya pusat respirasi menimbulkan kematian apneik. Menonjolnya disfungsi batang otak
dini membedakan rabies dari ensefalitis virus lainnya dan bertanggung jawab pada perjalanan
penyakit yang menurun cepat. Daya tahan hidup rata-rata setelah mulainya gejala adalah 4 hari,
dengan maksimum 20hari, kecuali diberikan tindakan bantuan artifisial.

Kadang -kadang, rabies dapat terjadi sebagai paralisis asenden yang menyerupai
sindroma Landry-Guillan-Barré (dumb rabies, rage tranquille). Pola klinis ini terjadi paling
sering pada mereka yang digigit kelelawar atau pada mereka yang mendapat profilaksis rabies
pasca pemajanan.

Kesulitan menduga rabies jika disertai dengan paralisis asendens yang digambarkan
dengan dokumentasi penularan virus dari orang ke orang pada transplantasi jaringan. Jaringan
transplan dari dua donor yang meninggal karena dicurigai sindroma Landry-Guillan-Barré
menimbulkan rabies klinis dan kematian pada resipien. Pemeriksaan patologik retrospektif pada
otak dari kedua resipien menunjukkan badan negri, dan virus rabies selanjutnya diisolas dari
setiap mata donor yang dibekukan.

41
Tabel Perjalanan Penyakit Penderita Rabies

Stadium Lamanya (% kasus) Manifestasi klinis


Inkubasi  < 30 hari (25%) Tidak ada
 30-90 hari (50%)
 90 hari – 1 tahun (20%)
 >1 tahun (5%)

Prodromal 2-10 hari Parestesi, nyeri pada luka


gigitan, demam, malaise,
anoreksia, mual & muntah,
nyeri kepala, lethargi, agitasi,
anxietas, depresi
Neurologik akut
 Furious (80%) 2-7 hari
Halusinasi, bingung,
delirium, tingkah laku aneh,
agitasi, menggigit,
hidropobia, hipersalivasi,
disfagia, afasia, inkoordinasi,
hiperaktif, spasme faring,
aerofobia, hiperventilasi,
disfungsi saraf otonom,
 Paralitik 2-7 hari sindroma abnormalitas ADH
Paralisis flaksid
Koma 0-14 hari
Autonomic instability,
hipoventilasi, apnea, henti
nafas,
hipotermia/hipertermia,

42
hipotensi, disfungsi pituitari,
rhabdomiolisis, aritmia dan
henti jantung

Diagnosis Banding

Rabies harus difikirkan pada semua penderita dengan gejala neurologik, psikiatrik atau
laringofaringeal yang tak bisa dijelaskan, khususnya bila terjadi di daerah endemis atau orang
yang mengalami gigitan binatang pada daerah endemis rabies.

Penderita rabies harus dibedakan dengan rabies histerik yaitu suatu reaksi psikologik
orang-orang yang terpapar dengan hewan yang diduga mengidap rabies. Penderita dengan rabies
histerik akan menolak jika diberikan minum (pseudohidropobia) sedangkan pada penderita rabies
sering merasa haus dan pada awalnya akan menerima air dan minum, yang akhirnya
menyebabkan spasme laring.

Tetanus dapat dibedakan dengan rabies melalui masa inkubasinya yang pendek, adanya
trismus, kekakuan otot yang persisten diantara spasme, status mental normal, cairan
serebrospinal biasanya normal dan tidak terdapat hidropobia. Ensefalitis dapat dibedakan dengan
metode pemeriksaan virus dan tidak dijumpai hidropobia.

Rabies paralitik dapar dikelirukan dengan Syndroma Guillain Barre transverse myelitis,
japanese ensefalitis, herpes simpleks ensefalitis, poliomielitis atau ensefalitis post vaksinasi.
Pada poliomielitis saat timbul gejala neurologik sudah tidak ada demam, dan tidak ada gangguan
sensorik. Ensefalitis post vaksinasi rabies terjadi 1 :200 – 1:1600 pada vaksinasi nerve tissue
rabies vaccine, dibedakan dengan mulai timbulnya gejala cepat, dalam 2 minggu setelah dosis
pertama. Pemeriksaan neurologik yang teliti dan pemeriksaan laboratorium berupa isolasi virus
akan membantu diagnosis.

