FS A 14

CHECKLIST INSPEKSI K3

NAMA INSTANSI : Kampus Utama Akamigas Balongan

ALAMAT INSTANSI : Jl. Soekarno Hatta, Indramayu Jawa Barat
TANGGAL INSPEKSI :
INSPEKTOR : Kelompok 3

Ruang Petrochemical

No. Uraian Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan lapangan Catatan Penting/Tindakan Saran
Pengendalian yang Sudah
Ada
1. FIRE

1.1 Apakah terdapat fire

protection seperti APAR. Fire
Alarm Sistem, Fire Detection
Sistem, dan Safety Sign?
1.2 Bagaimana jika terjadi
keadaan darurat?
1.3 Apakah ada prosedur
evakuasi?

Catatan:
 FS A 14

2. KESELAMATAN KERJA

2.1 Apakah Penyangga Proyektor

sudah baik?
2.2 Apakah Penyangga Sound
sudah baik?
2.3 Apakah Penyangga Bingkai
sudah baik?
2.4 Apakah kursi dikelas masih
dalam kondisi baik?
2.5 Apakah Kabel Terminal sudah
ditempatkan sesuai pada
tempatnya.
2.6 Apakah sudah tersedia Keset
Lantai?
2.7 Apakah Lantai licin saat
Hujan?
2.8 Bagaimana jika terjadi
kecelakaan kerja seperti
terpeleset, tertimpa, dan
tersandung?
2.9 Apakah sudah terdapat
prosedur cara kerja aman di
lingkungan kampus?
Catatan:
 FS A 14

3. KESEHATAN KERJA

3.1 Apakah ruangan sejuk dan

nyaman?
No. Uraian Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan lapangan Catatan Penting/Tindakan Saran
3.2 Apakah pencahayaan cukup? Pengendalian yang Sudah
Ada
1. 3.3
FIRE
Apakah kursi dalam ruangan
sudah nyaman?
3.4 Apakah proyektor terlihat
jelas?
3.5 Apakah ruangan selalu
bersih?
3.6 Apakah ruangan harum?

3.7 Apakah kualitas udara

diruangan baik?
3.8 Apakah terdapat paparan
kebisingan saat proses
belajar?
3.9 Apakah sudah terdapat
prosedur cara kerja sehat?

Catatan:
 FS A 14

1.1 Apakah terdapat fire

protection seperti APAR. Fire
Alarm Sistem, Fire Detection
Sistem, dan Safety Sign?
1.2 Bagaimana jika terjadi
keadaan darurat?
1.3 Apakah ada prosedur
evakuasi?

Catatan:

Ruang Fire

2. KESELAMATAN KERJA

2.1 Apakah Penyangga Proyektor

sudah baik?
2.2 Apakah Penyangga Sound
sudah baik?
 FS A 14

2.3 Apakah Penyangga Bingkai

sudah baik?
2.4 Apakah kursi dikelas masih
dalam kondisi baik?
2.5 Apakah Kabel Terminal sudah
ditempatkan sesuai pada
tempatnya.
2.6 Apakah sudah tersedia Keset
Lantai?
2.7 Apakah Lantai licin saat
Hujan?
2.8 Bagaimana jika terjadi
kecelakaan kerja seperti
terpeleset, tertimpa, dan
tersandung?
2.9 Apakah sudah terdapat
prosedur cara kerja aman di
lingkungan kampus?
Catatan:

3. KESEHATAN KERJA

3.1 Apakah ruangan sejuk dan

nyaman?
3.2 Apakah pencahayaan cukup?
 FS A 14

3.3 Apakah kursi dalam ruangan

sudah nyaman?
3.4 Apakah proyektor terlihat
jelas?
No. Uraian Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan lapangan Catatan Penting/Tindakan Saran
3.5 Apakah ruangan selalu Pengendalian yang Sudah
bersih? Ada
1. 3.6
FIRE
Apakah ruangan harum?

1.1 Apakah terdapat fire

3.7 Apakah kualitas udara
protection seperti APAR. Fire
diruangan baik?
Alarm Sistem, Fire Detection
Sistem, dan
3.8 Apakah Safety Sign?
terdapat paparan
kebisingan saat proses
belajar?
3.9 Apakah sudah terdapat
prosedur cara kerja sehat?

