Anda di halaman 1dari 10

RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 090 / / 429.114.01/2018


Tanggal : 4 Agustus 2018

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Jarak 5-10 km

( Puskesmas Wongsorejo - Sekolah -


Puskesmas Wongsorejo ) 6,7 Agustus 2018

2 Org x 2 Hr x Rp 30,000 Rp 120,000

Jumlah Rp 120,000
TERBILANG : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 120,000 Rp. 120,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima :

DIAN PUSPITA, SE 1 Robita Faiza

2 Halimatus S

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 120,000


Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang


Kabid Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

MUJITO, SKM
Penata TK I
NIP. 19690524 199203 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 090 / / 429.114.01/2018

Dasar : Nota Dinas Koordinator Gizi Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi


Nomor : 094/ /429.114.01/2018
Tanggal : 4 Agustus 2018
Perihal : Permohonan untuk kegiatan Penyuluhan Dampak Anemia pada Remaja Putri

MEMERINTAHKAN

TANGGAL
NO NAMA JABATAN
Kepada : PELAKSANAAN

1 Robita Faiza Bidan 6 Agustus 2018

2 Halimatus S Bidan 7 Agustus 2018

Untuk : Kegiatan Penyuluhan Dampak Anemia pada Anemia Remaja Putri

Di tetapkan :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

dr. Cincin hari Purwant


Pembina
NIP. 19730925 200501 2 013
NYUWANGI

ONGSOREJO
WONGSOREJO 68453

GAS
/2018

en Banyuwangi

n Dampak Anemia pada Remaja Putri

TUJUAN

SMP LB Bangsring

SMA LB Bangsring

Wongsorejo
4 Agustus 2018

ala UPTD Puskesmas Wongsorejo

dr. Cincin hari Purwant


Pembina
NIP. 19730925 200501 2 013
LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Penugasan : Surat Perintah Tugas


Nomor : 090 / / 429.114.01/2018 Tanggal :4 Agustus 2018
II. Maksud Tujuan : Kegiatan Penyuluhan Dampak Anemia pada Anemia Remaja Putri

III. Waktu Pelaksanaan : 6,7 Agustus 2018

IV. Nama Petugas 1 Robita Faiza


2 Halimatus S

V. Daerah Tujuan/ Inst : SMP LB Bangsring, SMA LB Bangsring

VI. Yang di Kunjungi :

VII. Hadir dalam pertemuan : Kegiatan Penyuluhan Dampak Anemia pada Anemia Remaja Putri

Petunjuk / Arahan yang :


VIII. di berikan

IX Masalah temuan : Tanggal Tempat Hasil Kegiatan


6 Agustus 2018 SMP LB Bangsring

7 Agustus 2018 SMA LB Bangsring

X. Saran Tindakan :

XI. Lain - Lain :

Mengetahui Wongsorejo, 7 Agustus 2018


Kepala Puskemas Wongsorejo
Pelapor
Nama Tanda Tangan

dr. Cincin hari Purwant 1 Robita Faiza 1……………………


Pembina
NIP. 19730925 200501 2 013 2 Halimatus S 2....................
2018

………
SPD No.
Berangkat dari : Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 27 September 2018
Ke : Dinas Kesehatan Banyuwangi

Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

dr. Cincin Hari Purwant


NIP. 19730925 200501 2 013

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Banyuwangi Berangkat dari : Dinas Kesehatan Banyuwangi


Pada Tanggal :27 September 2018 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal :27 September 2018

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba kembali di Puskesmas Wongsorejo


Pada Tanggal :27 September 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentngan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang berwenang


Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

dr. Cincin Hari Purwant


Pembina
NIP. 19730925 200501 2 013
IV. Catatan Lain-Lain.

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tba serta Berberdaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kesalahannya.
RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 094/ /429.114/2016


Tanggal : 2 April 2016

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang saku Harian Gol.III D Rp 500,000 2 April 2016
1 Org x 1 Hri x Rp 500,000

2 Biaya penginapan Rp -

3 Biaya Transport Rp -

4 Biaya Transport lokal Rp -

Jumlah Rp 500,000
TERBILANG : Lima Ratus Ribu Rupiah

Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 500,000 Rp. 500,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima :

( DIAN PUSPITA, SE ) Err:509


NIP. 19760506 200901 2 006 NIP. 19641110 198502 1 002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 500,000


Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran
dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina. Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator Program Gizi Puskesmas Wongsorejo
Tanggal : 4 Agustus 2018
Nomor : 094/ /429.114.01 /2018
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran: --
Perihal : Permohonan untuk kegiatan Penyuluhan Dampak Anemia pada Remaja Putri

Dalam rangka untuk kegiatan Penyuluhan Dampak Anemia pada Remaja putri, dengan ini kami mohon agar
memberikan tugas kepada:

TANGGAL
NO NAMA JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1 Robita Faiza Bidan 6 Agustus 2018 SMP LB Bangsring

2 Halimatus S Bidan 7 Agustus 2018 SMA LB Bangsring

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Wongsorejo, 4 Agustus 2018


Koordinator Program Gizi
Puskesmas Wongsorejo

Holifatur Rosidah
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
BANYU WAN G I

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )


I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wongsorejo
Nama Pegawai yang diperintah/ NIP drg.Perdani Prilian Romantsa
a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan Dokter gigi
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Kegiatan Penyuluhan Dampak Anemia pada Anemia
Maksud Perjalanan Dinas Remaja Putri
Alat angkut yang di gunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wongsorejo

b. RA Annur, RA Nurul Ihsan, RA Miftahul Ulum


b. Tempat Tujuan

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 ( Tiga ) Hari


b. Tanggal Berangkat b. 8,9,10 Agustus 2017
c. Tanggal Harus Kembali c. 8,9,10 Agustus 2017

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan


1 Indatn Staf Puskesmas Wongsorejo

Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Wongsorejo
Pada Tanggal : 1 Agustus 2017

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M. Shadiq S.Kep,M.M Kes


Penata TK I
NIP. 19641110 198502 1 002