Diagnosa banding dalam kasus pasien suspek rabies meliputi banyak penyebab dari
ensephalitis, yang pada umumnya karena infeksi dari virus seperti herpesvirus, enterovirus, dan
arbovirus. Virus yang sangat penting untuk dijadikan diagnosa banding adalah herpes simpleks
tipe 1, varicella-zooster dan enterovirus seperti coxsackievirus, echovirus, poliovirus, dan

43
enterovirus manusia 68 hingga 71. Faktor epidemilogik seperti cuaca, lokasi geograpi, umur
pasien, riwayat perjalanan, dan pajanan yang mungkin untuk tergigit binatang dapat membantu
menolong penegakan diagnosa.

Tata Laksana Rabies

Tidak ada terapi untuk penderita yang sudah menunjukkan gejala rabies; penanganan
hanya berupa tindakan suportif dalam penanganan gagal jantung dan gagal nafas. Walaupun
tindakan perawatan intensif umumnya dilakukan, hasilnya tidak menggembirakan. perawatan
intensif hanyalah metode untuk memperpanjang dan bila mungkin menyelamatkan hidup pasien
dengan mencegah komplikasi respirasi dan kardiovaskuler yang sering terjadi. Isolasi penderita
penting segera setelah diagnosa ditegakkan untuk menghindari rangsangan-rangsangan yang
dapat menimbulkan spasme otot dan mencegah penularan. Staf rumah sakit perlu menghindarkan
diri terhadap penularan virus dari air liur, urin, air mata, cairan lain dan yang paling berbahaya
adalah kontak dengan mukosa atau kulit yang terluka khususnya akibat gigitan dengan universal
precaution (memakai sarung tangan dan sebagainya). Virus tidak menular melalui darah dan
tinja. Yang penting dalam pengawasan penderita rabies adalah terjadinya hipoksia, aritmia,
gangguan elektrolit, hipotensi dan edema serebri.

Penderita rabies dapat diberikan obat-obat sedatif dan analgesik secara adekuat untuk
memulihkan ketakutan dan nyeri yang terjadi. Penggunaan obat-obat anti serum, anti virus,
interferon, kortikosteroid dan imunosupresif lainnya tidak terbukti efektif.

Pencegahan

Setiap tahun lebih dari 1 juta orang Amerika digigit binatang. Pada setiap keadaan,
keputusan harus dilakukan kapan memulai profilaksis rabies pasca pemajanan. Ketika
memutuskan kapan harus memberikan profilaksis rabies, digunakan pertimbangan berikut: (1)
apakah individu mengalami kontak fisis dengan saliva atau bahan lain yang mungkin
mengandung virus rabies, (2) apakah rabies diketahui atau diduga pada spesies dan area yang
dihubungkan dengan pemajanan (misalnya, semua individu dalam kepulauan Amerika digigit

44
kelelawar yang kemudian lolos sebaiknya menerima profilaksis pasca-pemajanan), (3) keadaan
sekitar pemajanan, dan (4) pengobatan alternatif dan komplikasi.

Jika rabies diketahui ada atau diduga ada pada spesies binatang yang terlibat pemajanan
pada manusia, binatang itu ditangkap, jika mungkin. Binatang buas atau yang sakit, binatang
rumah yang tidak divaksinasi, atau berkeliaran terlibat dalam pemajanan rabies, khususnya
binatang yang terlibat gigitan tanpa ada rangsangan, menunjukkan tingkah laku abnormal, atau
diduga gila, sebaiknya dibunuh secara penuh perikemanusiaan, dan kepalanya segera dikirim ke
laboratorium yang sesuai untuk pemeriksaan fluororescent antibody rabies. Jika pemeriksaan
otak dengan teknik fluororescent antibody negatif untuk rabies, dapat disimpulkan bahwa saliva
tidak mengandung virus, dan orang yang terkena tidak perlu diobati. Individu yang terkena
binatang buas yang lolos dan mengandung rabies (kelelawar, skunk, serigala padang rumput,
rubah, raccoon, dan lain-lain). Dalam area tempat rabies diketahui atau diduga ada maka orang
tersebut sebaiknya menerima imunisasi terhadap rabies baik pasif maupun aktif.