Catatan:

Ruang Kepegawaian
 FS A 14

1.2 Bagaimana jika terjadi

keadaan darurat?
1.3 Apakah ada prosedur
evakuasi?

Catatan:

2. KESELAMATAN KERJA

2.1 Apakah Penyangga Proyektor

sudah baik?
2.2 Apakah Penyangga Sound
sudah baik?
2.3 Apakah Penyangga Bingkai
sudah baik?
2.4 Apakah kursi dikelas masih
dalam kondisi baik?
2.5 Apakah penempatan meja
diruangan sudah baik dan
tidak mengganggu akses
jalan?
2.6 Apakah Kabel Terminal sudah
ditempatkan sesuai pada
tempatnya.
2.7 Apakah sudah tersedia Keset
Lantai?
 FS A 14

2.8 Apakah Lantai licin saat

Hujan?
2.9 Bagaimana jika terjadi
kecelakaan kerja seperti
terpeleset, tertimpa, dan
tersandung?
2.10 Apakah sudah terdapat
prosedur cara kerja aman di
lingkungan kampus?
Catatan:

3. KESEHATAN KERJA

3.1 Apakah ruangan sejuk dan

nyaman?
3.2 Apakah pencahayaan cukup?

3.3 Apakah kursi dalam ruangan

sudah nyaman?
3.4 Apakah proyektor terlihat
jelas?
3.5 Apakah ruangan selalu
bersih?
3.6 Apakah ruangan harum?
 FS A 14

3.7 Apakah kualitas udara

diruangan baik?

No. 3.8Uraian
Apakah terdapat paparan
Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan lapangan Catatan Penting/Tindakan Saran
kebisingan saat proses
belajar? Pengendalian yang Sudah
3.9 Apakah sudah terdapat Ada
1. FIREprosedur cara kerja sehat?

Catatan:
1.1 Apakah terdapat fire
protection seperti APAR. Fire
Alarm Sistem, Fire Detection
Sistem, dan Safety Sign?
1.2 Bagaimana jika terjadi
keadaan darurat?
1.3 Apakah ada prosedur
evakuasi?
1.4 Apakah Arah Bukaan pintu
sudah sesuai standar?
Ruang Administrasi Prodi
Catatan:
 FS A 14

2. KESELAMATAN KERJA

2.1 Apakah Penyangga Proyektor

sudah baik?
2.2 Apakah Penyangga Sound
sudah baik?
2.3 Apakah Penyangga Bingkai
sudah baik?
2.4 Apakah kursi masih dalam
kondisi baik?
2.5 Apakah penempatan meja
diruangan sudah baik dan
tidak mengganggu akses
jalan?
2.6 Apakah Kabel Terminal sudah
ditempatkan sesuai pada
tempatnya.
2.7 Apakah sudah tersedia Keset
Lantai?
 FS A 14

2.8 Apakah Lantai licin saat

Hujan?
2.9 Apakah penempatan Miniatur
Drilling sudah sesuai?
2.10 Bagaimana jika terjadi
kecelakaan kerja seperti
terpeleset, tertimpa, dan
tersandung?
2.11 Apakah sudah terdapat
prosedur cara kerja aman di
lingkungan kampus?

Catatan:

3. KESEHATAN KERJA

3.1 Apakah ruangan sejuk dan

nyaman?
3.2 Apakah pencahayaan cukup?

3.3 Apakah kursi dalam ruangan

sudah nyaman?
3.4 Apakah tinggi kursi dengan
meja sudah sesuai?
3.5 Apakah proyektor terlihat
jelas?
 FS A 14

3.6 Apakah ruangan selalu

bersih?
3.7 Apakah ruangan harum?

3.8 Apakah kualitas udara

diruangan baik?
3.9 Apakah terdapat paparan
kebisingan saat proses
bekerjar?
3.10 Apakah shift kerja sudah
sesuai dengan standar?
3.11 Apakah sudah terdapat
prosedur cara kerja sehat?

Catatan:
 FS A 14

No. Uraian Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan lapangan Catatan Penting/Tindakan Saran
Pengendalian yang Sudah
Ada
1. FIRE

1.1 Apakah terdapat fire

Ruang Sekretaris Prodi
protection seperti APAR. Fire
Alarm Sistem, Fire Detection
Sistem, dan Safety Sign?
1.2 Bagaimana jika terjadi
keadaan darurat?

