Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

RSUD RAJA AHMAD TABIB


PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
FORMULIR DATA MATERNAL

I. Data Pasien Masuk


IDENTITAS o IBU HAMIL o IBU MELAHIRKAN o IBU POST PARTUM
Nama Ibu Alamat Lengkap
No. Rm
Tanggal lahir
Umur o < 18 Th o ≥ 18 - < 35 Th o ≥ 35 Th
Nama Suami Kelurahan :
Nomor Telpon / Kecamatan :
Handphone Kota / Kab. :

Rujukan
CARA
o Datang
DATANG Sendiri o Rumah Sakit o Praktek Dokter / Bidan
o Puskesmas o Klinik / Rumah Bersalin

Jam Datang Jam


Tanggal
Ditangani
o Dokter Umum
MASUK
PELAYANAN Melalui o Poliklinik o IGD Petugas o Bidan
o Perawat

DPJP
Obstetri dan Ginekologi o dr. Zufri, Sp.OG –KFM o dr. Defri, Sp.OG o dr. Dwi Budi, Sp.OG o dr. Yusrizal P., Sp.OG
Lainnya :

PETUGAS Nama
PENGISI Tandatanggan

II. Data Ruang Observasi Pasien Masuk


Tempat
RUANG PERAWATAN
o IGD PONEK o Ruang Bersalin (VK) o RI. Melati o ICU o RI Lainnya :

Hamil dan Persalinan Post Partum


Gravida Tinggi / Berat Badan cm / Kg Tanggal
Para Tekanan Darah Tempat
STATUS
OBSTETRIK Abortus Tinggi Fundus Penolong
Anak Hidup Imunisasai TT o Ya o Tidak o Spontan o Vakum Ekstraksi
Tindakan
Usia Kehamilan mg Tablet Besi o Ya o Tidak o Seksio sesaria o Forsep

Pemeriksaan Antenatal Kunjungan Tempat Pemeriksaan Riwayat Persalinan Dahulu


Trimester I (K1) o Ya o Tidak o Spontan
RIWAYAT
KEHAMILAN
Trimester II (K2) o Ya o Tidak o Seksio sesaria
Trimester III (K3) o Ya o Tidak o Vakum Ekstraksi
Trimester III (K4) o Ya o Tidak o Forsep

o Preeklamsi Ringan o Placenta Previa o Letak Lintang o B20


FAKTOR o Preeklamsi Berat o Riwayat Seksio Sesaria o Lilitan tali Pusat o Diabetes Mellitus
RISIKO
TINGGI o Eklamsi o Ketuban Pecah Dini ......... Jam o Gemelli o Penyakit Jantung
o Solusio Plasenta o Sungsang o Hamil Telat Waktu ............. Mg o
Kehamilan ≤ 20 minggu Kehamilan > 20 minggu dan Melahirkan Post Partum
o Ab. Inkomplet o o Pendarahan pervaginam o Emboli o Atonia Urteri o Sisa Jaringan
KOMPLIKASI
o Ab. Komplet o o Infeksi o Kejang o Gangguan Faktor o Trauma Jalan Lahir
o KET o Partus Lama o Pembekuan o
PETUGAS Nama
PENGISI Tandatanggan
III. Data Kebutuhan Darah dan Tindakan
Kebutuhan Lama waktu antara Jam Permintaan Alasan Darah Terpenuhi
∑ Petu
Darah Ke- Darah dengan Jam Tersedia Lebih dari 60 menit
KEBUTUHAN
1 o ≤ 60 menit o > 60 menit o Ambil darah ke .............. o Cari Donor o
DARAH 2 o ≤ 60 menit o > 60 menit o Ambil darah ke .............. o Cari Donor o
3 o ≤ 60 menit o > 60 menit o Ambil darah ke .............. o Cari Donor o
TINDAKAN
PERSALINAN o Kuretase o Spontan o Vakum Ekstraksi o Forsep o Seksio Sesaria o Seksio Sesaria
SAAT INI Elektif Cito

TINDAKAN Tanggal Petugas Penolong Persalinan


PERSALINAN
NORMAL Jam o dr. Sp. OG o dr. Umum : o Bidan : o
Tempat Ruang Perawatan Instalasi Bedah Sentral (IBS)
Tahapan Perintah Dokter TTD SIO Oleh Keluarga Pasien Masuk Mulai Operasi

Tanggal
SEKSIO Jam
SESARIA
CITO Lama Waktu antara TTD SIO Oleh Keluarga s/d Pasien Mulai Operasi > 30 menit
o Persiapan o Hasil Laboratorim Lama o Operator o Dokter Anastesi
o Kamar Operasi Penuh o Lainnya
Bidan Penanggungjawab Perawat Sirkulen

IV. Data Pelayanan Keluarga Berencana (Jika Pasien Memiliki Kriteria Peserta)
Kriteria Peserta Setuju Menggunakan KB Mantap (MOW)
Ruang
o Usia ≥ 35 tahun, jumlah anak > o Ya o Tidak
Konseling 2 dan usia anak terakhir ≥ 5 tahun
Pelayanan KB Tanggal
Mantap o Mempunyai Penyakit Beresiko Tinggi Alasan tidak mau
o Pasangan
Untuk Kehamilan menggunakan o Religi
Jam KB Mantab
o Budaya

V. Data Pasien Keluar


Keluar Ruang Perawatan
LAMA PERAWATAN
Hari Tanggal Jam

Status Penyebab
o Hidup o Sembuh o PAPS o Rujuk ke RS Lain
o Meninggal
PETUGAS Nama
PENGISI Tandatanggan

Catatan : Apabila pasien pulang, formulir dikumpulkan kepada Tantry (Hp. 081268324818)