Jika anjing atau kucing yang sehat menggigit orang, maka binatang itu ditangkap,
diisolasi dan diobservasi selama 10 hari. Jika timbul penyakit atau tingkah laku yang abnormal
pada binatang itu selama periode observasi, binatang itu dibunuh untuk pemeriksaan
fluororescent antibody. Bukti percobaan dan epidemiologik menunjukkan bahwa binatang yang
tetap sehat selama 10 hari setelah gigitan tidak akan menularkan virus rabies rabies pada waktu
menggigit.

Penanganan luka

Pengobatan lokal luka gigitan adalah faktor penting dalam pencegahan rabies. Luka
gigitan harus segera dicuci dengan sabun, dilakukan debridemen dan diberikan desinfektan
seperti alkohol 40-70%, tinktura yodii, atau larutan ephiran 0.1%. luka akibat gigitan binatang
penular rabies tidak dibenarkan untuk dijahit kecuali bila keadaan memaksa dapat dilakukan
jahitan situasi. Profilaksis tetanus dapat diberikan dan infeksi bakterial yang berhubungan
dengan luka gigitan perlu diberikan antibiotik.

45
Profilaksis pasca – paparan

Dasar vaksinasi post-exposure (pasca paparan) adalah neutralizing antibody terhadap


virus rabies dapat segera terbentuk dalam serum setelah masuknya virus kedalam tubuh dan
sebaiknya terdapat dalam titer yang cukup tinggi selama setahun sehubungan dengan panjangnya
inkubasi penyakit. neutralizing antibody tersebut dapat berasal dari imunisasi pasif dengan serum
antirabies atau secara aktif diproduksi oleh tubuh oleh karena imunisasi aktif.

Secara garis besar ada 2 tipe vaksin anti rabies (VAR) yaitu a). Nerve Tissue Vaccine
(NTV) yang dapat berasal dari otak hewan dewasa seperti kelinci, kambing, domba dan monyet
atau berasal dari otak bayi hewan mencit seperti Suckling Mouse Brain Vaccine (SMBC); b).
Non Nerve Tissue Vaccine yang berasal dari telur itik bertunas (Duck Embryo

Vaccine = DEV) dan vaksin yang berasal dari biakan jaringan seperti Human Diploid Cell
Vaccine (HDCV) dan Purified Vero Cell Rabies Vaccine (PVRV).

Pada luka gigitan yang ringan pemberian vaksin saja sudah cukup tetapi pada semua
kasus gigitan yang parah adn semua gigitan binatang liar yang biasanya menjadi vektor rabies,
kombinasi vaksin dan serum anti rabies (SAR) adalah yang paling ideal dan memberikan
proteksi yang jauh lebih baik dibandingkan dengan vaksin saja. SAR dapat digolongkan dalam
golongan serum homolog yang berasal dari manusia (Human Rabies Immune Globulin = HRIG)
dan serum heterolog yang berasal dari hewan.

Cara vaksinasi pasca paparan yang dilakukan pada paparan yang ringan berupa
pemberian VAR secara intramuskuler pada otot deltoid atau anterolateral paha dengan dosis 0.5
mL pada hari 0, 3, 7, 14, 28 (regimen Essen/rekomendasi WHO), atau pemberian VAR 0.5 mL
pada hari 0, 7, 21 (regimen Zagreb/rekomendasi Depkes RI). Karena mahalnya harga vaksin, di
Thailand digunakan regimen yang dinamakan Thai Red Cross Intradermal (TRC-ID), dengan
pemberian dosis 0.1 mL intradermal 2 dosis pada hari 0, 3, 7 kemudian 1 dosis pada hari 28 dan
90. Pada orang yang sudah mendapat vaksin rabies dalam waktu 5 tahun terakhir, bila digigit
binatang tersangka rabies, vaksin cukup diberikan 2 dosis pada hari 0 dan 3, namun bila gigitan
dikategorikan berat, vaksin diberikan lengkap. Pada luka gigitan yang parah, gigitan leher ke
atas, pada jari tangan dan genitalia diberikan SAR 20 IU per kilogram berat badan dosis tunggal.
Cara pemberian SAR adalah setengah dosis infiltrasi pada daerah luka dan setengah dosis

46
intramuskuler pada tempat yang berlainan dengan suntikan SAR, diberikan pada hari yang sama
dengan dosis pertama SAR.