1.3 Apakah arah bukaan pintu

sudah sesuai standar?
1.4 Apakah ada prosedur
evakuasi?

Catatan:
 FS A 14

2. KESELAMATAN KERJA

2.1 Apakah Penyangga Proyektor

sudah baik?
2.2 Apakah Penyangga Sound
sudah baik?
2.3 Apakah Penyangga Bingkai
sudah baik?
2.4 Apakah kursi masih dalam
kondisi baik?
2.5 Apakah penempatan meja
diruangan sudah baik dan
tidak mengganggu akses
jalan?
2.6 Apakah Kabel Terminal sudah
ditempatkan sesuai pada
tempatnya.
2.7 Apakah sudah tersedia Keset
Lantai?
2.8 Apakah Lantai licin saat
Hujan?
2.9 Apakah penempatan Miniatur
Drilling sudah sesuai?
2.10 Bagaimana jika terjadi
kecelakaan kerja seperti
terpeleset, tertimpa, dan
tersandung?
2.11 Apakah sudah terdapat
prosedur cara kerja aman di
lingkungan kampus?

Catatan:
 FS A 14

3. KESEHATAN KERJA

3.1 Apakah ruangan sejuk dan

nyaman?
3.2 Apakah pencahayaan cukup?

3.3 Apakah kursi dalam ruangan

sudah nyaman?
3.4 Apakah tinggi kursi dengan
meja sudah sesuai?
3.5 Apakah proyektor terlihat
jelas?
3.6 Apakah ruangan selalu
bersih?
3.7 Apakah ruangan harum?

3.8 Apakah kualitas udara

diruangan baik?
3.9 Apakah terdapat paparan
kebisingan saat proses
bekerjar?
3.10 Apakah shift kerja sudah
sesuai dengan standar?
3.11 Apakah sudah terdapat
prosedur cara kerja sehat?
 FS A 14

Catatan:

Ruang Laboratorium

No. Uraian Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan lapangan Catatan Penting/Tindakan Saran
Pengendalian yang Sudah
 FS A 14

Ada
1. FIRE

1.1 Apakah terdapat fire

protection seperti APAR. Fire
Alarm Sistem, Fire Detection
Sistem, dan Safety Sign?
1.2 Bagaimana jika terjadi
keadaan darurat?
1.3 Apakah ada prosedur
evakuasi?

Catatan:
 FS A 14

2. KESELAMATAN KERJA

2.1 Apakah Penyangga Proyektor

sudah baik?
2.2 Apakah Penyangga Sound
sudah baik?
2.3 Apakah Penyangga Bingkai
sudah baik?
2.4 Apakah kursi masih dalam
kondisi baik?
2.5 Apakah penempatan meja
diruangan sudah baik dan
tidak mengganggu akses
jalan?
2.6 Apakah Kabel Terminal sudah
ditempatkan sesuai pada
tempatnya.
2.7 Apakah sudah tersedia Keset
Lantai?
2.8 Apakah Lantai licin saat
Hujan?
2.9 Apakah penempatan Miniatur
Drilling sudah sesuai?
2.10 Bagaimana jika terjadi
kecelakaan kerja seperti
terpeleset, tertimpa, dan
tersandung?
2.11 Apakah sudah terdapat
prosedur cara kerja aman di
lingkungan kampus?

2.12 Apakah APD sudah

tersedia sesuai bahaya yang
 FS A 14

terdapat pada laboratorium?

Catatan:

3. KESEHATAN KERJA

3.12 Apakah ruangan sejuk

dan nyaman?
3.13 Apakah pencahayaan
cukup?
3.14 Apakah kursi dalam
ruangan sudah nyaman?
3.15 Apakah tinggi kursi
dengan meja sudah sesuai?
3.16 Apakah proyektor terlihat
jelas?
3.17 Apakah ruangan selalu
bersih?
3.18 Apakah ruangan harum?

3.19 Apakah kualitas udara

diruangan baik?
3.20 Apakah terdapat paparan
kebisingan saat proses
bekerjar?
 FS A 14

3.21 Apakah shift kerja sudah

sesuai dengan standar?
3.22 Apakah sudah terdapat
prosedur cara kerja sehat?

Catatan: