Alamat : jl. Pendidikan pulau sapuka kec. Liukang Tangaya 90673
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama : SYAMSIR. M Umur : 43 Tahun Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Pulau Pelokang, Kec. Liukang Tangaya
Adalah benar orang tua dari :
Nama : LILIS KARLINA Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/Tgl. Lahir : Pl. Pelokang, 3 april 1999 Pekerjaan : Pelajar Alamat : Pulau Pelokang, Kec. Liukang Tangaya Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar Rp. 2.000.000 (dua juta rupiah)/ bulan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pulau Sapuka, 05 juni 2018
Yang Membuat Pernyataan
SYAMSIR. M Nomor : Tanggal : Mengetahui A.n. Camat Sekcam