Profilaksis pra-pemajanan

Individu dengan resiko kontak dengan virus rabies tinggi-dokter hewan, penyelidik gua,
pekerja laboratorium dan pelatih binatang-sebaiknya mendapat profilaksis pra-pemajanan dengan
vaksin rabies. Wisatawan yang akan berkunjung ke daerah-daerah endemis seperti Meksiko,
Thailand, Filipina, India, Sri Lanka dianjurkan mendapatkan pencegahan pre-exposure. Vaksin
anti rabies diberikan dengan dosis 1 mL secara intramuskuler pada hari ke 0, 7, dan 28 lalu
booster setelah 1 tahun dan tiap 5 tahun.

Efek samping/komplikasi vaksinasi

Vaksin anti rabies di samping memberikan perlindungan terhadap rabies juga dapat
memberikan macam-macam reaksi negatif pada tubuh manusia yaitu reaksi lokal, berupa
bengkak, gatal-gatal, eritema dan rasa sakit pada tempat suntikan serta reaksi umum berupa
panas, malaise, mual muntah, diare dan mialgia. Keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian
kompres lokal pad tempat suntikan, anti histamin dan antipiretik.

Komplikasi neurologi yang cukup berbahaya adalah ensephalomielitis dengan gejala


sakit kepala mendadak, panas, muntah, paresis, paralisis, parestesia, kaku kuduk, ataksia dan
kejang. Komplikasi ini biasanya terjadi pada vaksinasi dengan NTV yang berkaitan dengan
protein myelin yang bersifat ensefalitogenik dan terjadi hipersensitivitas terhadap jaringan saraf.
Pada pemakaian DEV dapat pula terjadi reaksi alergi terhadap protein telur bagi orang yang
hipersensitif. Pada keadaan ini vaksinasi harus dihentikan dan penderita diberikan kortikosteroid
dosis tinggi lalu diturunkan dosisnya secara bertahap. Pada pemberian HDCV dapat terjadi
gejala seperti sindroma Guillain Barre, namun sangat jarang. Pada vaksin generasi baru (PRCV)
tidak pernah dialporkan lagi komplikasi ensefalomielitis.

47
SAR dapat memberikan efek samping berupa reaksi anafilaksis dan serum sickness.
Reaksi anafilaksis ditangani dengan pemberian adrenalin dan serum sickness diatasi dengan
pemberian kortikosteroid dan antihistamin.

Dosis booster HDCV disertai demam, sakit kepala, nyeri otot dan sendi pada sekitar 20%
resipien. Lebih dari 6% yang menerima booster HDCV IM mengalami reaksi mirip-kompleks
imun yang ditandai dengan urtikaria, arthritis, nausea, vomitus, dan kadang-kadang angiodema.
Reaksi-reaksi ini akan sembuh sendiri dan tampaknya dihubungkan dengan adanya β-
propriolakton-albumin serum manusia yang berubah dalam vaksin dan timbulnya antibodi IgE
terhadap antigen ini. Individu yang bekerja pada area resiko tinggi sebaiknya mendapat
pengukuran antibodi secara periodik, dan dosis booster dianjurkan untuk mereka dengan titer
antibodi yang rendah. Mereka dengan resiko yang sangat rendah dapat memilih untuk tidak
menerima dosis booster rutin tapi hanya menerima imunisasi aktif dengan substansi yang mana
saja.

Prognosis

Kematian karena infeksi virus rabies boleh dikatakan 100% bila virus sudah mencapai
sistem saraf pusat. Dari tahun 1857 sampai tahun 1972 dari kepustakaan dilaporkan 10 pasien
yang sembuh dari rabies namun sejak tahun 1972 hingga sekarang belum ada pasien rabies yang
dilaporkan hidup. Prognosis seringkali fatal karena sekali gejala rabies telah tampak hampir
selalu kematian terjadi 2-3 hari sesudahnya sebagai akibat gagal nafas/henti jantung ataupun
paralisis generalisata. Berbagai penelitian dari tahun 1986 hingga 2000 yang melibatkan lebih
dari 800 kasus gigitan anjing pengidap rabies di negara endemis yang segera mendapat
perawatan luka, pemberian VAR dan SAR, mendapatkan angka survival 100%.

48
DAFTAR PUSTAKA

1. Mahar M & Priguna S, 2008. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-12. PT. Dian Rakyat,
Jakarta.
2. Hasbu, Rodrigo, May 7, 2013. Meningitis. Article. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/232915-overview#showall

3. Swierzewski, S., 2002. Meningitis, Insidens and Prevalence. Available at


http://www.healthcommunities.com/meningitis/incidence.shtml

4. Laporan Nasional, 2007. Riset Kesehatan Dasar.


5. WHO, 2013. Meningitis. Article. Available at http://www.who.int/topics/meningitis/en/
6. Markam, S., 1992. Penuntun Neurologi, Cetakan Pertama. Binarupa Aksara, Jakarta.
7. Jellife, D., 1994. Kesehatan Anak di Daerah Tropis, Edisi Keempat. Bumi Aksara,
Jakarta.
8. Japardi, I. 2002. Meningitis Meningococcus. Journal. FK USU Digital Library. Available
at http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi23.pdf
9. Soedarto, 2004. Sinopsis Virologi Kedokteran. Airlangga University Press, Surabaya.
10. Nelson, 1996. Ilmu Kesehatan Anak, Bagian 2. EGC, Jakarta.
11. Hendarwanto. llmu Penyakit Dalam, Jilid I, Balai Penerbit FK UI, Jakarta: 2006, hal 474-
476.
12. Widiyono. 2008. Penyakit Tropis epidemiology, penularan, pencegahan dan
pemberantasan. Edisi I. Jakarta : Erlangga
13. Mardjono, mahar. 2009. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta Dian Rakyat.hal 323-324.
14. Soedarmo, Garna, dkk. 2008. Tetanus. Buku Ajar Infeksi Tropik. Jakarta : EGC
15. Farrar, Cook T. Tetanus. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. hal 292-301.
16. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Penatalaksanaan Tetanus. Health
Technology Assesment Indonesian.
17. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi IV. Jakarta. hal 1777-1784

49
18. Misbach, Jusuf, dkk. 2006. Standar Pelayanan Medis & Standar Prosedur Operasional
Neurologi. Jakarta : Perhimpunan Dokter Spesialis Sarafn Indonesia (PERDOSSI).
19. Philip, Jevon & Beverley. 2008. Pemantauan Pasien Kritis. Edisi II. Jakarta : Erlangga.
20. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Penatalaksanaan Tetanus. Jakarta.
21. Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. 2006. Neurologi. Palembang : FK UNSRI
22. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Editor : Harsono. 2007. Buku Ajar
Neurologis Klinis. Yogyakarta : Universitas Gadjah Mada
23. Corey, Lawrence. Rabies, Rhabdovirus, dan agen mirip-marburg. In: Harrison Prinsip-
prinsip ilmu penyakit dalam Edisi 13. Jakarta : EGC. 1999. p.938-941

24. Harijanto, Paul N. Gunawan, Carta A. Rabies. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV.
Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. p. 1736-1740.

25. Bleck. TP. Rupprecht. CE. Rabies Virus. In: Mandell GL, Bennet JE, Dollin R (Eds).
Mandell, Douglas amd Bennet’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed.
Churchill Livingstone, Philadelphia 2000, p 1811 – 1820

26. Chin, James. Manual Pemberantasan Penyakit Menular Edisi 17. American Public Health
Association, Jakarta 2000, p 427 - 436

50